Czas. Stomatol., 2009, 62, 11, 886-891 2009 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Zmiany chorobowe w jamie ustnej objawem choroby Leśniowskiego-Crohna opis przypadku Oral lesions as manifestation of Lesniowski-Crohn s disease case report Magdalena Dragan¹, Anna Grzegorczyk-Jaźwińska¹, Renata Górska¹, Piotr Albrecht 2 Z Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia IS WUM¹ Kierownik: prof. dr hab. n. med. R. Górska Z Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM 2 Kierownik: prof. nadzw. dr hab. A. Radzikowski Summary Introduction: Crohn s disease is a chronic inflammatory condition that affects different parts of the alimentary tract. In recent years there has been a significant increase in the incidence of Crohn s disease in children. Atypical clinical symptoms, varied course of the disease, and lack of immediate treatment results lead to a number of diagnostic and therapeutic problems. Aim of the study: To report a case of a 15-year-old girl diagnosed with Crohn s disease in whom coexisting oral lesions were primary manifestations of Crohn s. Conclusions: Early diagnosis of lesions in the oral cavity plays an important role in the early detection of many systemic diseases including Crohn s disease. Therefore, close cooperation of internists, gastroenterologists and dentists is essential. Streszczenie Wprowadzenie: choroba Leśniowskiego-Crohna jest przewlekłym schorzeniem zapalnym przewodu pokarmowego, atakującym różne jego odcinki. W ostatnich latach obserwuje się wyraźny wzrost zachorowań na tą chorobę u osób w wieku rozwojowym. Nietypowe objawy kliniczne i różny przebieg choroby oraz brak natychmiastowych wyników leczenia są powodem wielu trudności diagnostycznych i leczniczych. Cel pracy: na przykładzie 15-letniej pacjentki zwrócono uwagę na możliwość występowania zmian chorobowych w jamie ustnej będących pierwszym objawem choroby Leśniowskiego-Crohna. Podsumowanie: diagnostyka zmian zlokalizowanych w jamie ustnej ma istotne znaczenie we wczesnym rozpoznawaniu wielu chorób ogólnoustrojowych, w tym także choroby Leśniowskiego-Crohna. Stąd niezbędna jest współpraca lekarzy chorób wewnętrznych i gastroenterologów z lekarzami dentystami. KEYWORDS: Crohn s disease, oral pathology HASŁA INDEKSOWE: Choroba Leśniowskiego-Crohna, zmiany w jamie ustnej 886
2009, 62, 11 Choroba Leśniowskiego-Crohna Wprowadzenie Choroba Leśniowskiego-Crohna jest przewlekłym, nieswoistym procesem zapalnym, mogącym obejmować każdą część przewodu pokarmowego. Zapalenie ziarnicze nacieka całą ścianę jelita. W etiopatogenezie choroby bierze się pod uwagę: czynniki immunologiczne, zakaźne, środowiskowe, dietetyczne oraz uwarunkowania genetyczne [7]. Po raz pierwszy choroba została opisana ponad 100 lat temu przez Antoniego Leśniowskiego [12]. Przełomem w badaniach nad genetycznym podłożem choroby było odkrycie genu NOD2/CARD15 w 2001 roku [11]. Choroba Leśniowskiego-Crohna jest coraz częściej rozpoznawana u dzieci i młodzieży. Nietypowe objawy kliniczne, różny jej przebieg oraz brak natychmiastowych wyników leczenia sprawiają wiele trudności diagnostycznych, terapeutycznych i zwiększają ryzyko wystąpienia powikłań u pacjentów w wieku rozwojowym [4]. Objawy kliniczne choroby zależą od lokalizacji, rozległości i stopnia zawansowania patologii w przewodzie pokarmowym. Po raz pierwszy objawy choroby Leśniowskiego- Crohna w jamie ustnej opisali Dudeney i wsp. [5] w 1969 roku. Częstość występowania zmian w jamie ustnej waha się w przebiegu tej choroby wg różnych autorów od 0,5 do 20% [3, 6]. Wśród dzieci częstość ta jest jeszcze większa i wynosi od 48 do 80% [1, 8]. Objawy podmiotowe i przedmiotowe zlokalizowane w jamie ustnej mogą na wiele lat poprzedzać chorobę Leśniowskiego-Crohna w jej typowych lokalizacjach jelitowych, współwystępować od początku schorzenia lub po raz pierwszy pojawiać się po wielu latach trwania choroby. Obecność bolesnych wykwitów w jamie ustnej może być przyczyną nie tylko dyskomfortu podczas mówienia i spożywania pokarmów, lecz również przyczyną jednorodnej diety, która może potęgować zmiany w obrazie morfologicznym krwi. Cel pracy Celem pracy było opisanie zmian w jamie ustnej, które wystąpiły w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna u 15 letniej pacjentki. Obserwacja Piętnastoletnia pacjentka zgłosiła się do Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu Stomatologii WUM w czerwcu 2007 r. z powodu zapalenia kątów ust i owrzodzeń w okolicy zatrzonowcowej po lewej i prawej stronie w żuchwie, które zaobserwowała 2 miesiące wcześniej. W wywiadzie chora podała przebytą różyczkę i ospę oraz uczulenie na pyłki traw. Pacjentka nie przyjmowała leków antyhistaminowych, ponieważ była w trakcie szczepień odczulających, które zostały przerwane po wystąpieniu zmian w jamie ustnej. Chora miesiączkowała od 2 lat, a od 4 miesięcy miała nieregularną miesiączkę. Dwa miesiące przed zgłoszeniem się pacjentka otrzymywała tetracykliny z powodu trądziku, zaś miesiąc później była leczona antybiotykiem z powodu zapalenia narządów rodnych (Amoksiklav). W badaniu zewnątrzustnym stwierdzono na skórze twarzy niewielkie zmiany trądzikowe oraz zapalenie kątów ust. Warga dolna była obrzęknięta i pokryta rogowaciejącym nabłonkiem. Węzły chłonne grupy B i C były obustronnie powiększone i bolesne. Badaniem wewnątrzustnym stwierdzono obrzęk dziąseł oraz nadżerki w przedsionku jamy ustnej. W dnie jamy ustnej widoczne były białe niezłuszczjące się zmiany. Na błonie śluzowej języka stwierdzono przerośnięte brodawki nitkowate (ryc. 1, 2). W badaniu morfologicznym krwi z rozma- 887
M. Dragan i in. Czas. Stomatol., Ryc. 1. Zapalenie katów ust u pacjentki z chorobą Leśniowskiego-Cohna. Ryc. 2. Zmiany w jamie ustnej u pacjentki z chorobą Leśniowskiego-Cohna. zem z dnia 11.04.2007r. stwierdzono obniżone wartości HGB 10,3g/dl (norma 11-18), MCH 19,8pg (norma 26-34), MCHC 29,2g/Dl (norma 31-35) oraz podwyższone wartości NEUT 64,1% (norma 40-60), MONO 10,2% (norma 0-8). Pacjentce zalecono nystatynę w zawiesinie oraz maść z nystatyną i skierowano do Oddziału Pediatrii, Hematologii i Onkologii Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Warszawie, gdzie przebywała w Oddziale Dziennym Szpitala w dniu 26.06.2007 r. W chwili przyjęcia do oddziału dziewczynka była w stanie ogólnym dobrym. Z odchyleń w badaniu przedmiotowym stwierdzono nadżerki w kątach ust, przekrwienie dziąseł i białe naloty w dnie jamy ustnej. W badaniach laboratoryjnych z odchyleń stwierdzono niedokrwistość mikrocytarną niedobarwliwą (Hb 10,2g/dl) oraz obniżony poziom żelaza (6 ug/dl przy normie 50-170 ug/dl) i ferrytyny (1,8 ng/ml przy normie 7-140 ng/ml). Rozpoznano niedokrwistość z niedoboru żelaza i zalecono podawanie preparatów żelaza, witamin (Hemofer prolongatum 2x1 tabl., Vit. C 2x1 tabl., Vit. B6 1x1 tabl., Kwas foliowy 1x1 tabl. a 15 mg, Vit. B complex 2x1 tabl.) oraz dietę bogatą w czerwone mięso, warzywa i owoce, z ograniczeniem herbaty i nabiału. Wizytę kontrolną w oddziale wyznaczono za 4 tygodnie. Podczas drugiej jednodniowej hospitalizacji (w dniu 26.07.2007 r.) w morfologii stwierdzono wzrost poziomu hemoglobiny (Hb 11,3 g/ dl). Poziom żelaza i ferrytyny nadal pozostał obniżony i wynosił odpowiednio 12 ug/dl dla żelaza i 8,67ng/ml dla ferrytyny. Zalecono dalsze podawanie żelaza oraz witamin. W badaniu USG jamy brzusznej stwierdzono zmiany zapalne w jelitach, tj. pogrubienie ściany i przekrwienie w końcowych odcinkach jelita cienkiego. Dziewczynkę skierowano do Kliniki Gastrologii. Dnia 06.08.2007 r. pacjentka została przyjęta do Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM z podejrzeniem nieswoistego zapalenia jelit. W dniu przyjęcia u pacjentki stwierdzono zmiany zapalne kątów ust, nasilony obrzęk i zaczerwienienie dziąseł oraz zmiany o charakterze aft na błonie śluzowej jamy ustnej. W wykonanych badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższone wskaźniki stanu zapalnego (OB wynosiło 25 mm po 1h), cechy niedokrwistości z niedoboru żelaza (poziom żelaza wynosił 34 ug/dl), dodatni wynik badania stolca w kierunku krwi utajonej oraz w kierunku zakażenia Clostridium difficile. 888
2009, 62, 11 Choroba Leśniowskiego-Crohna W trakcie hospitalizacji pacjentka miała wykonaną gastroskopię i kolanoskopię, w których makroskopowo uwidoczniono zmiany w obrębie błony śluzowej żołądka i jelit charakterystyczne dla choroby Leśniowskiego-Crohna (ryc. 3-6). Badaniem mikroskopowym pobranych wycinków potwierdzono rozpoznanie kliniczne. W skali PCDAI wg Hyamsa pacjentka otrzymała 12,5 punktów, co wskazywało na łagodną postać choroby. Włączono całkowite leczenie żywieniowe na okres 6 tygodni oraz preparat mesalazyny. Ze względu na towarzyszące zakażenie Clostridium difficile zastosowano 10 dniowe leczenie metronidazolem i probiotykiem. W trakcie leczenia dziewczynka pozostawała w stanie ogólnym dobrym, bez dolegliwości bólowych. Po zastosowanym leczeniu uzyskano poprawę stanu klinicznego. Ustąpiły zmiany zapalne w obrębie kątów ust i błony śluzowej jamy ustnej (ryc. 7, 8). Nie stwierdzono także obecności krwi w kolejnych badaniach kału, zaś OB wynosiło 10mm po 1h. Poziom żelaza i ferrytyny pozostawał obniżony i wynosił 10 ug/dl dla żelaza i 7,48ng/ml dla ferrytyny. W stanie ogólnym dobrym dziewczynka została wypisana do domu. Z zaleceniem przyjmowania leków (Hemofer prolongatom F 2x1 tabletka, Pentasa 3x2 tabletki, Witamina B6 2x1 tabletka, Ecomer 2x2 kapsułki, Enterol 2x1 kapsułka, Witamina D3 2x1 tabletka, Calcium Sandoz forte 2x1 tabletka) oraz stopniowe rozszerzanie diety z uwzględnieniem produktów bogatych w żelazo i wapń. Pacjentka pozostaje pod opieką Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM. Omówienie wyników i dyskusja U pacjentów z chorobą Leśniowskiego- Crohna stwierdza się różnorodne zmiany w obrębie jamy ustnej i twarzy. Najczęściej dotyczą one warg, błony śluzowej policzków i dziąseł. Wielu autorów zwraca uwagę na fakt, że zmiany zlokalizowane w jamie ustnej podobne są makroskopowo do zmian stwierdzanych podczas endoskopii w jelicie. Uwidaczniają się one jako podłużne owrzodzenia, obrzęk, stwardnienie czy pod postacią brukowanej błony śluzowej z pseudopolipami [2, 9, 13]. Zmiany na twarzy oraz w jamie ustnej są dla chorych uciążliwe, gdyż najczęściej są to przewlekłe, trudno poddające się leczeniu uszkodzenia, a co więcej, zwykle towarzyszą one zaostrzeniom choroby w jej typowych lokalizacjach jelitowych. Dla lekarza dentysty zmiany zlokalizowane w jamie ustnej mają kluczowe znaczenie, gdyż są łatwo dostępne w badaniu, oraz można z nich pobrać wycinek do badania histopatologicznego. Ponadto objawy chorobowe w jamie ustnej mogą na wiele lat wyprzedzać rozwój jelitowej postaci choroby Leśniowskiego-Crohna umożliwiając wczesne jej rozpoznanie [9]. Leczenie zmian w jamie ustnej w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna jest uzależnione od stanu ogólnego pacjenta. Trudności w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna związane są ze stopniem zawansowania choroby układowej, aktywnością procesu zapalnego w jelitach, współistnieniem niedoborów pokarmowych i witamin oraz upośledzonym wchłanianiem z przewodu pokarmowego. Nie ma jednej rekomendowanej metody leczenia zmian w jamie ustnej w przebiegu opisanej choroby. Zdaniem niektórych autorów stosowanie metronidazolu, azatiopryny i cyklosporyny skraca leczenie i poprawia jego skuteczność. Istotne jest miejscowe leczenie polegające na podawaniu leku steroidowego oraz iniekcji triamcinolonu do zmiany w jamie ustnej. Czasami stosowana jest miejscowo skojarzona terapia nystatyną, tetracykliną, diphenhydraminą i zawiesiną Maaloxu [10, 14, 15]. 889
M. Dragan i in. Czas. Stomatol., Ryc. 3. W okolicy przyodźwiernikowej żołądka widocznych kilka uniesień błony śluzowej z zagłębieniami na szczycie. Ryc. 4. Zmiany okołoodbytowe typowe dla choroby Leśniowskiego-Crohna. Ryc. 5. Afloidalne owrzodzenie kątnicy. Ryc. 6. Linijne owrzodzenia i nalot włóknikowy na zastawce Bauchina. Ryc. 7. Zdjęcie zewnątrzustne pacjentki po leczeniu. Ryc. 8. Zdjęcie wewnątrzustne pacjentki po leczeniu. 890
2009, 62, 11 Choroba Leśniowskiego-Crohna Podsumowanie Wczesne wykrywanie i diagnostyka zmian zlokalizowanych w jamie ustnej mają istotne znaczenie w rozpoznaniu szeregu chorób ogólnoustrojowych, w tym także choroby Leśniowskiego-Crohna. Stąd niezbędna jest współpraca pomiędzy lekarzami chorób wewnętrznych a stomatologami. Piśmiennictwo 1. Barnard K, Walker-Smith J: Prevalance of oral manifestations of inflammatory bowel disease in a pediatric population. J Dent Res 1994, 73: 835-839. 2. Basu M, Asquith P, Thompson R, Cooke W: Oral manifestations of Crohn s disease. Gut 1975, 16: 249-254. 3. Cosnes A, Dupuy A, Revuz J: Longterm evolution of oral localization of Crohn s disease. Gastroenterology 1998, 114: 965. 4. Czkwianiec E, Małecka Panas E: Narastająca częstość występowania i przebieg kliniczny choroby Leśniowskiego-Crohna u dzieci. Przew Lek 2007, 1: 103-108. 5. Dudeney T, Todd I: Crohn s disease of the mouth. Proc R Soc Med 1969, 62: 1237-1241. 6. Hyams J: Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease in children J Pediatr Gastroloenterol Nutr 1994, 19: 7-21. 7. Mohadevan U, Sandborn W: Infliximab for the treatment of orofacial Crohn s disease. Inflamm Bowel Dis 2001, 7: 38-42. 8. Rees T: Orofacial granulomatosis and related conditions Periodontology 2000, 21: 145-157. 9. Scully C, Cochran K, Russell R, Ferguson M, Ghouri M, Lee F, MacDonald D, McIntyre P: Crohn s disease of the mouth: an indicator of intestinal involvement. Gut 1982, 23: 198-201. 10. Sticker T, Braegger C: Oral manifestations of Crohn s disease. N Engl J Med 2000, 342: 1644-1647. 11. Szeliga J, Sońdka Z, Jankowski M, Jarkiewicz Tretyn J, Tretyn A: Zarys immunopatogenezy choroby Leśniowskiego-Crohna ze szczególnym uwzględnieniem roli polimarfizmu genu NOD2/CARD15. Gastroenterol Pol 2007, 14, 2: 129-133. 12. Szczepaniak W, Grzymisławski M L: Choroba Leśniowskiego-Crohna nowości diagnostyki i terapii. Nowa Medycyna 1996, 10: 14-17. 13. Tyldesley W: Oral Crohn s disease and related conditions. Brit J Oral Surg 1979, 17: 1-9. 14. Wiesenfeld D, Ferguson M, Mitchell D, Mac Donald D, Scally C, Cochran K, Russell R: Oro-facial granulomatosis a clinical and pathological analysis. Q J Med 1985, 213: 101-113. 15. Williams A, Wray D, Ferguson A: The clinical entity of orofacial Crohn s disease. Q J Med 1991, 79: 451-458. Otrzymano: dnia 29.V. 2008 r. Adres autorów:warszawa 00-246 ul. Miodowa 18 Tel./Fax: 22 5022036 e-mail: sluzowki@am.edu.pl 891