Nr. Wniosku (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) Starosta Węgrowski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Węgrowie ul.



Podobne dokumenty
Wniosek o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej ze środków Funduszu Pracy

Wniosek o przyznanie bezrobotnemu jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej w ramach PO KL

WNIOSEK BEZROBOTNEGO O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK BEZROBOTNEGO O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW Z FUNDUSZU PRACY NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia 1 stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego w wysokości...

ZŁOŻENIE WNIOSKU NIE ZWALNIA OSOBY WNIOSKOWAWCY Z OBOWIĄZKU STAWIENNICTWA W URZĘDZIE PRACY W WYZNACZONYCH TERMINACH. OŚWIADCZENIE:

4. Kwota wnioskowanego dofinansowania:... oraz Symbol podklasy rodzaju działalności określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)...

Powiatowy Urząd Pracy w Wałbrzychu ul. Ogrodowa 5B Wałbrzych tel. (74) lub (74) WNIOSEK

GRODZKI URZĄD PRACY W KRAKOWIE

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ. Wnioskowana kwota dofinansowania:.., słownie...

WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej

POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

Załącznik nr 1 Świętochłowice, dnia... WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ CAZZLDR NR WNIOSKU...

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

... (imię i nazwisko wnioskodawcy) Wniosek. o dofinansowanie z Funduszu Pracy podjęcia działalności gospodarczej. UWAGA!!!

WNIOSEK o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej

Starosta Jasielski Powiatowy Urząd Pracy w J a ś l e WNIOSEK bezrobotnego o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej

Wniosek o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK. w sprawie jednorazowego dofinansowania podjęcia działalności gospodarczej przez bezrobotnego

WNIOSEK. o dofinansowanie podjęcia działalności gospodarczej

1. Kwota wnioskowanego dofinansowania...

W N I O S E K o przyznanie z Funduszu Pracy środków na podjęcie działalności gospodarczej

... Chełmża, dnia... ( imię i nazwisko )... (NIP) Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu

... (NIP) Powiatowy Urząd Pracy dla Powiatu Toruńskiego w Toruniu

... Świętochłowice, dnia... (pieczątka wnioskodawcy)

W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej

Wniosek o przyznanie środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej

UL. WOJSKA POLSKIEGO 1 / 2A TEL./FAX: , sekretariat@pup.swinoujscie.pl

Powiatowy Urząd Pracy w Elblągu

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków (dofinansowania) na podjęcie działalności gospodarczej

Jednorazowe środki na podjęcie działalności gospodarczej Zmieniony

WNIOSEK. Wnioskowana kwota dofinansowania... słownie:... Rodzaj działalności gospodarczej :...

Dokonanie wpisu do ewidencji działalności i podjęcie działalności gospodarczej może nastąpić po podpisaniu stosownej umowy z PUP.

UL. WOJSKA POLSKIEGO 1 / 2A TEL./FAX: ,

Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód Łódź, ul. Częstochowska 40/52

1. Imię i nazwisko:.. 2. Adres zamieszkania: Nr telefonu:... adres Dowód osobisty: seria... numer... wydany przez...

GRODZKI URZĄD PRACY W KRAKOWIE

... Kolejny nr w rejestrze... (pieczęć ) WNIOSEK. o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

Załącznik nr 1 Świętochłowice, dnia... WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ CAZZLDR NR WNIOSKU...

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków (dofinansowania) na podjęcie działalności gospodarczej

Tekst z systemu Legalis (Wydawnictwo C.H.Beck) - 15/01/2016

5. Adres zameldowania ulica, nr domu, nr lokalu kod pocztowy -, miejscowość. 6. Nr telefonu(ów), 7. Rachunek bankowy

II. Informacje ogólne

POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Partyzantów 13, Opatów tel.: (15) , fax: (15)

WNIOSEK o przyznanie środków Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej.

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania na podjęcie działalności gospodarczej

GRODZKI URZĄD PRACY W KRAKOWIE

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ. Wnioskowana kwota dofinansowania:.., słownie...

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej

11. Forma opodatkowania podatkiem dochodowym (należy zaznaczyć x)

WNIOSEK Nr... w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

WNIOSEK o refundację kosztów wyposażenia / doposażenia* stanowiska pracy dla skierowanego/ych bezrobotnego/ych

Data uzyskania statusu bezrobotnego:... Nr akt Adres zamieszkania:...

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ. z dnia 23 kwietnia 2012 r.

W N I O S E K. o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych

... Nr telefonu Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Lipnie

Wniosek o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

STAROSTA KROŚNIEŃSKI za pośrednictwem PUP w Krośnie Odrzańskim

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na przystąpienie do spółdzielni socjalnej

Źródło:

W N I O S E K w sprawie przyznania bezrobotnemu z Funduszu Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ (1) z dnia 23 kwietnia 2012 r.

WNOSZĘ o przyznanie refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia 2 lub doposażenia 3 stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego

WNIOSEK. Powiatowy Urząd Pracy w Wałbrzychu ul. Ogrodowa 5B Wałbrzych Tel. (74) lub (74)

WNIOSEK O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU DOFINANSOWANIA NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

miejscowość /telefon kontaktowy/ Starosta Powiatu Będzińskiego za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Będzinie ul. 1-go Maja 2 W N I O S E K

... ( pieczęć Pracodawcy) ( miejscowość, data) WNIOSEK O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA* LUB DOPOSAŻENIA* STANOWISKA PRACY DLA OSÓB BEZROBOTNYCH

Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY : Jaworzno, dnia...

tel. sekretariat

W N I O S E K. o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1)

p L. Dz... WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków na założenie spółdzielni socjalnej

... W N I O S E K O DOKONYWANIE Z FUNDUSZU PRACY REFUNDACJI KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

Nr akt... Data wpływu... WNIOSEK

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

... W N I O S E K O DOKONYWANIE Z FUNDUSZU PRACY REFUNDACJI KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

O DOFINANSOWANIE ZWIĄZANE Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

POWIATOWY URZĄD PRACY. w Trzebnicy

WNIOSEK O PRZYZNANIE Z FUNDUSZU PRACY ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

... /miejscowość, data/ POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środków w kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia) ...

WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK W SPRAWIE PRZYZNANIA BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PRZYSTĄPIENIE DO ISTNIEJĄCEJ SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ

WNIOSEK o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

Załącznik nr 3 do Regulaminu projektu. Stalowa Wola, dnia. Wnioskodawca: ...

Wniosek o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

Warszawa, dnia 26 kwietnia 2012 r. Poz. 456 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 23 kwietnia 2012 r.

Powiatowy Urząd Pracy Łódź-Wschód Łódź, ul. Częstochowska 40/52

O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

... /miejscowość, data/ POWIATOWY URZĄD PRACY w Kozienicach. 1. Wnioskuję o przyznanie środkóww kwocie (max 600% przeciętnego wynagrodzenia)

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków Funduszu Pracy lub Europejskiego Funduszu Społecznego na podjęcie działalności gospodarczej

WNIOSEK. UWAGA! Czytelne, kompletne i precyzyjne wypełnienie wniosku umożliwi prawidłową jego ocenę!

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

POWIATOWY URZĄD PRACY W KAZIMIERZY WIELKIEJ WNIOSEK

Wniosek o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej

Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Rykach ul. Rynek Stary 50/ Ryki

.. dnia (imię i nazwisko ) ... (adres zamieszkania) Starosta Mławski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Mławie W N I O S E K

Transkrypt:

Wsparcie dla aktywnych Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Węgrów, dnia... Nr. Wniosku (wypełnia Powiatowy Urząd Pracy) Starosta Węgrowski za pośrednictwem Powiatowego Urzędu Pracy w Węgrowie ul.piłsudskiego 23 Wniosek o przyznanie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego bezrobotnemu* absolwentowi centrum integracji społecznej* absolwentowi klubu integracji społecznej* Na zasadach określonych w Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku (Dz.U.Nr 69, poz. 415 z 2008r z późn.zm) oraz Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 26 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 80, poz. 457 z 2012r.). I. Dane osobowe wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko... 2. Adres... 3. Telefon (stacjonarny, komórkowy)... 4. Stan cywilny... 5. PESEL... data urodzenia... 6. NIP (w przypadku posiadania)...... 7. Rodzaj, seria i numer dokumentu tożsamości... 8. Data ostatniej rejestracji... 9. Wykształcenie 10. Zawód wyuczony:... 1

11. Zawody wykonywane:... 12. Ukończone szkolenia, posiadane uprawnienia:..... 13. Miejsce pracy/rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej współmałżonka Proszę o przyznanie środków w wysokości... zł na podjęcie działalności gospodarczej według podanej niżej charakterystyki. CHARAKTERYSTYKA PRZEDSIĘWZIĘCIA I. Opis 1. Rodzaj działalności gospodarczej (w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, w tym symbol podklasy określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności wraz z opisem): nr PKD-2007 -. -.... 2. Opis działalności.. 3. Adres siedziby firmy 4. Miejsce prowadzenia działalności 5. Lokal w którym prowadzona będzie działalność gospodarcza jest własnością... ( w przypadku zawarcia umowy najmu proszę dołączyć kopię tej umowy) 6. Do dnia złożenia wniosku podjąłem/am następujące przedsięwzięcia organizacyjne w celu uruchomienia działalności :... 2

7. Do dnia złożenia wniosku poniosłem/am następujące wydatki w związku z podjęciem działalności: Nazwa wydatku Kwota środków własnych R a z e m 8. Szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania przeznaczanych na zakup towarów i usług, w szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn, materiałów, towarów, usług i materiałów reklamowych, pozyskanie lokalu, pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanych z podjęciem działalności gospodarczej. Lp 1. Nazwa wydatku (wydatki uwzględnione tylko w tej kolumnie mogą stanowić rozliczenie z dotacji) Wnioskowana kwota środków (max.20.000zł) Kwota środków własnych 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. R a z e m 1) UWAGA!!! a) Sporządzona wyżej kalkulacja stanowi jednocześnie szczegółową specyfikację wydatków. b) Zakupione przedmioty nie mogą być nabyte na podstawie umowy kupna sprzedaży. 3

9. Planowany termin rozpoczęcia działalności... 10. Forma prawna... 11. Forma opodatkowania 12. Pozwolenia, licencje, koncesje wymagane do podjęcia działalności gospodarczej II. Plan finansowy 1. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej: Rachunek wyników działalności gospodarczej w zł średnio miesięcznie A. PRZYCHODY /OBROTY/ Przychody ze sprzedaży towarów lub usług B. KOSZTY xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 1 Zakup surowców i towarów 2. Amortyzacja maszyn i urządzeń 3. Wynagrodzenia(płace)brutto pracowników 4. Narzuty na wynagrodzenia w/w (FUS.FP,FGŚP) 5. Czynsz dzierżawny lub podatek od nieruchomości 6. Transport 7. Energia elektryczna 8. Woda, gaz, co itp. 9. Zużycie materiałów i przedmiotów nietrwałych 10.Usługi obce 11.Reklama 12. Ubezpieczenia majątkowe 13. Składki z tytułu prowadzenia działalności 14. Inne koszty R a z e m k o s z t y ( 1 +... +14) C. Z y s k b r u t t o (A - B) D. P o d a t e k d o c h o d o w y E. Z y s k n e t t o (C - D) 2. Przyznaną ewentualnie kwotę środków należy przelać (po zawarciu umowy) na konto nr 3. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu dofinansowania: 1) poręczenie wg prawa cywilnego przez min. 2 osoby 2) weksel z poręczeniem wekslowym (aval) 3) gwarancja bankowa 4) zastaw na prawach lub rzeczach 5) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym 6) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika 4

4. Dodatkowe uwagi i wyjaśnienia wnioskodawcy:. III. Załączniki 1. Dokument potwierdzający możliwość dysponowania lokalem (w przypadku gdy rodzaj planowanej działalności wymaga posiadania lokalu). 2. Oświadczenie bezrobotnego wg. załącznika nr 1 do wniosku. 3. W przypadku poręczenia wg. prawa cywilnego: 1) Oświadczenia 2 poręczycieli o uzyskiwanych dochodach ze wskazaniem źródła i kwoty dochodu (minimum 2000 zł brutto) oraz o aktualnych zobowiązaniach finansowych z określeniem wysokości miesięcznej spłaty zadłużenia wg. załącznika nr 2 do wniosku. 2) Oświadczenia współmałżonków poręczycieli wg. załącznika nr 3 do wniosku. 3) Oświadczenie współmałżonka wnioskodawcy wg. załącznika nr 4 do wniosku. 4.Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis oraz ewentualne zaświadczenia lub oświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis udzielonej w bieżącym roku oraz w okresie 2 lat go poprzedzających. Świadomy/a/ odpowiedzialności karnej za podawanie nieprawdziwych danych (art. 233 1 i 2 k.k. ) oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe i sprawdzone. Uwaga!!... ( podpis wnioskodawcy) 1. W celu właściwego wypełnienia wniosku należy zapoznać się z wymienionymi w nim aktami prawnymi. 2. Termin składania wniosków: od 1-go do 10-go każdego miesiąca. 3. Maksymalna kwota w 2013 roku to 20.000 zł. 4. Wypłata przyznanych środków następuje tylko w postaci przelewu na konto wnioskodawcy. 5. Wniosek nie zawierający kompletu dokumentów nie może być rozpatrzony. 6. Od negatywnego stanowiska PUP odwołanie nie przysługuje. 7. Złożony wniosek wraz z dokumentacją nie podlega zwrotowi. 8. Urząd nie wydaje kserokopii złożonych wniosków. 9. Dokonanie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej powinno nastąpić po zawarciu umowy i otrzymaniu środków. 5