Załącznik nr 16 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych w Banku Spółdzielczym w Pleszewie. Bank Spółdzielczy w Pleszewie Spółdzielcza Grupa Bankowa Wniosek o zmianę elektronicznych kanałów dostępu Pieczątka Placówki Banku Informacje o Posiadaczu rachunku imię i nazwisko, adres/, nazwa i siedziba firmy imię i nazwisko, adres/ nazwa i siedziba firmy REGON Wzór używanej Pieczątki firmy NIP Forma prawna działalności*: osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą rolnik spółka cywilna/jawna spółka z o.o. spółka akcyjna samorząd inna Adres siedziby firmy ulica/ osiedle, nr domu, nr lokalu miejscowość kod pocztowy, poczta kraj telefon, fax do siedziby firmy Adres korespondencyjny firmy (jeśli inny niż adres siedziby firmy) ulica/ osiedle, nr domu, nr lokalu miejscowość kod pocztowy, poczta kraj adres e-mail firmy do korespondencji 1. - dołączenie kolejnego rachunku / - usunięcie Rachunek NRB WWW Saldo SMS TeleSaldo *) proszę wstawić X we właściwym polu 1
Załącznik nr 16 do Instrukcji świadczenia usług w zakresie prowadzenia rachunków bankowych dla klientów instytucjonalnych w Banku Spółdzielczym w Pleszewie. 2. - o ustanowienie kolejnego Użytkownika w usłudze ecorponet do rachunku - wskazanie użytkowników do kolejnego rachunku NR Upoważnienie do Rachunku I II III IV Imiona Nazwisko Dowód osobisty (seria i nr) Dane personalne Data wydania dow.os - - - - - - - - Organ wydający PESEL Paszport (w przypadku braku DO) Data urodzenia - - - - - - - - Miejsce urodzenia Obywatelstwo Imię ojca/ imię matki Nazwisko rodowe Adres zamieszkania Ulica/osiedle nr domu, lokalu Kod pocztowy/ Miejscowość Adres korespondencyjny Ulica/osiedle nr domu, lokalu Kod pocztowy/miejscowość e-mail Numery telefonów Nr telefonu stacjonarnego Nr telefonu komórkowego Kategoria podpisu Kategoria podpisu (proszę zaznaczyć X we właściwym polu) I I I I Liczba wymaganych podpisów (proszę zakreślić właściwą opcję): 1 podpis 2 podpisy w tym min. 1 z kolumny II podpisy w dowolnym powiązaniu (należy wpisać ilość podpisów nie większą niż 3) 2
Środki identyfikacji elektronicznej do usługi bankowości internetowej ecorponet I II III IV Sposób autoryzacji (proszę zaznaczyć X we właściwym polu).... Dostarczanie środków: Dostarczanie środków: Dostarczanie środków: Dostarczanie środków: list polecony list polecony list polecony list polecony osobiście osobiście osobiście osobiście Podpis kwalifiko wany Wystawca Nr seryjny........... 3
3. - usunięcie Użytkownika w usłudze ecorponet 4. - zmiana środków identyfikacji elektronicznej w usłudze ecorponet Hasła SMS Lista haseł jednorazowych TAN Podpis kwalifikowany Nr tel: - - Wystawca :. Nr seryjny :. 5. - o ustanowienie kolejnego Użytkownika w usłudze ebanknet Dotyczy rachunku/ów: Nazwisko, imię osoby uprawnionej Uprawnienia w systemie 1. Zakładanie lokat 2. Odczytywanie sald PESEL: Lista haseł jednorazowych TAN.. / hasła sms* Odbiór listy haseł : osobiście / listownie* (w przypadku haseł sms podać nr telefonu komórkowego) 3. Przeglądanie operacji 4. Wykonywanie przelewów złotowych 5. Zlecenia stałe 6. Wykonywanie przelewów walutowych 7. Ustawienie limitów: - jednorazowej operacji PLN - dzienny PLN - miesięczny PLN 4
6. - zmiana uprawnień w usłudze ebanknet Dotyczy rachunku/ów: upoważnionej osoby Nazwisko, imię osoby uprawnionej Uprawnienia w systemie 1. Zakładanie lokat 2. Odczytywanie sald PESEL: Lista haseł jednorazowych TAN.. / hasła sms* Odbiór listy haseł : osobiście / listownie* (w przypadku haseł sms podać nr telefonu komórkowego) 3. Przeglądanie operacji 4. Wykonywanie przelewów złotowych 5. Zlecenia stałe 6. Wykonywanie przelewów walutowych 7. Ustawienie limitów: - jednorazowej operacji - dzienny - miesięczny 7. - usunięcie Użytkownika w usłudze ebanknet 8. - dołączenie kolejnego rachunku / - usunięcie Rachunek NRB WWW Saldo SMS TeleSaldo 9. - zmiana parametrów usługi Saldo SMS Dotyczy rachunku/ów: 5
Komunikaty SMS proszę przesyłać na numery telefonów komórkowych: Lp. Imię i nazwisko PESEL Numer telefonu 1. 2. SMS-ów/dziennie Wybieram następujący sposób informacji komunikatami SMS: - zmiana salda..pln, - saldo o godzinach, - otrzymanie wpłaty Hasło:.PLN - otrzymanie komunikatu o zbliżającym się terminie spłaty raty kredytu - - - - - otrzymanie komunikatu o kończących się lokatach nieodnawialnych - - - - 10. - zmiana parametrów usługi TeleSaldo Imię i nazwisko:.. Identyfikator: PESEL: Hasło: 11. - zablokowanie / - odblokowanie / - usunięcie kanału WWW Saldo SMS TeleSaldo Miejscowość, data Miejscowość, data Podpis posiadacz Podpis współposiadacza *niepotrzebne skreślić Miejscowość, data Stempel funkcyjny i podpis pracownika placówki banku Wprowadzono do systemu:.. Data i podpis pracownika Banku 6