Powiatowy Urząd Pracy w Świdnicy

... /pieczęć firmowa Pracodawcy lub Przedsiębiorcy/... /pozycja w rejestrze zgłoszeń/... /miejscowość i data/ Powiatowy Urząd Pracy w Świdnicy WNIOSEK o refundacje pracodawcy lub przedsiębiorcy przez okres 12 Na zasadach określonych w: 1) art. 150 f ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 645 z późn. zm.). 2) rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. UE L 352 z 24.12.2013). 3) rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013). I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY LUB PRZEDSIĘBIORCY 1. Nazwa Pracodawcy lub Przedsiębiorcy... 2. Adres siedziby... 3. Miejsce prowadzenia działalności... 4. fax... e-mail... 5. NIP..., REGON... 6. Forma organizacyjno-prawna... 7. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności... 5. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności określonej zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności /PKD/... 6. Rodzaj prowadzonej działalności... 7. Liczba zatrudnionych pracowników, w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy, na dzień składania wniosku... 8. Nazwa banku i numer konta...... 9.Wysokość stosowanej stawki na ubezpieczenie wypadkowe... 10. Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby (osób) upoważnionej (upoważnionych) do podpisania umowy......

II. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA BEZROBOTNEGO: 1. Liczba bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia na umowę o pracę w pełnym wymiarze czasu pracy... osób. 2. Proponowany termin zatrudnienia od:...do...(min. 24 miesiące) 3. Wnioskowana miesięczna wysokość refundacji 1/... 4. Informacje dotyczące zatrudnienia: Lp. Nazwa stanowiska Liczba osób Niezbędne lub pożądane kwalifikacje (wykształcenie) i inne wymogi Miejsce (adres) i rodzaj wykonywanej pracy Wysokość miesięcznego wynagrodzenia brutto dla zatrudnionego bezrobotnego III. OŚWIADCZENIE: Niniejszym oświadczam, że: 1. po zakończeniu realizacji programu tj. utrzymaniu w zatrudnieniu skierowanego bezrobotnego przez okres 24. miesięcy w pełnym wymiarze czasu pracy zobowiązuję się do dalszego zatrudnienia osób objętych programem na okres co najmniej...m-cy, 2. prowadzę/ nie prowadzę działalności w okresie 6. miesięcy przed dniem złożenia wniosku, 3. zawiesiłem/ nie zawiesiłem działalności w okresie 6. miesięcy przed dniem złożenia wniosku, 4. w okresie ostatnich 6. miesięcy przed złożeniem wniosku zmniejszyłem/ nie zmniejszyłem* zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy, 5. zalegam/nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych danin publicznych, 6. wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym, a załączone dokumenty są aktualne na dzień złożenia wniosku, 7. wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych na potrzeby Powiatowego Urzędu Pracy w Świdnicy, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 2135) w zakresie objętym niniejszym wnioskiem, 8. zobowiązuję się do powiadomienia o wszelkich zmianach mających wpływ na rozpatrzenie wniosku i ewentualne zawarcie umowy. Dodatkowo Pracodawca/Przedsiębiorca ubiegający się o pomoc de minimis w rolnictwie oświadcza: 1. posiadam/ nie posiadam* gospodarstwo(-a) rolne(-go) w rozumieniu przepisów o podatku rolnym, 2. prowadzę/ nie prowadzę* dział(-u) specjalny(-ego) produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych * niepotrzebne skreślić Data...... /podpis i pieczęć Pracodawcy lub Przedsiębiorcy/ 1/ do wysokości minimalnego wynagrodzenia. Minimalne wynagrodzenie za pracę oznacza kwotę minimalnego wynagrodzenia za pracę pracowników przysługującą za pracę w pełnym miesięcznym wymiarze czasu pracy ogłaszaną na podstawie ustawy z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę. -2-

IV. ZAŁĄCZNIKI 1. Pracodawca/Przedsiębiorca prowadzący działalność gospodarczą w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, ubiegający się o pomoc de minimis (T.J. Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) do wniosku załącza: 1) uwierzytelnioną kopię dokumentu dotyczącego posiadanych uprawnień do składania oświadczeń woli i zaciągania zobowiązań w imieniu Pracodawcy/Przedsiebiorcy o ile nie wynikają one z dokumentu potwierdzającego formę organizacyjno- prawną, 2) w przypadku spółek cywilnych uwierzytelnioną kserokopię umowy spółki cywilnej, 3) uwierzytelnioną kserokopię dokumentu potwierdzającego numer rachunku bankowego, 4) oświadczenie załącznik nr 1, 5) oświadczenie o wielkości otrzymanej pomocy de minimis załącznik nr 2, 6) formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis załącznik nr 3. 2. Pracodawca/Przedsiębiorca ubiegający się o pomoc de minimis w rolnictwie do wniosku załącza: 1) dokumenty wymienione w punkcie 1 ppkt od 1) do 5), 2) informację dotycząca wnioskodawcy ubiegającego się o pomoc de minimis- załącznik nr 4, 3) formularz informacji przedstawianych przez wnioskodawcę załącznik nr 5, 4) kserokopię aktualnego dokumentu potwierdzającego posiadanie gospodarstwa rolnego lub kserokopię aktualnego dokumentu potwierdzającego prowadzenie działu specjalnego produkcji rolnej. 3. Pracodawca nieprowadzący działalności gospodarczej w rozumieniu w/w przepisów do wniosku załącza dokumenty wymienione w punkcie 1 ppkt 1), 3) i 4). 4. Urząd zastrzega sobie prawo żądania dodatkowych dokumentów nie wymienionych w powyższych załącznikach pozwalających na rozstrzygnięcie ewentualnych wątpliwości niezbędnych do rozpatrzenia niniejszego wniosku. Wniosek z załącznikami należy wypełnić dokładnie i czytelnie. -3-

Załącznik nr 1 do wniosku o refundacje Oświadczenie Po zapoznaniu się z treścią poniższego pouczenia oświadczam, że (nazwa podmiotu) prowadzi działalność gospodarczą / nie prowadzi działalności gospodarczej 1 w rozumieniu prawa Unii Europejskiej. Pouczenie... data i podpis (osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu) W rozumieniu art. 1 Załącznika nr I do rozporządzenia Komisji (UE) Nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu, za przedsiębiorstwo uważa się podmiot prowadzący działalność gospodarczą bez względu na jego formę prawną, w szczególności osoby prowadzące działalność na własny rachunek oraz firmy rodzinne zajmujące się rzemiosłem lub inną działalnością, a także spółki lub konsorcja prowadzące regularną działalność gospodarczą. Dodatkowo zgodnie z orzecznictwem Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości za przedsiębiorcę uważa się podmiot prowadzący działalność gospodarczą, niezależnie od formy organizacyjnej i prawnej czy źródeł finansowania (patrz: orzeczenie w sprawie C-41/90 Höfner i Elser przeciwko Macroton GmbH, ECR [1991] I-1979) oraz niezależnie od tego, czy podmiot ten będzie działał w celu osiągnięcia zysku (patrz: orzeczenie Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z dnia 21 września 1999r. w sprawie Albany C-67/96, ECR [1999] I-05751). Jednocześnie za działalność gospodarczą uznaje się oferowanie dóbr i usług na danym rynku (patrz: orzeczenie Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z dnia 18 czerwca 1998 r. w sprawie C-35/96 Komisja v. Włochy, [ECR I-3851]). Istotą uznania danego podmiotu za przedsiębiorcę będzie prowadzenie przez niego działalności polegającej na sprzedaży dóbr i usług o charakterze ekonomicznym, to znaczy odpłatnym w realiach konkurencyjnych. Jak wynika z ww. orzecznictwa obowiązek stosowania przepisów w zakresie pomocy publicznej potencjalnie może dotyczyć wszystkich podmiotów prowadzących działalność gospodarczą, bez względu na to, czy przepisy obowiązujące w danym państwie członkowskim przyznają danemu podmiotowi status przedsiębiorcy. Przepisy wspólnotowe znajdują zastosowanie również do podmiotów sektora publicznego prowadzących działalność gospodarczą (patrz: orzeczenie Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z dnia 16 czerwca 1987 r. w sprawie C-118/85 Komisja v. Włochy, ECR [1987] 2599). 1) niewłaściwe skreślić

Załącznik nr 2 do wniosku o refundacje... (pieczęć firmowa)... (miejscowość, data) Oświadczenie Niniejszym oświadczam, że: otrzymałem(-am) / nie otrzymałem(-am)* w bieżącym roku podatkowym oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat podatkowych pomoc(y) de minimis o której mowa: w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1), w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9) oraz w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z 28.06.2014, str. 45), o wartości brutto... zł., co stanowi równowartość euro, wynikającą z załączonych zaświadczeń. Okres 3. lat podatkowych ustala się przez odniesienie do lat obrotowych, stosowanych przez przedsiębiorstwo w danym państwie członkowskim. * niewłaściwe skreślić...... (data) (pieczęć i czytelny podpis wnioskodawcy)

Załącznik nr 4 do wniosku o refundacje INFORMACJA DOTYCZĄCA WNIOSKODAWCY UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC DE MINIMIS 1) Powiązania wnioskodawcy z innymi jednostkami gospodarczymi oraz informacja o łączeniu, przejściu lub powstaniu wnioskodawcy w wyniku podziału I. Czy pomiędzy wnioskodawcą a innymi jednostkami gospodarczymi istnieją powiązania polegające na tym, że: 1) jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków? tak nie 2) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innej jednostki gospodarczej? tak nie 3) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać dominujący wpływ na inną jednostkę gospodarczą zgodnie z umową zawartą z tą jednostką tak nie lub postanowieniami w jej akcie założycielskim lub umowie spółki? 4) jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem lub wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem, samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tej jednostki, większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tej jednostki? 5) jednostka gospodarcza pozostaje w jakimkolwiek ze stosunków opisanych powyżej poprzez jedną inną jednostkę gospodarczą lub kilka innych jednostek gospodarczych? tak nie tak nie W przypadku zaznaczenia przynajmniej jednej odpowiedzi twierdzącej, należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia, o których mowa w art. 37 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz numery NIP dotyczące wszystkich powiązanych z wnioskodawcą przedsiębiorstw. NIP..; NIP. ; NIP. II. Czy wnioskodawca w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych: 1) powstał wskutek połączenia się co najmniej dwóch przedsiębiorstw? tak nie 2) przejął inne przedsiębiorstwo? tak nie 3) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorstwa na co najmniej tak nie dwa przedsiębiorstwa? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej w pkt 1, 2, lub 3, należy dołączyć zaświadczenie lub oświadczenie, o których mowa w art. 37 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, dotyczące pomocy de minimis udzielonej wnioskodawcy przed połączeniem, przejęciem lub podziałem przedsiębiorstwa. Jeżeli przedsiębiorstwo podzieli się na co najmniej dwa osobne przedsiębiorstwa, pomoc de minimis przyznaną przed podziałem przydziela się przedsiębiorstwu, które z niej skorzystało, co oznacza zasadniczo przedsiębiorstwo, które przejmuje działalność, w odniesieniu do której pomoc de minimis została wykorzystana. Jeżeli taki przydział jest niemożliwy, pomoc de minimis przydziela się proporcjonalnie na podstawie wartości księgowej kapitału podstawowego nowych przedsiębiorstw zgodnie ze stanem na dzień wejścia podziału w życie. W przypadku zaistnienia w/w okoliczności należy podać numery NIP wnioskodawcy przed połączeniem, przejęciem lub podziałem przedsiębiorstwa. NIP..; NIP. ; NIP.......... /data/ /pieczęć i czytelny podpis wnioskodawcy/ 1) podstawa prawna: art. 39 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( T.J. Dz. U. z 2007 r. Nr. 59 poz. 404 z późn. zm.)

Załącznik nr 5 do wniosku o refundacje FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ 1) Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy... 2) Miejsca zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy...... 3) Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc*): działalność w rolnictwie działalność w rybołówstwie 4) Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie Lp. Dzień udzielenia pomocy 1) Podstawa prawna 2) Wartość pomocy 3) Forma pomocy 4) Przeznaczenie pomocy 5) 1 2 3 4 5 Objaśnienia: 1) Dzień udzielenia pomocy podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy. 2) Podstawa prawna podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy. 3) Wartość otrzymanej pomocy podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie. 4) Forma pomocy wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwolnienie lub umorzenie z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne. 5) Przeznaczenie otrzymanej pomocy wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym lub rybołówstwie czy działalności bieżącej. Dane osoby upoważnionej do podpisania informacji:...... (imię i nazwisko) (data i podpis) * niepotrzebne skreślić