Epidemiologia krztuśca w województwie śląskim w latach 2010-2014. Krztusiec (Pertussis) zwany potocznie kokluszem, jest ostrą, zakaźną chorobą dróg oddechowych, która szerzy się droga powietrzno-kropelkową. Typową cechą choroby jest napadowy kaszel z charakterystycznym zanoszeniem się, podczas którego dochodzi do wydzielania lepkiej plwociny [1]. Czynnikiem etiologicznym wywołującym krztusiec jest mała, Gram-ujemna, ziarniakopałeczka z gatunku Bordetella pertussis. Do rodzaju Bordetella należą także trzy inne gatunki, różniące się poziomem wirulencji, które są ze sobą blisko spokrewnione i wywołują zakażenia u ludzi: pałeczka Bordetella parapertussis odpowiedzialna za łagodną postać krztuśca (5-25% przypadków), Bordetella bronchiseptica odpowiedzialna za zakażenia układu oddechowego, głównie zwierząt oraz Bordetella Holmesii, sporadycznie wywołująca posocznicę [2]. Przebieg choroby przebiega w 3 fazach po okresie inkubacji, w której następuje namnażanie się bakterii na błonie śluzowej jamy nosowo-gardłowej, występuje faza nieżytowa z objawami zwykłego przeziębienia, jednak z epidemiologicznego punktu widzenia stanowiąca największe zagrożenie, gdyż chory wydala do środowiska największą liczbę bakterii. Następnym etapem choroby jest faza kaszlu napadowego, spowodowanego m.in. uszkodzeniem nabłonka migawkowego oraz zaleganiem śluzu w układzie oddechowym. U niemowląt mogą wystąpić napady bezdechu i sinicy [1]. W fazie rekonwalescencji kaszel łagodnieje, jednak istnieje ryzyko wtórnych powikłań [2]. Na świecie każdego roku rejestruje się około 40 mln zachorowań na tę chorobę, z czego 360 tys. kończy się zgonem. W krajach Unii Europejskiej statystyczna częstość występowania krztuśca jest zbliżona do polskiej. W Polsce na skutek wprowadzenia masowych szczepień w 1960 roku liczba zachorowań na krztusiec drastycznie spadła, jednak od połowy 90 lat obserwowany jest niepokojący wzrost zachorowań [3]. Sytuacja epidemiologiczna krztuśca na terenie województwa śląskiego. W latach 2010-2014 Państwowa Inspekcja Sanitarna woj. śląskiego zarejestrowała ogółem 1161 zachorowań, jednak jedynie 356 spełniało kryteria przypadku potwierdzonego i zostało potwierdzonych laboratoryjnie. W Polsce najczęściej stosowaną metodą potwierdzenia laboratoryjnego choroby jest wykrycie kwasu nukleinowego Bordetella pertussis w materiale klinicznym osoby podejrzanej o zachorowanie lub też wykrycie znamiennego wzrostu miana swoistych przeciwciał (co najmniej czterokrotnego) przeciw powyższego patogenu. Tabela 1. Krztusiec w województwie śląskim w latach 2010-2014. ogólna liczba zachorowań/ lata woj. śląskie 120 264 395 153 229 Polska 1266 1669 4684 2183 2102 1
Ogólny trend zachorowań na krztusiec w województwie śląskim odpowiadał trendowi ogólnokrajowemu, jednak współczynniki zapadalności na krztusiec w latach 2010-2014 kształtowały się na znacznie niższych poziomach niż ogólnopolskie. W 2012 roku zarówno w kraju, jak też na terenie woj. śląskiego odnotowano najwyższą liczbę zachorowań oraz najwyższy współczynnik zapadalności na krztusiec. Powyższa sytuacja związana była najprawdopodobniej z wystąpieniem w tymże okresie tzw. epidemii wyrównawczej, czyli wzrostu liczby zachorowań o charakterze cyklicznym. Za przyczynę ww. zjawiska uważa się zwiększenie w populacji puli osób wrażliwych na zakażenie. 14 12 12,2 10 8 6 5,7 8,6 5,7 5,5 woj. śląskie Polska 4 3,3 4,3 3,3 5 2 2,6 0 Wykres 1. Współczynniki zapadalności na krztusiec w województwie śląskim i w Polsce w latach 2010-2014 (obliczone na 100 tys. mieszkańców). W pięcioletnim, analizowanym okresie najwięcej zachorowań na krztusiec tj. 161 zgłoszono Państwowemu Powiatowemu Inspektorowi Sanitarnemu w Częstochowie, najmniej bo zaledwie 10 Państwowemu Powiatowemu Inspektorowi Sanitarnemu w Zawierciu. Tabela 2. Liczba zachorowań na krztusiec na terenie nadzorowanym przez Państwowych Powiatowych Inspektorów Sanitarnych województwa śląskiego w latach 2010-2014. PPIS/lata 2010-2014 Bielsko-Biała 1 24 30 13 8 76 Bytom 13 21 22 2 8 66 Chorzów 0 6 20 5 4 35 Cieszyn 12 12 5 15 9 53 Częstochowa 20 55 18 23 45 161 Dąbrowa-Górnicza 4 9 15 18 30 76 Gliwice 21 20 18 15 12 86 2
Jaworzno 9 5 52 9 8 83 Katowice 2 15 66 18 36 137 Kłobuck 5 16 9 2 16 48 Lubliniec 3 8 4 1 2 18 Myszków 8 18 3 0 7 36 Racibórz 0 6 15 1 1 23 Ruda Śląska 2 0 5 3 1 11 Rybnik 4 7 12 2 5 30 Sosnowiec 6 7 11 7 9 40 Tychy 5 20 24 5 16 70 Wodzisław Śląski 2 6 23 8 9 48 Zawiercie 1 0 6 1 2 10 Żywiec 2 9 37 5 1 54 Porównując współczynniki zapadalności na krztusiec w obrębie województwa śląskiego z 2014 roku najwyższy wystąpił w powiecie kłobuckim 18,7 (ponad trzykrotnie wyższa zapadalność w stosunku do wojewódzkiej), najniższe zaś w Rudzie Śląskiej oraz Żywcu 0,7 (prawie 8-krotnie niższe od wojewódzkiej). 20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 2,4 2,2 2,5 5,1 12,3 10,9 2,5 8,6 8,1 18,7 2,6 9,7 0,9 0,7 1,8 4,3 4,1 3,6 1,6 0,7 Wykres 2. Współczynniki zapadalności na krztusiec na terenie nadzorowanym przez Państwowych Powiatowych Inspektorów Sanitarnych województwa śląskiego w roku 2014. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. 2013, poz. 947 z póz. zm.) w sytuacji rozpoznania krztuśca przez lekarza nakłada na niego obowiązek zgłoszenia tego faktu państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu właściwemu dla miejsca rozpoznania choroby. Duże różnice w zakresie liczby zachorowań oraz zapadalności na krztusiec na terenach nadzorowanych przez poszczególnych państwowych powiatowych inspektorów sanitarnych wynikają przypuszczalnie z nieprawidłowości związanych z samą zgłaszalnością choroby, w tym nierespektowania powyższego obowiązku przez lekarzy. 3
Porównując średnią zapadalność na krztusiec w województwie śląskim w poszczególnych grupach wiekowych zdecydowanie najwyższy współczynnik obserwuje się w grupie dzieci w wieku 10-14 lat. Przed wprowadzeniem w Polsce szczepień przeciwko kokluszowi występował on głównie u niemowląt i dzieci do lat 4. W latach 90-tych, po pogorszeniu się sytuacji epidemiologicznej choroby, nastąpił wzrost zachorowań przede wszystkim w grupie uprzednio zaczepionych starszych dzieci, co spowodowało potrzebę wprowadzenia w 2003 roku do Programu Szczepień Ochronnych obowiązkowej dawki przypominającej dla dzieci w 6 roku życia [4]. Na polskim rynku dostępne są szczepionki całokomórkowe i bezkomórkowe, skojarzone ze szczepionką przeciw błonicy i tężcowi. Zgodnie z aktualnie obowiązującym kalendarzem szczepień ochronnych pierwsze 3 dawki szczepionki podaje się niemowlętom pomiędzy 3 a 6 miesiącem, natomiast dawkę uzupełniającą dzieciom pomiędzy 16 a 18 miesiącem życia. Ostatnią dawkę szczepionki przeciwkrztuścowej (dawka przypominająca) podaje się sześciolatkom preparatem bezkomórkowym (DTaP), po którym na skutek stopniowego spadku miana przeciwciał u osoby zaszczepionej odporność utrzymuje się jedynie przez ok. 5 lat. Zaznaczyć należy, że charakteryzuje się on mniejszą immunogennością niż preparaty całokomórkowe [5]. Najniższa zapadalność w analizowanym okresie wystąpiła w grupie osób 15-letnich i starszych, lecz współczynniki zapadalności na krztusiec wśród tej grupy wiekowej są prawdopodobnie niedoszacowane, gdyż często zachorowania błędnie kwalifikowane są jako infekcje górnych dróg oddechowych lub zapalenie oskrzeli. 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 49,2 41,2 26,2 21 13,4 11,3 11,6 11 12,3 9,3 9,8 10 10,4 7,6 5,6 6,2 3,2 1,5 2,4 3,0 0-4 5-9 10-14 15 i > Wykres 3. Współczynniki zapadalności na krztusiec w województwie śląskim w latach 2010-2014 wg grup wiekowych (na 100 tys. populację). Na poziomie wojewódzkim, w latach 2010-2014 wyszczepialność dzieci w 2 roku życia utrzymywała się na podobnym, bardzo wysokim poziomie. Taki odsetek zaszczepionych powinien zapewnić osiągnięcie odporności zbiorowiskowej, gdzie ryzyko zetknięcia się osoby zakażonej z osobą wrażliwą jest znikome. Warto zauważyć, iż w powyższym okresie zaznacza się tendencja spadkowa. W województwie śląskim w 2014 roku obowiązkiem szczepienia 4
przeciwko krztuścowi objęto 40756 dzieci w 2 roku życia, co stanowiło 97,54% rocznika podlegającego. 98,6 98,4 98,2 98 97,8 97,6 97,4 97,2 97 98,56 98,13 98,01 97,97 97,54 Wykres 4. Procentowy udział dzieci w 2 roku życia zaszczepionych przeciwko krztuścowi w województwie śląskim w latach 2010-2014 (szczepienie pierwotne oraz uzupełniające). Pomimo prowadzonej profilaktyki krztuśca na szeroką skalę i wysokiego współczynnika wszczepialności, krztusiec stanowi istotny problem dla zdrowia publicznego. Z uwagi na fakt, iż stan uodpornienia po szczepieniu utrzymuje się jedynie kilka lat wydaje się zasadne wprowadzenie do kalendarza szczepień obowiązkowych dodatkowej dawki przypominającej dla młodzieży i dorosłych, w ślad za niektórymi krajami UE (Niemcy, Francja). W celu zredukowania liczby zachorowań na krztusiec w Polsce oraz w województwie śląskim konieczne jest również zachowanie wysokiego, bliskiego 100% odsetka zaszczepienia dzieci, będących w 2 roku życia. Dodatkowym czynnikiem, sprzyjającym poprawie sytuacji epidemiologicznej choroby jest zastosowanie tzw. strategii kokonowej szczepień, polegającej na przerwaniu transmisji zakażenia poprzez immunizację czynną członków rodziny (lub zastosowanie dawki przypominającej), którzy mają kontakt z bliską osobą, która nie może być zaszczepiona a jest podatna na zachorowanie (np. noworodki czy niemowlęta). LITERATURA: 1. Baumann-Popczyk A.; Sadkowska-Todys M.; Zieliński A. Choroby zakaźne i pasożytnicze epidemiologia i profilaktyka. Wydawnictwo alfa-medica press. 2014. 2. Murray P.R., Rosenthal K. S., Pfaller M. A. Mikrobiologia. Elsevier Urban & Partner. Wrocław, 2011. 3. Zieliński A. Gdzie i jak często krztusiec występuje na świecie? http://szczepienia.pzh.gov.pl/. 4. Paradowska-Stankiewicz I. Jak wiele zachorowań na krztusiec występuje w Polsce?. http://szczepienia.pzh.gov.pl/. 5. Lutyńska A. Szczepionka przeciwko krztuścowi. http://szczepienia.pzh.gov.pl/. 6. Materiały pochodzące ze sprawozdań opracowywanych przez Oddział Epidemiologii WSSE w Katowicach i analizy własne. 5