Załącznik nr 1 do SIWZ Gmina Wisznia Mała 55-114 Wisznia Mała ul. Wrocławska 9 tel. (71) 312-70-25 fax (71) 312-70-68 www.wiszniamala.pl FORMULARZ OFERTY DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO na realizację zadania pn.: Dostawa wraz z montażem wyposażenia do świetlic wiejskich w Krzyżanowicach i Rogożu 1. ZAMAWIAJĄCY: Gmina Wisznia Mała ul. Wrocławska 9 55-114 Wisznia Mała, Polska 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: Lp. Nazwa Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) 3. OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW: Imię i nazwisko Adres Nr telefonu Nr faksu Adres e-amil: 4. Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam, że: 1) zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia, 2) gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej zmianami, 3) wartość mojej (naszej) oferty za realizację całości zamówienia właściwego dla 1 : 1 Należy uzupełnić pozycje dotyczące zadania/zadań, którego/których dotyczy oferta
- zadnia nr 1 : Dostawa wraz z montażem sprzętu multimedialnego do świetlic wiejskich w Krzyżanowicach i Rogożu brutto *:... zł - zadnia nr 2 : Dostawa wraz z montażem sprzętu gastronomicznego do świetlic wiejskich w Krzyżanowicach i Rogożu brutto *:... zł - zadnia nr 3 : Dostawa wraz z montażem mebli kuchennych do świetlic wiejskich w Krzyżanowicach i Rogożu brutto*:... zł - zadnia nr 4 : Dostawa wraz z montażem stołów i krzeseł do świetlic wiejskich w Krzyżanowicach i Rogożu brutto*:... zł 4) Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w terminie: 30.09.2015r. 5) udzielamy gwarancji na okres.. ** miesięcy, 6) oferujemy termin płatności: do 30 dni od daty wpływu faktury do siedziby Zamawiającego. Za termin zapłaty uznaje się dzień, w którym Zamawiający polecił swojemu bankowi przelać na konto Wykonawcy należne wynagrodzenie. 7) Niniejsza oferta jest ważna przez 30 dni. 8) Akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór Umowy przedstawiony w Części II SIWZ. 9) W przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą, zobowiązuję(emy) się zawrzeć umowę w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego. * brutto należy przenieść z Tabeli ceny ** okres gwarancji nie może być krótszy niż 24 miesiące
10. Na podstawie art. 8 ust. 3 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jedn. Dz.U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.) a. żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji * b. wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania: * l.p. Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji Strony w ofercie (wyrażone cyfrą) od do a) 11. Podwykonawcom: a. nie zamierzamy * b. zamierzamy * powierzyć wykonanie części zamówienia. Zakres rzeczowy powierzonych podwykonawcom należy wpisać w tabeli poniżej. l.p. a) b) Nazwa części zamówienia 12. Informujemy, że na podstawie art. 26 ust. 2d ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2013r., poz.907 ze zm.) a. nie należymy b. należymy * do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5. l.p. Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej 5. Podpis(y): dnia 2015 roku (podpis osoby lub osób upełnomocnionych do reprezentowania Wykonawcy)
Załącznik nr 1 do Formularza ofertowego Gmina Wisznia Mała 55-114 Wisznia Mała ul. Wrocławska 9 tel. (71) 312-70-25 fax (71) 312-70-68 www.wiszniamala.pl TABELA CENY 2 na realizację zadania pn.: Dostawa wraz z montażem wyposażenia do świetlic wiejskich w Krzyżanowicach i Rogożu Zadanie 1: Dostawa wraz z montażem sprzętu multimedialnego do świetlic wiejskich w Rogożu i Krzyżanowicach Lp. NAZWA URZĄDZENIA ilość Cena jedn. Vat brutto 1 Laptopy 2 Nagłośnienie 2 kpl. 3 Projektor wraz z ekranem na statywie 2 kpl. Zadanie 2: Dostawa wraz z montażem sprzętu gastronomicznego do świetlic wiejskich w Rogożu i Krzyżanowicach Cena jedn. Vat Lp. NAZWA URZĄDZENIA ilość brutto 1 Witryna chłodnicza przeszklona 2 Szafa chłodnicza 3 Zmywarka 4 Patelnia elektryczna 5 Kuchenka mikrofalowa 6 Okap do świetlicy w Rogożu 2 Należy uzupełnić pozycje dotyczące zadania/zadań, którego/których dotyczy oferta
7 Okap do świetlicy w Krzyżanowicach 8 Zlewozmywak z baterią 2 kpl. 9 Regały i blaty metalowe x 9.1 Rogoż- stół do zmywalni 9.2 Rogoż - regał 1 9.3 Rogoż - regał 2 9.4 Krzyżanowice- regał 1 10 Taboret gazowy Zadanie 3: Dostawa wraz z montażem mebli kuchennych do świetlic wiejskich w Rogożu i Krzyżanowicach Lp. NAZWA URZĄDZENIA ilość Cena jedn. Vat brutto 1 MEBLE KUCHENNE* 2 MEBLE pozostałe szafka narożna szufladami 1 drzwiczkami 1 szufladami 2 drzwiczkami 2 stół roboczy z szafkami blaty meblowe wieszak szafka gospodarcza odbojnice Świetlica w Krzyżanowicach 5,1mb 28 mb 1 MEBLE KUCHENNE* szafka narożna szufladami drzwiczkami 1 drzwiczkami 2 Świetlica w Rogożu 2szt.
2 MEBLE pozostałe drzwiczkami 3 szafka wisząca stół roboczy z szafkami blaty meblowe wieszak narożny szafka gospodarcza odbojnice 6,8mb 16 mb Zadanie 4: Dostawa wraz z montażem stołów i krzeseł do świetlic wiejskich w Rogożu i Krzyżanowicach 1 Lp. NAZWA URZĄDZENIA ilość Cena jedn. Vat brutto 1 STOŁY A 2 KRZESŁA A 33 szt. 175 szt. * należy przenieść do formularza ofertowego dnia 2015 roku (podpis osoby lub osób upełnomocnionych do reprezentowania Wykonawcy)