Zastosowanie płata Abbego w korekcji zniekształceń wargi górnej. Correction of the Upper Lip Deformity Using Abbe Flaps

PRACE ORYGINALNE Dent. Med. Probl. 2006, 43, 1, 33 39 ISSN 1644 387X Copyright by Silesian Piasts University of Medicine in Wrocław and Polish Stomatological Association KAZIMIERZ KOBUS 1, 2, IRENEUSZ ŁĄTKOWSKI 1, PIOTR WÓJCICKI 1, 2, ANNA OLENDER 1, ŁUKASZ NOWARSKI 1 Zastosowanie płata Abbego w korekcji zniekształceń wargi górnej Correction of the Upper Lip Deformity Using Abbe Flaps 1 Oddział Chirurgii Plastycznej Specjalistycznego Centrum Medycznego w Polanicy Zdroju 2 Klinika Chirurgii Plastycznej AM we Wrocławiu Streszczenie Cel pracy. Omówiono leczenie zniekształceń wargi górnej za pomocą płata Abbego. Materiał i metody. Oceniono własny materiał kliniczny obejmujący 88 chorych operowanych w latach 1976 2005 (49 kobiet i 39 mężczyzn). Wiek leczonych wynosił 4 57 lat, średnio 23,8 lat. 76 pacjentów leczono z powodu roz szczepu wargi i podniebienia, w tym 54 z obustronnymi odmianami tej wady, a 22 z jednostronnymi. Ponadto le czono 7 chorych ze zniekształceniami pourazowymi, 4 chorych ze zniekształceniami ponowotworowymi oraz jed nego pacjenta z chorobą Romberga. 82 chorych (93,2%) z analizowanej grupy zgłosiło się do leczenia w szpitalu w Polanicy Zdroju po wcześniejszym leczeniu operacyjnym w innych ośrodkach. Wyniki i wnioski. U wszystkich pacjentów płaty wgoiły się w całości. Stwierdzono tylko jeden przypadek brzeż nej martwicy płata, co jednak nie wpłynęło na jego ostateczne wgojenie się. U wszystkich pacjentów uzyskano znaczną poprawę czynności i wyglądu (Dent. Med. Probl. 2006, 43, 1, 33 39). Słowa kluczowe: płat Abbego, rozszczep wargi i podniebienia, zniekształcenie wargi górnej. Abstract Objectives. Treatment of upper lip deformities by means of Abbe s flap was discussed. Material and Methods. The authors evaluated own clinical material comprising 88 patients operated on in the years 1976 2005 (49 women, 39 men). The age of the patients ranged from 4 to 57 years, mean 23.8 years. Seventy six patients were treated for cleft lip and palate; 54 patients had bilateral lesions and 22 unilateral clefts. Moreover, 7 patients presented with post traumatic deformities, 4 with deformities caused by malignant tumours and one with Romerg disease. 82 patients (93.2%) from the investigated group were seen for treatment at the hos pital in Polanica after previous surgical treatment performed at other centers. Results and Conclusions. Healing of the flaps was complete in all patients. There was one case of marginal necro sis of the flap, which, however, did not affect the final outcome. In all cases significantly better function and patients appearance were achieved (Dent. Med. Probl. 2006, 43, 1, 33 39). Key words: Abbe flap, cleft lip and palate, upper lip deformity. Symetryczne, pełne i ruchome wargi są jed nym z elementów odpowiadających za prawidło wy wygląd oraz właściwą funkcję mowy i przyj mowania pokarmów. Do upośledzenia czynności i niekorzystnego wyglądu dochodzi zazwyczaj w wyniku zniekształcenia wargi górnej i nadmier nego jej napięcia, co może prowadzić do nieprawi dłowego rozwoju środkowej części twarzy oraz zaburzeń zgryzu. Najczęściej takie problemy są związane z nieodpowiednio leczonymi wadami wrodzonymi, rzadziej natomiast są następstwem rozległych urazów oraz resekcją zmian o charakte rze nowotworowym. W dużych zniekształceniach poprawy wyglądu i funkcji wargi dokonuje się m.in. przez przenoszenie płatów z dolnej wargi w celu wypełniania ubytków i przywracania rów nowagi między wargą górną i dolną. Uszypułowane płaty z wargi dolnej do korek cji zniekształceń wargi górnej zaczęto stosować już w XVIII wieku. Jako jedni z pierwszych, oma

34 K. KOBUS et al. wiany sposób leczenia zaproponowali m.in. Abbe [1], Estlander [2, 3], Hierzel [4], Stein [5] i Vrebos [6]. Od tego czasu do dziś, nie opracowano lepszej metody, która pozwalałaby na osiągnięcie równie dobrych lub przynajmniej zbliżonych wyników le czenia. Celem pracy jest przedstawienie własnych spostrzeżeń dotyczących zastosowania płata Abbe go w leczeniu zniekształceń wargi górnej, opiera jąc się na analizie wieloletniego materiału klinicz nego. Przedstawione wyniki powinny, zdaniem au torów, przekonać do dawnej, skutecznej i być może nieco zapomnianej metody operacyjnej. Materiał i metody W latach 1976 2005 w Szpitalu i Klinice Chi rurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju plastykę pła tem z dolnej wargi według Abbego wykonano u 88 chorych, w tym u 49 kobiet i 39 mężczyzn. Zdecydowaną większością w tej grupie, tj. 86,4%, byli pacjenci leczeni z powodu rozszczepów war gi i podniebienia. Wśród nich znalazło się 54 cho rych z obustronnymi postaciami tej wady oraz 22 z jednostronnymi odmianami rozszczepów. Pozo stałych leczono z powodu zniekształceń pourazo wych 7 osób, zniekształceń po usunięciu nowo tworów 4 osoby oraz z powodu choroby Rom berga 1 pacjent (tab. 1). Wiek leczonych wahał się 4 57 lat i wyniósł średnio 23,8 lat (tab. 2). 82 pacjentów (93,2%) zgłosiło się do szpitala po wcześniejszych operacjach w innych ośrod kach, a pozostałych 6 od początku leczono w Po lanicy. W grupie pacjentów z wadą rozszczepową aż 61 osób, tj. 69,3%, wykazywało cechy różnie na silonego niedorozwoju szczęki i zaburzeń zgryzu. Tabela 1. Przyczyny zniekształceń Table 1. Etiology of deformity Etiologia Liczba pacjentów (Etiology) (Number of patients) CLP jednostronne 22 (unilateral) obustronne 54 (bilateral) Urazy 7 (Trauma) Nowotwory 4 (Tumors) Inne 1 (Others) Suma 88 (Total) Tabela 2. Grupy wiekowe leczonych pacjentów Table 2. Age groups Grupy wiekowe lata Liczba pacjentów (Age years) (Number of patients) < 10 2 10 20 39 20 30 27 > 30 20 Suma 88 (Total) U 8 z tej grupy, u których zniekształcenia były naj bardziej nasilone, po plastyce płatem Abbego, wy konywano osteotomię szczęki typu Le Fort I. Technika operacyjna Leczenie za pomocą płata Abbego jest postę powaniem dwuetapowym. Operację u osób doro słych wykonywano w znieczuleniu miejscowym, a u dzieci w znieczuleniu ogólnym. Pierwszy etap rozpoczynano od przecięcia i uwolnienia blizn wargi górnej. U pacjentów z obustronnymi roz szczepami wargi i podniebienia tkanki prolabium wykorzystywano do wydłużania przegrody mięk kiej nosa. Następnie planowano wielkość i kształt płata na dolnej wardze. U pacjentów z obustron nym rozszczepem stosowano płaty w kształcie li tery W i wszywano je dokładnie w linii środko wej wargi górnej, w miejscu prolabium. U cho rych z jednostronnymi postaciami rozszczepu płaty miały kształt litery V lub tarczy i w zde cydowanej większości (ponad 95%) były również wszywane w linii środkowej wargi. Przy takim postępowaniu uzyskiwano pełną i symetryczną wargę oraz wytworzenie rynienki. Pewnym pro blemem były, choć zazwyczaj mało widoczne, dodatkowe blizny pooperacyjne. Tylko w jednym przypadku płat został wszyty w linii blizny poo peracyjnej. U pacjentów operowanych z powodu zniekształceń pourazowych i ponowotworowych płaty planowano w zależności od wielkości i kształtu ubytku powstałego po wycięciu blizn lub nowotworu. Uszypułowany na tętnicy wargo wej dolnej płat skórno mięśniowo śluzówkowy nacinano w takim zakresie, aby bez napięcia tka nek można było go odwrócić o 180 stopni i wpro wadzić w ubytek na wardze górnej. Wszywanie płata rozpoczynano od zespolenia śluzówki 5 0 lub 4 0 szwami wchłanianymi, a następnie zespa lano mięśniówkę wargi szwami niewchłanialny mi 4 0. Skórę zszywano szwami 6 0. W więk szości przypadków w celu zabezpieczenia prawi dłowego oddychania po operacji w kąciku ust pozostawiano na jedną dobę rurkę gumową. W okresie pooperacyjnym pacjenci pozostawali

Zastosowanie płata Abbego w korekcji zniekształceń wargi górnej 35 a b c d e Ryc. 1. Korekcja wargi górnej z uży ciem płata Abbego: a plan cięć skórnych i płata, b stan po wycięciu blizn wargi i wydłużeniu słupka nosa, c przemieszczenie płata z dolnej wargi na górną, d profil pacjenta przed operacją, e profil pacjenta po operacji Fig. 1. Upper lip correction using Ab be flap: a skin incision and flap planning, b scars excision and colu mella elongation, c flap transfer from the lower lip to the upper, d patient s profile before surgery, e patient s profile after operation przez kilka dni na diecie płynnej, a następnie otrzymywali pokarmy papkowate. Higienę zębów utrzymywano za pomocą płynów do dezynfekcji jamy ustnej. Do drugiego etapu leczenia przystępowano po ok. 3 tygodniach. Operację polegającą na odcięciu szypuły płata i założeniu pojedynczych szwów modelujących górną i dolną czerwień wargową (ryc. 1) wykonywano w znieczuleniu miejscowym (z wyjątkiem najmłodszych pacjentów). Stosowana własna technika operacyjna nie odbiegała od opisów operacji podawanych przez większość autorów [2, 7, 8]. Wyniki U wszystkich 88 pacjentów, u których zasto sowano omawiany sposób leczenia, płaty wgoiły się w całości. Tylko w jednym przypadku zanoto wano brzeżną martwicę płata, co jedynie przedłu żyło okres jego wgajania o kilka dni. U 4 pacjentów, w trakcie wykonywania kolej nych operacji korekcyjnych, zdecydowano się na modelowanie blizny w zakresie dolnej wargi. Końcowe wyniki leczenia w grupie pacjentów, u których płat został wszyty centralnie zarówno przez pacjentów, jak i lekarzy zostały ocenione ja ko dobre i bardzo dobre (ryc. 2). Omówienie Prawidłowy wygląd twarzy zależy zarówno od właściwie rozwiniętego układu kostno szkiele towego, jak i od pokrywających go tkanek mięk kich. Uszkodzenie jednego z tych elementów do prowadza do zachwiania proporcji twarzy i może stać się przyczyną zaburzeń mowy, trudności w przyjmowaniu pokarmów oraz upośledzenia wzrostu szczęki. Najczęściej do takich nieprawi dłowości w zakresie szczęki i wargi górnej docho dzi w wyniku nieodpowiedniego leczenia opera cyjnego wad wrodzonych, rzadziej zaś w następ stwie ciężkich urazów oraz po usunięciu zmian o charakterze nowotworowym. Leczenia operacyjne zniekształceń pourazo wych, ponowotworowych lub po zaopatrzeniu wad wrodzonych opisywano już ponad 200 lat te mu. W 1756 r. Hierzel i Vrebos opisali wypełnie nie ubytku wargi górnej wywołanego rakiem wod nym za pomocą uszypułowanego płata z wargi dolnej [4, 6]. W 1848 r. Stein wypełnił ubytek dol nej wargi powstały po usunięciu guza nowotworo wego [5]. Pięćdziesiąt lat później Abbe opisał ope rację zniekształcenia górnej wargi u 21 letniego pacjenta urodzonego z obustronnym rozszczepem wargi i podniebienia [1]. Opublikowany sposób leczenia nazywany jest obecnie, od jego nazwiska, operacją Abbego. W początkowym okresie sposób

36 K. KOBUS et al. a b c Ryc. 2. Zniekształcenie wargi i nosa w rozszczepie jednostronnym: a profil pacjentki przed operacją, b plan ope racji z centralnym umiejscowieniem płata, c profil pacjentki po operacji Fig. 2. Lip and nose deformity in unilateral cleft lip and palate: a patient s profile before operation, b preoperati ve planning, c patient s profile after surgery ten był wykorzystywany jedynie we wtórnych operacjach korekcyjnych u pacjentów z rozszcze pami wargi i podniebienia. Później znalazł rów nież zastosowanie w leczeniu zniekształceń po wstałych po urazach lub po usunięciu nowotwo rów. Converse [9], Jackson [10], Milard [11, 12], Nakajima [13, 14] i wielu innych z powodzeniem wykorzystywali omawiany płat w leczeniu dużych zniekształceń porozszczepowych wargi górnej. Modyfikacją tradycyjnej techniki jest podany przez Krieta w 1995 r. opis płata, do którego włą czono tkanki okolicy podbródkowej [15]. Zdaniem autorów niniejszego artykułu, jedną z największych zalet omawianej metody operacyjnej jest to, że przemieszczane tkanki z wargi dolnej na górną są praktycznie identyczne pod względem struktury i wyglądu. Inną, równie istotną zaletą, jest dobre unaczynienie płata przez tętnicę wargową dol ną. W większości operowanych przypadków nie by ło konieczności uwidaczniania wspomnianego na czynia, ponieważ pozostawienie niewielkiej ilości tkanek otaczających tętnicę pozwala na swobodne zrotowanie płata o 180 stopni i wszycie go bez na pięcia. Zbyt dokładne wypreparowanie naczyń mo że natomiast doprowadzić do zaburzeń ukrwienia (głównie odpływu) przemieszczanych tkanek [8, 16, 17]. Dzięki właściwemu preparowaniu w 87 przy padkach uzyskano prawidłowe wgojenie się płatów. Jedyny przypadek brzeżnej martwicy płata można powiązać z nadmiernym napięciem tkanek przy jego wszywaniu. Innych powikłań, takich jak infekcje i rozejścia się ran, krwawienia oraz zaburzenia od dychania nie stwierdzono. Ponad 87,5% wszystkich pacjentów stanowili chorzy ze zniekształceniami po leczeniu rozszcze pów wargi, wyrostka zębodołowego i podniebie nia. Wśród nich znalazło się prawie 61,4% pacjen tów z obustronną postacią rozszczepu. W grupie tej zniekształcenia wargi i nosa były szczególnie nasilone. Warga była skrócona, napięta i z zatar tym łukiem Kupidyna, a ponadto nie było części prolabium i środowej części czerwieni wargowej. W większości przypadków deformacje pogarszały liczne, nieregularne blizny, będące pozostałością po wcześniejszych operacjach. Wykorzystanie w tych przypadkach płata Abbego, wprowadzane go w centralną część wargi, pozwoliło na korygo wanie wymienionych zniekształceń, a przez to przywrócenie prawidłowych proporcji między wargą górną a dolną. Analiza materiału własnego pokazała, że przy wykorzystywaniu tkanek z dol nej wargi u większości pacjentów z tej grupy było możliwe przeprowadzenie jednoczesnego wydłu żenia przegrody miękkiej i korekcji skrzydełek no sa, co radykalnie wpływało na korzystny, końco wy rezultat leczenia oraz zmniejszało liczbę dal szych operacji (ryc. 3). Omawiany sposób leczenia nie prowadził do powikłań chirurgicznych ani też problemów oddechowych w okresie pooperacyj nym, co jest zgodne z wynikami publikowanymi przez inne ośrodki [7, 8, 18]. W celu uzyskania lepszej dynamiki wargi, niektórzy autorzy, m.in. Lehman, Jackson i Mil lard [10, 19, 20], proponują stosowanie tzw. san dwich flaps, w których po zszyciu kikutów mię śnia okrężnego ust między rozwarstwionymi

Zastosowanie płata Abbego w korekcji zniekształceń wargi górnej 37 Ryc. 3. Zniekształcenie wargi i nosa w rozszczepie obustron nym: a, b stan przed operacją, c, d wynik leczenia po plastyce wargi z użyciem płata Abbego i osteotomii szczęki typu Le Fort I Fig. 3. Lip and nose deformity in bilateral cleft: a, b pre operation view, c, d result of treatment after Abbe plasty followed by Le Fort I osteotomy a b c d tkankami płata uzyskuje się, według nich, pełniej szą i bardziej naturalną ruchomość wargi. Ponad to zaobserwowano, że w niektórych tak przemie szczanych płatach dochodzi do częściowej lub całkowitej reinerwacji. Chociaż omawiane postę powanie ma być jednym ze skuteczniejszych spo sobów uniknięcia nienaturalnej i mało ruchomej wargi, wydaje się, że cel ten można osiągnąć bez konieczności rozcinania płata w płaszczyźnie czołowej. Niestandardowego podejścia operacyjnego wymagali pacjenci ze zniekształceniami pourazo wymi i ponowotworowymi. W omawianych przy padkach kształt przenoszonych płatów był dosto sowywany do nietypowych ubytków warg, po wstałych po wycięciu uszkodzonych tkanek. I tak, u jednego z chorych ze zniekształceniem pourazo wym wykorzystano płat w modyfikacji Millarda. Włączenie do przemieszczanego płata dodatko wych fragmentów czerwieni wargowej pozwoliło na uzyskanie dobrego wyniku (ryc. 4). Jak wiadomo, zmienione bliznowato tkanki wargi górnej przez nadmierny ucisk na szczękę mogą doprowadzić do jej niedorozwoju. Zgodnie z teorią Mossa (functional matrix theory) [22] wczesne przeprowadzenie operacji Abbego, a przez to zmniejszenie napięcia wargi, powinno przyczyniać się do lepszego wzrostu środkowej części twarzy. Jak się wydaje, zbyt późne podjęcie leczenia może pogłębiać niedorozwój szczęki i zwiększać zapotrzebowanie na operacje ortogna tyczne. W grupie 88 analizowanych przypadków, ze względu na szczególnie duże nasilenie zniekształ ceń szczęki, wykonano osiem osteotomii typu Le Fort I. Należy zaznaczyć, że bez wcześniejszego

38 K. KOBUS et al. c a b Ryc. 4. Zniekształcenie i częściowy ubytek wargi po oparzeniu elektrycznym: a, b stan przed operacją, c schemat operacji, d, e wynik operacji Fig. 4. Deformity and partial lip defect after an electrical burn: a, b patient s appearan ce before operation, c diagram, d, e final outcome d e przeniesienia tkanek z dolnej wargi, zmniejszenia nadmiernego napięcia i wyrównania niedoboru tkanek w wardze górnej, przeprowadzenie osteo tomii byłoby bardzo utrudnione lub wręcz niemoż liwe. Należy ponadto sądzić, że nadmierne napię cie wargi i ucisk na szczękę, nawet po prawidłowo wykonanej korekcji zniekształceń kostnych, po pewnym czasie mogłoby doprowadzić do nawrotu retruzji szczęki. W pozostałych przypadkach, w których niedo rozwój szczęki nie był tak nasilony, zastosowanie płata Abbego pozwoliło, według oceny autorów, na szybsze i trwalsze uzyskanie korekcji zgryzu przez poprawę warunków dla leczenia ortodon tycznego. Reasumując, własne, wieloletnie doświadcze nia z wykorzystaniem płatów Abbego w zaopatry waniu zniekształceń wargi górnej upoważniają do wyciągnięcia następujących wniosków: 1) materiał z dolnej wargi, przenoszony we dług sposobu Abbego, jest w leczeniu średniej wielkości zniekształceń środkowej części wargi nadal metodą z wyboru; 2) zastosowanie ww. metody ułatwia później sze leczenie ortodontyczne, a także przeprowadza nie operacji szczękowych; 3) w obustronnych rozszczepach wargi i pod niebienia najkorzystniejsze są płaty w kształcie li tery W, a w jednostronnych w kształcie litery V lub tarczy. Centralna lokalizacja płata w roz szczepach jednostronnych prowadzi wprawdzie do wytworzenia dodatkowych blizn, ale przyczy nia się do istotnej poprawy kształtu wargi. W przy padku zniekształceń pourazowych i ponowotwo rowych kształt i wielkość płata powinny być uwa runkowane wielkością i kształtem ubytku; 4) zastosowanie płata Abbego poprawia zna cząco proporcje twarzy, zwłaszcza w projekcji bocznej; 5) wady metody, takie jak konieczność wy twarzania dodatkowych blizn i uciążliwość 2 eta powego leczenia nie są dla pacjentów istotnym problemem.

Zastosowanie płata Abbego w korekcji zniekształceń wargi górnej 39 Piśmiennictwo [1] ABBE R.: A new plastic operation for the relief of deformity due to double harelip. Med. Record 1898, 1, 212 216. [2] KRUK JEROMIN J., PARTYKA W.: Operacja sposobem Abbe wciąż aktualna. Czas. Stomat. 1990, 43, 482 486. [3] MILLARD D. R., MCLAUGHLIN C. A.: Abbe flap on mucosal pedicle. Ann. Plast. Surg. 1979, 3, 544 548. [4] HIERZEL J. G.: Berattelse om en lyckelingen forrattad Operation pa en Piga. Hvars lappar til en stor del voro bart sratta. Kongl. Svenska Vetenskapsacademiens Handlingar 1756, 4, 270 276. [5] STEIN S. A.: Lip repair (chelioplasty) performed by a new method. Hospitals Meddeleser. 1848, 1, 212 216. [6] VREBOS J., DUPUIS C., HIERZEL J. G.: A lip switch flap in 1756. Plast. Reconstr. Surg. 1994, 93, 201 294. [7] YOSHIMURA Y., NAKAJIMA T., NAKANISHI Y., YONEDA K.: Secondary correction of bilateral cleft deformity with si multaneous Abbe flap and nasal repair. J. Cran. Maxillofac. Surg. 1998, 26, 17 21. [8] LO L., KANE A. A., CHEN Y.: Simultaneous reconstruction of the secondary bilateral cleft lip and nasal deformity: Abbe flap revisited. Plast. Reconstr. Surg. 2003, 112, 1219 1227. [9] CONVERSE J. M., HOGAN V. M., DUPUIS C. C.: Combined nose lip repair in bilateral complete cleft lip deformi ties. Plast. Reconstr. Surg. 1970, 45, 109 118. [10] JACKSON I. T., SOUTAR D. S.: The sandwich Abbe flap in secondary cleft lip deformity. Plast. Reconstr. Surg. 1980, 66, 38 44. [11] MILLARD D. R.: Columellar lengthening by a forked flap. Plast. Reconstr. Surg. 1958, 22, 454 460. [12] MILLARD D. R.: Cleft Craft II. Little Brown Co., Boston 1976. [13] NAKAJIMA T., YOSHIMURA Y., NAKANISHI Y., KUWAHARA M., OKA T.: Comprehensive treatment of bilateral cleft lip tip by multidisciplinary team approach. Br. J. Plast. Surg. 1991, 44, 486 494. [14] NAKAJIMA T., YOSHIMURA Y.: Secondary correction of bilateral cleft lip nose deformity. J. Cran. Maxillofac. Surg. 1990, 18, 63 67. [15] KRIET J., CUPP C., SHERRIS D., MURAKAMI C.: The extended Abbe flap. Laryngoscope 1995, 105, 988 992. [16] HOLMSTROM H.: The Abbe flap converted to an island flap. Scand. J. Plast. Surg. 1986, 20, 51 56. [17] SCHUTLE D., SHERRIS D., KASPERBAUER J.: The anatomical basis of the Abbe flap. Laryngoscope 2001, 111, 382 386. [18] TANGE I.: The lambda lap for secondary cleft lip repair. Cleft Pal Craniofac. J. 1997, 34, 357 361. [19] LEHMAN J. JR.: The dynamic Abbe flap. Ann. Plas. Surg. 1979, 3, 401. [20] MILLARD D. R. JR.: The sandwich Abbe flap in secondary cleft lip deformity. (Discussion) Plast. Reconstr. Surg. 1980, 45, 66. [21] MOSS M., SALENTJIN L.: The primary role of functional matrices in facial growth. Am. J. Orthod. 1969, 56, 566 577. Adres do korespondencji: Kazimierz Kobus Oddział Chirurgii Plastycznej Specjalistycznego Centrum Medycznego ul. Jana Pawła II 2 57 320 Polanica Zdrój tel.: +48 74 862 11 59 fax: +48 74 862 11 58 Praca wpłynęła do Redakcji: 29.12.2005 r. Po recenzji: 6.02.2006 r. Zaakceptowano do druku: 6.02.2006 r. Received: 29.12.2005 Revised: 6.02.2006 Accepted: 6.02.2006