Formularz Zgłoszeniowy obozu piłkarsko-językowego Coerver Coaching Warunkiem rezerwacji miejsca na obozie jest wpłata w wysokości 1 500,00 zł (opcja stacjonarna) lub 1 150 zł (opcja dochodzeniowa) od osoby w następujących terminach: wpłata zaliczki w wysokości 30% w terminie do 30 mają br. tj. 500 zł dla opcji stacjonarnej oraz 345 zł dla opcji dochodzeniowej, wpłata pozostałej części w terminie do 30 dni przed datą rozpoczęcia obozu: (tj. obóz w Racocie do 6 czerwca br., obóz w Kętach do 20 czerwca br, obóz w Gutowie do 3 lipca br.) Fundacja Let's Go ul. Mikołowska 72a 40-065 Katowice Nr konta (Alior Bank): 12 2490 0005 0000 4530 5083 0485 wpisując w tytule przelewu: IMIĘ I NAZWISKO/OBÓZ PIŁKARSKO JĘZYKOWY W... /Zaliczka IMIĘ I NAZWISKO/OBÓZ PIŁKARSKO JĘZYKOWY W... /Wpłata końcowa Wysłanie podpisanego formularza jest jednoznaczne z akceptacją Regulaminu obozu oraz zgodą na wykorzystywanie i przetwarzanie danych osobowych i wizerunku uczestnika przez Fundację Let's Go dla celów marketingowych w związku z działalnością statutową Fundacji operatora Coerver Coaching Method oraz zgodą na publikację wizerunku uczestnika w publikacjach Coerver Coaching Polska (w tym między innymi w katalogach, informatorach, TV, na ulotkach i plakatach, w Internecie oraz na stronach www, itp.). I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU NAZWA PLACÓWKI PAŁAC RACOT HOTEL RELAX CENTRUM SPORTU I REKREACJI PTAK ADRES ul. Dworcowa 5 64-000 Kościan ul. Młodzieży Polskiej 1 32 650 Kęty Gutów Mały 3 97-306 Grabica CZAS TRWANIA 7 13 lipca 2013 r. 21 27 lipca 2013 r. 4 10 sierpnia 2013 r. Miejscowość, data: Podpis Organizatora:
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU Nazwa placówki wypoczynku Imię i nazwisko uczestnika Data i miejsce urodzenia uczestnika Nr PESEL uczestnika Nr dokumentu tożsamości uczestnika (legitymacja szkolna/paszport) Adres zamieszkania uczestnika Adres zameldowania uczestnika (jeśli inny niż adres zamieszkania) Nazwa i adres szkoły uczestnika Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych uczestnika Adres zamieszkania rodziców bądź opiekunów prawnych uczestnika Nr dokumentu tożsamości jednego z rodziców lub opiekunów prawnych uczestnika (dow. osob., paszport) Nr telefonu jednego z rodziców lub opiekunów prawnych uczestnika Adres e-mail jednego z rodziców lub opiekunów prawnych uczestnika Zaznaczyć właściwą opcję rezerwacji OBÓZ STACJONARNY OBÓZ DOCHODZENIOWY II. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary).
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU. Data oraz czytelne podpisy rodziców / opiekunów prawnych uczestnika IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH (lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień). NAZWA SZCZEPIENIA ROK TĘŻEC DUR BŁONNICA MIEJSOWOŚĆ, DATA PODPIS PIELĘGNIARKI/RODZICA V. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY. (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun)
Miejscowość, data Podpis Wychowawcy/rodzica/opiekuna VI. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA. Postanawia się: 1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce wypoczynku za odpłatnością w wysokości... zł słownie... 2. Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu:...... PODPIS ORGANIZATORA VII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU. Potwierdza się, iż dziecko przebywało na obozie piłkarsko-językowym w: NAZWA PLACÓWKI PAŁAC RACOT HOTEL RELAX CENTRUM SPORTU I REKREACJI PTAK ADRES ul. Dworcowa 5 64 000 Kościan ul. Młodzieży Polskiej 1 32 650 Kęty Gutów Mały 3 97-306 Grabica CZAS TRWANIA 7 13 lipca 2013 r. 21 27 lipca 2013 r. 4 10 sierpnia 2013 r. PODPIS WYCHOWAWCY/KIEROWNIKA WYPOCZYNKU
VIII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU. (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka. PODPIS LEKARZA/PIELĘGNIARKI IX. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU. PODPIS WYCHOWAWCY/KIEROWNIKA WYPOCZYNKU
ANKIETA 1.Wzrost i waga syna/córki a)wzrost. Waga. b) Rozmiar stopy w cm:... 2. Skąd dowiedzieli się Państwo o naszej ofercie? a)internet (proszę podać adres strony).. b)informacja w prasie (jakiej?).. c)z polecenia znajomego d)inny (jaki?) 3. Czy syn/córka uczestniczył(a) kiedykolwiek w obozie sportowym? a)tak (jakim?) NIE 4. Czy syn/córka uczestniczył(a) kiedykolwiek w obozie typowo piłkarskim? a)tak (jakim? Gdzie się odbył?).. NIE 5. Jeśli był to obóz Coerver Coaching prosimy o wyrażenie opinii dotyczącej tego, co Co Państwa zdaniem zasługuje na pochwałę Co powinniśmy poprawić 6. Czy syn/córka trenuje piłkę nożną? a)tak (gdzie? W jakim klubie/akademii?) NIE 7. Ile razy w tygodniu syn/córka uczestniczy w zajęciach piłkarskich?. 8. Ile razy w tygodniu syn/córka uczestniczy w dodatkowych zajęciach sportowych (poza lekcjami wychowania fizycznego)? rodzaj zajęć. Miejscowość, data Podpis rodzica/opiekuna prawnego