2/2013 Zastosowania mocowanych adhezyjnie wkładów i zrębów po leczeniu endodontycznym Applications of adhesive inserts and foundations after the endodontic treatment Leczenie endodontyczne jest pierwszym krokiem do sukcesu terapeutycznego, którego kolejnym krokiem jest estetyczna odbudowa zęba. W związku z faktem, że ząb po leczeniu endodontycznym zachowuje się nieco inaczej niż ząb żywy, długotrwała i satysfakcjonująca odbudowa jest niejednokrotnie nieco utrudniona. Koncepcja pełnoceramicznych odbudów oparta jest na ścisłych kryteriach klinicznych, które dotyczą wszystkich etapów ich przygotowania i wytwarzania, od wyboru rodzaju wstępnej preparacji, do ostatecznego mocowania uzupełnień do odpowiednio przygotowanych zębów. Przed rozpoczęciem prac klinicznych zaleca się więc przeprowadzenie dokładnego badania pacjenta, którego jednym z głównych celów jest ocena przyszłego odcienia opracowanego kikuta. Na odcień duży wpływ ma sposób wcześniejszego leczenia lub korozja wynikająca z obecności starych wypełnień. Wybór ceramiki z dużą przeziernością dla światła skutkowałby natychmiast niezadowalającym efektem leczenia, bez względu na przezierność materiału łączącego. W takich szczególnych sytuacjach należy użyć materiału opakerowego. Jeśli jednak warunki kliniczne są korzystne, wykonanie mocowanych adhezyjnie wkładu wzmacnianego włóknami szklanymi i zrębu pozwala uzyskać efekt transmisji światła. Zjawisko to jest możliwe dzięki wykonaniu połączenia z ceramiki szklanej, z wykorzystaniem wszystkich jego zalety. Poniższy artykuł przedstawia krok po kroku procedurę wykonania takiego zabiegu w gabinecie dentystycznym. W związku z rosnącym zapotrzebowaniem na poprawę standardów estetycznych stomatolodzy zmuszeni byli zrewidować stosowane dotychczas procedury kliniczne. Obecnie musimy uzupełnić nasz arsenał terapeutyczny konwencjonalnych procedur stomatologicznych o rekonstrukcje oparte na technikach adhezyjnych. Podejście takie nie jest uwarunkowane ekonomicznie, lecz jego celem jest zapewnienie odpowiednich warunków biomechanicznych oraz korzyści medycznych dla pacjenta (4, 7, 10). Leczenie to zostało opisane w raporcie dotyczącym wskazań i przeciwwskazań do wykonywania rekonstrukcji koronowo-korzeniowych, przedstawionym w 2003 roku przez grupę ekspertów przy francuskiej Narodowej Agencji ds. Akredytacji i Oceny Usług Zdrowotnych (ANA- ES). W teście powyższego raportu uwagę zwracają następujące obserwacje: Celem wykonywania rekonstrukcji koronowo-korzeniowych jest uzyskanie retencji struktur leżących powyżej (koron, mostów, zakotwiczeń, zakotwiczeń dla tymczasowych protez częściowych; ang. removable partial denture RPD). Ząb, którego miazga została usunięta, można odbudować na dwa sposoby: wykonując odbudowy lane, zrąb pod odbudowę typu inlay oraz dr Olivier Etienne, dr Jean-Claude Schoeffler Streszczenie: W związku z rosnącym zapotrzebowaniem na poprawę standardów estetycznych stomatolodzy zmuszeni byli zrewidować stosowane dotychczas procedury kliniczne. Obecnie musimy uzupełnić nasz arsenał terapeutyczny konwencjonalnych procedur stomatologicznych o rekonstrukcje oparte na technikach adhezyjnych. Na podstawie przykładów klinicznych w artykule zaprezentowano krok po kroku sposób wykonania korony pełnoceramicznej na adhezyjnie mocowanym wkładzie i odbudowie zrębu. Słowa kluczowe: wkłady, zrąb, leczenie endodontyczne Summary: Due to the growing demand for better standards of aesthetic dentists were forced to revise the clinical procedures previously used in clinical practice. Now we have to completed our therapeutic arsenal of conventional procedures reconstruction techniques with the new based on adhesion. In this manuscripton the basis of clinical examples is presented a step-by-step how to perform allceramic crown on a adhesive insert and foundation. Key words: inserts, foundation, endodontic treatment 47
ENDODONCJA W PRAKTYCE Lane wkłady i odbudowy zrębu wytwarzane są ze stopów metali charakteryzujących się różnymi właściwościami mechanicznymi, w zależności od ich kategorii (szlachetne, półszlachetne, nieszlachetne). W większości przypadków przeznaczone są one do uzupełniania większych ubytków twardych tkanek zęba (dwie lub mniej pozostałych ścian) i braku tkanek na poziomie dziąsła. zrąb pod odbudowę typu inlay z dodatkowym klinem, lub odbudowy z materiałów aplikowanych w fazie plastyczności (www.has-sante.fr). Pierwsza grupa w tej klasyfikacji, szeroko stosowana we Francji, obejmuje wzmacniane ćwiekami zręby pod odbudowę typu inlay oraz zręby pod odbudowę typu onlay z dodatkowym klinem lub lane wkłady i odbudowy zrębu, które wytwarzane są w pracowni protetycznej z wykorzystaniem bezpośrednich i pośrednich metod odlewania. W skład drugiej grupy wchodzą wkłady i odbudowy zrębu wytwarzane w trakcie jednej wizyty w gabinecie stomatologicznym z wykorzystaniem materiału plastycznego (np. kompozytu, cementu szkło-jonomerowego, czy cementu szkło-jonomerowego wzmacnianego żywicą). Pomimo zastosowania rygorystycznych metod oceny (krytyczna analiza literatury światowej) grupa ekspertów doszła do wniosku, że na podstawie analizowanych danych nie jest obecnie możliwe zdefiniowanie wskazań i przeciwwskazań do stosowania każdej z tych metod. Potwierdza to przynajmniej, jak trudno jest opracować algorytm decyzyjny wyboru techniki rekonstrukcji w oparciu o systematykę materiałów (3, 12). W obliczu konkretnej sytuacji klinicznej stomatolog musi zatem rozważyć nie tylko kryteria kliniczne i radiologiczne zęba objętego procesem chorobowym, ale również otoczenie zwarciowe. Lane wkłady i odbudowy zrębu wytwarzane są ze stopów metali charakteryzujących się różnymi właściwościami mechanicznymi, w zależności od ich kategorii (szlachetne, półszlachetne, nieszlachetne). W większości przypadków przeznaczone są one do uzupełniania większych ubytków twardych tkanek zęba (dwie lub mniej pozostałych ścian) i braku tkanek na poziomie dziąsła. W zakresie wkładów i odbudów zrębu z materiałów syntetycznych panuje ogólna zgoda co do tego, że preferowane wydaje się wykorzystanie wkładów wzmacnianych włóknami szklanymi z materiałem kompozytowym. Ograniczenia związane z tą metodą dotyczą głównie samej techniki adhezyjnej (zalecenia, które muszą być bezwzględnie przestrzegane, konieczność stosowania koferdamu). Wskazania powinny być ograniczone do zębów z wystarczającą ilością twardych tkanek (trzy do czterech ścian) oraz co najmniej 2-milimetrowej warstwy zębiny ponad brzegiem preparacji (5). Założenie wkładu i opracowanie zębiny, w sposób opisany powyżej, gwarantuje uzyskanie efektu obręczy dla zacementowanej korony, umożliwiając jej przeciwstawienie się wysokim obciążeniom tnącym powstającym podczas żucia, zwłaszcza w okolicy przedniej. Dzięki zastosowaniu techniki adhezyjnej wkłady korzeniowe mogą być również stosowane w okolicy tylnej, na zębach z małym lub umiarkowanym stopniem destrukcji korony klinicznej (2). Dodatkowe zalety związane ze stosowaniem wkładów i odbudów zrębu z użyciem wkładów wzmacnianych włóknem szklanym, których moduł sprężystości jest bliski modułowi zębiny, obejmują natychmiastowe uszczelnienie korony oraz zmniejszenie liczby wizyt w gabinecie (8). Kolejną, często pomijaną, zaletą jest fakt, że odbudowy te spełniają wymagania dotyczące rozpraszania światła dla przeziernych odbudów pełnoceramicznych (1, 6, 9, 11, 13). Na podstawie przykładów klinicznych zaprezentujemy krok po kroku sposób wykonania korony pełnoceramicznej na adhezyjnie mocowanym wkładzie i odbudowie zrębu. Sposób ten charakteryzuje się tym, iż w pełni wykorzystano tu osiągnięcia na- 48
2/2013 Badanie radiograficzne potwierdziło całkowite usunięcie cementu kanału korzeniowego, co gwarantuje z kolei całkowite związanie kompozytu mocującego. Piaskowanie ubytku tlenkiem glinu pozwoliło całkowicie usunąć wypełnienie tymczasowe z powierzchni zębiny przeznaczonej do łączenia adhezyjnego ukowe w celu zapewnienia estetycznego i czynnościowego powodzenia leczenia. Przypadek kliniczny nr 1 41-letnia pacjentka zgłosiła się z powodu niezadowalającej estetyki zęba 16, odbudowanego przed 10 laty z wykorzystaniem wypełnienia kompozytowego (fot. 1). Stwierdzone przebarwienia były obecne na odbudowie od dłuższego czasu. Ze względu na ich różną etiologię ich całkowite wybielenie było mało prawdopodobne. W porozumieniu z pacjentką zdecydowano więc o wykonaniu korony pełnoceramicznej. W trakcie pierwszej wizyty usunięto wypełnienie, a następnie ząb leczono kanałowo (ząb po leczeniu endodontycznym w przeszłości), co pozwoliło uzyskać optymalne uszczelnienie kanału korzeniowego. Drugą wizytę poświęcono opracowaniu zęba, rozpoczynając od zredukowania powierzchni zwarciowej. W trakcie okrężnego preparowania kontrolowano jego przebieg, aby zapewnić rekonstrukcji adhezyjnej optymalne warunki mocowania. Ząb został odizolowany przy pomocy koferdamu, a całą procedurę uproszczono przez preparowanie naddziąsłowe. Kanał podniebienny opracowano z użyciem standardowego wiertła. Wkład musiał całkowicie biernie wpasować się w kanał (bez dodatkowego nacisku), co zapobiega występowaniu tarcia wewnątrz kanału korzeniowego (fot. 2). Badanie radiograficzne potwierdziło całkowite usunięcie cementu kanału korzeniowego, co gwarantuje z kolei całkowite związanie kompozytu mocującego. Piaskowanie ubytku tlenkiem glinu pozwoliło całkowicie usunąć wypełnienie tymczasowe z powierzchni zębiny przeznaczonej do łączenia adhezyjnego (fot. 3). Następnie kanał i ubytek dokładnie przepłukano strumieniem wody, wstępnie osuszono gąbką i ćwiekami papierowymi (fot. 4), aby zapobiec wyschnięciu zębiny. Na rynku dostępnych jest wiele systemów adhezyjnych do mocowania kompozytowych wkładów korzeniowych wzmacnianych włókami szklanymi. Wśród nich wymienia się systemy typu Etch-&-Rinse ( wytraw i spłucz ), z oddzielnymi etapami wytrawiania kwasem i spłukiwania, a także systemy samowytrawiające. Autorzy zdecydowali się na użycie jednoetapowego systemu samowytrawiającego. Przez 20-30 sekund wmasowywano samowytrawiający, podwójnie utwardzalny system adhezyjny w zębinę korzenia, zębinę powierzchni zwarciowej oraz powierzchnię szkliwa. W większości przypadków należy wykorzystać do tego celu bardzo wąskie mikropędzelki, przeznaczone specjalnie do kanału korzeniowego (fot. 5). Każdy naddatek materiału adhezyjnego w opracowywanym kanale był następnie usuwany przy pomocy ćwieka papierowego. Rozpuszczalnik usuwano słabym strumieniem powietrza, a materiał adhezyjny równomiernie rozprowadzano. W warunkach prawidłowych samowytrawiający system adhezyjny do zębiny nie powinien być stosowany łącznie z kompozytami podwójnie utwardzalnymi, ponieważ uniemożliwia on ich pełną polimeryzację. Ograniczenie to nie dotyczy materiału Futurabond DC (Voco, Cuxhaven), który zastosowano w omawianym przypadku, ponieważ zgodnie z zaleceniami producenta jest on kompatybilny z podwójnie utwardzalnymi materiałami do wykonywania odbudów. Najwięcej błędów podczas tego zabiegu dotyczy etapu adhezyjnego mocowania wkładu, zwłaszcza ze względu na uwięzienie pęcherzyków powietrza, 49
ENDODONCJA W PRAKTYCE 1 2 Fot. 1. Stan przed zabiegiem: przebarwienia powierzchni zwarciowej zęba 16 Fot. 2. Kalibracja wiertła i wkładu. Należy upewnić się, że opracowanie przebiega w obrębie zębiny kanału korzeniowego, bowiem w przeciwnym razie nie można zagwarantować uzyskania mocnego połączenia. Opracowanie kanału korzeniowego sprawdza się wzrokowo. Należy jednak pamiętać, iż średnica wkładu powinna być mniejsza niż średnica kanału korzeniowego, tak aby wkład mieścił się w nim biernie i mógł zostać całkowicie pokryty materiałem kompozytowym 50
2/2013 3 4 Fot. 3. Powierzchnię oczyszcza się, piaskując ją tlenkiem glinu (50 μm), oraz przygotowuje do mocowania adhezyjnego Fot. 4. Miejsce dostępu osusza się paletką bawełnianą, a kanał korzeniowy ćwiekami papierowymi 51
ENDODONCJA W PRAKTYCE 5 6 Fot. 5. Ściany kanału korzeniowego oraz miejsce dostępu zwilża się materiałem adhezyjnym (Futurabond DC, VOCO) poprzez jego wmasowywanie w powierzchnie przez 20 sekund przy pomocy mikropędzelka, Fot. 6. Wiele zestawów przeznaczonych do wykonania wkładu i odbudowy zrębu zawiera kaniule różnej średnicy. Cienka kaniula przeznaczona jest do wypełniania kanału korzeniowego. Materiał kompozytowy (Rebilda DC, VOCO) można bardziej równomiernie rozprowadzić na ściankach, stosując wypełniacz kanału korzeniowego 52
2/2013 7 8 Fot. 7. Konieczne jest ręczne obsługiwanie narzędzia, gdyż w przeciwnym razie pojawia się ryzyko przyspieszonej polimeryzacji Fot. 8. Odbudowę polimeryzuje się warstwami w tradycyjny sposób 53
ENDODONCJA W PRAKTYCE 9 10 Fot. 9. Po opracowaniu na powierzchni zwarciowej widoczny jest wkład korzeniowy wzmacniany włóknami szklanymi. W trakcie tej samej wizyty umieszcza się tymczasową odbudowę celem ochrony powierzchni przed zakażeniem bakteryjnym oraz zwiększeniem objętości wkładu na drodze pochłaniania wilgoci Fot. 10. Pełnoceramiczną koronę wykonuje się zgodnie z instrukcją przesłaną do pracowni protetycznej (Laboratoire D. Watzki, Illkirch; Francja), a następnie mocuje adhezyjnie. Integracja estetyczna i czynnościowa spełnia wymagania wspomniane na początku artykułu 54
2/2013 11 które skutkuje zmniejszeniem całkowitej powierzchni mocowania. Zaleca się następującą procedurę, aby zapobiec tworzeniu się takich pęcherzyków: w pierwszej kolejności, w zależności od specyfikacji producenta, należy bezzwłocznie pokryć materiałem kompozytowymi oczyszczony alkoholem wkład przeznaczony do silanizacji. Materiał kompozytowy aplikuje się następnie z użyciem cienkiej kaniuli (fot. 6) do kanału korzeniowego, od strony wierzchołkowej do koronowej, co zapewnia stałe zanurzenie końcówki kaniuli w materiale. Ostatnim etapem jest ręczne użycie wypełniacza kanału korzeniowego o dużej średnicy w celu zapewnienia równomiernego rozłożenia kompozytu na obwodowych ścianach ubytku. Nie należy przeprowadzać tego zabiegu mechanicznie, ponieważ generowane ciepło przyspieszyłoby polimeryzację materiału (fot. 7). Pokryty tym samym kompozytem wkład wprowadza się następnie do kanału korzeniowego lekko obrotowym ruchem. Kompozyt utwardza się światłem przez 40 sekund (od strony zwarciowej), co zabezpiecza wkład i utwardza materiał adhezyjny nałożony na powierzchnię zwarciową zęba (fot. 8). Następnie odbudowuje się zrąb zęba. Zastosowanie formówek może okazać się korzystne, w zależności od ilości i lepkości materiału kompozytowego. W przypadku większych odbudów, jak ta omawiana, materiał polimeryzuje się warstwami (2 mm). Kolejne warstwy polimeryzuje się światłem przez 40 sekund. W przypadku materiałów ulegających samoistnej polimeryzacji należy odczekać pięć minut przed wykonaniem korekcji kształtu przy pomocy narzędzi obrotowych. W tym czasie należy upewnić się, że doszło do pełnego utwardzenia materiału w głębokich obszarach kanału korzeniowego. Wybierając kompozyt do odbudowy, należy uwzględnić kilka istotnych czynników: możliwość podwójnego utwardzania (światłem, chemiczne), zastosowanie urządzenia mieszającego, zmniejszającego ryzyko powstania mikropęcherzyków powietrza w materiale, a także potrzebę uzyskania odcienia zębiny, który spełniałby wymagane warunki estetyczne. W trakcie tej samej wizyty wykonuje się wycisk (fot. 9), a po opracowaniu przygotowuje się i dokładnie poleruje odbudowę tymczasową. Pełnoceramiczną koronę (E.max Press, Ivoc- Fot. 11. Pacjentka zgłosiła się do stomatologa z powodu nierównego kształtu i odcienia zębów siecznych. W badaniu stwierdzono brak wkładu i odbudowy zrębu 55
ENDODONCJA W PRAKTYCE 12 13a Fot. 12. Wskazanie do wykonania estetycznej rekonstrukcji koronowo-korzeniowej ustalono po usunięciu koron i zakończeniu obwodowego opracowania Fot. 13. Ponownie przeprowadzono leczenie endodontyczne w celu uzyskania szczelności kanału, po czym wykonano dwie rekonstrukcje z adhezyjnie mocowanym wkładem oraz odbudową zrębu (Rebilda DC, VOCO). Dziąsło opracowano z pomocą protezy tymczasowej celem dopasowania długości szyjek zębowych 56
2/2013 Kliniczne wskazania do wykonania rekonstrukcji adhezyjnej jako odbudowy stałej stwierdzono po usunięciu tych dwóch koron, gdyż umożliwiło to wykonanie opracowania w kształcie obręczy (obwodowy obwód zębiny > 2 mm) lar Vivadent, Ellwangen, Niemcy) mocuje się w trakcie kolejnej wizyty (fot. 10). 13b Przypadek kliniczny nr 2 Zastosowanie opisanych wyżej zasad odnosi się przede wszystkim do odcinka przedniego, ponieważ wymaga on wyższych standardów estetycznych oraz bardziej uwydatnia korzystne właściwości mechaniczne wkładu wzmacnianego włóknami szklanymi oraz kompozytowych odbudów zrębu zęba. Ze względu na niepełny efekt leczenia endodontycznego oraz wygląd brzegu koron u 22-letniej pacjentki konieczna okazała się odbudowa zębów 11 i 21 (fot. 11). Kliniczne wskazania do wykonania rekonstrukcji adhezyjnej jako odbudowy stałej stwierdzono po usunięciu tych dwóch koron, gdyż umożliwiło to wykonanie opracowania w kształcie obręczy (obwodowy obwód zębiny > 2 mm) (fot. 12). Ponowiono leczenie endodontyczne, a w kolejnym tygodniu wykonano obudowę zrębu na adhezyjnie mocowanym wkładzie (fot. 13a, b). W przypadku kikutów taka rekonstrukcja pozwala uzyskać odcień i właściwości biomechaniczne podobne do tych obserwowanych w przypadku naturalnej zębiny. Korzystne jest zatem preferowanie pełnoceramicznych koron z połączeniem ceramiką szklaną (E.max Press), których wysoka przezierność poprawia wygląd oraz właściwości estetyczne rekonstrukcji protetycznych. Wykonane z użyciem systemu pełnego wytrawiania mocowanie adhezyjne, które zwiększa wytrzymałość ceramiki szklanej, pozwala na estetyczną i biologiczną integrację odbudowy (fot. 14). Wnioski Dzięki zastosowaniu materiałów kompozytowych oraz technologii ceramicznej 57
ENDODONCJA W PRAKTYCE Fot. 14. Dwie korony z przepuszczającym światło połączeniem z ceramiki szklanej (E.max Press) zostały zamocowane przy pomocy systemu pełnego wytrawiania (Variolink II, Ivoclar Vivadent). Po tygodniu wyraźnie widać doskonałe proporcje dziąsła oraz estetyczną integrację odbudowy 14 bez podparcia metalowego z wykorzystaniem wkładu i odbudowy zrębu, stomatolodzy mogą oferować swoim pacjentom biokompatybilne rozwiązania, których właściwości estetyczne i mechaniczne nie budzą najmniejszych wątpliwości, ale znajdują również oparcie w najnowszych osiągnięciach naukowych. Czynnikiem kluczowym dla odległego wyniku leczenia jest Adres do korespondencji: Olivier Etienne, DDS, PhD, Assistant Professor Prosthodontics (Protetyka) School of Dental Medicine (Wydział Stomatologii) 1, Place de l hôpital, 67000 Strasbourg, Francja e-mail: o.etienne@free.fr jednak właściwy dobór materiałów. Duża liczba parametrów, które należy uwzględnić, sprawia, że dokładne określenie wskazań dla danego systemu nie jest proste. Systematyzacja metod stosowania tych nowoczesnych materiałów jest więc zadaniem bardzo trudnym, jeśli wręcz nie niemożliwym. Naszą zasadą pozostaje zatem testowanie materiałów w trakcie zaopatrywania poszczególnych przypadków klinicznych. Po raz pierwszy opublikowane w ZWR Das Deutsche Zahnärzteblatt, 119 (10) 2010, s. 508-513. Piśmiennictwo dostępne na str. ZZZ 58