Procedura zewnętrzna nr MOPS-46



Podobne dokumenty
Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier technicznych

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH W SPRZĘT REHABILITACYJNY

Wniosek dofinansowanie* /sfinansowanie* zakupu urządzeń (wraz z montażem*) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Łasku PCPR-VI W N I O S E K

... Data urodzenia... a) stopień niepełnosprawności:... b) rodzaj niepełnosprawności (dysfunkcja):...

Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków PFRON do likwidacji barier architektonicznych

Wniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na zakup podręczników. dla ucznia klasy.. (nazwa szkoły/placówki oświatowej)

WNIOSEK. 2. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun Prawny lub Pełnomocnik. Imię, nazwisko...pesel Adres zamieszkania:

WNIOSEK. ... /.../... numer kolejny wniosku / powiat / rok złożenia wniosku ...

Nr sprawy: ... syn/ córka... imię ( imiona ) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu przez... nr PESEL... nr NIP...

WNIOSEK o dofinansowanie osobie fizycznej ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH KOSZTÓW ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

.../... numer wniosku rok złożenia wniosku... data wpływu kompletnego wniosku

ul. Kolejowa 14, Sopot , , Znak akt: DPSiON.ZRS

Imię, imiona Nazwisko.. Data urodzenia. w. Dowód osobisty: seria.. nr. wydany w dniu.

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, Ożarów Mazowiecki tel.

... data wpływu wniosku PCPR. ... /BA/2016 numer wniosku pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek. Imię i Nazwisko...

WNIOSEK o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej

W N I O S E K. w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej. Proszę o dofinansowanie (nazwa urządzenia)... Kwota wnioskowana dofinansowania...

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON** Tak (podać rok)... Nie

- Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Wniosek. o udzielenie dofinansowania na likwidację barier architektonicznych I. Dane Wnioskodawcy (wypełnić drukowanymi literami) architektoniczn

Wniosek pracodawcy o refundację kosztów szkolenia osoby niepełnosprawnej

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Skarżysku - Kamiennej WNIOSEK

.../.../... numer kolejny wniosku /rok złożenia wniosku ...

Warszawa, dnia 13 czerwca 2012 r. Poz. 652 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 1 czerwca 2012 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE BONU NA ZASIEDLENIE DLA OSOBY BEZROBOTNEJ DO 30 ROKU ŻYCIA

W N I O S E K. 1. Nazwa podmiotu i adres siedziby Pełna nazwa... Adres... (ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość)

WNIOSEK OSOBY BEZROBOTNEJ/ POSZUKUJĄCEJ PRACY O DOFINANSOWANIE KOSZTU STUDIÓW PODYPLOMOWYCH

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach programu pn. Program wyrównywania róŝnić między regionami

... WNIOSEK. ...syn/córka... nazwisko i imię/imiona. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... nr tel...

Procedura zewnętrzna nr MOPS-21

zmiany 1) szczegółowy tryb przekazywania oraz rozliczania refundacji składek na ubezpieczenia społeczne, zwanej dalej refundacją składek ;

LIKWIDACJA BARIER FUNKCJONALNYCH

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej Wieprz, 424 Tel. Gmina. (33) Fax (33)

Wniosek do Wójta Gminy Lubicz o przyznanie zasiłku szkolnego dla ucznia / słuchacza zamieszkałego na terenie Gminy Lubicz

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 5 w Świdniku

... syn/córka... seria nr. wydany w dniu przez. nr PESEL miejscowość.. ulica... nr domu. nr lokalu..

Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej

PROCEDURA REKRUTACJI DZIECI DO KLASY PIERWSZEJ DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ W OSTASZEWIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016

Informacja dla podatników opodatkowanych w formie Karty Podatkowej:

1. Jakie czynności powinien wykonać podatnik. 2. Opłaty skarbowe. 3. Sposób załatwienia sprawy w urzędzie. 4. Przysługujące prawa

z dnia 4 lutego 2015 r. w sprawie badań psychologicznych osób zgłaszających chęć pełnienia zawodowej służby wojskowej

W N I O S E K o organizację robót publicznych mających na celu reintegrację zawodową i społeczną bezrobotnych

W N I O S E K. ... data wpływu kompletnego wniosku.(dzień, miesiąc, rok) ... /.../... nr kolejny wniosku powiat rok złożenia wniosku

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. LEŚNIKÓW POLSKICH W GALINACH

... (pieczęć firmowa)

W Z Ó R. Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie... pieczęć firmowa organizatora Tarnów, dnia R.

ZARZĄD POWIATU KŁODZKIEGO

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W MYSZKOWIE NA ROK SZKOLNY 2014/2015

PREZYDENTA MIASTA JELENIEJ GÓRY. z dnia 03 stycznia 2014 r.

Zarządzenie nr 3/2012 Rektora Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej im. rotmistrza Witolda Pileckiego w Oświęcimiu z dnia 26 stycznia 2012 roku

Jarosław, dnia.. OŚWIADCZENIE. Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art kodeksu karnego* Klub sportowy..., z siedzibą w... ul...

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

P R O C E D U R Y - ZASADY

Rodzaje zadań dofinansowanych ze środków PFRON

KARTA USŁUG. Wpis do rejestru żłobków i klubów dziecięcych

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA NR 21 W JASTRZĘBIU-ZDROJU NA ROK SZKOLNY 2016/2017

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2015/2016

Warszawa, dnia 27 czerwca 2014 r. Poz. 860 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1) z dnia 24 czerwca 2014 r.

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Dyrektora Szkoły nr 17/2013/2014 z dnia 26 lutego 2014r.

1... imię i nazwisko data urodzenia stopień pokrewieństwa

W N I O S E K. Nr tel. : kierunkowy... tel... nr faksu... Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy : ...

Opis postępowania rekrutacyjnego do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Królowej Jadwigi w Nowym Chechle

Wniosek zgłoszeniowy do Projektu. Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego w Powiecie Płońskim

KARTA INFORMACYJNA USŁUGI PRZYZNANIE DODATKU AKTYWIZACYJNEGO

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU

Procedury wewnętrzne określające zasady refundacji kosztów opieki nad dzieckiem do lat 6 lub nad dzieckiem niepełnosprawnym do 7 lat

..., dnia.. 1. Nazwa wnioskodawcy: Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

UCHWAŁA NR XXI/139/2016 RADY MIASTA KRAŚNIK. z dnia 28 stycznia 2016 r.

WNIOSEK ZG OSZENIOWY DO PROJEKTU

I.A. Stopień niepełnosprawności (1) 1. znaczny. I.B. Rodzaj niepełnosprawności (1) I. Wniosek składam (1) 2. umiarkowany. 3. lekki

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2015/2016

MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W KRAKOWIE. Procedura zewnętrzna nr MOPS-15

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Zgłoszenie INFORMACJI/DEKLARACJI dotyczących podatku od nieruchomości/rolnego/leśnego

Pomoc materialna dla uczniów

Wrocław, dnia 14 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/96/15 RADY MIEJSKIEJ W BOGUSZOWIE-GORCACH. z dnia 30 listopada 2015 r.

UBIEGANIE SIĘ O PRZYZNANIE DODATKU MIESZKANIOWEGO

2 Procedura określa:

... (data i miejsce złożenia oferty wypełnia Urząd Marszałkowski) WNIOSEK

ZA II SEMESTR ROKU SZKOLNEGO 2012 / Ulica, nr domu, mieszkania Kod pocztowy - Miejscowość PŁOCK

Zasady rekrutacji do Publicznego Gimnazjum nr 1 im. Józefa Piłsudskiego w Brzegu zasady, tryb, postępowanie, dokumentacja rok szkolny 2016/2017

Prezydent Miasta Lublin. ...,... miejscowość. ... Pieczęć Wnioskodawcy

Zasady rekrutacji do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. Królowej Jadwigi w Nowym Chechle.

WNIOSEK. Przycisk1 Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel. : kierunkowy :... tel. :... Nr faxu.:...

W N I O S E K. Dane osób upoważnionych do reprezentowania Wnioskodawcy: (imię i nazwisko, stanowisko) (imię i nazwisko, stanowisko)

refundacji kosztów przejazdu i zakwaterowania przez Powiatowy Urząd Pracy w Poznaniu

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE UCZESTNIKA

A. Dane o wniosku 1. Wniosek¹ 2. Numer akt 3. Data wpływu. 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu

Gorzów Wielkopolski, dnia 14 października 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XI/81/15 RADY MIEJSKIEJ W KROŚNIE ODRZAŃSKIM. z dnia 28 września 2015 r.

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROŚBY O POMOC DO FUNDACJI FAKTU

Urząd Miejski w Gliwicach

PREZYDENT MIASTA RADOMIA

UCHWAŁA NR VII/98/2015 RADY GMINY WODZIERADY. z dnia 12 sierpnia 2015 r.

Transkrypt:

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 1. Załatw sprawę elektronicznie Nie dotyczy. 2. Załączniki Wniosek o dofinansowanie. 3. Wersja w języku migowym Nie dotyczy. Procedura zewnętrzna nr MOPS-46 Dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika na wniosek indywidualnych osób niepełnosprawnych zamieszkałych na terenie Gminy Miejskiej Kraków 4. Sprawę załatwia Dział Rehabilitacji Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Krakowie, ul. Józefińska 14, 30-529 Kraków, tel. 12 616-54-04, 12 616-54-08, e-mail: dr@mops.krakow.pl 5. Dokumenty od wnioskodawcy (klienta) 1) Wniosek o dofinansowanie (formularz wniosku stanowi załącznik do procedury). 2) Kopia aktualnego orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu). 3) Aktualne zaświadczenie lekarskie wystawione czytelnie, w języku polskim zawierające informację o rodzaju posiadanych schorzeń (zgodnie z załącznikiem do wniosku). 4) Oryginał aktualnego zaświadczenia ze szkoły/uczelni o kontynuowaniu nauki, w przypadku osoby niepełnosprawnej uczącej się i niepracującej w wieku 16-24 lat. 5) Kopia pełnomocnictwa lub odpis postanowienia Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu) w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego, 6) Dokument potwierdzający wpis do rejestru tłumaczy PJM (Polski Język Migowy), SJM (System Językowo Migowy), SKOGN (Sposoby Komunikowania się Osób Głuchoniewidomych), (dotyczy wszystkich tłumaczy, którzy mają świadczyć usługę). Kserokopie dokumentów przedkładane do wniosku winny być potwierdzone za zgodność z oryginałem przez osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy. Na żądanie MOPS wnioskodawca zobowiązany jest przedłożyć oryginały ww. dokumentów. W związku z faktem, iż dofinansowanie następuje po zatwierdzeniu planu podziału środków finansowych na dany rok budżetowy, Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej może wystąpić z wnioskiem o uzupełnienie zdezaktualizowanych dokumentów. Dokumenty wymienione w pkt. 2,5,6 procedury nie będą wymagane w przypadku gdy wynikające z nich fakty lub stan prawny są znane organowi z urzędu lub są możliwe do ustalenia w oparciu o bazę danych Ośrodka lub rejestrów publicznych, do których Ośrodek ma dostęp elektroniczny, wymianę informacji z innym podmiotem publicznym, dokumenty urzędowe przedstawione przez wnioskodawcę. 6. Opłaty Postępowanie nie podlega opłatom. 7. Forma załatwienia Umowa cywilnoprawna na dofinansowanie, a w przypadku negatywnego rozpatrzenia wniosku, decyzja administracyjna o odmowie dofinansowania.

8. Termin załatwienia Rozpatrzenie wniosku następuje bez zbędnej zwłoki, nie później nią do 7 dni od daty złożenia kompletnego wniosku. Wnioskodawca o sposobie rozpatrzenia wniosku informowany jest w terminie 10 dni od dnia rozpatrzenia kompletnego wniosku. 9. Dokumenty uzyskiwane w postępowaniu Nie dotyczy. 10. Tryb odwoławczy Od decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do Samorządowego Kolegium Odwoławczego za pośrednictwem organu, który wydał decyzję w terminie 14 dni od jej otrzymania. Odwołanie składa się w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej Dział Rehabilitacji, ul. Józefińska 14, 30-529 Kraków. 11. Podstawa prawna 1) Art. 35a ust. 1 pkt. 7 lit. "f" ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.). 2) Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (t.j. Dz. U. z 2015 r. poz. 926). 3) Art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2013r., poz. 267 z późn. zm.). 12. Informacje dodatkowe dla klienta 1) Warunkiem przyznania dofinansowania jest posiadanie przez wnioskodawcę w orzeczeniu o niepełnosprawności lub orzeczeniu o stopniu niepełnosprawności symbolu 03-L lub 03-L wraz z symbolem 04-O lub symboli równoważnych stosowanych we wcześniejszych orzeczeniach. W przypadku orzeczenia, w którym brak jest zapisu dotyczącego przyczyny niepełnosprawności, schorzenia te winny być potwierdzone zaświadczeniem lekarza specjalisty wystawionym na druku stanowiącym załącznik do wniosku. 2) Wysokość dofinansowania usług tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika nie może być wyższa niż 2% przeciętnego wynagrodzenia za godzinę jej świadczenia. 3) Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. 4) Dofinansowanie ze środków PFRON nie przysługuje, jeżeli podmiot ubiegający się o dofinansowanie ma zaległości wobec PFRON lub podmiot ten był w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON, rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tego podmiotu. 5) Dofinansowaniu nie podlega świadczenie usługi przez tłumacza PJM, SJM i SKOGN w organach administracji publicznej (przez organ administracji publicznej rozumie się ministrów, centralne organy administracji rządowej, wojewodów, działające w nich lub we własnym imieniu inne terenowe organy administracji rządowej zespolonej i niezespolonej, organy jednostek samorządu terytorialnego) oraz w innych jednostkach, które ma mocy przepisów są zobowiązane do zapewnienia dostępu do w/w usług. 6) Dofinansowanie przyznawane jest w oparciu o plan podziału środków finansowych PFRON przyznawanych na realizację zadań z zakresu rehabilitacji zawodowej i społecznej w Gminie Miejskiej Kraków oraz zasady rozpatrywania wniosków ustalone na dany rok budżetowy. Opracował: Imię i Nazwisko Jarosław Wójtowicz Data: 3.12.2015r. Zaopiniował: Radca Prawny Imię i Nazwisko Monika Małgorzata Konior- Czarnota Data: 4.12.2015r. Zatwierdził: Dyrektor / Z-ca Imię i Nazwisko Jolanta Chrzanowska Data: 11.12.2015r.

Załącznik do procedury MOPS-46 Nr sprawy: DR/616./.../..., WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH USŁUGI TŁUMACZA JĘZYKA MIGOWEGO LUB TŁUMACZA - PRZEWODNIKA Niniejszy wniosek jest załącznikiem do procedury MOPS-46 określającej podstawowe prawa i obowiązki stron przy realizacji niniejszego zadania. Procedura dostępna jest na stronie internetowej www.mops.krakow.pl, wywieszona w gablotach w siedzibie MOPS przy ul. Józefińskiej 14 parter lub dostępna w punkcie informacyjnym w pokoju nr 10. CZĘŚĆ A. WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ)... syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... dokładny adres nr kodu...... poczta... nr tel./faxu (z nr kier.)... II. DANE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO (DLA MAŁOLETNIEGO WNIOSKODAWCY), OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA...syn/córka... imię (imiona) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL...miejscowość... ulica...nr domu...nr lokalu... dokładny adres nr kodu...... poczta.... powiat... województwo...:... nr tel./faxu (z nr. kier.)... III. POSIADANE PRZEZ WNIOSKODAWCĘ ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI... Proszę wpisać rodzaj posiadanego orzeczenia... 1

WNIOSKUJĘ O DOFINANSOWANIE DO: a) Tłumacza języka migowego IV. CEL DOFINANSOWANIA b) Tłumacza przewodnika *właściwe zaznaczyć V. INFORMACJA WNIOSKODAWCY O KWOTACH PRZYZNANYCH WCZEŚNIEJ ZE ŚRODKÓW PFRON Z OKREŚLENIEM: L.P. DATA NR UMOWY ZAWARCIA CEL DOFINANSOWANIA KWOTA STAN UMOWY ROZLICZENIA 1. 2. 3. 4. LUB PROSZĘ WPISAĆ:,,NIE UZYSKAŁEM ŻADNEGO DOFINANSOWANIA... VI. MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA, TERMIN ROZPOCZĘCIA I PRZEWIDYWANY CZAS ORAZ KOSZT JEGO REALIZACJI Tłumacza języka migowego Imię i nazwisko... Okres usługi 1.. 2.. Liczba godzin 1 2 Zakres świadczenia usługi 1.. 2.. Przewidywany koszt (brutto) 1. 2. 3.. 3. 3. 3. 4. 4. 4. 4.. 5.. 5. 5 5.. Tłumacza przewodnika... 1. 1.. 1 RAZEM: 1.. 2. 2.. 2 2.. 3. 3.. 3 3.. 4. 4.. 4 4 5.. 5.. 5 5. RAZEM:... 2

VII. NAZWA BANKU ORAZ NUMER RACHUNKU BANKOWEGO (o ile Wnioskodawca posiada rachunek bankowy wpisać numer, w przeciwnym wypadku wpisać Nie dotyczy )... VIII. OŚWIADCZENIA OŚWIADCZAM, ŻE W OKRESIE OSTATNICH TRZECH MIESIĘCY ŚREDNI MIESIĘCZNY DOCHÓD, W ROZUMIENIU PRZEPISÓW O ŚWIADCZENIACH RODZINNYCH, PODZIELONY PRZEZ LICZBĘ OSÓB WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM WYNIÓSŁ...ZŁ LICZBA OSÓB POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM... UPRZEDZONA/Y O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ WYNIKAJĄCEJ Z ART. 233 1,2 I 3 KODEKSU KARNEGO ZA PODANIE INFORMACJI NIEZGODNYCH Z PRAWDĄ OŚWIADCZAM, ŻE DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE STANEM FAKTYCZNYM. O ZMIANACH ZAISTNIAŁYCH PO ZŁOŻENIU WNIOSKU ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ POINFORMOWAĆ W CIĄGU 14 DNI. JESTEM ŚWIADOMA/Y ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA. OŚWIADCZAM, ŻE WYRAŻAM ZGODĘ NA UMIESZCZENIE I PRZETWARZANIE MOICH DANYCH OSOBOWYCH, W BAZIE DANYCH MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ DLA POTRZEB NIEZBĘDNYCH PODCZAS REALIZACJI, ZADAŃ USTAWOWYCH ZGODNIE Z USTAWĄ Z DNIA 29 SIERPNIA 1997 ROKU O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH (DZ. U. z 2002 R. NR 101, POZ. 926, Z PÓŹN. ZM.). OŚWIADCZAM, ŻE NIE MAM ZALEGŁOŚCI WOBEC PFRON ORAZ W CIĄGU TRZECH LAT PRZED ZŁOŻENIEM WNIOSKU NIE BYŁEM/AM STRONĄ UMOWY O DOFINANSOWANIE ZE SRODKÓW FUNDUSZU I ROZWIĄZANEJ Z PRZYCZYM LEŻĄCYCH PO MOJEJ STRONIE. OŚWIADCZAM, ŻE ZAPOZNAŁEM(AM) SIĘ Z ZASADAMI UDZIELANIA POMOCY W RAMACH ZADANIA (PROCEDURA MOPS NR 46). * niewłaściwe skreślić... (data i podpis Wnioskodawcy*, Przedstawiciela ustawowego* Opiekuna prawnego* Pełnomocnika*) 3

CZĘŚĆ B. WYPEŁNIA PRACOWNIK MOPS Wymagane załączniki do wniosku: 1. Kopia orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność Załączono tak/nie 2. Aktualne zaświadczenie lekarskie, wystawione czytelnie i w języku polskim przez lekarza specjalistę zawierające informacje o rodzaju posiadanych schorzeń (zgodne z załącznikiem) 3. Oryginał aktualnego zaświadczenia ze szkoły/uczelni o kontynuowaniu nauki, w przypadku osoby niepełnosprawnej uczącej się i niepracującej w wieku 16-24 lat. 4. Kopia pełnomocnictwa lub odpis postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (oryginał do wglądu) w przypadku, gdy osoba niepełnosprawna działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego. 5. Dokument potwierdzający wpis do rejestru tłumaczy PJM, SJM, SKOGN (dotyczy wszystkich tłumaczy, którzy mają świadczyć usługę). Dokumenty wymienione w pkt. 1, 4, 5 procedury nie będą wymagane w przypadku gdy wynikające z nich fakty lub stan prawny są znane organowi z urzędu lub są możliwe do ustalenia w oparciu o: bazę danych Ośrodka lub rejestrów publicznych, do których Ośrodek ma dostęp elektroniczny, wymianę informacji z innym podmiotem publicznym, dokumenty urzędowe przedstawione przez wnioskodawcę. PODPIS I PIECZĘĆ PRACOWNIKA MOPS. 4

Załącznik do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Zaświadczenie lekarskie ( wystawione przez lekarza specjalistę) Imię i nazwisko... PESEL.... Adres zamieszkania...... Rodzaj schorzeń:.. Uzasadnienie korzystania z usług tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika:. data pieczątka i podpis lekarza * zaświadczenie winno być wystawione przez lekarza specjalistę. 5