Data wpływu wniosku do PUP. nr telefonu data uzupełnienia wniosku... (wypełnia PUP)



Podobne dokumenty
... dnia... (Imię i nazwisko bezrobotnego) W N I O S E K

Oświadczenia Wnioskodawcy

Możliwości ustawowe wspierania osób bezrobotnych w rozpoczynaniu działalności gospodarczej.

Prezydent Miasta Lublin. ...,... miejscowość. ... Pieczęć Wnioskodawcy

Dane Wnioskodawcy i przedsięwzięcia

Nr sprawy DA

... dnia... (Imię i nazwisko bezrobotnego) (Numer Identyfikacji Podatkowej NIP) Dyrektor POWIATOWEGO URZĘDU PRACY w Przemyślu W N I O S E K

A. Dane o wniosku 1. Wniosek¹ 2. Numer akt 3. Data wpływu. 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu

2. Łączna kwota kosztów wyposażenia lub doposażenia. stanowisk/a pracy podlegająca refundacji:...(słownie złotych...)

O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

R E G U L A M I N. Rozdział I Postanowienia ogólne. Rozdział II Zasady i warunki udzielania środków na podjęcie działalności gospodarczej

Rozdział I. Postanowienia ogólne

Drugie imię Nazwisko Data ur. Seria i nr DO Wydany przez Student Tak Nie Rok studiów

Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej

Koszty związane z zabezpieczeniem zwrotu, w tym także z usunięciem tego zabezpieczenia po wygaśnięciu lub rozwiązaniu umowy, ponosi pracodawca.

Powiatowy Urząd Pracy... w Kłobucku (pieczęć firmowa pracodawcy/przedsiębiorcy)

1. Nazwa i adres siedziby pracodawcy Miejsce prowadzenia działalności. 3. Osoba upowaŝniona do kontaktów z PUP:...tel... 4.

... Nr wniosku miejscowość i data. Wniosek

Powiatowy Urząd Pracy w Olkuszu

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU

W N I O S E K. (maksymalna kwota wnioskowana 6- krotna wysokość przeciętnego wynagrodzenia)

Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAŻU. Wnioskuję o skierowanie... bezrobotnego(-ych) do odbycia stażu według specyfikacji:

Powiatowy Urząd Pracy w Nowym Dworze Gdańskim WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ

REFUNDACJA WYNAGRODZENIA ORAZ SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE PRACODAWCY ZATRUDNIAJĄCEMU OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE ORAZ DRUK WNIOSKU

..., dnia.. 1. Nazwa wnioskodawcy: Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności:

B/ZA Grudziądz, dnia...

Lębork, 2016 r. Strona 1

Do rozliczenia należy dołączyć: kopie faktur i rachunków (w przypadku płatności przelewem potwierdzenie wykonania przelewu)

I Dane wnioskodawcy (osoby bezrobotnej) 1. Imię i nazwisko: PESEL, a w przypadku cudzoziemca nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: ...

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ. z dnia 23 kwietnia 2012 r.

Starosta Słubicki przez Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach

REGULAMIN PRZYZNAWANIA BONU NA ZASIEDLENIE W POWIATOWYM URZĘDZIE PRACY W SZTUMIE Z/S W DZIERZGONIU

I. PODSTAWA PRAWNA II. OSOBY UPRAWNIONE DO OTRZYMANIA ŚRODKÓW

współfinansowany w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

REGULAMIN w sprawie przyznawania bonów na zasiedlenie osobom bezrobotnym do 30 roku życia. ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne 1

WNIOSEK O ORGANIZOWANIE ROBÓT PUBLICZNYCH

R E G U L A M I N. W sprawie przyznawania jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej

. Numer rejestru wniosku... (pieczęć firmowa)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Dane Wnioskodawcy

W Z Ó R. Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie... pieczęć firmowa organizatora Tarnów, dnia R.

Wniosek o przyznanie jednorazowo środków składam po raz : pierwszy/kolejny (podać liczbę)

Zasady przyznawania refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy dla osoby niepełnosprawnej

REGULAMIN FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH

WNIOSEK o sfinansowanie kosztów studiów podyplomowych

W N I O S E K O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCY ...

W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia

POWIATOWY URZĄD PRACY

Powiatowy Urząd Pracy w Ostrołęce

Korekta do wniosku na wezwanie nr. Wycofanie wniosku Nazwa pełna grupy producentów rolnych 2.2. Nazwa skrócona Powiat. 3.5.

K R Y T E R I A. przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej

Procedury wewnętrzne określające zasady refundacji kosztów opieki nad dzieckiem do lat 6 lub nad dzieckiem niepełnosprawnym do 7 lat

- na podstawie umów zawartych z Powiatowym Urzędem Pracy w Białej Podlaskiej.. osób, - na podstawie umów zawartych z innymi urzędami pracy.. osób.

Zalecenia dotyczące prawidłowego wypełniania weksla in blanco oraz deklaracji wekslowej

Powiatowy Urząd Pracy w Czarnkowie

POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

Powiatowy Urząd Pracy w Myszkowie ul. Partyzantów 21, Myszków, tel , fax

KARTA INFORMACYJNA USŁUGI PRZYZNANIE DODATKU AKTYWIZACYJNEGO

R E G U L A M I N POSTANOWIENIA OGÓLNE

ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE

Miejski Urząd Pracy w Kielcach Centrum Aktywizacji Zawodowej

Załącznik Nr 4 do Wn O

WNIOSEK O ŚRODKI Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PRZEZ OSOBĘ BEZROBOTNĄ

... (pieczęć firmowa)

REGULAMIN Zwrotu kosztów przejazdu osobom uprawnionym

Piekary Śląskie, dnia... r. Imię i nazwisko (Nazwa): Adres: Nr telefonu: Zakład Gospodarki Mieszkaniowej ul. Żwirki Piekary Śląskie

DZENIE RADY MINISTRÓW

Materiał pomocniczy dla nauczycieli kształcących w zawodzie:

W N I O S E K o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym: stypendium szkolne

W N I O S E K o refundację z Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej

R E G U L A M I N ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE

ZASADY. przyznawania zwrotu kosztów przejazdu i zakwaterowania w Powiatowym Urzędzie Pracy w Nowym Dworze Gdańskim

podmiot prowadzący działalność gospodarczą producent rolny niepubliczne przedszkole lub niepubliczna szkoła

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ. Wnioskowana kwota dofinansowania:.., słownie...

refundacji kosztów przejazdu i zakwaterowania przez Powiatowy Urząd Pracy w Poznaniu

Wniosek dofinansowanie* /sfinansowanie* zakupu urządzeń (wraz z montażem*) lub wykonania usług* z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się

WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

1/6 ZAŁ 1 (WNIOSEK DLA OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH INDYWIDUALNĄ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ) WNIOSEK O RESTRUKTURYZACJĘ. Nazwisko panieńskie matki

ZASADY PRZYZNANIA OSOBIE NIEPEŁNOSPRAWNEJ ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ, ROLNICZEJ ALBO NA WNIESIENIE WKŁADU DO SPÓLDZIELNI SOCJALNEJ

W N I O S E K PM/01/01/W

Nr sprawy... Wrocław, dnia...

Wniosek pracodawcy o refundację kosztów szkolenia osoby niepełnosprawnej

Starosta Białobrzeski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Białobrzegach

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania.... (imię i nazwisko) Data urodzenia:... numer PESEL... Kod pocztowy: Ulica. Numer domu. Telefon...

UCHWAŁA NR XVII/166/2016 RADY GMINY LUBACZÓW. z dnia 9 marca 2016 r.

Bank Spółdzielczy w Przeworsku

imię i nazwisko wnioskodawcy adres (ulica, kod pocztowy) telefon kontaktowy Urząd Miejski w Wołominie Wydział Geodezji i Gospodarki Mieszkaniowej

Przyznanie dodatku aktywizacyjnego

ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne

- Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

Powiatowy Urząd Pracy W Starachowicach

I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY I PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI:

UCHWAŁA NR 111/XIV/2012 RADY MIEJSKIEJ W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM. z dnia 23 lutego 2012 r.

UMOWA O DZIEŁO PRACA NAUKOWA, PRACA USŁUGOWA*

Dane dotyczące Wykonawcy :

Instrukcja obiegu i kontroli umów w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym. Rozdział I Przepisy ogólne

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA PRZEZ GRUDZIĄDZKIE PORĘCZENIA KREDYTOWE SPÓŁKA Z O.O. W GRUDZIĄDZU

Leasing regulacje. -Kodeks cywilny umowa leasingu -UPDOP, UPDOF podatek dochodowy -ustawa o VAT na potrzeby VAT

Transkrypt:

WNIOSKODAWCA Data wpływu wniosku do PUP ( imię i nazwisko) ADRES miejscowość.. ulica, nr domu.. kod pocztowy, miejscowość.. nr telefonu data uzupełnienia wniosku... (wypełnia PUP). NIP. PESEL STAROSTA POWIATU ŁOBESKIEGO za pośrednictwem POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W N I O S E K o udzielenie ze środków Funduszu Pracy i Europejskiego Funduszu Społecznego jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej na podstawie Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. nr 69 poz. 415 z późniejszymi zmianami), Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 lipca 2011 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2011 r. Nr 155 poz. 922) oraz regulaminu przyznawania bezrobotnym jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej (dotacji) obowiązującego w Powiatowym Urzędzie Pracy w Łobzie dostępnym na stronie internetowej: pup.lobez.ibip.pl Rodzaj działalności. dokładnie określić np. sklep spożywczy, usługi ogólnobudowlane, zakład mechaniki pojazdowej itp. Lokalizacja działalności... Wnioskowana kwota.. 1

I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY: 1. Imię i nazwisko 2. Dowód osobisty nr wydany przez... w roku.. 3. Adres zamieszkania..... 4. Adres korespondencyjny. 5. nr telefonu.. 6. Wiek.. stan cywilny. 7. Współmałżonek imię, nazwisko i zawód 8. Źródło dochodów współmałżonka... 9. Daty, rodzaj i miejsce działalności gospodarczej prowadzonej przez współmałżonka...... 10. Osoby pozostające na utrzymaniu 11. Data zarejestrowania w PUP.. wpisać datę ostatniej rejestracji 12. Data i wysokość przyznanych wcześniej bezzwrotnych środków z Funduszu Pracy lub z innych źródeł. 13. Informacja o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej: Rodzaj prowadzonej działalności Okres Przyczyny rezygnacji 14. Kwalifikacje, doświadczenie zawodowe przydatne do prowadzenia działalności, odbyte szkolenia:..... 2

II. OPIS PROJEKTOWANEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA 1.Nazwa firmy i adres... 2.Forma prawna działalności. 3.Symbol podklasy rodzaju działalności PKD... 4.Przewidywany całkowity koszt uruchomienia działalności.. 5.Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności załącznik nr 1. 6.Dane dotyczące produktów lub usługi opis, prosimy podać główne cechy:.. 7.Stan przygotowania do uruchomienia działalności: Własna działka o powierzchni w m² wartość szacunkowa w zł... Wydzierżawiona działka o powierzchni w m² Okres najmu i wysokość opłaty w zł... Własne budynki o powierzchni w m² rok budowy. wartość szacunkowa.. Lokal własny liczba pomieszczeń.. pow. w m².. wartość szacunkowa w zł... Lokal wynajęty liczba pomieszczeń.. pow. w m² Okres na jaki będzie podpisana umowa najmu Wysokość czynszu miesięcznie Maszyny, urządzenia, które wnioskodawca już posiada (wymienić, podać ich wartość).. 3

Środki transportu, które wnioskodawca już posiada (wymienić, podać ich wartość) Środki pieniężne: własne - gotówka.. Z innych źródeł (pożyczki, kredyty, dotacje ). Inne środki (określić jakie i podać ich wartość, np. surowiec, towar) Posiadane zezwolenia i koncesje konieczne do prowadzenia planowanej działalności. 8. Planowane zatrudnienie pracowników ilość osób 9. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej wg załącznika nr 2 III. DANE DOTYCZĄCE RYNKU PRACY 1. Czy posiada pan/pani rozeznanie lub ewentualne kontakty z przyszłymi kontrahentami? (dostawcami i odbiorcami), podać szczegóły.. 2. Czy zamierza pan/pani reklamować swoją działalność, a jeśli tak to w jakiej formie? 3. Czy w pana/pani rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką działalnością?. 4

4. IV. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW I ICH WYKORZYSTANIA 1. Wnioskowana kwota 2. Forma zabezpieczenia zwrotu przez bezrobotnego środków otrzymanych na podjęcie działalności gospodarczej w przypadku niedotrzymania warunków umowy podkreślić a) poręczenie cywilne b) weksel z poręczeniem wekslowym (aval) c) gwarancja bankowa d) zastaw na prawach lub rzeczach (sądowy rejestr zastawów) e) blokada rachunku bankowego f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika 3. Wnioskowany termin wypłaty 4. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów wg załącznika nr 3 5. Planowany termin rozpoczęcia działalności 6. inne uwagi..... Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikających z art. 233 K.K. za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.. Data i podpis wnioskodawcy 5

Załącznik nr 1 do wniosku o środki na podjęcie działalności gospodarczej kalkulacja wszystkich kosztów związanych z podjęciem działalności Lp wyszczególnienie Środki własne w zł. Środki Funduszu Pracy w zł. Środki z innych źródeł w zł. Razem kwota kosztów w zł. razem 6

Załącznik nr 2 do wniosku o środki na podjęcie działalności gospodarczej PRZEWIDYWANE EFEKTY EKONOMICZNE PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ ( w skali miesiąca i roku) m c rok A. PRZYCHODY BRUTTO 1. Ze sprzedaży (produktów, usług, towarów) w zł....... - ilość miesięcznej produkcji, usług ( np. w tys. szt., kg, w jedn. natural.)...... - cena jednostkowa produktu (usługi)...... - wysokość marży (dot. dział. handlowej, usługowej)...... - inne przychody... B. KOSZTY 1. Koszty zakupionych : - surowców dla potrzeb produkcji w zł...... - materiałów i części zamiennych dla usług w zł...... - towarów dla handlu w zł...... - opakowań jednostkowych i zbior. w zł...... 2. wynagrodzenia pracowników* - liczba osób x płaca brutto w zł...... 3. Narzuty na wynagrodzenia pracowników ZUS,FP,FGSP itp.(~18,61%) ogółem zł...... 4. Amortyzacja wg stawek w zł...... 5. Koszty pozyskania lokalu wg umowy najmu (lub podatek od nieruchomości w przypadku własnego lokalu) w zł...... 7

6. Opłaty eksploatacyjne(światło, Woda, C.O.) w zł...... 7. Transport koszty eksploatacji a) własny w zł...... b) obcy w zł...... 8. Ubezpieczenie firmy w zł...... 9. Inne koszty ( np. reklama, telefon, poczta) w zł...... 10. Odsetki od pożyczki w zł...... 11. Pozostałe (np. koszt rachunku bankowego,........ księgowa itp.) B. RAZEM KOSZTY...... C. DOCHÓD BRUTTO (=A-B) w zł...... DOCHÓD NETTO dla płatników VAT (np. C : 1,23)...... D. SKŁADKA ZUS WŁAŚCICIELA PRZEDSIĘWZIĘCIA...... E. SKŁADKA ZDROWOTNA.. F. PODATEK DOCHODOWY w zł Forma opodatkowania....... (Dla płatników VAT naliczyć od dochodu netto) G. DOCHÓD PO ODLICZENIACH (= C D-E-F) w zł...... H. RATA POŻYCZKI w zł...... I. SPŁATA INNYCH ZOBOWIĄZAŃ...... (jakich?) w zł J. PODATEK VAT...... K. ZYSK NETTO (=G H I-J ) w zł......... (podpis wnioskodawcy) 8

Załącznik nr 3 do wniosku o środki na podjęcie działalności gospodarczej Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów ze środków Funduszu Pracy planowanych do poniesienia w okresie od dnia podpisania umowy do 30 dnia od zarejestrowania działalności gospodarczej w Urzędzie Skarbowym. Lp. Specyfikacja zakupów Przewidywany termin zakupów Kwota w zł. Razem 9

OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/na (imię i nazwisko) Legitymujący/ca się dowodem osobistym nr 1. Nie korzystałem/am / korzystałem/am* z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub z innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. 2. W ciągu ostatnich 3 lat wysokość udzielonej mi pomocy de minimis wyniosła... EURO; 3. Nie prowadziłem/am działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku i nie miałem wpisu do ewidencji działalności gospodarczej; 4. Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem; 5. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; 6. Nie byłem/am karany/a w okresie 2 lat przed złożeniem wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu przepisów Kodeksu karnego lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 7. Nie złożyłem/am wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpieniu do spółdzielni socjalnej do innego starosty, 8. W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku nie odmówiłem/am bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy zwanej dalej ustawą. 9. W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku z własnej winy nie przerwałem/am szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w ustawie. 10. W okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku po skierowaniu podjąłem / podjęłam szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie, 11. Oświadczam, że spełniam warunki do otrzymania środków na podjęcie działalności gospodarczej; 12. Zapoznałem/am się z regulaminem przyznawania bezrobotnym jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej (dotacji) obowiązującego w Powiatowym Urzędzie Pracy w Łobzie; 13. Działalność gospodarczą będę prowadzić na własną odpowiedzialność i na własne ryzyko bez zawieszania przez minimum 12 miesięcy; 14. Oświadczam, że poinformowano mnie o podstawie prawnej przyznawania jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej jak i o możliwości ich nie przyznania z różnych przyczyn, to znaczy o możliwości nie uwzględnienia wniosku. * niepotrzebne skreślić Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na wizyty w Urzędzie w wyznaczonych terminach. Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikających z art. 233 K.K. za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą... (data i czytelny podpis) 10

Dokumenty składane łącznie z wnioskiem: 1. kserokopia aktu własności lokalu lub przedwstępna umowa dzierżawy bądź użyczenia; oświadczenie w przypadku rejestrowania działalności pod adresem zamieszkania. 2. Przyrzeczenie koncesji (dotyczy działalności gospodarczej wymagającej koncesji); 3. Zgoda współmałżonka na otrzymanie dotacji, 4. Kserokopia NIP, 5. Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy i współmałżonka, 6. W przypadku wnioskowania o samochód należy dołączyć ksero prawa jazdy, 7. Dokumenty potwierdzające kwalifikacje, doświadczenie zawodowe; 8. Informacja o otrzymanej pomocy publicznej i pomocy de minimis w roku złożenia wniosku i w poprzednich dwóch latach, 9. Dokumenty związane z zabezpieczeniem zwrotu otrzymanych środków, 10. W przypadku poręczenia poręczyciel przedkłada oświadczenie o uzyskiwanych dochodach ze wskazaniem źródła i kwoty dochodu oraz o aktualnych zobowiązaniach finansowych z określeniem wysokości miesięcznej spłaty zadłużenia, podając jednocześnie imię, nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL, oraz nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość. Poręczyciel potwierdza własnym podpisem, pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, prawdziwość informacji zawartych w oświadczeniu. Ponadto poręczyciele w zależności od źródła swoich dochodów przedkładają łącznie z wnioskiem: a) osoba fizyczna pozostająca w stosunku pracy z pracodawcą nie będącym w stanie likwidacji lub upadłości, zatrudniona na czas nieokreślony lub na czas określony (mininum 2 lata), nie będąca w okresie wypowiedzenia, wobec której nie są ustanowione zajęcia sądowe lub administracyjne i która nie jest już poręczycielem z tytułu innych umów poręczenia. Osoba taka winna przedstawić kserokopię dowodu osobistego (jeśli pozostaje w związku małżeńskim i nie posiada rozdzielności majątkowej, również kserokopię dowodu osobistego współmałżonka) oraz zaświadczenie z zakładu pracy o zarobkach brutto lub netto (średnia miesięczna z ostatnich trzech miesięcy) b) osoba fizyczna otrzymująca stały dochód z tytułu nabycia prawa do renty lub emerytury, wobec której nie są ustanowione zajęcia sądowe lub administracyjne i która nie jest już poręczycielem z tytułu innych umów poręczenia. Osoba taka winna przedstawić kserokopie: dowodu osobistego (jeśli pozostaje w związku małżeńskim i nie posiada rozdzielności majątkowej, również kserokopię dowodu osobistego współmałżonka), decyzji nadania renty, emerytury. c) osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą (samodzielnie lub w formie spółki cywilnej), która to działalność nie jest w stanie likwidacji lub upadłości i nie posiada zaległości w Urzędzie Skarbowym i ZUS. Osoba taka winna przedstawić kserokopie: dowodu osobistego (jeśli pozostaje w związku małżeńskim i nie posiada rozdzielności majątkowej, również kserokopię dowodu osobistego współmałżonka), wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, decyzji nadania NIP i REGON oraz zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o dochodach uzyskanych w roku poprzednim. d) rolnicy dołączają zaświadczenie z urzędu gminy o wielkości gospodarstwa, aktualny odpis z ksiąg wieczystych, oświadczenie majątkowe, informację o dopłatach, kserokopię swojego dowodu osobistego i współmałżonka. e) osoby prawne (spółki kapitałowe - spółka akcyjna, spółka z o.o..lub podmiot nie posiadający osobowości prawnej, ale mający zdolność prawną i zdolność do 11

czynności prawnej), których działalność nie jest w stanie likwidacji lub upadłości i nie posiadają zaległości w Urzędzie Skarbowym i ZUS. Osoba taka winna przedstawić uwierzytelnione kserokopie: dokumentu rejestracyjnego z KRS, decyzji nadania NIP i REGON, a także zaświadczenia o nie zaleganiu z Urzędu Skarbowego i ZUS, oraz zaświadczenia z Urzędu Skarbowego o dochodach uzyskanych w roku poprzednim. f) W przypadku poręczenia lub weksla z poręczeniem wekslowym poręczycielem nie może być osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą - rozliczająca się z podatku dochodowego w formie karty podatkowej. UWAGA: 1. Poręczycielem nie może być współmałżonek wnioskodawcy (wyjątek stanowi rozdzielność majątkowa). Poręczyciele nie mogą być współmałżonkami poręczycieli w tej samej sprawie. 2. Wymaganych jest 2 poręczycieli z zarobkami około 2.000,00 zł. brutto minimum 1.300,00 zł. netto, lub 1 poręczyciel zarabiający około 4.000,00 zł. brutto - minimum 2.600,00 zł. netto miesięcznie. 3. Współmałżonkowie poręczycieli i wnioskodawcy muszą wyrazić zgodę na poręczenie lub otrzymanie dotacji w obecności urzędnika PUP lub notarialnie. Umowę podpisują oprócz osoby upoważnionej przez Starostę, wnioskodawca i poręczyciele po wyrażeniu zgody ich współmałżonków. 4. W przypadku przedsiębiorców rozliczających się z podatku dochodowego w formie ryczałtu od przychodów ewidencjonowanych, należy dołączyć zestawienie kosztów za okres udokumentowanych przychodów, 5. W przypadku zabezpieczenia ewentualnego zwrotu przyznanych środków aktem notarialnym o poddaniu się egzekucji przez dłużnika wnioskodawca do wniosku dołącza oświadczenie majątkowe uwiarygodnione odpowiednimi dokumentami. Bezrobotny zamierzający przystąpić do istniejącej spółdzielni socjalnej dołącza do wniosku pisemną informację tej spółdzielni o: 1. Przyjęciu bezrobotnego do spółdzielni socjalnej jako członka, po wniesieniu wpłaty w wysokości określonej w informacji oraz spełnieniu innych warunków określonych w tej informacji, 2. Nie zaleganiu przez spółdzielnię socjalną w dniu wydania informacji z opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenie społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, innych danin publicznych oraz nieposiadaniu nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych. 12

Kolejność czynności przewodnik dla wnioskodawcy osoby bezrobotnej zarejestrowanej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Łobzie 1. Złożyć wniosek z wszystkimi załącznikami. Rozpatruje się tylko wnioski kompletne. Złożenie wniosku nie jest równoznaczne z jego akceptacją. Jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej nie są obligatoryjne. Starosta może odmówić uwzględnienia wniosku. 2. Czekać na rozpatrzenie wniosku (do 30 dni). Wniosek może zostać rozpatrzony negatywnie z różnych przyczyn, np. z powodu braku środków, planowaniem uruchamiania działalności poza granicami powiatu Łobeskiego, negatywnej oceny planowanego przedsięwzięcia, niewystarczającym zabezpieczeniem ewentualnego zwrotu dotacji, nie złożeniem kompletu załączników itp. 3. Po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku umówić się na podpisanie umowy z własnym współmałżonkiem, z PUP, poręczycielami i ich współmałżonkami. 4. Podpisać umowę (wyrejestrowanie z ewidencji osób bezrobotnych następuje automatycznie następnego dnia). 5. Przelanie dotacji na konto bezrobotnego. 6. Dokonać w urzędzie gminy wpisu do ewidencji działalności gospodarczej. We wpisie trzeba określić datę rozpoczęcia działalności gospodarczej, tj. datę jej zgłoszenia w Urzędzie Skarbowym. 7. REGON uzyskać samemu w Urzędzie Statystycznym w Szczecinie ul. J. Matejki 22 róg Placu Rodła, albo w Urzędzie Statystycznym w Stargardzie Szczecińskim, lub zlecić to gminie przy dokonywaniu wpisu do ewidencji działalności gospodarczej. 8. Wyrobić pieczątki zgodne z wpisem do ewidencji działalności gospodarczej. 9. W Urzędzie Skarbowym wybrać formę opodatkowania i określić datę rozpoczęcia działalności gospodarczej najlepiej zgodnie z wpisem do ewidencji działalności gospodarczej, najpóźniej w dniu wystawienia lub otrzymania faktury bądź rachunku, ale nie później niż z datą określoną w umowie. Podatnicy zamierzający rozliczać się ryczałtem muszą dokonać zgłoszenia dwa dni wcześniej! Bezrobotny sam wyznacza datę rozpoczęcia działalności. Od tej daty będą liczone nieprzekraczalne terminy wydatkowania i rozliczenia dotacji oraz okres prowadzenia działalności gospodarczej, (chyba, że w ZUS zgłoszono działalność z datą późniejszą). 10. Zgłosić działalność w ZUS najpóźniej w ciągu 7 dni od rozpoczęcia działalności, 11. Rozliczyć się z dotacji w urzędzie pracy (wpis do ewidencji działalności, REGON, faktury, rachunki, umowy kupna - sprzedaży z adnotacją: zapłacono gotówką lub z dołączonymi dowodami zapłaty oraz kopie dokumentów zgłoszeniowych do US i ZUS poświadczone przez te urzędy ewentualnie zaświadczenia z ZUS i US o prowadzeniu działalności gospodarczej od dnia zgłoszenia). Rachunki i umowy zagraniczne należy przetłumaczyć na j. polski. 12. Prowadzić działalność gospodarczą przez co najmniej 12 miesięcy bez przerw. 13. Po roku działalności złożyć w urzędzie pracy zaświadczenia z Urzędu Skarbowego i ZUS o prowadzeniu działalności przez 12 miesięcy. 14. Po spełnieniu wszystkich warunków zawartych w umowie następuje jej wygaśnięcie. 15. Nie dotrzymanie warunków umowy będzie skutkowało koniecznością zwrotu dotacji wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia jej wypłacenia w ciągu 30 dni od daty żądania zwrotu przez Starostę. W przypadku nie zapłacenia żądanej kwoty sprawa zostanie skierowana do sądu i egzekucji komorniczej. Przyjąłem do wiadomości... Data i podpis czytelny 13

CZĘŚĆ DLA WNIOSKODAWCY Kolejność czynności przewodnik dla wnioskodawcy osoby bezrobotnej zarejestrowanej w Powiatowym Urzędzie Pracy w Łobzie 1. Złożyć wniosek z wszystkimi załącznikami. Rozpatruje się tylko wnioski kompletne. Złożenie wniosku nie jest równoznaczne z jego akceptacją. Jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej nie są obligatoryjne. Starosta może odmówić uwzględnienia wniosku. 16. Czekać na rozpatrzenie wniosku (do 30 dni). Wniosek może zostać rozpatrzony negatywnie z różnych przyczyn, np. z powodu braku środków, planowaniem uruchamiania działalności poza granicami powiatu Łobeskiego, negatywnej oceny planowanego przedsięwzięcia, niewystarczającym zabezpieczeniem ewentualnego zwrotu dotacji, nie złożeniem kompletu załączników itp. 17. Po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku umówić się na podpisanie umowy z własnym współmałżonkiem, z PUP, poręczycielami i ich współmałżonkami. 18. Podpisać umowę (wyrejestrowanie z ewidencji osób bezrobotnych następuje automatycznie następnego dnia). 19. Przelanie dotacji na konto bezrobotnego. 20. Dokonać w urzędzie gminy wpisu do ewidencji działalności gospodarczej. We wpisie trzeba określić datę rozpoczęcia działalności gospodarczej, tj. datę jej zgłoszenia w Urzędzie Skarbowym. 21. REGON uzyskać samemu w Urzędzie Statystycznym w Szczecinie ul. J. Matejki 22 róg Placu Rodła, albo w Urzędzie Statystycznym w Stargardzie Szczecińskim, lub zlecić to gminie przy dokonywaniu wpisu do ewidencji działalności gospodarczej. 22. Wyrobić pieczątki zgodne z wpisem do ewidencji działalności gospodarczej. 23. W Urzędzie Skarbowym wybrać formę opodatkowania i określić datę rozpoczęcia działalności gospodarczej najlepiej zgodnie z wpisem do ewidencji działalności gospodarczej, najpóźniej w dniu wystawienia lub otrzymania faktury bądź rachunku, ale nie później niż z datą określoną w umowie. Podatnicy zamierzający rozliczać się ryczałtem muszą dokonać zgłoszenia dwa dni wcześniej! Bezrobotny sam wyznacza datę rozpoczęcia działalności. Od tej daty będą liczone nieprzekraczalne terminy wydatkowania i rozliczenia dotacji oraz okres prowadzenia działalności gospodarczej, (chyba, że w ZUS zgłoszono działalność z datą późniejszą). 24. Zgłosić działalność w ZUS najpóźniej w ciągu 7 dni od rozpoczęcia działalności, 25. Rozliczyć się z dotacji w urzędzie pracy (wpis do ewidencji działalności, REGON, faktury, rachunki, umowy kupna - sprzedaży z adnotacją: zapłacono gotówką lub z dołączonymi dowodami zapłaty oraz kopie dokumentów zgłoszeniowych do US i ZUS poświadczone przez te urzędy ewentualnie zaświadczenia z ZUS i US o prowadzeniu działalności gospodarczej od dnia zgłoszenia). Rachunki i umowy zagraniczne należy przetłumaczyć na j. polski. 26. Prowadzić działalność gospodarczą przez co najmniej 12 miesięcy bez przerw. 27. Po roku działalności złożyć w urzędzie pracy zaświadczenia z Urzędu Skarbowego i ZUS o prowadzeniu działalności przez 12 miesięcy. 28. Po spełnieniu wszystkich warunków zawartych w umowie następuje jej wygaśnięcie. 29. Nie dotrzymanie warunków umowy będzie skutkowało koniecznością zwrotu dotacji wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia jej wypłacenia w ciągu 30 dni od daty żądania zwrotu przez Starostę. W przypadku nie zapłacenia żądanej kwoty sprawa zostanie skierowana do sądu i egzekucji komorniczej. 14

OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA Imię i nazwisko....imię ojca... data i miejsce urodzenia... PESEL... zam. w... nr i seria dowodu osobistego... wydanego przez......dnia... Moje dochody miesięczne (roczne, netto, brutto*) wynoszą:... Źródła dochodu. Aktualne zobowiązania (wysokość zobowiązania i miesięczna rata)....... Wysokość udzielonego wcześniej poręczenia (jeżeli umowa poręczenia jeszcze obowiązuje) Potwierdzam, pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, prawdziwość informacji zawartych w oświadczeniu... Data i podpis poręczyciela *niepotrzebne skreślić 15

OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA Imię i nazwisko....imię ojca... data i miejsce urodzenia... PESEL... zam. w... nr i seria dowodu osobistego... wydanego przez......dnia... Moje dochody miesięczne (roczne, netto, brutto*) wynoszą:... Źródła dochodu. Aktualne zobowiązania (wysokość zobowiązania i miesięczna rata)....... Wysokość udzielonego wcześniej poręczenia (jeżeli umowa poręczenia jeszcze obowiązuje) Potwierdzam, pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, prawdziwość informacji zawartych w oświadczeniu... Data i podpis poręczyciela *niepotrzebne skreślić 16