WNIOSEK O UDZIELE POJEDYNCZEJ GWARANCJI gwarancja zapłaty wadium Dotyczy: gwarancja należytego wykonania kontraktu gwarancja usunięcia wad lub usterek DANE ZOBOWIĄZANEGO Zobowiązany (Wnioskodawca), pełna nazwa firmy: Rodzaj działalności: Ulica, nr budynku/lokalu: Kod pocztowy: Miejscowość: NIP: NIP EU*: REGON: KRS*: Rok założenia: STRUKTURA WŁAŚCICIELSKA FIRMY Imię, nazwisko Funkcja Udziały (%/jednostek) PESEL Osoba do kontaktu (imię, nazwisko) Adres e-mail Telefon/fax NAJWIĘKSZE CZYNNE GWARANCJE (WYDANE PRZEZ BANKI I INNE NIŻ BTA ZAKŁADY UBEZPIECZEŃ). Liczba gwarancji MOŻNA ŻE ZAŁĄCZYĆ WYKAZ GWARANCJI, UMIESZCZAJĄC Ą INFORMACJĘ PONIŻEJ Nazwa wystawcy Suma gwarancyjna (PLN) Termin ważności Złożone zabezpieczenia 7. 8. 9. Banki prowadzące rachunki Zobowiązanego Liczba banków Kredyty i pożyczki Liczba kredytów Nazwa kredytodawcy/pożyczkodawcy Wysokość zobowiązania (PLN) Saldo (PLN) Termin spłaty zobowiązania (002015 r.) tel.: (+48) 87 565 4444, 1/5
Przeterminowane zobowiązania (w tym wobec urzędu skarbowego, ZUS oraz organów celnych) Liczba zobowiązań Nazwa Wierzyciela Rodzaj zobowiązania Wysokość zobowiązania (PLN) Saldo (PLN) Termin spłaty zobowiązania Odroczone, zawieszone bądź rozłożone na raty zobowiązania wobec ZUS, urzędu skarbowego, organów administracji państwowej i lokalnej oraz organów celnych Liczba zobowiązań Nazwa Wierzyciela Rodzaj zobowiązania Wysokość zobowiązania (PLN) Saldo (PLN) Termin spłaty zobowiązania Czy wobec Zobowiązanego zgłoszono wniosek o upadłość? Czy wobec Zobowiązanego wszczęto postępowanie naprawcze? Czy wobec Zobowiązanego wszczęto postępowanie egzekucyjne? Czy wobec Zobowiązanego wszczęto postępowanie likwidacyjne? Czy występowały zgłoszenia roszczeń z tytułu nienależycie wykonanego kontraktu, usunięcia wad lub usterek? Liczba zgłoszeń Nazwa Beneficjenta Rodzaj zobowiązania Czego dotyczyło zobowiązanie? Wysokość zobowiązania (PLN) WYKAZ WAŻJSZYCH KONTRAKTÓW ZREALIZOWANYCH W CIĄGU OSTATNICH DWÓCH LAT Liczba kontraktów ORAZ REALIZOWANYCH OBEC Beneficjent Nazwa zlecenia Data zakończenia POWIĄZANIA KAPITAŁOWE WNIOSKODAWCY Z INNYMI PODMIOTAMI Liczba podmiotów Nazwa podmiotu Udziały/akcje (udział w %) Udziały/akcje (PLN) UDZIELONE PRZEZ WNIOSKODAWCĘ PORĘCZENIA Liczba poręczeń Beneficjent Wysokość poręczenia (PLN) Dłużnik Rodzaj poręczenia Data zakończenia (002015 r.) tel.: (+48) 87 565 4444, 2/5
LISTA KONTRAKTÓW REALIZOWANYCH W CHWILI OBECNEJ Liczba kontraktów Zleceniodawca Nazwa (opis) zadania Wartość zlecenia (PLN) Data zakończenia DANE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANYCH LIMITÓW DO GWARANCJI ZAPŁATY WADIUM Okres ważności Gwarancji od: do: Szacowana wartość kontraktu (PLN) Wnioskowana Suma Gwarancyjna (PLN) DANE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANYCH LIMITÓW DO GWARANCJI NALEŻYTEGO WYKONANIA KONTRAKTU Okres ważności Gwarancji od: do: Kwota Gwarancji (PLN) Wartość kontraktu (PLN) DANE DOTYCZĄCE WNIOSKOWANYCH LIMITÓW DO USUNIĘCIA WAD LUB USTEREK Okres ważności Gwarancji od: do: Kwota Gwarancji (PLN) Wartość kontraktu (PLN) PROPONOWANE ZABEZPIECZENIA Nazwa zabezpieczenia Ilość Dane wystawcy/poręczyciela/banku/nr księgi wieczystej/inne weksel własny in blanco a) weksel poręczony przelew (cesja) wierzytelności z rachunku bankowego przewłaszczenia rzeczy ruchomych (należy załączyć wycenę lub wykaz z określeniem ich wartości [PLN]) hipoteka (załączyć wycenę rzeczoznawcy), nr księgi wieczystej, adres, wartość rynkowa (PLN) inne (podać jakie, np. lokata, akcje) (002015 r.) tel.: (+48) 87 565 4444, 3/5
DOKUMENTACJA WYMAGANA DO OCENY STANDINGU PRZEDSIĘBIORSTWA Jednoosobowa działalność gospodarcza: - wydruk z CEIDG, - dokumenty uprawniające do prowadzenia działalności gospodarczej w określonym zakresie, jeżeli odrębne przepisy wymagają, - deklaracja majątkowa. Spółka cywilna: - umowa spółki cywilnej, - zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej wszystkich wspólników, - deklaracja majątkowa wszystkich wspólników. Spółka jawna, partnerska, komandytowa: - umowa spółki jawnej, partnerskiej, komandytowej, - dokumenty uprawniające do prowadzenia działalności gospodarczej w określonym zakresie, jeżeli wymagają tego odrębne przepisy, - deklaracje majątkowe wszystkich wspólników, dla sp. komandytowej tylko komplementariusz. Spółka akcyjna, spółka z o.o.: - statut lub umowa spółki, - dokumenty uprawniające do prowadzenia działalności gospodarczej w określonym zakresie, jeżeli wymagają tego odrębne przepisy. Przedsiębiorstwo Państwowe, Spółdzielnia: - statut przedsiębiorstwa, spółdzielni, - jeżeli odrębne przepisy tego wymagają, dokumenty uprawniające do prowadzenia działalności gospodarczej w określonym zakresie. - Zaświadczenie o niezaleganiu w podatkach lub stwierdzające stan zaległości (wydane przez Urząd Skarbowy właściwy dla Wnioskodawcy, wystawione nie wcześniej niż 1 miesiąc od daty złożenia wniosku), - zaświadczenie o niezaleganiu w opłacaniu składek ZUS wystawione nie wcześniej niż 1 miesiąc od daty złożenia wniosku, - opinie z wszystkich banków prowadzących rachunki Zobowiązanego, z podaniem informacji dotyczącej udzielonych kredytów i terminowości ich obsługi, wystawione nie wcześniej niż 1 miesiąc od daty złożenia wniosku, - referencje ( minimum 5 sztuk). Jednoosobowa działalność gospodarcza oraz spółka cywilna: - dane finansowe za bieżący rok obrachunkowy (w zależności od formy rozliczania): KPiR, PIT 5 itp., F01 jeżeli jest prowadzony (powyżej 1 200 000,00 mln EUR), - dane finansowe za trzy poprzednie okresy obrachunkowe (w zależności od formy rozliczania): PIT i/lub Bilans i RZiS jeżeli jest prowadzony (powyżej 1 200 000 EUR), - deklaracja majątkowa (deklaracje majątkowe wszystkich wspólników), - SIWZ, jeżeli jest złożony wniosek dot. gwarancji wadium, - podpisana Umowa (możliwe jest też przedstawienie draftu Umowy, pod warunkiem poświadczenia przez Beneficjenta, że jest to wersja ostateczna Umowy), jeżeli jest złożony wniosek dot. gwarancji należytego wykonania kontraktu lub jednoczesnego udzielenia gwarancji należytego wykonania kontraktu oraz gwarancji usunięcia wad lub usterek, - potwierdzenia protokołów odbiorów końcowych robót oraz Umowy wykonawczej, jeżeli jest złożony wniosek dot. gwarancji usunięcia wad lub usterek. Spółka jawna, partnerska, komandytowa, akcyjna, spółka z o.o., Przedsiębiorstwo Państwowe, Spółdzielnia: - aktualny bilans i rachunek wyników za trzy miesiące, deklaracja CIT-2 lub sprawozdanie F01, - deklaracja majątkowa (deklaracje majątkowe) jeżeli są wymagane, - SIWZ, jeżeli jest złożony wniosek dot. gwarancji wadium, - podpisana Umowa (możliwe jest też przedstawienie draftu Umowy, pod warunkiem poświadczenia przez Beneficjenta, że jest to wersja ostateczna Umowy), jeżeli jest złożony wniosek dot. gwarancji należytego wykonania kontraktu lub jednoczesnego udzielenia gwarancji należytego wykonania kontraktu oraz gwarancji usunięcia wad lub usterek, - potwierdzenia protokołów odbiorów końcowych robót oraz Umowy wykonawczej, jeżeli jest złożony wniosek dot. gwarancji usunięcia wad lub usterek. (002015 r.) tel.: (+48) 87 565 4444, 4/5
OŚWIADCZENIA Czy wobec Wnioskodawcy trwa postępowanie egzekucyjne na podstawie prawomocnych wyroków sądowych? Czy firma jest w okresie likwidacji? Czy wobec firmy trwa postępowanie związane ze zgłoszonym wnioskiem o upadłość lub ogłoszenie układu? Czy którykolwiek ze współwłaścicieli firmy Wnioskodawcy lub Członków Zarządu został skazany prawomocnym wyrokiem sądowym w związku z popełnionym przestępstwem gospodarczym lub przestępstwem przeciwko dokumentom? Oświadczam, że odpowiedzi na pytania umieszczone we Wniosku udzielono zgodnie ze stanem faktycznym i według najlepszej wiedzy. Oświadczam, że zostałem(łam) / nie zostałem(łam) * poinformowany(a), że administratorem danych jest BTA Insurance Company SE z siedzibą w Rydze, ul. K. Valdemara 63, Ryga, LV-1142, Łotwa, wpisana do Rejestru Przedsiębiorstw Republiki Łotewskiej pod Nr 40003159840, dane osobowe są zbierane w celu oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub wykonania Umowy Generalnej, podanie danych jest dobrowolne, posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Oświadczam, że zostałem(łam) poinformowany(a), że mam prawo dostępu do treści swoich danych, prawo do ich poprawiania oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych dobrowolnie, dla celów zawarcia umowy i udzielenia/udzielania w jej wykonaniu gwarancji ubezpieczeniowej/ubezpieczeniowych przez "BTA Insurance Company" SE. Zgoda obejmuje również przetwarzanie danych w przyszłości, pod warunkiem braku zmiany celu przetwarzania. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji handlowych, prowadzenie badań marketingowych oraz otrzymywanie propozycji zawarcia umów ubezpieczenia za pomocą środków komunikacji elektronicznej od "BTA Insurance Company" SE oraz podmiotów współpracujących z "BTA Insurance Company" SE na podstawie umowy i powiązanych z nią kapitałowo. miejscowość i data podpis Zobowiązanego (Wnioskodawcy)/Zobowiązanych (Wnioskodawców) właściwe zakreślić * niepotrzebne skreślić (002015 r.) tel.: (+48) 87 565 4444, 5/5