ŁUSZCZYCA PSORIASIS Hanna Wolska Klinika Dermatologiczna AM w Warszawie
Łuszczyca Przewlekła, nawrotowa, zapalna, niezakaźna choroba skóry. Schorzenie, które powoduje wybitne zmniejszenie jakości życia, a na skutek zajęcia, w niektórych przypadkach, całej powierzchni skóry i/lub układu kostnego, może prowadzić do inwalidztwa.
Epidemiologia Średnia częstość w populacji oceniana jest na 1. 5-2. 8% Występowanie wśród mężczyzn i kobiet jest równie częste
Etiopatogeneza Czynniki genetyczne W przypadku rodzinnego występowania łuszczycy dziedziczenie autosomalne dominujące z ograniczoną penetracja genów Dziedziczenie wielogenowe związane z układem HLA klasy I oraz klasy II Dwa typy łuszczycy: I (do 40 rż) i II (śr ~55 rż) w I współczynnik ryzyka 3 5 x > niż w II w populacji europejskiej i USA związek antygenu HLA-Cw6 z wczesnym początkiem choroby ( I typem )
Etiopatogeneza Podstawowe zjawiska obserwowane w łuszczycy: Naskórkowe nadmierna proliferacja keratynocytów pobudzenie czynnościowe keratynocytów (TNF-α, IL-1, IL-8) wzmożone przyciąganie neutrofilów i limfocytów do komórek naskórka (mikroropnie) Skórne pobudzenie limfocytów Th1 w odpowiedzi na cytokiny, superantygeny, autoantygeny (?) (TNF-α, IL-2, IFN-γ) pobudzenie komórek śródbłonka naczyń ułatwiające migrację komórek (IL-6, IL-8)
Obraz histopatologiczny łuszczycy Naskórek Nierównomierne pogrubienie naskórka (wydłużenie sopli naskórkowych) Ścieńczenie / zanik warstwy ziarnistej Parakeratotyczna warstwa rogowa Skupiska leukocytów w górnych cz. naskórka mikroropnie Munro Skóra właściwa Nacieki zapalne z limfocytów, monocytów Poszerzenie naczyń włosowatych w w brodawkach skórnych
Czynniki wyzwalające Infekcje (rola infekcji streptokokowych, przewlekłych) Stresy Wahania hormonalne (ciąża, menopauza) Czynniki środowiskowe, np. alkohol, pewne leki (betablokery, lit) Urazy mechaniczne Inne zmiany zapalne w obrębie skóry
Łuszczyca przebieg Nawrotowość Częste nawroty wiosną i jesienią
Postacie kliniczne łuszczycy Łuszczyca zwyczajna /Psoriasis vulgaris/ Łuszczyca krostkowa /Psoriasis pustulosa/ Łuszczyca stawowa /Psoriasis arthropatica/ Łuszczyca paznokci /Psoriasis unguium/
Łuszczyca zwyczajna obraz kliniczny Wykwit podstawowy: grudka objaw świecy stearynowej objaw Auspitza blaszka ognisko plackowate erytrodermia Objaw Koebnera
Łuszczyca zwyczajna postaci Drobnogrudkowa Przewlekła plackowata ograniczona, rozległa Odwrócona Erytrodermia Skóry owłosionej głowy
Ł
Łuszczyca różnicowanie Ł. zwyczajna ogniska ograniczone: wyprysk łupież różowy Giberta, grzybica drobnogrudkowa, wysiewna: osutki polekowe osutka kiłowa przyłuszczyca grudkowa odwrócona: wyprzenia drożdżakowe, bakteryjne, grzybica
Łuszczyca różnicowanie Łuszczyca skóry owłosionej głowy: łojotokowe zapalenie skóry Erytrodermia łuszczycowa: erytrodermia polekowa, w przebiegu wyprysku, atopowego zapalenia skóry, chłoniaków
Łuszczyca różnicowanie Łuszczyca paznokci grzybica liszaj płaski
Postacie kliniczne łuszczycy Łuszczyca krostkowa /Psoriasis pustulosa/ ograniczona do dłoni i stóp rozsiana, aż do postaci uogólnionych /typu v Zubmusch/
Łuszczyca krostkowa różnicowanie Ograniczona (dłonie, stopy) grzybica wyprysk Uogólniona krostkowe osutki polekowe zespół Lyeall a
Diagnostyka łuszczycy Łuszczyca zwyczajna i krostkowa - obraz kliniczny W przypadkach wątpliwych - badanie histopatologiczne Nie jest konieczne wykonywanie badań dodatkowych
Łuszczyca stawowa Seronegatywne (najczęściej) zapalenie stawów u osoby ze skórnymi /paznokciowymi zmianami łuszczycowymi Przebieg Może wystąpić w każdym wieku W większości przypadków zmiany skórne poprzedzają zmiany stawowe; w ~16% przypadków pierwsze są zmiany stawowe
Charakterystyczne cechy łuszczycy stawowej: asymetria częste zajęcie stawów krzyżowo-biodrowych palce kiełbaskowate zesztywniająco-zapalne zmiany w kręgosłupie
Łuszczyca stawowa - odchylenia laboratoryjne NIE STWIERDZA SIĘ CZYNNIKA REUMATOIDALNEGO Wybitne podwyższenie odczynu opadania krwinek czerwonych Zmiany radiologiczne Zmiany destrukcyjne i proliferacyjne w obrębie stawów Zmiany zapalne w obrębie okostnej z nowotworzeniem kości
Łuszczyca stawowa różnicowanie Reumatoidalne zapalenie stawów
Leczenie zalecane w poszczególnych postaciach łuszczycy Łuszczyca zwyczajna niezbyt nasilona: leki miejscowe leki miejscowe + foto / fotochemoterapia rozległa: fotochemoterapia, retinoidy + foto/ fotochemoterapia + leki miejscowe leki miejscowe Erytrodermia retinoidy, retinoidy + foto/fotochemoterapia, metotreksat, cyklosporyna
Leczenie miejscowe Preparaty dziegciowe, Cygnolina terapia minutowa /ograniczona w czasie aplikacja/ Kortykosteroidy o różnej sile działania Zaleca się: leczenie przerywane, naprzemiennie z innymi lekami miejscowymi Pochodne wit D3 Pochodne wita Miejscowe inhibitory kalcyneuryny
Preparaty dziegciowe Bardzo skuteczne ale brudzące brzydko pachnące
Cygnolina Bardzo skuteczna ale bardzo drażniąca Zalecane stosowanie w terapii minutowej (aplikacja do 2 godz.)
Miejscowe kortykosteroidy Stosuje się wszystkie preparaty dostępne na rynku o różnej sile działania Skuteczne ale możliwość wystąpienia szeregu działań niepożądanych: zaniki skóry rozstępy zmiany trądzikowe perioral dermatitis Zjawisko tachyfilaksji
Miejscowe kortykosteroidy Zaleca się: leczenie przerywane, naprzemiennie z innymi lekami miejscowymi ostrożne stosowanie /najsłabszych/ w okolice o zwiększonej wrażliwości skóry nie stosowanie na duże powierzchnie skóry
Miejscowe kortykosteroidy W celu uniknięcia działania systemowego zaleca się stosowanie preparatów jak najsłabszych lub o dużej sile działania miejscowego i zmniejszonym działaniu systemowym np.: octan hydrokortyzonu furoinian mometazonu propionian flutikazonu aceponian metylprednizolonu Tu także zaleca się: leczenie przerywane, naprzemiennie z innymi lekami miejscowymi
Pochodne witaminy D3 kalcypotriol takalcytol kalcytriol Skuteczne, zwłaszcza jako leczenie wspomagające inne terapie Działania niepożądane / mniejsze niż cygnolina/ Nie powodują zaników skóry
Pochodne witaminy D3 Pochodne wit.d3 można łączyć z preparatmi kortykosteroidowymi, jak również stosować preparaty łączone
Pochodna wit.a /do miejscowego stosowania/ tazaroten Skuteczny zwłaszcza w połączeniu z foto lub fotochemoterapią ale bardzo drażniący
Miejscowe inhibitory kalcyneuryny takrolimus, pimekrolimus /leki zarejestrowane dla AZS/ Skuteczne tylko w pewnych lokalizacjach Nie powodują zaników skóry Wskazania: okolice fałdów skórnych, twarz
Fototerapia Naturalna /UVB/: w Polsce, nad m. Martwym Sztuczne źródła światła emitujące UVB: 290-320 nm /SUP/, lub UVB ~311nm Można łączyć z wszystkimi preparatami do leczenia miejscowego W cięższych przypadkach UVB jako leczenie wspomagające terapie systemowe /retinoidy/
Fotochemoterapia PUVA = Psoraleny + UVA Psoraleny: 8-metoksypsoralen 0.6-0.8 mg/kg, 5-metoksypsoralen 1-1.5 mg/kg UVA (320-400 nm) dawki: 0. 75-10 J/cm 2 Można kojarzyć z wszystkimi preparatmi do leczenia miejscowego Najskuteczniejsza forma - połączenie z ogólnie podawanymi retinoidami
PUVA Wskazania : Rozległa łuszczyca zwyczajna Erytrodermia Łuszczyca stawowa Badania zalecane przed leczeniem: OB, morfologia, transaminazy, bilirubina
PUVA Objawy niepożądane: ostre: nietolerancja psoralenów, oparzenia odległe: przyspieszone starzenie skóry, zwiększone ryzyko rozwoju niebarwnikowych nowotworów skóry, a zwłaszcza raków kolczystokomórkowych
Dawki: 25-30 - 50 mg/ dz Retinoidy Neotigason /acitretin, etretin/ Badania wyjściowe: OB., morfologia, transaminazy, bilirubina, trójglicerydy, cholesterol, próba ciążowa Objawy niepożądane: odchylenia wskaźników laboratoryjnych zmiany śluzówkowe, przerzedzenie włosów i inne Lek bardzo teratogenny U kobiet konieczność zapobiegania ciąży do 2 lat od zaprzestania terapii
Re-PUVA, Re-SUP Podawanie retinoidu przez okres do ~2 tyg, a następnie retinoid + PUVA Korzyści z leczenia skojarzonego: zwiększenie skuteczności w leczniu łuszczycy zwyczajnej skrócenie terapii zmniejszenie łącznych dawek UVA
Retinoidy Wskazania: monoterapia - łuszczyca krostkowa erytrodermia łuszczyca stawowa w połączeniu z PUVA /Re-PUVA/ rozległa, lub oporna na inne terapie łuszczyca zwyczajna erytrodermia łuszczyca stawowa
Dawki: Metotreksat łuszcyca zwyczajna i krostkowa: 7.5 12.5 mg 1 x tyg łuszczyca stawowa : 15-30 mg/tydz Badania wyjściowe: morfologia + płytki, OB, transaminazy, bilrubina, kreatynina, próba ciążowa Objawy niepożądne: uszkodzenie (marskość) wątroby, anemia, zapalenia płuc, krwawienia Konieczność unikania ciąży przez kobiety - w trakcie terapii i przez następny cykl owulacyjny; w przypadku mężczyzn nie planowanie dziecka w trakcie terapii i do 3 miesięcy od zaprzestania leczenia
Metotreksat Wskazania: łuszczyca stawowa!! rozległa łuszczyca zwyczajna oporna na inne metody leczenia łuszczyca krostkowa
Cyklosporyna Dawkowanie: 2.5 mg/kg maks. do 4 mg/kg wagi ciała (w 2 dawkach) Badania wyjściowe: morfologia OB., mocz, kreatynina (2x), transaminazy, bilirubina, alkaliczna fosfataza, kwas moczowy, RR Objawy niepożądane: uszkodzenie nerek (CyA zależna nefropatia) - związek z wysokością dawki nadciśnienie tętnicze
Cyklosporyna Wskazania: ciężka łuszczyca zwyczajna, łuszczyca krostkowa oporne na inne metody terapii erytrodermia łuszczyca stawowa Rekomendowane: leczenie do chwili uzyskania wybitnej poprawy, leczenie skojarzone np.: + pochodne wit. D3
Specyfika leczenia w grupach chorych Dzieci wszystkie terapie miejscowe UVB w najcięższych postaciach PUVA, retinoidy Ciąża miejscowo kortykosteroidy słabe/średnie UVB
Specyfika leczenia łuszczycy w zależności od lokalizacji Twarz: UVB Okolice wrażliwe (ok. genitalne, fałdy skórne): takrolimus, pimekrolimus pochodne wit.d3 preparaty skojarzone (kortykosteroid + p/grzybicze, p/bakteryjne) Owłosiona skóra głowy: kortykosteroidy w płynie dziegcie (żele, płynne) pochodne wit.d3 Szampony dziegciowe
Leki bologiczne w łuszczycy Anty TNFα: etanercept / Enbrel SC infliximab / Remicade IV adalimumab / Humira SC Hamujące aktywację limfocytów T: alefacept / Amevive IM efalizumab / Raptiva SC