POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Partyzantów 13, 27-500 Opatów tel.: (15) 868-03-00, fax: (15) 868-03-13 e-mail: kiop@praca.gov.pl www.pup-opatow.pl... (miejscowość i data)... (Nr rej. wniosku) WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz. U z 2016r. poz. 645 tj.) oraz Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012 r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r., poz. 1041 z późn. zm.). 1. Dane wnioskodawcy: nr karty rejestracyjnej bezrobotnego. data zarejestrowania w Powiatowym Urzędzie Pracy nazwisko i imiona... data i miejsce urodzenia... seria i numer dowodu osobistego..... PESEL... NIP. imiona rodziców... adres zamieszkania, telefon..... stan cywilny... wykształcenie, specjalność... ostatnie miejsce pracy... sposób rozwiązania umowy o pracę... kwota pobieranego zasiłku... zadłużenie wobec Skarbu Państwa... zadłużenie w bankach... nazwa i adres banku numer konta...... jestem/nie jestem właścicielem lub posiadaczem gospodarstwa rolnego o wielkości. ha przeliczeniowych
2. Proszę o przyznanie jednorazowo środków w wysokości... zł - rodzaj działalności gospodarczej, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, którą zamierza podjąć bezrobotny...... - symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności 3. Dane dotyczące planowanej działalności: - Siedziba działalności ( adres zakładu)... - Forma własności lokalu. - Wysokość miesięcznej opłaty za najem - Powierzchnia lokalu.. - Forma prawna planowanej działalności - Przewidywana nazwa działalności - W ramach planowanej działalności gospodarczej zamierzam złożyć w urzędzie skarbowym zgłoszenie rejestracyjne w zakresie podatku od towarów i usług (VAT-R): TAK NIE 4. Czy wnioskodawca prowadził inną działalność gospodarczą... 5. Jeżeli tak, proszę podać przyczynę i datę zaprzestania działalności...... 6. Charakterystyka planowanej działalności gospodarczej: -Proszę opisać dziedzinę, w obrębie, której będzie prowadzona działalność oraz wskazać produkt lub usługę która będzie wytwarzana/sprzedawana/oferowana. -Proszę wskazać ogólny zarys działalności, istotę planowanych zamierzeń, motywy podjęcia działalności, w planowanym zakresie.....
7. Środki na podjęcie działalności zostaną przeznaczone na sfinansowanie...... 8. Wysokość własnych i innych środków zaangażowanych przedsięwzięcie...... 9. Nakłady ogółem wyniosą... (pkt. 2 + pkt. 8) 10. Przewidywana roczna wartość sprzedawanej produkcji, świadczonych usług wyniesie...... 11.Zabezpieczeniem zwrotu przyznanych środków będzie stanowić poręczenie oraz wystawiony weksel in blanco. Poręczyciele: 1) Pan/i/... (nazwisko, imię i adres zamieszkania) zatrudnionego z miesięcznym wynagrodzeniem. 2) Pan/i/..... (nazwisko, imię i adres zamieszkania) zatrudnionego z miesięcznym wynagrodzeniem. 3) Pan/i/ (nazwisko, imię i adres zamieszkania) zatrudnionego z miesięcznym wynagrodzeniem.
Do wniosku dołączam: 1. Szczegółową specyfikację i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanej kwoty (załącznik 1) 2. Oświadczenie o wspólności majątkowej (załącznik 2) 3. Oświadczenie o odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (załącznik 3) 4. Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych ( załącznik 4) 5. Oświadczenie o otrzymanej pomocy publicznej de minimis (załącznik 5). 6. Oświadczenie o nieprzejęciu działalności po członku rodziny (załącznik 6) 7. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Wiarygodność podanych we wniosku danych stwierdzam czytelnym, własnoręcznym podpisem.. (podpis wnioskodawcy, data). (podpis pracownika PUP)
WYSZCZEGÓLNIENIE MIESIĄC ROK A) PRZYCHODY - przychody ze sprzedaży - inne przychody RAZEM PRZYCHODY B) KOSZTY - koszty zakupu towarów (surowców) - wynagrodzenia - narzuty na wynagrodzenia - amortyzacja - czynsz dzierżawny - koszty transportu - koszty opakowań - energia elektryczna - woda, co, gaz - zużycie mat. i przed. nietrwałych - usługi obce - podatek lokalny - inne podatki - ubezpieczenie - inne koszty RAZEM KOSZTY ZYSK BRUTTO = A - B PODATEK DOCHODOWY
KOSZT CAŁKOWITY KREDYTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA NAKŁADY KWOTA 1) Zakup maszyn, urządzeń 2) Adaptacja lokali 3) Zakup surowców, materiałów, towarów 4) Inne SUMA NAKŁADÓW ŹRÓDŁA FINANSOWANIA PRZEDSIĘWZIĘCIA KWOTA 1. Środki własne 2.Dotacja z Powiatowego Urzędu Pracy 3.Inne Suma... (data i podpis Wnioskodawcy)
SZCZEGÓŁOWA SPECYFIKACJA I HARMONOGRAM ZAKUPÓW załącznik 1 W RAMACH WNIOSKOWANEJ REFUNDACJI, DOTACJI NA ROZPOCZĘCIE WŁASNEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ* Wypełnia wnioskodawca Wypełnia PUP przy weryfikacji wniosku Lp. Rodzaj zakupu (nazwa towaru) Miejsce zakupu Termin zakupu Nr rachunku lub Uwagi umowy po realizacji 1 2 3 4 5 6 *niepotrzebne skreślić......... (miejscowość, data) (podpis wnioskodawcy) (data i podpis pracownika PUP)
załącznik 2 Oświadczenie o wspólności majątkowej/małżeńskiej Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych niniejsze oświadczenie składam zgodnie z prawdą, art. 233 kk. Oświadczam, że: 1. Pozostaję w związku małżeńskim* 2. Pozostaję w ustawowej wspólności małżeńskiej majątkowej* z... ( imię i nazwisko współmałżonka )... ( adres zamieszkania współmałżonka ) 3. Posiadam rozdzielność majątkową z...* ( imię i nazwisko współmałżonka ) - umowa, orzeczenie sądu w załączeniu. 4. Nie pozostaję w związku małżeńskim*. * niepotrzebne skreślić... ( podpis wnioskodawcy )
załącznik 3 Oświadczenie Świadom/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k. ) oświadczam, że: 1. Nie mam zarejestrowanej ani zawieszonej działalności gospodarczej, nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, a w przypadku jej posiadania przedłożę oświadczenie o zakończeniu działalności gospodarczej w dniu przypadającym w okresie przed upływem co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 2. W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłam/ em bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, stażu, przygotowania zawodowego, wykonywania prac społecznie - użytecznych, prac interwencyjnych lub robót publicznych. 3. Nie korzystałam/em z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych bezzwrotnych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 4. Jest mi wiadome, że przyznane środki stanowią pomoc w ramach zasady de minimis i oświadczam, że spełniłem/ am warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji / UE / Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L z 2013r. 352.1). 5. Jest mi wiadome, że przyznane środki stanowią pomoc w ramach zasady de minimis i oświadczam, że spełniłem/ am warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji / UE / Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L z 2013r. 352.9). 6. Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem, 7. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia działalności gospodarczej, 8. Nie prowadziłem/am działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 9. W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłam/łem karany za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 06 czerwca 1997 r - Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm. )lub ustawy z dnia 28 październik 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźba kary ( Dz. U. Nr 197 poz. 1661). 10. Nie złożyłam/łem wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 11. Zobowiązuje się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia oraz nieskładania w tym okresie wniosku o zawieszenie jej wykonywania.
12. W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku a) nie odmówiłem/am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie oraz udziału w działaniach w ramach programu Aktywizacja i integracja, o których mowa w art. 62a ustawy b) nie przerwałem/am z własnej winy szkolenia, stażu, realizacji indywidualnego planu działania, udziału w działaniach w ramach Programu Aktywizacja i Integracja, o którym mowa w art. 62a ustawy, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy określonej w ustawie. c) po skierowaniu podjąłem/am szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż, prace społecznie użyteczne lub inna formę pomocy określoną w ustawie. 13. Nie posiadałem/am wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego jako założyciel spółdzielni socjalnej, w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku. 14. Dane podane w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.... (czytelny podpis wnioskodawcy)
załącznik 4 OŚWIADCZENIE Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (także w przyszłości) w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) przez Powiatowy Urząd Pracy w Opatowie w celach zawiązanych ze złożonym wnioskiem o przyznanie bezrobotnemu z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że podanie przeze mnie danych jest dobrowolne i że przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawianie. ( podpis wnioskodawcy )
załącznik 5 (nazwisko i imię, adres). (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że w okresie 3 lat poprzedzających złożenie przyznanie dotacji na rozpoczęcie działalności gospodarczej z żadnego innego źródła nie uzyskałem/am pomocy publicznej będącej pomocą de minimis.... (podpis wnioskodawcy)
załącznik 6 (nazwisko i imię, adres). (miejscowość, data) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że nie przejmuję działalności gospodarczej po członku rodziny * Oświadczam, że zostałem(am) pouczony (a) o odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie danych niezgodnych z prawdą. Art. 233 K.K 1 : Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym, lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. (czytelny podpis wnioskodawcy) * za członka rodziny uważa się rodziców, współmałżonka, dzieci.