Stawki opłaty i wielkości pojemników za odbiór nieczystości zbieranych w sposób selektywny



Podobne dokumenty
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

DEKLARACJA. Wójt Gminy Zabierzów Zabierzów, ul. Kolejowa 11

Załącznik nr 1 do Uchwały Nr VI Rady Gminy Raciąż z dnia 27 marca 2015 r.

deklaracja zmiana danych, korekta data zmiany...

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy 1

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy 1

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. poz. 391).

UCHWAŁA NR XXVIII/215/2013 RADY MIASTA JORDANOWA. z dnia 26 września 2013 r.

UCHWAŁA NR XXVII/ 183/ 2012 RADY GMINY NIWISKA. z dnia 10 grudnia 2012 r.

Wrocław, dnia 29 stycznia 2013 r. Poz. 603 UCHWAŁA NR XXII/119/2012 RADY GMINY JEŻÓW SUDECKI. z dnia 29 grudnia 2013 r.

q 2. Współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz q 4. Inny..

Wrocław, dnia 19 grudnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/177/2013 RADY GMINY JEŻÓW SUDECKI. z dnia 25 listopada 2013 r.

DO- 1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy1 2.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

wykorzystywane jedynie przez część roku,

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI- nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy 1

2.zmiana danych zawartych w pierwszej deklaracji

I A. ORGAN WŁAŚCIWY DO KTÓREGO SKŁADA SIĘ DEKLARACJĘ

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XX/132/2012 RADY GMINY TURAWA. z dnia 7 grudnia 2012 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

POLA JASNE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XXII/198/2016 RADY MIASTA JORDANOWA. z dnia 21 listopada 2016 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

C.1. Adres zamieszkania / Adres siedziby Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu / nr lokalu

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Wrocław, dnia 13 lutego 2015 r. Poz. 571 UCHWAŁA NR IV RADY GMINY UDANIN. z dnia 30 stycznia 2015 r.

Pola jasne wypełnia właściciel nieruchomości, komputerowo lub ręcznie drukowanymi literami

UCHWAŁA NR XXVII/334/2012 RADY MIEJSKIEJ W BORNEM SULINOWIE. z dnia 20 grudnia 2012 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Uchwała nr XXII/161/2013 Rady Gminy Czernikowo z dnia 20 marca 2013 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy *

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYM SKŁADANA PRZEZ WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI POŁOŻONYCH NA TERENIE GMINY MARCISZÓW

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

DOK-1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 3. Data złożenia deklaracji (Dzień - Miesiąc -Rok)

O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI SKŁADANA PRZEZ WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI POŁOŻONYCH NA TERENIE MIASTA I GMINY MIKSTAT

Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U. z 2012 r., Poz. 391 ze zmianami)

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR VII/49/2015 RADY GMINY WIŃSKO. z dnia 27 marca 2015 r.

DEKLARACJA JEST PODSTAWĄ DO NALICZENIA WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - nieruchomości z terenu Gminy Gryfów Śląski, na których zamieszkują mieszkańcy

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XXXII/272/2013 RADY GMINY ZAWOJA. z dnia 6 marca 2013 r.

Szczecin, dnia 16 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXI/275/2017 RADY GMINY KOŁOBRZEG. z dnia 27 października 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

1.DEKLARACJA O WYSO KO SCI O PŁATY ZA GO SPO DARO WANIE O DPADAMI KO MUNALNYMI nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy. 2.

UCHWAŁA NR XLVIII/405/2017 RADY GMINY KOBYLNICA. z dnia 7 grudnia 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, DRUKOWANYMI LITERAMI, KOLOREM CZARNYM LUB GRANATOWYM

UCHWAŁA Nr XLII/250/17. z dnia 28 grudnia 2017 r.

UCHWAŁA NR XXII/167/2016 RADY GMINY JABŁONKA. z dnia 6 lipca 2016 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XXX/181/2012 RADY GMINY OLSZANKA. z dnia 28 grudnia 2012 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI SKŁADANA PRZEZ WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI POŁOśONYCH NA OBSZARZE GMINY SOSNOWIEC

Urząd Miejski w Grodkowie, ul. Warszawska 29, Grodków

PROJEKT. UCHWAŁA Nr.../.../... RADY GMINY KRUPSKI MŁYN. z dnia r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XXXI/227/2013

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy 1

Lublin, dnia 7 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/93/16 RADY GMINY WOJCIECHÓW. z dnia 29 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXIV/162/12 RADY MIEJSKIEJ W BOLKOWIE. z dnia 26 października 2012 r.

UCHWAŁA NR XXX/194/13 RADY GMINY STRZELECZKI. z dnia 26 września 2013 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy 1

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA DEKLARACJI DLA NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ DO-1

UCHWAŁA NR II/11/2013 ZGROMADZENIA CELOWEGO ZWIĄZKU GMIN SG05. z dnia 15 marca 2013 r.

DEKLARACJA DOTYCZĄCA WYSOKOŚCI OPŁAT ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH I NIEZAMIESZKAŁYCH.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 1)

Kielce, dnia 25 stycznia 2017 r. Poz. 405 UCHWAŁA NR XXVI/304/17 RADY MIEJSKIEJ W MORAWICY. z dnia 16 stycznia 2017 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ *dotyczy osób fizycznych **dotyczy osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej

Lublin, dnia 28 lutego 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XV/43/13 ZGROMADZENIA MIĘDZYGMINNEGO ZWIĄZKU CELOWEGO Z SIEDZIBĄ WE WŁODAWIE

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

UCHWAŁA NR XXV/256/12 RADY MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 10 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR.../2012 Rady Miasta Podkowy Leśnej z dnia r.

UCHWAŁA NR XLIV/375/2014 RADY GMINY ZAWOJA. z dnia 24 lutego 2014 r.

Jednostki organizacyjne Osoby posiadające nieruchomości w zarządzie

Urząd Miejski, Rynek 1, Trzebiatów (osobiście lub pocztą).

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI 1

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 1 1. DZIEŃ / MIESIĄC / ROK

Gorzów Wielkopolski, dnia 14 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/171/16 RADY MIEJSKIEJ W SKWIERZYNIE. z dnia 30 czerwca 2016 r.

Uchwała nr.. Rady Miejskiej w Wyszkowie

Szczecin, dnia 9 czerwca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VII/41/015 RADY GMINY KOŁOBRZEG. z dnia 29 maja 2015 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Transkrypt:

Od dnia 1 lipca 2013 roku odpady komunalne od właścicieli nieruchomości będzie odbierała firma wyłoniona w przetargu ogłoszonym przez Gminę Mstów. W związku z tym wszyscy mieszkańcy gminy stale zamieszkujący na jej terenie powinni wypowiedzieć dotychczasową umowę na wywóz nieczystości podpisaną z firmą odbierającą odpady ze skutkiem na dzień 30 czerwca 2013 roku. Do 14 maja 2013 roku, każdy właściciel nieruchomości powinien złożyć do Urzędu Gminy Mstów wypełnioną deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. W razie nie złożenia deklaracji w wyznaczonym terminie Wójt Gminy Mstów naliczy opłatę za odbiór nieczystości w drodze wydania decyzji administracyjnej. Stawki opłaty i wielkości pojemników za odbiór nieczystości zbieranych w sposób selektywny Ilość osób zamieszkałych w gospodarstwie domowym miesięczna za selektywną zbiórkę odpadów kwartalna Wielkość pojemnika na śmieci zbierane selektywnie suche (szkło, plastik, papier, metal, opakowania wielomateriałowe) Wielkość pojemnika na śmieci, których nie można podzielić suche zmieszane Odpady biodegradowalne (resztki kuchenne, trawa, liście) 1-3 17 zł 51 zł 120 litrów 120 litrów 4-6 24 zł 72 zł 240 litrów 120 litrów powyżej 6 32 zł 96zł 360 litrów 120 litrów Ilość osób zamieszkałych w gospodarstwie domowym Stawki opłaty i wielkości pojemników za odbiór nieczystości zbieranych w sposób nieselektywny (zmieszany), miesięczna za zbiórkę odpadów kwartalna Wielkość pojemnika na śmieci zbierane selektywnie suche (szkło, plastik, papier, metal, opakowania wielomateriałowe) Wielkość pojemnika na śmieci, których nie można podzielić suche zmieszane Odpady biodegradowalne (resztki kuchenne, trawa, liście) 1-3 29 zł 87 zł 120 litrów 120 litrów 4-6 41 zł 123 zł 240 litrów 120 litrów powyżej 6 54 zł 162 zł 360 litrów 120 litrów Opłatę należy uiszczać raz na kwartał, w terminie do 15 dnia pierwszego miesiąca kwartału, w którym powstało zobowiązanie. Dopuszcza się możliwość wnoszenia miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi przez właścicieli nieruchomości bez wezwania, w terminie do 15 dnia każdego miesiąca za poprzedni miesiąc. Pierwszą wpłatę w 2013 roku dokonujemy do 15 lipca. Wpłat należy dokonywać na konto Urzędu Gminy w kasie Urzędu Gminy lub przelewem na rachunek bankowy. Nr konta Bank Spółdzielczy Mstów 75 8256 0007 2001 0000 0039 0001 z dopiskiem opłata za śmieci. Wpłata w kasie Banku Spółdzielczym w Mstowie jest zwolniona od opłaty bankowej.

Niniejsza instrukcja pomoże Państwu wypełnić deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Wypełniając deklarację prosimy o uważne przeczytanie zawartych w niej objaśnień. INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA DEKLARACJI Część A-Wypełnioną deklarację składamy w Urzędzie Gminy Mstów. Część B pkt. 1 - Zaznaczamy pole wyboru: PIERWSZA DEKLARACJA jeśli do tej pory deklaracja nie była składana. W przyszłości w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Pierwszą deklarację składa także właściciel nieruchomości w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. Część C pkt. 2- Zaznaczamy pole wyboru: WŁAŚCICIEL, WSPÓŁWŁAŚCICIEL, ZARZĄDCA, POSIADACZ, LOKATOR, INNY. Część D1- -Wpisujemy dane identyfikacyjne. Część D2-Nie wypełniamy. Część D3-Wpisujemy adres zamieszkania /zameldowania osoby składającej wniosek. Część E-Wpisujemy ADRES NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE stosownie do stanu faktycznego ankietowanego (zwykle będzie tożsamy z podanym adresem w polu D 3). W przypadku budynków, które nie mają nadanego numeru, a są faktycznie zamieszkałe, podajemy nr ewidencyjny działki/ działek, na której/ których się znajduje. Część F pkt. 29 -W przypadku deklaracji, że odpady będą gromadzone w sposób selektywny zaznaczamy kwadrat TAK, jeśli nie będą segregowane kwadrat NIE (ma to istotny wpływ na wysokość opłaty dla segregowanych opłata jest niższa.) Pkt.30 Jeżeli na terenie nieruchomości jest (lub będzie od 1 lipca br.) kompostownik i odpady biodegradowalne będą gromadzone w przydomowym kompostowniku i spożytkowane na terenie nieruchomości, należy zaznaczyć kwadrat TAK, jeśli nie to kwadrat NIE. Część G pkt. 31 Wybierając grupę wielkościową gospodarstwa domowego podajemy ilość osób mieszkających nie musi to być równoznaczne z ilością osób zameldowanych, podajemy również tych, którzy mieszkają bez zameldowania. W przypadku osób zameldowanych np. stale przebywających za granicą, liczbę tą zmniejszamy. Podajemy liczbę gospodarstw domowych, uzależnioną od ich faktycznej liczby na posesji. (Gospodarstwo domowe -jest to jedna osoba lub kilka osób, które razem mieszkają i wspólnie utrzymują się.) W przypadku wypełnienia deklaracji w część F pkt. 29, że odpady będą zbierane w sposób selektywny wpisujemy w części G pkt. 32 (stawka opłaty od gospodarstwa)- niższą stawkę opłaty określoną uchwałą Rady Gminy Mstów i mnożymy przez wpisaną liczbę gospodarstw znajdujących się na danej nieruchomości z pkt. 31. Następnie sumujemy poz. 1,2,3 i mnożymy przez 3 miesiące, wyliczoną kwotę wpisujemy w opłacie kwartalnej. W przypadku wypełnienia deklaracji w części F pkt. 29, że odpady będą zbierane w sposób nieselektywny wpisujemy w części G pkt. 32 (stawka opłaty od gospodarstwa) wyższą stawkę opłaty określoną uchwałą Rady Gminy Mstów i mnożymy przez liczbę gospodarstw znajdujących się na danej nieruchomości z pkt. 31. Następnie sumujemy poz. 1,2,3 i mnożymy przez 3 miesiące, wyliczoną kwotę wpisujemy w opłacie kwartalnej..

Przykład 1 poprawnie wypełnionej deklaracji: Właścicielem nieruchomości w Gminie Mstów w miejscowości Jaskrów jest Pan Jan Kowalski. Na nieruchomości Pana Kowalskiego zameldowani są: Pan Jan, Pani Maria, oraz ich troje dzieci (dwóch synów i jedna córka). Jeden syn i córka obecnie przebywają stale za granicą. Faktyczna liczba osób stale zamieszkujących w gospodarstwie domowym Państwa Kowalskich to trzy osoby. Państwo Kowalscy chcą gromadzić i oddawać śmieci w sposób selektywny, a odpady biodegradowalne (odpady kuchenne, skoszona trawa itp.) będą zagospodarowywać we własnym zakresie w przydomowym kompostowniku. Wzór wypełnionej deklaracji: DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - nieruchomości w Gminie Mstów na których zamieszkują mieszkańcy Podstawa prawna: ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach ( Dz. U. z 2012, poz. 391 z póżn. zm) Składający: właściciel nieruchomości zamieszkanej na terenie Gminy Mstów Miejsce składania: Urząd Gminy Mstów, ul. 16 Stycznia 14 42-244 Mstów lub drogą elektroniczną. Pierwszy termin składania: Pierwszy termin składania do 14.05.2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiła zmiana danych określonych w deklaracji. A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację: WÓJT GMINY MSTÓW UL. 16 STYCZNIA 14 42-244 MSTÓW B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 1. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) x pierwsza deklaracja zmiana danych w deklaracji C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ 2. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) x Właściciel Współwłaściciel Zarządca Posiadacz Lokator Inny D. DANE IDENTYFIKACYJNE D.1. Osoba fizyczna 3. Nazwisko Kowalski 4. Imię Jan 5. Data urodzenia 06.11.1964 6. Telefon 34 3284005 7. Imię ojca Adam 8. Imię matki Krystyna 9. Pesel 64110606402 D.2. Pozostałe podmioty 10. Imię i nazwisko/ Pełna nazwa 11. NIP 12. REGON 13. Telefon D.3. Adres zamieszkania/ Adres siedziby

14. Kraj Polska 15. Województwo Śląskie 16. Powiat Częstochowski 17. Gmina Mstów 18. Ulica Główna 19. Nr domu 8 20. Nr lokalu 21. Miejscowość Jaskrów 22. Kod pocztowy 42-244 23. Poczta Mstów E. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 24. Miejscowość Jaskrów 25. Ulica Główna 26. Nr domu 8 27. Nr lokalu 28. Nr ewidencyjny nieruchomości 759/5 obręb Jaskrów F. INFORMACJA O SPOSOBIE ZBIERANIA ODPADÓW 29. Na terenie nieruchomości wskazanej w części E odpady z nieruchomości będą gromadzone i odbierane w sposób selektywny: (zaznaczyć właściwy kwadrat) x tak nie 30. Na terenie nieruchomości wskazanej w części E odpady ulegające biodegradacji będą składowane w przydomowym kompostowniku a uzyskany kompost będę wykorzystywać we własnym zakresie (zaznaczyć właściwy kwadrat): x tak nie G. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 31. LICZBA GOSPODARSTW DOMOWYCH ( należy podać liczbę gospodarstw domowych na danej nieruchomości wg poniższego podziału ) gospodarstwo domowe 1 3 osoby 1 gospodarstwo domowe 4 6 osób gospodarstwo domowe powyżej 6 osób.. 32. WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY WYNOSI: poz.1 1 X 17 ZŁ = 17...ZŁ poz.2 X..ZŁ =.ZŁ poz.3 X..ZŁ =.ZŁ RAZEM = 17...ZŁ słownie złotych: siedemnaście złotych (dodać: poz.1+poz.2+poz.3) OPŁATA KWARTALNA : (kwotę z poz. 32 należy pomnożyć przez 3 miesiące) 51 ZŁ słownie złotych :pięćdziesiąt jeden złotych

H. PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ Data 26.04.2013r Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska) Jan Kowalski Przykład 2 poprawnie wypełnionej deklaracji: Właścicielem nieruchomości w Gminie Mstów w miejscowości Jaskrów jest Pan Jan Kowalski i Pani Maria Kowalska. Na nieruchomości Pana Kowalskiego zameldowani są: Pan Jan, Pani Maria, oraz ich czworo dzieci. (dwóch synów i dwie córki). Jeden syn i jedna córka obecnie przebywają stale za granicą. Faktyczna liczba osób stale zamieszkujących w gospodarstwie domowym Państwa Kowalskich to cztery osoby. Państwo Kowalscy chcą gromadzić i oddawać śmieci w sposób selektywny, a odpady biodegradowalne (odpady kuchenne, skoszona trawa itp.) nie będą zagospodarowywać we własnym zakresie w przydomowym kompostowniku. Wzór wypełnionej deklaracji: DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - nieruchomości w Gminie Mstów na których zamieszkują mieszkańcy Podstawa prawna: ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach ( Dz. U. z 2012, poz. 391 z póżn. zm) Składający: właściciel nieruchomości zamieszkanej na terenie Gminy Mstów Miejsce składania: Urząd Gminy Mstów, ul. 16 Stycznia 14 42-244 Mstów lub drogą elektroniczną. Pierwszy termin składania: Pierwszy termin składania do 14.05.2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiła zmiana danych określonych w deklaracji. A. ORGAN WŁAŚCIWY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację: WÓJT GMINY MSTÓW UL. 16 STYCZNIA 14 42.244TÓW B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 1. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) x pierwsza deklaracja zmiana danych w deklaracji C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ 2. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) Właściciel x Współwłaściciel Zarządca Posiadacz Lokator Inny

D. DANE IDENTYFIKACYJNE D.1. Osoba fizyczna 3. Nazwisko Kowalski 4. Imię Jan 5. Data urodzenia 06.11.1964 6. Telefon 34 3284005 7. Imię ojca Adam 8. Imię matki Krystyna 9. Pesel 64110606402 D.2. Pozostałe podmioty 10. Imię i nazwisko/ Pełna nazwa 11. NIP 12. REGON 13. Telefon D.3. Adres zamieszkania/ Adres siedziby 14. Kraj Polska 15. Województwo Śląskie 16. Powiat Częstochowski 17. Gmina Mstów 18. Ulica Główna 19. Nr domu 8 20. Nr lokalu 21. Miejscowość Jaskrów 22. Kod pocztowy 42-244 23. Poczta Mstów E. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 24. Miejscowość Jaskrów 25. Ulica Główna 26. Nr domu 8 27. Nr lokalu 28. Nr ewidencyjny nieruchomości 759/5 obręb Jaskrów F. INFORMACJA O SPOSOBIE ZBIERANIA ODPADÓW 29. Na terenie nieruchomości wskazanej w części E odpady z nieruchomości będą gromadzone i odbierane w sposób selektywny: (zaznaczyć właściwy kwadrat) x tak nie 30. Na terenie nieruchomości wskazanej w części E odpady ulegające biodegradacji będą składowane w przydomowym kompostowniku a uzyskany kompost będę wykorzystywać we własnym zakresie (zaznaczyć właściwy kwadrat): tak x nie G. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 31. LICZBA GOSPODARSTW DOMOWYCH ( należy podać liczbę gospodarstw domowych na danej nieruchomości wg poniższego podziału ) gospodarstwo domowe 1 3 osoby gospodarstwo domowe 4 6 osób 1 gospodarstwo domowe powyżej 6 osób.. 32. WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY WYNOSI: poz.1 1 X 24 ZŁ =.24...ZŁ poz.2 X.ZŁ =..

.ZŁ poz.3 X..ZŁ =.ZŁ RAZEM = 24...ZŁ słownie złotych: dwadzieścia cztery złote (dodać: poz.1+poz.2+poz.3) OPŁATA KWARTALNA : (kwotę z poz. 32 należy pomnożyć przez 3 miesiące) 72 zł. słownie złotych : siedemdziesiąt dwa złote H. PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ Data26.04.2013r Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska) Jan Kowalski