Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu

Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu (wzór) Załącznik do ogłoszenia o zamówieniu... pieczęć wykonawcy lub wykonawców ubiegających się wspólnie o udzielenie zamówienia... nr tel./faxu http://... internet... e-mail Do Bank Gospodarstwa Krajowego Al. Jerozolimskie 7, 00-955 Warszawa Wniosek o dopuszczenie do udziału w postępowaniu Nawiązując do ogłoszenia o dialogu konkurencyjnym (sygnatura postępowania: BZP/4/COR/2011) w postępowaniu o zamówienie publiczne na: System wspierania zarządzania procesami w Banku Gospodarstwa Krajowego działając w imieniu i na rzecz (nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców, w przypadku składania Wniosku przez wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia naleŝy podać nazwy(firmy) i dokładne adresy wszystkich tych Wykonawców) składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu. *Pełnomocnikiem wykonawców, uprawnionym do reprezentowania wszystkich Wykonawców ubiegających się wspólnie o przedmiotowe zamówienie zgodnie z art. 23 ust. 2 ustawy Pzp jest: Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania naleŝy kierować na poniŝszy adres: Imię i nazwisko Firma Adres 1

Nr faks Nr telefonu Adres e-mail **Informacje i dokumenty zawarte na stronach nr od do - stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji - zastrzegamy, Ŝe nie mogą być one udostępniane. Wniosek niniejszy wraz z załącznikami składamy na kolejno ponumerowanych stronach. Załącznikami do niniejszego Wniosku są: Uwaga: * dotyczy Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia; ** o ile dotyczy Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych): Miejscowość i data: 2

Załącznik nr 1 do Wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU My, niŝej podpisani, działając w imieniu i na rzecz: (nazwa (firma) i dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców, w przypadku składania Wniosku przez wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia naleŝy podać nazwy(firmy) i dokładne adresy wszystkich tych Wykonawców) niniejszym oświadczamy, Ŝe ubiegając się o zamówienie publiczne na: System wspierania zarządzania procesami w Banku Gospodarstwa Krajowego spełniamy warunki o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 ze zm.). Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych): Miejscowość i data: 3

Załącznik nr 2 do Wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu OŚWIADCZENIE 1 O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Dot. postępowania o zamówienie publiczne na: System wspierania zarządzania procesami w Banku Gospodarstwa Krajowego My niŝej podpisani, działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy) niniejszym oświadczamy, Ŝe nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 ze zm.). Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych): Miejscowość i data: 1 W przypadku wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia oświadczenie składa kaŝdy z wykonawców oddzielnie. 4

. Nazwa i adres wykonawcy/wykonawców Załącznik nr 3 do Wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu WYKAZ DOŚWIADCZENIE Ubiegając się o zamówienie publiczne na: System wspierania zarządzania procesami w Banku Gospodarstwa Krajowego, na potwierdzenie spełniania warunku w zakresie Wiedzy i doświadczenia przedstawiamy wykaz wykonanych zamówień. Do wykazu załączamy dokumenty potwierdzające, Ŝe wykazane zamówienia zostały wykonane naleŝycie. Tabela dla zamówień wykazywanych zgodnie z cz. III.2.3) kol. 2 ust. 1. pkt. 1 a) ogłoszenia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nazwa Wykonawcy (podmiotu), którego doświadczenie jest wykazywane Odbiorca (nazwa klienta, dla którego wykonano zamówienie) Opis wykonanego zamówienia: (naleŝy podać informacje w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku Wiedzy i doświadczenia) Zamówienie polegało na skutecznym wdroŝeniu systemu informatycznego klasy BPMS. Prace zakończone zostały protokołem pozytywnego końcowego odbioru wdroŝenia produkcyjnego systemu. System informatyczny zapewnia obsługę podstawowej działalności bankowej (np. kredytowej, obsługi rachunków) i był wykonany na rzecz jednostki sektora bankowego lub finansowego Liczba uŝytkowników systemu Wartość zamówienia w PLN netto (wartość nie moŝe uwzględniać wartości infrastruktury sprzętu informatycznego) Data wykonania zamówienia 1. 2. 5

3. * zaznaczyć właściwe Tabela dla zamówień wykazywanych zgodnie z cz. III.2.3) kol. 2 ust 1. pkt. 1 b) ogłoszenia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Nazwa Wykonawcy (podmiotu), którego doświadczenie jest wykazywane Odbiorca (nazwa klienta, dla którego wykonano zamówienie) Opis wykonanego zamówienia: (naleŝy podać informacje w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku Wiedzy i doświadczenia) Zamówienie polegało na skutecznym wdroŝeniu systemu informatycznego do obiegu, archiwizacji i zarządzania dokumentami stanowiącego elektroniczne repozytorium danych, dokumentów i formularzy. Prace zakończone zostały protokołem pozytywnego końcowego odbioru wdroŝenia produkcyjnego systemu. System informatyczny zapewnia obsługę podstawowej działalności bankowej (np. kredytowej, obsługi rachunków) i był wykonany na rzecz jednostki sektora bankowego lub finansowego Wartość zamówienia w PLN netto (wartość nie moŝe uwzględniać wartości infrastruktury sprzętu informatycznego) Data wykonania zamówienia 1. TAK/NIE* TAK/NIE* TAK/NIE* 2. 6

3. * zaznaczyć właściwe Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych): Miejscowość i data: 7

. Nazwa i adres wykonawcy/wykonawców Tabela dla zamówień wykazywanych zgodnie z cz. III.2.3) kol. 2 ust. 1.pkt. 2) ogłoszenia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Nazwa Wykonawcy (podmiotu), którego doświadczenie jest wykazywane Odbiorca (nazwa klienta, dla którego wykonano zamówienie) Opis wykonanego zamówienia: (naleŝy podać informacje w zakresie niezbędnym do wykazania spełniania warunku Wiedzy i doświadczenia) Zamówienie polegało na skutecznym wdroŝeniu systemu informatycznego klasy BPMS oraz systemu informatycznego do obiegu, archiwizacji i zarządzania dokumentami stanowiącego elektroniczne repozytorium danych, dokumentów i formularzy Prace zakończone zostały protokołem pozytywnego końcowego odbioru wdroŝenia produkcyjnego systemu. System informatyczny zapewnia obsługę podstawowej działalności bankowej (np. kredytowej, obsługi rachunków) i był wykonany na rzecz jednostki sektora bankowego lub finansowego Liczba uŝytkowników systemu Wartość zamówienia w PLN netto (wartość nie moŝe uwzględniać wartości infrastruktur y sprzętu informatycz nego) Data wykonania zamówienia 1. 2. 3. 8

* zaznaczyć właściwe Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych): Miejscowość i data: 9

. Nazwa i adres wykonawcy/wykonawców WYKAZ POTENCJAŁ KADROWY Załącznik nr 4 do wniosku o dopuszczenie do udziału w postępowaniu Ubiegając się o zamówienie publiczne na: System wspierania zarządzania procesami w Banku Gospodarstwa Krajowego, na potwierdzenie spełniania warunku w zakresie Potencjał kadrowy przedstawiamy wykaz wykonanych zamówień. 0 1 2 3 4 5 6 Funkcja w zespole Imię i Nazwisko Opis posiadanych kwalifikacji (proszę podać krótki opis kwalifikacji osoby wskazanej w kol. 2; z opisu musi jednoznacznie wynikać spełnianie warunku określonego wcz. III.2.3 Ogłoszenia Potencjał kadrowy ) Warunek określony w cz III.2.3 Ogłoszenia Potencjał kadrowy : Osoba wskazana w kol. 2 posiada minimum (5) pięcioletnie doświadczenie w zakresie kierowania wdroŝeniem systemów, przy czym w tym okresie osoba ta zakończyła odbiorem realizację przynajmniej trzech projektów wdroŝenia systemów klasy Workflow/BPMS o wartości netto minimum 1 mln PLN, przy czym przynajmniej 1 z tych projektów był zrealizowany w jednostce sektora bankowego. Warunek określony w cz. III.2.3 Ogłoszenia Potencjał kadrowy : Opis posiadanego certyfikatu Certyfikat w zakresie zarządzania projektami, np. PRINCE2 Practitioner lub równowaŝny (np. PMP, PMI, IPMA) Informacja o podstawie do dysponowania (Zaznaczyć właściwe) (Zaznaczyć właściwe) własnym potencjale / 1. Kierownik projektu TAK/NIE potencjale innych podmiotów 10

0 1 2 3 4 5 Warunek określony w cz. III.2.3 Ogłoszenia Potencjał kadrowy : Funkcja w zespole Imię i Nazwisko Opis posiadanych kwalifikacji (proszę podać krótki opis kwalifikacji osoby wskazanej w kol. 2; z opisu musi jednoznacznie wynikać spełnianie warunku określonego wcz. III.2.3 Ogłoszenia Potencjał kadrowy ) Osoba wskazana w kol. 2 posiada doświadczenie w projektowaniu architektury systemów oraz doświadczenie w realizacji co najmniej trzech wdroŝeń systemów informatycznych klasy Workflow/BPMS, w tym przynajmniej jednego wdroŝenia, w którym pełniła rolę głównego architekta systemu. Informacja o podstawie do dysponowania (Zaznaczyć właściwe) (Zaznaczyć właściwe) 2. Architekt systemów TAK/NIE własnym potencjale / potencjale innych podmiotów 11

0 1 2 3 4 5 Warunek określony w cz. III.2.3 Ogłoszenia Potencjał kadrowy Funkcja w zespole Imię i Nazwisko Opis posiadanych kwalifikacji (proszę podać krótki opis kwalifikacji osoby wskazanej w kol. 2; z opisu musi jednoznacznie wynikać spełnianie warunku określonego w cz. III.2.3 Ogłoszenia Potencjał kadrowy ) Osoba wskazana w kol. 2 posiada minimum 3 letnie doświadczenie zawodowe w obszarze IT, w tym pełniła funkcję osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo IT w co najmniej 2 projektach informatycznych, a takŝe posiada kompetencje w zakresie bezpieczeństwa systemów informatycznych. Informacja o podstawie do dysponowania (Zaznaczyć właściwe) (Zaznaczyć właściwe) 3. Konsultant ds. bezpieczeństwa TAK/NIE własnym potencjale / potencjale innych podmiotów 12

0 1 2 3 4 5 Warunek określony w cz III.2.3 Ogłoszenia Potencjał kadrowy Funkcja w zespole Imię i Nazwisko Opis posiadanych kwalifikacji (proszę podać krótki opis kwalifikacji osoby wskazanej w kol. 2; z opisu musi jednoznacznie wynikać spełnianie warunku określonego w cz. III.2.3 Ogłoszenia Potencjał kadrowy ) Osoba wskazana w kol. 2 posiada minimum 5 letnie doświadczenie zawodowe w obszarze IT, w tym co najmniej 2 letnie doświadczenie w zakresie zbierania i specyfikacji wymagań funkcjonalnych i niefunkcjonalnych, identyfikowania załoŝeń i ograniczeń systemowych oraz modelowaniu i optymalizacji procesów. Informacja o podstawie do dysponowania (Zaznaczyć właściwe) (Zaznaczyć właściwe) 4. Konsultant wiodący ds. analizy wymagań, modelowania i optymalizacji procesów TAK/NIE własnym potencjale / potencjale innych podmiotów 13

0 1 2 3 4 5 Funkcja w zespole Imię i Nazwisko Opis posiadanych kwalifikacji (proszę podać krótki opis kwalifikacji osoby wskazanej w kol. 2; z opisu musi jednoznacznie wynikać spełnianie warunku określonego w cz. III.2.3 Ogłoszenia Potencjał kadrowy ) Warunek określony w cz. III.2.3 Ogłoszenia Potencjał kadrowy Osoba wskazana w kol. 2 posiada minimum 5-letnie doświadczenie w pracy z narzędziami do tworzenia wewnętrznych i zewnętrznych portali. Informacja o podstawie do dysponowania (Zaznaczyć właściwe) (Zaznaczyć właściwe) własnym potencjale / 5. Konsultant ds. tworzenia portali internetowych TAK/NIE potencjale innych podmiotów Uwaga: Role członków zespołu opisane powyŝej nie mogą być łączone w ramach jednej osoby. Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych) do występowania w obrocie prawnym lub posiadającej (ych) pełnomocnictwo: Podpis(y) osoby(osób) uprawnionej (ych): Miejscowość i data: 14