.( Nr w rejestrze MUP wypełnia Urząd ) ( miejscowość, data ) MIEJSKI URZĄD PRACY W KIELCACH CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ WNIOSEK O DOFINANSOWANIE podjęcia działalności gospodarczej Uwaga: -Przed przystąpieniem do wypełniania wniosku prosimy o zapoznanie się z Kryteriami Miejskiego Urzędu Pracy w Kielcach w sprawie dofinansowania podjęcia działalności gospodarczej 1. Dane Wnioskodawcy: - Imię i nazwisko:. - PESEL - Data i miejsce urodzenia:.. - NIP: - - - - Adres miejsca zamieszkania:... - Adres pobytu tymczasowego:. -Adres do korespondencji:... - Telefon: 2. Kwota wnioskowanego dofinansowania.. w tym: - zakupy: - usługi:. - usługi i materiały reklamowe:.. - koszty pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanego z podjęciem działalności gospodarczej 3. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu przyznanych środków*: - poręczenie; - weksel z poręczeniem wekslowym (aval); - zastaw na prawach lub rzeczach; - gwarancja bankowa; - blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym; - akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika. *odpowiednie podkreślić 4. Planowany rodzaj działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (t.j. Dz. U. z 2015, poz. 584 z późn. zm. ).... 5. Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD z 2007): -..... 1
6.Informacja o siedzibie, miejscu wykonywania planowanej działalności gospodarczej, miejscu przechowywania narzędzi zakupionych w ramach planowanej działalności gospodarczej (adres) oraz rodzaj tytułu prawnego do lokalu, nieruchomości:...... adres zakładu głównego (siedziba):... adres wykonywania działalności:... miejsce przechowywania środków trwałych, maszyn, urządzeń - adres ( na potwierdzenie załączyć odpowiednie dokumenty lub oświadczenia, o których mowa w 3 ust. 3 pkt. 1. Kryteriów ) 7. Stan zadłużenia Wnioskodawcy: - wobec Skarbu Państwa:.. - wobec innych osób prawnych i fizycznych:... 8. Posiadane uprawnienia zawodowe i zezwolenia wymagane do prowadzenia działalności gospodarczej (licencje, koncesje, zezwolenia itp.):...... 9. Czy Wnioskodawca prowadził(a) w przeszłości działalność gospodarczą TAK / NIE* (* odpowiednie podkreślić) Jeżeli tak, to proszę podać: -okres prowadzenia działalności od dnia... do dnia... -rodzaj działalności....... 10. Czy Wnioskodawca posiadał wpis do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku:. 11. Czy Wnioskodawca korzystał ze środków pomocy publicznej: TAK / NIE* (* odpowiednie podkreślić).. ( czytelny podpis Wnioskodawcy ) 2
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY Podstawa prawna żądania oświadczeń: art. 220 kpa w związku z 6 ust 3 pkt 1-6, 6 ust 4, 7 ust 1 pkt. 2 lit a-c rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 roku w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. z 2015, poz. 1041 ). Mając świadomość odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 1 w związku z art. 233 6 Kodeksu karnego za zatajenie prawdy lub zeznanie nieprawdy oświadczam, że: 1. dane zawarte w złożonym przeze mnie wniosku są prawdziwe, 2. nie otrzymałem bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, 3. nie posiadam i nie posiadałem wpisu do ewidencji działalności gospodarczej * 4. posiadam/posiadałem wpis do ewidencji działalności gospodarczej i oświadczam, że zakończyłem działalność gospodarczą w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku *, 5. nie byłem karany w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. z 1997, Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary ( t.j. Dz. U. z 2015, poz. 1212 z późn. zm.). 6. nie złożyłem wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, 7. w okresie danego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych przed dniem złożenia wniosku nie otrzymałem* pomocy de minimis / otrzymałem* pomoc de minimis w wysokości..., 8. w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku: - nie odmówiłem bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie oraz udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62 a ustawy, - nie przerwałem z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62 a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie, - po skierowaniu podjąłem szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inną formę pomocy określoną w ustawie, 9. spełniam warunki, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1 ) - w okresie 3 lat podatkowych pomoc de minimis nie przekroczyła równowartości kwoty 200 000 euro, w sektorze transportu drogowego towarów w okresie 3 lat podatkowych nie przekroczyła równowartości kwoty 100 000 euro, 10. spełniam warunki określone w Rozporządzeniu MPiPS z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej ( t.j. Dz. U. 2015, poz. 1041 ). * odpowiednie podkreślić (czytelny podpis Wnioskodawcy) 3
Oświadczam, że 1. zapoznałem się z treścią Kryteriów w sprawie dofinansowania podjęcia działalności gospodarczej obowiązujących w Miejskim Urzędzie Pracy w Kielcach, 2. wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem, a zakupione z otrzymanych środków sprzęt i urządzenia będą służyć planowanej przeze mnie działalności gospodarczej 3. nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, 4. zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz niezłożenia w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania. ( czytelny podpis Wnioskodawcy ) Jednocześnie oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art.23 ust.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 października 1997 o ochronie danych osobowych ( t.j. Dz. U. z 2015, poz.2135 ). ( czytelny podpis Wnioskodawcy ) Załączniki wymagane do wniosku: I Załączniki do wniosku: 1. Oświadczenia: Wnioskodawcy i współmałżonka (Załącznik Nr 1); 2. Zgoda Współmałżonka na ubieganie się Wnioskodawcy o środki na podjęcie działalności gospodarczej (Załącznik Nr 1); 3. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności oraz źródła ich finansowania (Załącznik Nr 2); 4. Specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania (Załącznik Nr 3); 5. Uzasadnienie zakupów (Załącznik Nr 4); 6. Opis przedsięwzięcia (Załącznik Nr 5); 7. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (Załącznik Nr 6) do pobrania ze strony Urzędu www.mup.kielce.pl w zakładce Dla pracodawców i przedsiębiorców dokumenty do pobrania. II Dokumenty - niezbędne do oceny spełnienia wymogów formalnych wniosku wskazane w 3, ust. 3 Kryteriów. Dokumenty załączone do wniosku należy przedłożyć w oryginale lub notarialnie poświadczone za zgodność z oryginałem ich kserokopie, ewentualnie kserokopie wraz z oryginałami do wglądu dla pracownika urzędu przyjmującego dokument. 4
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Załącznik Nr 1 Imię i nazwisko... Imiona rodziców... Stan cywilny: panna/kawaler wdowa/wdowiec* rozwiedziony/rozwiedziona* mężatka/żonaty (odpowiednie podkreślić) *załączyć odpowiednie dokumenty Pozostaję w ustawowej wspólności małżeńskiej majątkowej/posiadam rozdzielność majątkową* (odpowiednie podkreślić )*załączyć odpowiednie dokumenty Dowód osobisty /seria, nr, data i m-ce wydania/ -...... Stan majątkowy/ podać środki trwałe, nieruchomości, akcje/...... (podać wartość) OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA Imię i nazwisko... Imiona rodziców... Adres... NIP: - - - PESEL Czy prowadzi działalność gospodarczą Dokument uprawniający do prowadzenia działalności... Czy aktualnie lub w okresie ostatnich 24 m-cy przed dniem złożenia wniosku jest/był numer PKD wskazany w niniejszym wniosku (pkt 5).. Miejsce zatrudnienia /nazwa i adres zakładu pracy/...... Średnie miesięczne wynagrodzenie /brutto/... Czy posiada zadłużenia / z jakiego tytułu, wysokość/... Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym /stopień pokrewieństwa, wiek./ 1...3... 2...4... Stan majątkowy/podać środki trwałe, nieruchomości, akcje/...... (podać wartość) Wyrażam zgodę na ubieganie się przez mojego współmałżonka o środki na podjęcie działalności gospodarczej. Jednocześnie oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art.23 ust.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 października 1997 o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2015, poz. 2135 ).. (czytelny podpis Współmałżonka) Wiarygodność podanych w oświadczeniu danych stwierdzam własnoręcznym podpisem i oświadczam, że zostałem/am/ zapoznany/a/ z treścią art.233 1 k.k., który brzmi Kto składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. ( czytelny podpis Wnioskodawcy) (czytelny podpis Współmałżonka) (miejscowość, data) 5
Środki własne Środki własne Środki własne Załącznik Nr 2 KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA Lp. Wyszczególnienie Ilość Wartość brutto 1. 2. 3. 4. 1. Opłaty urzędowe związane z uruchomieniem działalności a. b. RAZEM Nakłady: a. zakup lokalu: 2. b. adaptacja lokalu tj.... /wymienić zakres prac/ RAZEM Nakłady na zakup maszyn i urządzeń a. b. 3. RAZEM 6
Środki własne Środki własne Lp. Wyszczególnienie Ilość Wartość brutto 1. 2. 3. 4. Nakłady na zakup surowców, towarów, materiałów 4. a. b. RAZEM 5. Inne poniesione koszty /wymienić jakie/ a. b. RAZEM I. OGÓŁEM ŚRODKI WŁASNE /Poz. 1-5/ Nakłady z innych źródeł finansowania nie wymienione w poz. 1-5. I. 1. a. b. II. OGÓŁEM INNE ŹRÓDŁA FINANSOWANIA III. WYDATKOWANIE ŚRODKÓW WG SPECYFIKACJI - załącznik nr 3 /należy uwzględnić ceny brutto/ II. III. OGÓŁEM KOSZTY ZWIĄZANE Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI poz. I + poz. II + poz. III = (miejscowość, data) (czytelny podpis Wnioskodawcy) 7
Lp. SPECYFIKACJA WYDATKÓW DO PONIESIENIA W RAMACH DOFINANSOWANIA Rodzaj wydatku Zakup nowy/ używany Termin zakupu Załącznik Nr 3 Wartość (w cenach brutto) 1. 2. 3. 4. 5. I. Specyfikacja wydatków 1. Po zawarciu umowy o dofinan- sowanie. Lp. Rodzaj usługi Termin zakupu Wartość II. Specyfikacja kosztów usługi 1. Po zawarciu umowy o dofinansowanie. Lp. Rodzaj usługi i materiałów reklamowych Termin zakupu Wartość III. Specyfikacja kosztów usług i materiałów reklamowych 1. Po zawarciu Lp. Przedmiot pomocy prawnej, konsultacji, doradztwa umowy o dofinansowanie Termin udzielonej pomocy prawnej, konsultacji, doradztwa Wartość udzielonej pomocy prawnej, konsultacji, doradztwa IV. Specyfikacja kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa 1. Po zawarciu umowy dofinansowanie. Razem(brutto) I+II+III+IV= o... (miejscowość, data) (czytelny podpis Wnioskodawcy) 8
Załącznik Nr 4 UZASADNIENIE ZAKUPÓW (należy uzasadnić celowość poniesienia wszystkich wydatków wymienionych w załączniku nr 3. Opisać sposób ich wykorzystania przy prowadzeniu działalności gospodarczej. Liczba porządkowa przywoływana w uzasadnieniu musi być zgodna z jej odpowiednikiem zawartym w załączniku Nr 3.)..... (miejscowość, data)..... (czytelny podpis Wnioskodawcy)
OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA Załącznik Nr 5 1. Opis planowanej działalności.. 2. Opis oferowanych produktów/usług z podkreśleniem korzyści dla klienta.. 3. Analiza rynku, na którym firma zamierza działać (rynek klientów, przewidywana konkurencja).... 4. Miejsce i źródła zaopatrzenia- analiza rynku przyszłych dostawców.. 10
5. Wykształcenie, doświadczenie i umiejętności w kontekście przydatności dla proponowanego przedsięwzięcia.. 6. Opis działań marketingowych (planowane formy promocji firmy, reklama, nośniki reklamy.). 7. Motywy podejmowania działalności gospodarczej.. 8. Kierunek rozwoju firmy................... (miejscowość, data) (czytelny podpis Wnioskodawcy) 11