Kwestionariusz wywiadu o dziecku



Podobne dokumenty
Kwestionariusz wywiadu diagnostycznego (rodzice, opiekunowie prawni)

Imię i nazwisko... Data urodzenia... Data wypełnienia ankiety. Stan zdrowia a) Czy nosi okulary? Jaka wada...

FORMULARZ WYWIADU RODZICIELSKIEGO

FORMULARZ WYWIADU RODZICIELSKIEGO

KATRA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO EFFECTIS NPP Effectis

KWESTIONARIUSZ WYWIADU POUFNEGO Poradnia Psychologiczno Pedagogiczna nr 1 w Warszawie Imię i nazwisko dziecka... data...

Kwestionariusz. Dane dziecka. Imię i nazwisko. Data urodzenia. Pesel. Numer w ewidencji Fundacji. Dokładna aktualna diagnoza

WZÓR KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO. I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka. Wykształcenie... Zawód... Miejsce pracy...

Obywatelstwo... Adres miejsca zamieszkania wraz z kodem pocztowym... Wykształcenie... Zawód... Miejsce pracy... Imię i nazwisko...

FORMULARZ ODDYCHANIE INTEGRATYWNE (OI)

KWESTIONARIUSZ WYWIADU POUFNEGO Poradnia Psychologiczno Pedagogiczna nr 1 w Warszawie Imię i nazwisko dziecka... data...

KWESTIONARIUSZ WYWIADU POUFNEGO Poradnia Psychologiczno Pedagogiczna nr 1 w Warszawie Imię i nazwisko dziecka... Data wypełnienia... data diagnozy...

KARTA INFORMACYJNA O DZIECKU PRZYJĘTYM DO ŻŁOBKA MIEJSKIEGO W CHORZELACH rok szkolny 2016/2017

Program usamodzielnienia

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA NA ROK SZKOLNY 2018/2019

Cennik Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej PEGAZ w Rumi

KWESTIONARIUSZ WYWIADU ADOPCYJNEGO. I. Dane osobowe kandydatów (kandydata) do przysposobienia dziecka

STANDARDY PRZYJĘĆ NA BADANIA DO PORADNI PSYCHOLOGICZNO PEDAGOGICZNEJ W SKIERNIEWICACH. Poradnia udziela wsparcia, pomocy w przypadkach

ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA LEŚNA KRAINA W CISIU ZAGRUDZIU ROK SZKOLNY

Kwestionariusz wywiadu od Nauczycieli

(imię i nazwisko) 1.2.Data urodzenia: Adres ( kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania ) 1.5 KONTAKTOWY NR TELEFONU.

VOCALMED jest projektem realizowanym w ramach programu Leonardo da Vinci - transfer Innowacji.

ANKIETA DLA RODZICÓW NASZEGO PRZEDSZKOLA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA SZKOLENIE DLA KANDYDATÓW NA OPIEKUNÓW ZASTĘPCZYCH (FORMULARZ PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI)

Kwestionariusz. Dane pacjenta. Imię i nazwisko. Data urodzenia. Pesel. Numer w ewidencji Fundacji. Dokładna aktualna diagnoza

I. DANE OSOBOWE DZIECKA

ANKIETA DLA RODZICÓW NASZEGO PRZEDSZKOLA

Warszawa, dnia 4 września 2015 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 20 sierpnia 2015 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1

Zgodnie z Art. 8.3 Ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej

Ośrodek adopcyjny odpowiedzialny za kwalifikację dziecka do przysposobienia:

WZÓR KARTA DZIECKA* Ośrodek adopcyjny odpowiedzialny za kwalifikację dziecka do przysposobienia: ... I. DANE OSOBOWE DZIECKA

6. Informacje o możliwości kontaktu z rodzicami/ opiekunami Miejsce pracy matki telefon kontaktowy... Miejsce pracy ojca telefon kontaktowy

ANEKS NR 1 DO STATUTU PRZEDSZKOLA NR 1 W TUCHOLI

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

WZÓR ... KWESTIONARIUSZ BIOGRAFICZNY KANDYDATA DO SŁUŻBY W STRAŻY GRANICZNEJ. Nazwisko i imię, imię ojca.. Data urodzenia Miejsce urodzenia..

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA BAŚNIOWY PAŁACYK

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

KWESTIONARIUSZ. ..., dnia... roku DANE PACJENTA. Imię i nazwisko. Data urodzenia. Pesel. Numer w ewidencji Fundacji. Dokładna aktualna diagnoza

Zgłoszenie Dziecka do Przedszkola Niepublicznego Przedszkola Integracyjnego. Mruczankowe Przedszkole

Karta zgłoszenia dziecka do niepublicznego żłobka Lula

Kompleksowa diagnostyka całościowych zaburzeń rozwoju

INFORMACJA O DZIECKU zachowania społecznie niepożądane, zagrożenie niedostosowaniem społecznym

NIEBIESKA KARTA Część C

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE ul. Sobieskiego Lubliniec tel./ fax

Rekrutacja do przedszkoli i oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych prowadzonych przez Miasto Suwałki na rok szkolny 2019/2020

II. INFORMACJE O RODZICACH/OPIEKUNACH Rodzina: pełna/niepełna: w trakcie rozwodu/w separacji/rodzic samotnie wychowujący dziecko/inne:...

WNIOSEK O PRZYJĘCIE do Oddziału Przedszkolnego w Szkole Podstawowej w Siedliskach

Procedura organizacji pomocy psychologiczno pedagogicznej w Miejskim Przedszkolu Nr 65 w Katowicach

(Wniosek wypełniają rodzice dziecka. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić drukowanymi literami.

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej OD 1 WRZEŚNIA 2019 R.

Karta Informacyjna. Imiona i nazwisko dziecka... Data urodzenia... Adres zameldowania... Adres zamieszkania...

MIEJSCE WYKONYWANIA ŚWIADCZEŃ:

INFORMACJE DODATKOWE O DZIECKU

PROCEDURY PRZYGOTOWYWANIA OPINII O UCZNIACH DO INSTYTUCJI WSPOMAGAJACYCH PROCES WYCHOWAWCZY W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 1 IM

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

Działania Poradni Psychologiczno Pedagogicznej na rzecz przedszkoli i szkół w związku z obniżeniem wieku realizacji obowiązku szkolnego

OCENA SYTUACJI DZIECKA UMIESZCZONEGO W RODZINNEJ PIECZY ZASTĘPCZEJ

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NIEPUBLICZNEGO BIEDRONECZKA

Centrum Medyczne Ostrołęka. dr Piotr Pierzyński. Szanowni Państwo,

KWESTIONARIUSZ. Informacje podane w kwestionariuszu mają charakter poufny.

zdrowia Zaangażuj się

ANKIETA DLA RODZICÓW NASZEGO PRZEDSZKOLA

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA (kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie)

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA REZYDENCJA MALUCHA W RUMI NA ROK SZKOLNY 2014/2015

28 lutego 2015r. DZIEŃ OTWARTEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. MIKOŁAJA KOPERNIKA W KRASNEM

KARTA ZAPISU DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

Procedury przyjmowania uczniów do klas pierwszych Gimnazjum imienia Adama Mickiewicza w Strzelcach Wielkich

Deklaracja pozostania dziecka w oddziale przedszkolnym w Szkole Podstawowej w Przedmościu na rok szkolny 2018/2019

FORMULARZ DO WYPEŁNIENIA PRZED KONSULTACJĄ. Jeżeli jesteś umówiony/a na konsultację stacjonarną zabierz plik ze sobą na spotkanie.

Rekrutacja do przedszkoli i oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych prowadzonych przez Miasto Suwałki na rok szkolny 2018/2019

Znaczenie rozpoznania FASD dla rodziców i opiekunów dziecka. Krzysztof Liszcz

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA IM. MARII MONTESSORI W TORUNIU

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA

proszę postawić znaczek X w odpowiedniej kratce

KARTA ZGŁOSZENIOWA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA PISKLĘTA

... (Prosimy o szczegółowe uzupełnienie zwłaszcza czterech poniżej podanych zbiorów informacji):

Problemy z zakresu zdrowia psychicznego uczniów gdańskich szkół z perspektywy pracy publicznych poradni psychologiczno-pedagogicznych

ZESPÓŁ SZKÓŁ OGÓLNOKSZTAŁCĄCYCH III LICEUM OGÓLNOKSZTAŁCĄCE Jaworzno ul. Towarowa 61 Nr procedury P 9

ZMIANY W ZAKRESIE UDZIELANIA POMOCY PSYCHOLOGICZNO- PEDAGOGICZNEJ W SZKOLE. Izabela Suckiel Centrum Edukacji Nauczycieli w Koszalinie

PLAN PRACY WYCHOWAWCZO DYDAKTYCZNEJ PRZEDSZKOLA SAMORZĄDOWEGO Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI W ZABIERZOWIE NA ROK SZKOLNY 2017/2018

ANKIETA PODOPIECZNEGO. I Wstęp

Ukryty wróg depresja dziecięca

Poniżej znajdziecie Państwo tematykę naszej oferty warsztatowej skierowanej do przyszłych rodziców.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. DO NIEPUBLICZNEGO KLUBU DZIECIĘCEGO Klub Malucha BAJECZKA. ... Imiona i nazwisko dziecka. Data urodzenia dziecka...

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

PRZEDSZKOLE NIEPUBLICZNE PRZEDSZKOLE LEŚNE ul. Elizy Orzeszkowej 13, Piaseczno KARTA INFORMACYJNA DZIECKA

KARTA INFORMACYJNA DZIECKA. Zawsze kiedy chcemy dziecko czegoś nauczyć zamykamy mu drogę do samodzielnego odkrycia Piaget. Imię i nazwisko dziecka...

REGULAMIN REKRUTACJI DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. KRÓLOWEJ JADWIGI W RUDNIKU SZLACHECKIM

PROCEDURA KWALIFIKACJI KANDYDATA NA RODZINĘ ZASTĘPCZĄ NIEZAWODOWĄ

Dziecko niepełnosprawne w procesie edukacji - dokumenty i pomoc terapeutyczna w Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej w Łańcucie.

ORGANIZACJA POMOCY PSYCHOLOGICZNO - PEDAGOGICZNEJ W ŚWIETLE PRZEPISÓW PRAWA OŚWIATOWEGO. Spotkanie z Rodzicami 17 września 2018 r.

Pierwsza wizyta u logopedy Standardy postępowania krok po kroku

PROCEDURA ORGANIZOWANIA POMOCY PSYCHOLOGICZNO-PEDAGOGICZNEJ

Niepubliczne Przedszkole Anioła Stróża. Karta zgłoszeniowa Dziecka do Niepublicznego Przedszkola Anioła Stróża 2016/2017 PRZYJĘTE/NIE PRZYJĘTE

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2015/2016

Wczesne Wspomaganie Rozwoju Dziecka. (informator dla rodziców)

Transkrypt:

Szanowni Państwo Bardzo prosimy o wypełnienie poniższego kwestionariusza. Zawarte w nim informacje pozwolą nam na postawienie dokładniejszej diagnozy oraz na przygotowanie bardziej indywidualnego planu terapeutycznego dla Waszego dziecka. Imię i nazwisko dziecka: Data urodzenia: Data wypełnienia kwestionariusza: Kwestionariusz wywiadu o dziecku Jaki jest powód zgłoszenia się z dzieckiem do Poradni? Prosimy o opisanie konkretnych niepokojących Państwa problemów kiedy się one zaczęły, jak się zmieniały w czasie? Dlaczego właśnie teraz zdecydowaliście się Państwo na konsultację? Czy wcześniej szukaliście Państwo pomocy neurologicznej, psychologicznej lub psychiatrycznej? Jeśli tak prosimy o wypełnienie poniższej tabeli. Rok, specjalista Cel wizyty, postawiona diagnoza Jakie zalecono leczenie, jakie przyniosło ono efekty? Kołakowski; Grzechowiak 2009 MAT 5/INFO/ADHD/03.2009 1

Czy kiedykolwiek dziecko przyjmowało leki zapisywane przez neurologa lub psychiatrę? Jeśli tak prosimy o wypełnienie poniższej tabeli. Nazwa i dawka leku, z jakiego powodu był podany Okres podawania Efekty leczenia Czy dziecko było leczone na oddziale psychiatrycznym? Jeśli tak, prosimy o dołączenie kserokopii karty wypisowej. Prosimy o podanie listy wszystkich hospitalizacji. Informacje na temat rozwoju dziecka 1. Ciąża Była prawidłowa Wystąpiły następujące problemy: Czy w czasie ciąży mama piła alkohol, brała narkotyki, paliła papierosy? 2. Poród o czasie przedwczesny opóźniony Ilość punktów Apgar: 3. Czy w czasie porodu wystąpiły jakieś powikłania? Był prawidłowy Wystąpiły następujące problemy: 2

4. Czy w pierwszych latach życia rozwój dziecka był prawidłowy? Czy dziecko zaczęło siadać, stawać, chodzić w prawidłowym wieku? Był prawidłowy Wystąpiły następujące problemy: 5. Czy rozwój mowy u dziecka był prawidłowy? Jeśli był opóźniony czy dziecko zaczęło mówić choć pojedyncze słowa przed ukończeniem drugiego roku życia? Był prawidłowy Wystąpiły następujące problemy: 6. Czy dziecko lubi się przytulać, nawiązuje kontakt wzrokowy, uśmiecha się? Tak Nie, obserwujemy następujące problemy: 7. Czy dziecko prawidłowo opanowało korzystanie z toalety? Tak Nie, obserwujemy następujące problemy: 8. Czy po 5. roku życia występowały problemy z moczeniem się lub zanieczyszczaniem? Czy problem występuje obecnie? Nie Tak, obserwujemy następujące problemy: 9. Czy dziecko cierpi z powodu chorób przewlekłych (np. problemy z tarczycą, astma, cukrzyca, problemy z sercem, padaczka)? Czy dziecko uległo poważnym wypadkom, urazom głowy? Jeśli tak prosimy o szczegółowe opisanie oraz dołączenie kserokopii kart informacyjnych oraz wyników najważniejszych badań. Nie Tak, są następujące problemy: 3

10. Czy dziecko było badane przez psychologa? Czy miało wykonane badanie w kierunku specyficznych trudności szkolnych, badanie inteligencji? Nie było Tak: 11. Czy u dziecka rozpoznano następujące problemy, jeśli tak, to od kiedy występują, czy były leczone? Tiki Nie Tak Zaburzenia rozwoju mowy Odmowa chodzenia do szkoły Nie Tak Nie Tak Depresja Nie Tak Natręctwa Nie Tak Papierosy Nie Tak Alkohol Nie Tak Narkotyki Nie Tak 12. Czy dziecko miało problemy z prawem, ma kuratora sądowego, było usunięte ze szkoły? Nie Tak 4

13. Czy dziecko chodziło do przedszkola? Jeśli tak czy obserwowaliście Państwo problemy związane z zachowaniem, nabywaniem nowych umiejętności czy kontaktami z innymi dziećmi (czy dziecko było lubiane, izolowało się, było odrzucane przez inne dzieci)? Czy takie problemy zgłaszały nauczycielki z przedszkola? Nie Tak, było OK Tak, były następujące problemy: 14. Prosimy o opisanie zabaw dziecka (w wieku przedszkolnym, szkolnym) czy bawi się podobnie jak rówieśnicy, tematycznie, potrafi bawić się na niby (np. zabawa w sklep, rodzinę), czy ma trudności z zabawą, bo łatwo się nudzi, albo chce narzucać swoje pomysły, nie umie dostosować się do innych, albo bawi się stereotypowo, stale powtarza te same zabawy? 15. Jak dziecko uczy się w szkole, czy było odroczone, powtarzało klasy, ma problemy z nauką? Jakie oceny otrzymuje najczęściej? 5

16. Czy dziecko przynosi uwagi ze szkoły, czy są powtarzające się, stałe skargi nauczycieli? Informacje na temat rodziny 1. Jaki jest skład rodziny (pełna, niepełna, zrekonstruowana, zastępcza, dziecko wychowuje się w placówce opiekuńczej)? Kto jest opiekunem prawnym? Kto jest opiekunem faktycznym? 2. Czy dziecko ma rodzeństwo? Imię, wiek Czy występują jakieś problemy zdrowotne lub wychowawcze? 3. Prośba o wymienienie wszystkich dorosłych osób, które, oprócz rodziców, mieszkają wraz z dzieckiem. 6

4. W jaki sposób rodzina jest rozlokowana w mieszkaniu? Kuchnia I pokój II pokój III pokój IV pokój 5. Informacje o mamie Wiek Wykształcenie Czy mama pracuje, jest na urlopie wychowawczym, bezrobociu, rencie itp. Jaki jest stan zdrowia, czy mama leczy się z powodu chorób przewlekłych? Czy mama korzystała w swoim życiu z pomocy psychiatrycznej? Jeśli tak, prosimy o podanie z jakiego powodu? Czy u mamy były próby samobójcze? Czy występują problemy z używkami papierosy, alkohol, narkotyki? Czy w rodzinie były nagłe zgony, zwłaszcza u osób w młodym wieku? Czy w rodzinie były osoby, które korzystały z pomocy psychiatrycznej? Jeśli tak prosimy o podanie z jakiego powodu? Czy w rodzinie były próby samobójcze? Dodatkowe istotne informacje: 7

6. Informacje o tacie Wiek Wykształcenie Czy tata pracuje, jest na urlopie wychowawczym, bezrobociu, rencie itp. Jaki jest stan zdrowia, czy tata leczy się z powodu chorób przewlekłych? Czy tata korzystał w swoim życiu z pomocy psychiatrycznej? Jeśli tak, prosimy o podanie z jakiego powodu? Czy u taty były próby samobójcze? Czy występują problemy z używkami papierosy, alkohol, narkotyki? Czy w rodzinie były nagłe zgony, zwłaszcza u osób w młodym wieku? Czy w rodzinie były osoby, które korzystały z pomocy psychiatrycznej? Jeśli tak prosimy o podanie z jakiego powodu? Czy w rodzinie były próby samobójcze? Dodatkowe istotne informacje: Bardzo dziękujemy za wypełnienie kwestionariusza. 8