FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ SUKCES Strona 1 realizowanego przez Centrum Edukacji i Kultury ZENIT - Ryszard Girczyc w ramach Priorytetu VII Promocja Integracji Społecznej, Działanie 7.2 Przeciwdziałanie wykluczeniu i wzmocnienie sektora ekonomii społecznej, Poddziałanie 7.2.2 Wsparcie ekonomii społecznej Data wpływu Formularza do Biura Projektu..... podpis....... (Wypełnia pracownik Biura Projektu) Wypełnij, bądź zaznacz prawidłową odpowiedź X Dane podstawowe Imię Nazwisko Data urodzenia - - Miejsce urodzenia Adres zamieszkania Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Gmina: Powiat: Województwo: Telefon kontaktowy: Adres e-mail:
Dane dodatkowe Wykształcenie: Strona 2 - brak - podstawowe - gimnazjalne - ponadgimnazjalne w tym: - zawodowe - średnie ogólnokształcące - średnie zawodowe - pomaturalne - wyższe Jestem : - osobą bezrobotną* - osobą długotrwale bezrobotną** Posiadam orzeczenie o niepełnosprawności - TAK - NIE Jestem objęta/ty wsparciem w ramach projektów współfinansowanych ze środków EFS przez inne jednostki: - tak - nie Informacje dotyczące planowanej działalności Krótki opis działalności planowanej w ramach spółdzielni socjalnej (sektor, branża, posiadane zasoby, w tym kwalifikacje i umiejętności niezbędne do prowadzenia działalności, planowany koszt inwestycji) 1. Planowana siedziba spółdzielni (nazwa miejscowości): 2.Przedmiot działalności gospodarczej krótki opis planowanej działalności z podaniem najważniejszych oferowanych usług/towarów, produktów 3.Posiadane zasoby (lokal, sprzęt, środki transportu, narzędzia, wyposażenie, itp.): 4.Doświadczenie, umiejętności związane z planowaną działalnością gospodarczą
5.Motywacja do prowadzenia planowanej działalności 6.Ogólny koszt inwestycji: w tym: A) remont/modernizacja pomieszczeń, B) zakup maszyn i urządzeń C) inne, jakie?. Wartość otrzymanej pomocy de minimis:*** PLN Informacja o innych osobach (w szczególności biorących udział w postępowaniu rekrutacyjnym), z którymi kandydat zamierza założyć spółdzielnię socjalną Imię i Nazwisko Czy uczestniczy w postępowaniu rekrutacyjnym? Strona 3 Kandydat/kandydatka będzie ubiegała się o środki finansowe na: Czy kandydat/ka założy spółdzielnię socjalną, jeżeli nie otrzyma wsparcia finansowego w ramach projektu)? założenie spółdzielni socjalnej przystąpienie do spółdzielni socjalnej zatrudnienie w spółdzielni socjalnej TAK NIE Czy uczestniczył/a Pan/Pani w innym projekcie, w ramach, którego prowadzono szkolenia dot. zakładania spółdzielni socjalnych? (POKL, FIO, inne), jeżeli tak, proszę podać rok i tytuł projektu lub organizatora Podczas udziału w Projekcie chciałabym/chciałbym zdobyć wiedzę w zakresie: TAK NIE Rok.. Tytuł Organizator Marketing Prawo Księgowość Psychologia biznesu Prawo Zamówień Publicznych Pozyskiwanie funduszy na założenie i prowadzenie spółdzielni socjalnej Inne.
Oświadczenia Oświadczam, iż nie prowadziłam/em działalności gospodarczej/zawiesiłam/em działalności, nie byłam/em członkiem Strona 4 spółdzielni socjalnej w okresie 12 miesięcy przed przystąpieniem do projektu. Oświadczam, iż nie korzystałam/em z innych środków publicznych na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy, PFRON oraz środków oferowanych w ramach PO KL na pokrycie wydatków związanych z założeniem i/lub przystąpieniem osoby fizycznej do spółdzielni socjalnej. Oświadczam, iż nie jestem/byłem zatrudniony w ciągu ostatnich 2 lat u Beneficjenta (projektodawcy). Nie łączy/łączył mnie z Beneficjentem i/lub pracownikiem Beneficjenta uczestniczącym w procesie rekrutacji: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa (w linii prostej lub bocznej do II stopnia) i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki, kurateli i/lub inny związek faktyczny, który może budzić uzasadnione wątpliwości, co do zachowania zasady bezstronności w procesie rekrutacji uczestników lub na etapie przyznawania środków finansowych na założenie spółdzielni socjalnej. Oświadczam, iż zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem rekrutacji do projektu Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej SUKCES, w tym w szczególności z częścią opisującą kryteria kwalifikowalności. Oświadczam, iż spełniam warunki uczestnictwa w projekcie Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej SUKCES Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: - Administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa. - Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu. - Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. - Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. - Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Oświadczam, iż wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystanie mojego wizerunku do promowania i upowszechniania działań przewidzianych w Projekcie, jak również jego rezultatów poprzez zamieszczanie zdjęć na stronach internetowych, w różnych rodzajach wydawnictw i publikacjach oraz prasie, a także rozpowszechnianie nagranych w trakcie realizacji poszczególnych form wsparcia materiałów. Oświadczam, iż zostałem/łam pouczony/na o odpowiedzialności za składanie fałszywych danych. Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zawartych w niniejszym formularzu rekrutacyjnym.... data, podpis
*Osoba bezrobotna, to osoba w rozumieniu Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, w szczególności osoba, która jednocześnie jest osobą: - niezatrudnioną i niewykonującą innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia, - nieuczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym, - zarejestrowana we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego Powiatowym Urzędzie Pracy, - ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 w przypadku mężczyzn. ** Osoba długotrwale bezrobotna, to osoba bezrobotna pozostająca w rejestrze Powiatowego Urzędu Pracy łącznie przez okres ponad 12 m-cy w okresie ostatnich 2 lat ***Jeżeli uczestnik uzyskał pomoc de minimis, to musi na etapie otrzymania pisma z zaproszeniem na spotkanie z Komisją Rekrutacyjną, dostarczyć oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis w roku bieżącym oraz dwóch latach poprzedzających Strona 5