BIBLIOTEKA PACJENTA HEMATOONKOLOGICZNEGO Badania i obraz krwi w szpiczaku plazmocytowym
Słowo wstępne Drodzy Państwo, Proaktywna postawa Pacjenta wobec choroby i procesu leczenia to pierwszy krok do jej przezwyciężenia. Pacjent i lekarz to tandem, który powinien ze sobą szczerze rozmawiać o wszystkich problemach związanych z chorobą i podjętą terapią. Aby rozumieć proces leczenia, skutecznie kontrolować chorobę, mądrze współpracować z lekarzem, Pacjent powinien mieć jak największą wiedzę na temat swojej choroby. Dlatego oddajemy do rąk Państwa pierwszą broszurę edukacyjną dotyczącą badania i obrazu krwi w szpiczaku plazmocytowym. Jednym z podstawowych celów Fundacji Carita Żyć ze szpiczakiem jest edukacja Pacjentów, stąd poszerzanie Państwa wiedzy w tym zakresie. Chcemy, aby mogli Państwo bez obaw rozmawiać z lekarzem o wszelkich niezrozumiałych kwestiach związanych z chorobą i procesem leczenia. Zaangażowani i dobrze wyedukowani Pacjenci, dzięki wiedzy i ścisłej współpracy z lekarzem, mają największe szanse na sukces w leczeniu szpiczaka mnogiego czego z całego serca Państwu życzę. Prezes Fundacji Carita Żyć ze Szpiczakiem mgr Wiesława Adamiec www.fundacjacarita.pl Opracowanie merytoryczne: dr n.med. Aleksandra Butrym Klinika Hematologii we Wrocławiu 2 Słowo wstępne
Spis treści Badania krwi w szpiczaku plazmocytowym 4 Mikrośrodowisko Twojej krwi 5 Krwinki czerwone erytrocyty 6 Krwinki białe leukocyty 7 Płytki krwi (trombocyty) 8 Białka krwi 8 Obraz krwi w szpiczaku plazmocytowym 9 Zwiększona produkcja komórek plazmatycznych 9 Szpiczak mnogi jak to się objawia? 10 Wpływ leczenia szpiczaka na wyniki Twojej krwi 12 Badania laboratoryjne wykonywane w szpiczaku plazmocytowym 14 Badania diagnostyczne w szpiczaku mnogim 14 Specjalistyczne badania w szpiczaku 16 Ocena zaawansowania choroby 17 Pytania do Twojego lekarza 19 Spis treści 3
Badania krwi w szpiczaku plazmocytowym Ten poradnik ma pomóc osobom chorującym na szpiczaka plazmocytowego, jak i ich opiekunom i bliskim, zrozumieć wyniki badań krwi, jakie wykonywane są rutynowo w procesie diagnostycznym i monitorującym leczenie choroby. Dzięki lekturze, dowiesz się więcej o komórkach, które normalnie znajdują się w Twojej krwi, a także o tych komórkach, które pojawiają się, kiedy chorujesz na szpiczaka. Znajdziesz tu też informację o tym, jak leczenie wpływa na obraz Twojej krwi. 4 Badania krwi w szpiczaku plazmocytowym
Mikrośrodowisko Twojej krwi Krew pełni kluczową rolę w prawidłowym funkcjonowaniu całego organizmu: transportuje składniki odżywcze do komórek naszego ciała, odbiera z nich zbędne produkty przemiany materii, dostarcza tlen, a zabiera dwutlenek węgla, utrzymuje temperaturę naszego ciała na stałym poziomie, dzięki czemu czujemy się komfortowo, niezależnie od otaczającego nas środowiska. Mimo, iż kropla krwi wygląda na pierwszy rzut oka niepozornie, to patrząc na nią pod mikroskopem, odkryjemy, że znajduje się w niej mnóstwo komórek. Krew w 55% składa się z substancji płynnej zwanej osoczem, a 45% stanowią komórki krwi: erytrocyty, leukocyty i płytki krwi. 55% osocze 45% erytrocyty, leukocyty i płytki krwi Rys. 1. Skład krwi. Blisko 55% krwi stanowi część płynna zwana osoczem, podczas gdy pozostałe 45% stanowią elementy stałe, na które składają się krwinki czerwone, krwinki białe i płytki krwi. Mikrośrodowisko Twojej krwi 5
Krwinki czerwone erytrocyty Transportują tlen do komórek naszego ciała, a dwutlenek węgla z tkanek do płuc, skąd jest wydychany. Dzięki tym procesom możemy normalnie funkcjonować i być pełni energii. Kolor erytrocytów bierze się od zawartego w nich barwnika zwanego hemoglobiną (Hgb). Jeśli nie mamy wystarczającej liczby erytrocytów we krwi (stan nazywany niedokrwistością lub anemią), nasze ciało nie otrzymuje wystarczającej ilości tlenu. Czujemy się zmęczeni i słabi, trudno tolerujemy wysiłek. We krwi obecne są też retykulocyty są to młode postacie krwinek czerwonych, które z czasem dojrzeją do prawidłowej krwinki. Rys. 2. Krwinki czerwone (erytrocyty) transportują tlen do tkanek a dwutlenek węgla do płuc. 6 Mikrośrodowisko Twojej krwi
Krwinki białe leukocyty Krwinki białe pełnią ważną rolę w procesach odpornościowych w naszym organizmie. Stanowią one pierwszą linię obrony przed infekcjami, zapobiegając inwazji drobnoustrojów do krwi. W sytuacji, kiedy poziom białych krwinek spada poniżej normy (tzw. Leukopenia), np. po chemioterapii, zwiększa się ryzyko infekcji, ponieważ nasz układ odpornościowy nie pracuje prawidłowo. Rys. 3. Krwinki białe (leukocyty) pomagają zwalczać zakażenia i choroby. Istnieje kilka różnych podtypów leukocytów, które specjalizują się w innych zadaniach odpornościowych: 1. Neutrofile mają zdolność pochłaniania bakterii i grzybów i usuwania ich z naszego organizmu, jako ciał obcych 2. Limfocyty podzielone są na 2 podgrupy B i T. Z limfocytów B różnicują się plazmocyty, które produkują przeciwciała zwane immunoglobulinami, Limfocyty T i komórki zwane naturalnymi zabójcami chronią nas przed infekcjami wirusowymi oraz mają zdolność niszczenia komórek nowotworowych 3. Monocyty potrafią pochłaniać inne uszkodzone lub martwe komórki, pomagają także zwalczać infekcje 4. Eozynofile zabijają pasożyty, a także biorą udział w reakcjach alergicznych 5. Bazofile pełnią rolę w reakcjach zapalnych i alergicznych Mikrośrodowisko Twojej krwi 7
Płytki krwi (trombocyty) Kiedy Twoja skóra ulegnie skaleczeniu, płytki krwi zjawiają się w miejscu urazu natychmiast, by zatrzymać wypływ krwi. Pomagają one w naprawie zranionego miejsca, biorą udział w formowaniu skrzepu. Jeśli masz zbyt mało płytek (czyli w sytuacji zwanej małopłytkowością), może się to objawiać następująco: Łatwe siniaczenie lub nadmierne siniaczenie Wydłużony czas krwawienia po zranieniu Spontanicznie pojawiające się krwotoki, np. z dziąseł lub z nosa. Białka krwi We krwi, poza komórkami, o których już się dowiedziałeś, znajdują się również inne substancje. Białka osocza, czyli białka zawieszone w płynnej części krwi, pełnią inne ważne funkcje. Najważniejszymi dla osób chorujących na szpiczaka są tak zwane immunoglobuliny, albuminy oraz beta-2-mikroglobulina (βane sa2-mikroglobulina). Immunoglobuliny to inaczej przeciwciała, które chronią nas przed chorobami. Każda cząsteczka immunoglobulin składa się z dwóch części: dwóch łańcuchów ciężkich (określanych typem G, A, D, E lub M) oraz dwóch łańcuchów lekkich typu kappa (κ) bądź lambda (λ). Rys. 4. Immunogobuliny (przeciwciała) są cząsteczkami o kształcie litery Y. Ciężkie i lekkie łańcuchy przeciwciał zawierają specyficznie wiążące miejsca, dzieki którym mogą przylegać do bakterii czy wirusów, ostatecznie prowadząc do ich zniszczenia, przez co zapewniają ochronę przed chorobą. Albuminy osocza wytwarzane są w wątrobie i prawidłowo stanowią aż 60% białek osocza Beta-2-mikroglobulina to małe białko, znajdujące się prawidłowo na powierzchni wielu komórek, w tym limfocytów, a także w małych ilościach we krwi i moczu 8 Mikrośrodowisko Twojej krwi
Obraz krwi w szpiczaku plazmocytowym Zwiększona produkcja komórek plazmatycznych Teraz, kiedy już wiesz więcej na temat swojej krwi, łatwiej będzie zrozumieć, jak choroba wpływa na jej obraz. Szpiczak powoduje, że wytwarzanych jest więcej białych krwinek zwanych plazmocytami. Paradoksalnie mogłoby się wydawać, że więcej komórek plazmatycznych będzie lepsze dla naszego organizmu, bo przecież produkują one przeciwciała odpornościowe. Jednak w rzeczywistości zbyt duża liczba komórek plazmatycznych powoduje kłopoty w organizmie. Jeśli masz szpiczaka, odsetek komórek plazmatycznych w Twoim szpiku może wzrosnąć powyżej 10%, podczas gdy prawidłowo stanowią one tylko 2-3%. Zbyt duża liczba plazmocytów tłumi szpik kostny i pozostałe komórki, których potrzebujesz, czyli erytrocyty, leukocyty czy płytki krwi, nie są wytwarzane w odpowiednich ilościach. W związku z tym, że komórki plazmatyczne powstają z limfocytów B w szpiku kostnym, szpiczak mnogi jest nazywany nowotworem szpiku. Złośliwe komórki szpiczakowe, zwane klonem, wytwarzają tylko jeden rodzaj immunoglobulin, zamiast kilku różnych potrzebnych do utrzymania układu odpornościowego na prawidłowym poziomie. To patologiczne klonalne białko zwane jest para proteiną lub białkiem monoklonalnym (białko M). Obraz krwi w szpiczaku plazmocytowym 9
W badaniach dodatkowych (elektroforeza krwi) obserwuje się je w postaci tzw. piku monoklonalnego, M-pik. Jednocześnie w zleconych przez Twojego lekarza badaniach będzie można zobaczyć zwiększony poziom beta-2-mikroglobuliny oraz obniżony poziom albumin. Szpiczak mnogi jak to się objawia? Wiele z objawów związanych ze szpiczakiem może być wytłumaczonych zbyt dużym odsetkiem komórek plazmatycznych we krwi lub szpiku. Zmęczenie Komórki nowotworowe szpiczaka powodują supresję szpiku i zmniejszoną produkcję krwinek czerwonych. W efekcie dochodzi do anemii (niedokrwistości), objawiającej się przewlekłym zmęczeniem, osłabieniem, a niektórych poważniejszych przypadkach nawet dusznością i spłyceniem oddechu. Nawracające infekcje i gorączki, trudności w gojeniu ran Niski poziom białych krwinek, zwany leukopenią, może prowadzić do częstszych infekcji. Dodatkowo, nawet jeśli poziom immunoglobulin (przeciwciał) jest wysoki, to jednak część z nich stanowi białko monoklonalne (szpiczakowe), które jest bezużyteczne w ochronie przed infekcjami. Prawidłowo immunoglobuliny stanowią pewien rodzaj pamięci odpornościowej, np. przeciw grypie, jednak komórki szpiczakowe powodują, że nasz organizm zapomina, jak zwalczać bakterie i wirusy, co w efekcie powoduje nawracające, częstsze infekcje. Nieprawidłowe krwawienia Szpiczak i niektóre leki używane do jego leczenia powodują zmniejszoną produkcję płytek krwi, które w prawidłowych warunkach zapobiegają krwawieniu. Jeśli mamy niższy poziom płytek, stan zwany małopłytkowością, mamy większe ryzyko krwawień w momencie zranienia. Wysoki poziom wapnia we krwi (hiperkalcemia) Plazmocyty szpiczakowe powodują niszczenie tkanki kostnej, tworząc tzw. zmiany osteolityczne, hamując prawidłową odbudowę kostną i prowadząc do zmniejszenia warstwy kostnej (tzw. osteopenia i osteoporoza). 10 Obraz krwi w szpiczaku plazmocytowym
W momencie, kiedy kości ulegają niszczeniu (resorpcji), uwalniany z nich wapń trafia do naszej krwi, co może powodować utratę apetytu, nudności, wymioty, częste oddawanie moczu, zwiększone pragnienie, zaparcia, osłabienie, splątanie, a w skrajnych przypadkach nawet śpiączkę. Postępująca degeneracja kości wiąże się także z bólami kostnymi, zwłaszcza okolicy żeber, kręgosłupa i miednicy oraz złamaniami patologicznymi. Uszkodzenie nerek Zbyt wysoki poziom białka monoklonalnego oraz wapnia we krwi może powodować upośledzenie funkcji nerek, zwiększając ryzyko przewlekłej choroby nerek. Odrębna postać szpiczaka, związana z nadprodukcją łańcuchów lekkich dodatkowo może przyczynić się do niewydolności nerek. Zespół nadlepkości W niektórych przypadkach nadmierna ilość białka monoklonalnego we krwi powoduje, że krew staje się gęstsza i stąd też nazwa zespołu nadlepkości. Jego objawami są krwawienia z nosa lub jamy ustnej, zaburzenia widzenia, objawy neurologiczne (np. bóle głowy, splątanie), problemy kardiologiczne. Obraz krwi w szpiczaku plazmocytowym 11
Wpływ leczenia szpiczaka na wyniki Twojej krwi Leki stosowane w leczeniu szpiczaka mnogiego mogą wpływać na obraz Twojej krwi. Należy mieć to zawsze na uwadze, dlatego Twój lekarz w okresie leczenia będzie się starał monitorować je regularnie. Poniżej znajdziesz kilka przykładów chemioterapeutyków i ich działania: Obniżenie liczby erytrocytów, anemia: cyklofosfamid, bortezomib, doxorubicyna, lenalidomid, melfalan, talidomid Obniżenie liczby białych krwinek i zwiększone ryzyko infekcji - cyklofosfamid, bortezomib, doxorubicyna, lenalidomid, melfalan, talidomid Obniżenie liczby płytek krwi: cyklofosfamid, bortezomib, doxorubicyna, lenalidomid, melfalan Zwiększone ryzyko zakrzepicy naczyniowej talidomid, lenalidomid, deksametason, prednison, doxorubicyna Wysoki poziom glukozy we krwi: deksametason, prednizon Neuropatia obwodowa, drętwienia i bóle kończyn talidomid, bortezomib 12 Wpływ leczenia szpiczaka na wyniki Twojej krwi
Pamiętaj, że nie wszystkie z działań niepożądanych muszą dotyczyć akurat Ciebie, ale należy mieć je na uwadze, by odpowiednio szybko reagować. Jeśli otrzymujesz nowe leczenie, pamiętaj, aby uzyskać jak najwięcej informacji od Twojego lekarza: jak mam przyjmować leczenie? czy na efekt leczenia mogą mieć wpływ inne leki, które przyjmuję, witaminy, suplementy czy posiłki? jakie są potencjalne działania niepożądane? w jaki sposób mogę sobie radzić z niegroźnymi działaniami niepożądanymi? Wpływ leczenia szpiczaka na wyniki Twojej krwi 13
Badania laboratoryjne wykonywane w szpiczaku plazmocytowym Istnieje bardzo dużo badań, na podstawie których można zdiagnozować i monitorować przebieg choroby. Wiele można wywnioskować z badań krwi i ocenić, czy ma się szpiczaka, czy też nie oraz czy leczenie, które przyjmujemy, utrzymuje chorobę pod kontrolą. Badania diagnostyczne w szpiczaku mnogim Badanie morfologiczne krwi jest podstawową analizą, którą często będzie zlecał Twój lekarz. Zawiera ono informację o absolutnych wartościach leukocytów, krwinek czerwonych i płytek krwi. Pozwala zdiagnozować przyczyny częstszych infekcji, osłabienia, czy łatwego siniaczenia się. Mimo, że każdy człowiek jest inny i w prawidłowych warunkach jego parametry morfologiczne różnią się od parametrów drugiej osoby, to istnieje zakres wartości wyniku laboratoryjnego zwany normą laboratoryjną dla każdego badanego parametru. Normalne wartości mogą być różne zależnie od płci, wieku oraz laboratorium, które przeprowadziło analizy. Dodatkowo na wyniku możesz znaleźć informację na temat procentowych wartości różnych populacji leukocytów (rozmaz automatyczny krwi), tj.: neutrofilów, limfocytów, monocytów, eozynofilów i bazofilów. 14 Badania laboratoryjne wykonywane w szpiczaku plazmocytowym
U pacjentów ze szpiczakiem najczęściej będą wykonywane następujące badania: Czerwone krwinki prawidłowa liczba zapewnia wystarczający transport tlenu do tkanek Białe krwinki wyniki wskazują, czy liczba leukocytów jest odpowiednia do ochrony organizmu przed chorobami i infekcjami Płytki wskazują, czy jest ich wystarczająco dużo, by krew krzepła prawidłowo Albuminy pokazują, czy nasza wątroba pracuje prawidłowo. Albuminy są wykorzystywane również do oceny Międzynarodowego Wskaźnika Prognostycznego (ISS). Kreatynina odzwierciedla funkcję nerek Glukoza mierzy poziom glukozy we krwi, który może się zwiększać w trakcie terapii niektórymi lekami (np. steroidami) lub też jeśli masz cukrzycę bądź nieprawidłową tolerancję glukozy Wapń zbyt duży poziom we krwi może wskazywać na destrukcję kostną Pamiętaj, że regularne wykonywanie badań krwi jest bardzo ważne, ponieważ ich wyniki mogą być zaburzone nie tylko przez samą chorobę, ale i przez stosowanie leków chemioterapeutycznych. Badania laboratoryjne wykonywane w szpiczaku plazmocytowym 15
Specjalistyczne badania w szpiczaku Poza podstawowymi badaniami krwi, Twój lekarz zleci kilka badań bardziej specjalistycznych, aby potwierdzić rozpoznanie szpiczaka. Elektroforeza białek osocza może pokazać, czy mamy zwiększone stężenie immunoglobuliny we krwi. Jeśli masz szpiczaka, prawdopodobnie w badaniu okaże się, że masz podwyższony poziom jednej z immunoglobulin. Będzie ona określona białkiem monoklonalnym, para proteiną lub białkiem M, a na wykresie elektroforezy oznaczona jako pik M. Rys. 5. Elektroforeza białek surowicy. Porównanie między wynikiem prawidłowego badania i wynikiem w przypadku szpiczaka mnogiego. Ten drugi wykazuje M-pik, t.j. wyższe niż normalnie stężenie jednego typu immunoglobuliny czy przeciwciała. wynik prawidłowy Szpiczak mnogi albumina α 1 α 2 β γ Immunofiksacja pozwala ocenić, czy masz szpiczaka mnogiego, jak również zidentyfikować podtyp choroby. Łańcuchy lekkie w surowicy (serum free ligh chains sflc) mierzy poziom wolnych łańcuchów labda (λ) bądź kappa (κ). Beta-2-mikroglobulina (β2m) to badanie powinno być wykonane w momencie rozpoznania szpiczaka, ponieważ jest wykorzystywane do określenia stadium zaawansowania choroby Mocznik we krwi daje dodatkową informację o funkcji nerek 16 Badania laboratoryjne wykonywane w szpiczaku plazmocytowym
Najczęstsze i najrzadsze typy szpiczaka mnogiego Około 65% chorych na szpiczaka ma postać IgG, z obecnością łańcuchów lekkich kappa bądź lambda (IgGκ lub IgGλ). Drugim w kolejności jest szpiczak IgA. Szpiczaki z immunoglobulinami w klasach IgM, IgD i IgE są rzadkie. W około 10% przypadków komórki szpiczakowe produkują jedynie łańcuchy lekkie (białko Bence-Jones a) wówczas ten typ choroby określamy mianem choroby łańcuchów lekkich. W bardzo nielicznych przypadkach (1-2%) mamy do czynienia z tzw. szpiczakiem niewydzielającym. Oznacza to, że komórki szpiczakowe nie wydzielają do krwi żadnego typu immunoglobulin. Rozpoznania tego podtypu choroby nie można postawić na podstawie badania krwi. Ocena zaawansowania choroby Jeśli Twoja choroba jest aktywna i objawowa, oznacza to, że w Twojej krwi będą zachodziły zmiany, o których pisaliśmy poprzednio. Jednocześnie możesz odczuwać bóle kostne i zmęczenie. W tej sytuacji Twój lekarz będzie chciał określić, jakie jest stadium choroby, gdyż ma to bezpośrednie przełożenie na wybór optymalnej dla Ciebie terapii. Obecnie w praktyce stosuje się dwa systemy diagnostyki i stopnia zaawansowania szpiczaka mnogiego, definiując trzy stadia choroby: Klasyfikacja Durie-Salmona ocenia, jak rozległa jest Twoja choroba, na podstawie stężenia hemoglobiny, wapnia, poziomu białka monoklonalnego oraz kreatyniny Międzynarodowy system prognostyczny (International Prognostic System ISS) bazuje na dwóch badaniach: beta-2-mikroglobulin oraz poziomie albumin. ISS jest także stosowany w prognozowaniu przebiegu choroby. Badania laboratoryjne wykonywane w szpiczaku plazmocytowym 17
I stadium II stadium III stadium Klasyfikacja Duriego i Salmona Do rozpoznania niezbędne jest spełnienie wszystkich kryteriów. Do rozpoznania niezbędne jest spełnienie co najmniej jednego z poniższych kryteriów. stężenie hemoglobiny >10 g/dl stężenie wapnia w osoczu w normie lub =<12 mg/dl niespełnienie kryteriów rozpoznania I i III stopnia zaawansowania stężenie hemoglobiny <8,5 g/dl stężenie wapnia w osoczu >12 mg/dl prawidłowa struktura kości w RTG lub obecność wyłącznie izolowanego szpiczaka kości małe stężenie białka M: IgG <5 g/dl IgA <3 g/dl białko Bence a i Jonesa >12 g/d zaawansowane zmiany lityczne w kośćcu zwiększona produkcja białka M: IgG >7 g/dl IgA >5 g/dl białko Bence a i Jonesa >12 g/d Klasyfikacja International Staging System (ISS) stężenie beta 2 -mikroglobuliny w osoczu <3,5 mg/l stężenie albuminy w osoczu >=3,5 g/dl niespełnienie kryteriów rozpoznania I i III stopnia zaawansowania stężenie beta 2 -mikroglobuliny w osoczu >= 5,5 mg/dl Dodatkowo stosuje się oznaczenia A i B: A prawidłowa funkcja nerek (stężenie kreatyniny w osoczu <2 mg/dl) B nieprawidłowa funkcja nerek (stężenie kreatyniny w osoczu >=2 mg/dl) 18 Badania laboratoryjne wykonywane w szpiczaku plazmocytowym
Pytania do Twojego lekarza Pamiętaj, zawsze pytaj, jeśli masz jakieś wątpliwości i niejasności dotyczące Twojego zdrowia. Cały zespół medyczny, który się Tobą opiekuje (lekarze, pielęgniarki), będzie starał się na nie odpowiedzieć, abyś mógł w pełni zrozumieć, co dzieje się w Twoim organizmie. Podstawowe informacje o Twojej chorobie uzyskasz, zadając następujące pytania: Jakie miałem wykonane badania krwi, jakie są ich wyniki? Na jaki typ szpiczaka choruję? Które to stadium choroby? Jakie inne badania będą mi potrzebne? Jakie leki będę przyjmować i jak mogą one wpłynąć na wyniki moich badań? Pytania do Twojego lekarza 19
BIBLIOTEKA PACJENTA HEMATOONKOLOGICZNEGO POWSTAŁA DZIĘKI INICJATYWIE WSPÓLNA DROGA E-mail: kontakt@wspolnadroga.org.pl Strona WWW: www.wspolnadroga.org.pl Szpiczak mnogi Wiesława Adamiec +48 668 302 989 Mariola Grabarczyk +48 504 043 907 E-mail: kontakt@fundacjacarita.pl Przewlekła białaczka szpikowa Jacek Gugulski +48 504 153 136 E-mail: biuro@spbs.com.pl Broszura powstała dzięki grantowi edukacyjnemu firmy Celgene Sp. z o.o.