KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Transkrypt

1 KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 1. Forma wypoczynku 1) kolonia zimowisko obóz biwak półkolonia inna forma wypoczynku... (proszę podać formę ) 2. Termin wypoczynku Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku Trasa wypoczynku o charakterze wędrownym 2) Nazwa kraju w przypadku wypoczynku organizowanego za granicą (miejscowość, data) (podpis organizatora wypoczynku) II. INFORMACJA DOTYCZĄCA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU 1. Imię ( imiona) i nazwisko Imiona i nazwiska rodziców 3. Rok urodzenia Adres zamieszkania Adres zamieszkania lub pobytu rodziców 3) 6. Numer telefonu rodziców lub numer telefonu osoby wskazanej przez pełnoletniego uczestnika wypoczynku, w czasie trwania wypoczynku 7. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym......

2 8. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) o szczepieniach ochronnych ( wraz z podaniem roku lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień) : tężec... błonica... dur... inne... oraz numer PESEL uczestnika wypoczynku Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2015r. poz. 2135, z późn. zm.) (data) (podpis rodziców / pełnoletniego uczestnika wypoczynku ) III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFILOWANIU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU Postanawia się 1) zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek odmówić skierowania uczestnika wypoczynku na wypoczynek ze względu (data) (podpis organizatora wypoczynku )

3 IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU Uczestnik przebywał... (adres miejsca wypoczynku) od dnia (dzień, miesiąc, rok)... do dnia (dzień, miesiąc, rok) (data) (podpis kierownika wypoczynku ) V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYUNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE (miejscowość,data) (podpis kierownika wypoczynku ) VI. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU (miejscowość, data) (podpis wychowawcy wypoczynku ) 1) Właściwe zaznaczyć znakiem X. 2) W przypadku wypoczynku o charakterze wędrownym. 3) W przypadku uczestnika niepełnoletniego.

4 KLAUZULA INFORMACYJNA Zgodnie z art. 13 Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE ( L 119/38 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej PL), zwane dalej w skrócie RODO. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest PHS PETEK Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Spółka komandytowa z siedzibą w Zabrzu , przy ulicy Dąbrowskiego 2. Kontakt inspektora danych osobowych to m.piegza-iodo@petek.pl Dane osobowe przetwarzane są w celu wykonywania umowy (tj. organizacji wypoczynku dzieci i młodzieży) na podstawie artykułu 6 pkt. 1 a-d Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia Zgodnie z art. 92h ust. 4 ustawy o systemie oświaty organizator wypoczynku zobowiązany jest przechowywać dokumentację dotyczącą zgłoszenia wypoczynku i dokumentację wypoczynku (w tym m.in. wypełnione karty kwalifikacyjne) przez okres 5 lat od dnia usunięcia zgłoszenia z bazy wypoczynku. W zakresie niezbędnym do zabezpieczenia ewentualnych roszczeń związanych z realizacją umowy zawartej pomiędzy rodzicem lub opiekunem prawnym uczestnika kolonii a organizatorem kolonii, organizator uprawniony jest do przetwarzania określonych kategorii danych uczestników kolonii przez okres 10 lat (Kodeks Cywilny art. 118) Dane osobowe nie będą udostępnione, za wyjątkiem podmiotów, które są niezbędne do wykonywania naszych usług, z którymi mamy podpisane stosowne umowy lub nadane upoważnienia. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia, jak również prawo do ograniczenia ich przetwarzania/ prawo do cofnięcia zgody, prawo do przenoszenia danych, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych. W przypadku stwierdzenia naruszeń dotyczących ochrony danych osobowych przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do generalnego Inspektora ochrony Danych Osobowych. Podpis

5 Zabrze, dnia.. Zgodna na przetwarzanie danych osobowych Wyrażam/nie wyrażam* zgody na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego nieletniego dziecka.. (imię i nazwisko) (w tym dane wrażliwe dotyczące stanu jego zdrowia) w celu zorganizowania kolonii Podanie przez Państwa danych osobowych jest koniecznie do wykonania usługi. Konieczność podania danych wynika z rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 30 marca 2016 r. w sprawie wypoczynku dzieci i młodzieży. podpis *niepotrzebne skreślić

6 Zabrze, dnia.. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych - wizerunek Wyrażam/nie wyrażam* zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego nieletniego dziecka: (imię i nazwisko) w postaci wizerunku w związku z utrwalaniem kolonii w formie fotorelacji.... podpis Wyrażam/nie wyrażam* zgody na publikację zdjęć z kolonii na stronie Facebook OW BRYZA oraz stronie internetowej w celu udokumentowania wydarzenia. *niepotrzebne skreślić... podpis