PREZYDENT MIASTA SZCZECIN



Podobne dokumenty
Nazwa zadania: Zapobieganie grypie i jej powikłaniom Rodzaj zadania: konkurs ofert Termin składania ofert: 2008/11/17 Ogłoszenie konkursu ofert

W pierwszej kolejności zaszczepione powinny być osoby powyżej 65 roku życia zameldowane na terenie Miasta Turku przewlekle chore.

Zarządzenie Nr 0151/18/2006 Wójta Gminy Kornowac z dnia 12 czerwca 2006r.

FORMULARZ OFERTOWY. DATA... NAZWA WYKONAWCY... SIEDZIBA... Telefon... Fax...

Załącznik nr 2 do zarządzenia nr...

Szczegółowe Warunki Konkursu Ofert na wykonywanie usług kierowcy ambulansu ratownictwa medycznego

OGŁASZA KONKURS OFERT NA WYBÓR REALIZATORA: PROGRAMU SZCZEPIENIA PROFILAKTYCZNEGO PRZECIWKO GRYPIE OSÓB PO 65 ROKU ŻYCIA W GMINIE MIELNIK W 2015 R.

Rudniki, dnia r. Zamawiający: PPHU Drewnostyl Zenon Błaszak Rudniki Opalenica NIP ZAPYTANIE OFERTOWE

ZAMAWIAJĄCY: ZAPYTANIE OFERTOWE

- zapewnienie opieki i wychowania dzieciom przez organizowanie i prowadzenie placówek

Morska Stocznia Remontowa Gryfia S.A. ul. Ludowa 13, Szczecin. ogłasza

WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej

3. Miejsce i termin, w którym można obejrzeć sprzedawane składniki majątku ruchomego:

Ogłoszenie Działając na podstawie wyŝej wymienionych aktów prawnych konkurs obejmuje realizację następujących zadań:

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO CZĘŚĆ II OFERTA PRZETARGOWA

FORMULARZ OFERTOWY. organizację i przeprowadzenie szkoleń zawodowych lub specjalistycznych z następującego zakresu oraz we wskazanych miejscowościach:

WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE STAŻU

OGŁOSZENIE O ZAPROSZENIU DO SKŁADANIA OFERT NA PRZEDMIOT Aplikacja do projektowania konstrukcji budowlanych związanych z odnawialnymi źródłami energii

ZAPYTANIE OFERTOWE. Tel/FAKS w46 ; Ogłoszenie na stronie internetowej

ZAPYTANIE OFERTOWE. (niniejsze zapytanie ofertowe ma formę rozeznania rynku i nie stanowi zapytania ofertowego w rozumieniu przepisów ustawy PZP)

OGŁOSZENIE. I. Cel konkursu

ZAPYTANIE OFERTOWE. Nazwa zamówienia: Wykonanie usług geodezyjnych podziały nieruchomości

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA. na obsługę bankową realizowaną na rzecz Gminy Solec nad Wisłą

ZASADY PRZYZNAWANIA ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO PRZEZ POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁASKU

Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego. SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY

ZAMAWIAJĄCY. Regionalna Organizacja Turystyczna Województwa Świętokrzyskiego SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA (DALEJ SIWZ )

- Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

Rolę Instytucji Pośredniczącej pełni Świętokrzyskie Biuro Rozwoju Regionalnego w Kielcach

Skuteczność i regeneracja 48h albo zwrot pieniędzy

UMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH (zwana dalej Umową )

Uchwała Nr. Rady Gminy Nadarzyn. z dnia.

Zapytanie ofertowe nr 4/2012 z dnia r.

Prezydent Miasta Radomia

zamówienia jest likwidacja barier architektonicznych dla osób niepełnosprawnych w WSS5 w

Zaproszenie do składania oferty cenowej

Bielsko-Biała, dn r. Numer zapytania: R WAWRZASZEK ISS Sp. z o.o. ul. Leszczyńska Bielsko-Biała ZAPYTANIE OFERTOWE

Załącznik. do Zarządzenia Nr 8/09 Burmistrza Miasta i GminyBłonie z dnia r. Ogłoszenie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE AKADEMIA LIDERA HANDLU. I. Informacje Podstawowe:

Regulamin promocji Płaci się łatwo kartą MasterCard

Załącznik nr 4 WZÓR - UMOWA NR...

Warszawa: Dostawa kalendarzy na rok 2017 Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

ZAPROSZENIE do złoŝenia OFERTY

I. 2) RODZAJ ZAMAWIAJĄCEGO: Administracja samorządowa.

Regulamin Konkursu Start up Award 9. Forum Inwestycyjne czerwca 2016 r. Tarnów. Organizatorzy Konkursu

Wójta Gminy Ujazd (nazwa organu zlecającego)

PROCEDURA NABORU PRACOWNIKÓW NA STANOWISKA URZĘDNICZE DO URZĘDU MIEJSKIEGO W KOWARACH

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach programu pn. Program wyrównywania róŝnić między regionami

Zapytanie ofertowe. (do niniejszego trybu nie stosuje się przepisów Ustawy Prawo Zamówień Publicznych)

DZENIE RADY MINISTRÓW

Urząd Zamówień Publicznych Al. Szucha 2/4; Warszawa Faks: (022) Przesyłanie ogłoszeń on-line:

Zarządzenie Nr.154./2010 Wójta Gminy Rząśnik z dnia.18 lutego..2010r.

Polska-Warszawa: Usługi skanowania 2016/S

Dostawa tonerów do drukarek laserowych dla Urzędu Miasta i Gminy Siewierz

Państwa członkowskie - Zamówienie publiczne na usługi - Ogłoszenie o zamówieniu - Procedura otwarta. PL-Warszawa: Usługi hotelarskie 2011/S

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

DLA ZAMAWIAJĄCEGO: OFERTA. Ja/-my, niżej podpisany/-ni... działając w imieniu i na rzecz... Adres Wykonawcy:...

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

FUNDACJA PRO POMERANIA SŁUPSK ul. Dominikańska 5-9

Zapytanie ofertowe dotyczące wyboru wykonawcy (biegłego rewidenta) usługi polegającej na przeprowadzeniu kompleksowego badania sprawozdań finansowych

ZAPYTANIE OFERTOWE Dotyczące zakupu bawełnianych koszulek dziecięcych T-shirt z nadrukiem

ZAPYTANIE OFERTOWE (zamówienie publiczne dotyczące kwoty poniżej euro)

1) BENEFICJENT (ZAMAWIAJĄCY):

REGULAMIN Konkursu ofert

SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA. Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego.

OGŁOSZENIE Prezydent Miasta Torunia i Starosta Toruński

Ogłoszenie o otwartym naborze partnera w celu wspólnej realizacji projektu. Ogłaszający konkurs: Gmina Nowy Tomyśl NIP: REGON:

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 23/2014

Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej

FORMULARZ OFERTOWY POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO. Przedmiot zamówienia:

Lublinie z siedzibą przy ul. Spokojnej 9, reprezentowanym przez:

W N I O S E K. 1. Nazwa podmiotu i adres siedziby Pełna nazwa... Adres... (ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość)

Szczegółowy opis zamówienia

GMINA CELESTYNÓW Urząd Gminy Celestynów ul. Regucka 3, Celestynów

OGŁOSZENIE O NABORZE OFERT NA: opracowanie audytu energetycznego dla budynku użytkowo-mieszkalnego położonego w Karpaczu przy ul.

OGŁOSZENIE KONKURSU nr WSS-IV/AB/1/2013

Zarząd Mienia Komunalnego w Białymstoku ZAPYTANIE OFERTOWE

ZARZĄDZENIE NR 86/2013 WÓJTA GMINY WERBKOWICE. z dnia 6 grudnia 2013 r.

ZARZĄD POWIATU W RYKACH

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej imienia doktora Kazimierza Hołogi ul. Poznańska Nowy Tomyśl OFERTA. NIP:..

Protokół kontroli problemowej podmiotu leczniczego z dnia 8 marca 2013r.

Umowa nr.. /. Klient. *Niepotrzebne skreślić

Zespół Szkół z Oddziałami Integracyjnymi w Łomnicy

REGULAMIN ZWROTÓW KOSZTÓW DOJAZDU. Informacje ogólne

WÓJT GMINY LIPINKI O G Ł A S Z A OTWARTY KONKURS OFERT

OFERTA. Załącznik nr 3. Wykonawca* :

Wykonanie podziału geodezyjnego działek na terenie powiatu gryfińskiego z podziałem na 2 zadania.

Zarządzenie Nr 395/5/14 Wójta Gminy Dzierżoniów z dnia 16 stycznia 2014 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Korekta do wniosku na wezwanie nr. Wycofanie wniosku Nazwa pełna grupy producentów rolnych 2.2. Nazwa skrócona Powiat. 3.5.

... (pieczęć firmowa)

OGŁOSZENIE O KONKURSIE

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Oferujemy długość terminu płatności faktury za wykonaną usługę- 10 / 14 / 21 / 30 dni. (WŁAŚCIWE ZAZNACZYĆ)

Pomoc, o której mowa w tytule udzielana jest na podstawie:

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

Część V SIWZ Wzory formularzy. Spis formularzy

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego

Transkrypt:

PREZYDENT MIASTA SZCZECIN ogłasza konkurs ofert na wybór realizatora zadania w zakresie promocji i ochrony zdrowia program zdrowotny pn. Zapobieganie grypie i jej powikłaniom dla osób po 65 roku Ŝycia zameldowanych w Szczecinie. Przedmiotem konkursu jest powierzenie wykonania zadania publicznego wraz z udzieleniem finansowania na jego realizację. Na podstawie art. 4 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (tekst jedn.: Dz. U. z 2013 r. poz. 595 j.t.), art. 7 ust.1, pkt.1, art. 8 ust.1 i art. 48, ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz.1027 z późn. zm.), art.114-116 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 217). Organizatorem konkursu jest Wydział Spraw Społecznych Urzędu Miasta Szczecin, z siedzibą w Szczecinie, pl. Armii Krajowej 1. Udział w konkursie mogą brać podmioty lecznicze w rozumieniu ustawy o działalności leczniczej z dn. 15 kwietnia 2011 r. (Dz. U. 2013 r. Nr 217). Przedmiotem konkursu jest wybór realizatora zadania w zakresie promocji i ochrony zdrowia program zdrowotny pn. Zapobieganie grypie i jej powikłaniom dla osób po 65 roku Ŝycia zameldowanych w Szczecinie zgodnie z warunkami szczegółowymi konkursu. Czas realizacji zadania: od daty zawarcia umowy do 30.11.2013 r. Wykaz zadań, zasady ich realizacji oraz wymagania stawiane realizatorom zadania zostały opisane w szczegółowych warunkach konkursu, stanowiące załącznik nr 1 do niniejszego ogłoszenia. Oferty opatrzone numerem konkursu naleŝy składać w Biurze Obsługi Interesantów Urzędu Miasta Szczecin, Pl. Armii Krajowej 1 (sala nr 62, parter). Oferenci zobowiązani są do ponumerowania kaŝdej strony oferty oraz wymaganych załączników. Oferta musi być złoŝona w zamkniętej kopercie, opatrzonej pieczątką oferenta, numerem konkursu oraz napisem Otwarcie kopert tylko w obecności komisji konkursowej. Termin składania ofert upływa w dniu 20 czerwca 2013 r. o godz. 15:00. Termin i miejsce rozstrzygnięcia konkursu: 21.06.2013 r. godz. 8:30, Urząd Miasta Szczecin, Wydział Spraw Społecznych pok. 336 G. Oferta na realizację zadania powinna zawierać: 1.Formularz zgłoszeniowy będący załącznikiem nr 2 do niniejszego ogłoszenia wraz z dołączonymi poświadczonymi przez oferenta za zgodność z oryginałem kopiami dokumentów : a) wypis z Rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej, b) wypis z Krajowego Rejestru Sądowego lub wydruk z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej określający aktualny stan prawny i faktyczny, c) statut oferenta, d) decyzja w sprawie nadania numeru NIP (jeŝeli został nadany), 1

e) zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON, f) polisa ubezpieczeniowa od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych waŝna w okresie wykonywania umowy bądź zobowiązanie oferenta do zawarcia umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej lub jej przedłuŝenia, w przypadku gdy termin ubezpieczenia wygasa w trakcie wykonywania umowy. 2.Formularz kalkulacji cenowej będący załącznikiem nr 3 do niniejszego ogłoszenia 3.Oświadczenia dotyczące : a) zapoznania się z treścią ogłoszenia i szczegółowymi warunkami konkursu, b) liczby i kwalifikacji zawodowych osób udzielających świadczeń określonych w ramach zadania objętego konkursem, c) spełnienia wszystkich wymagań zawartych w szczegółowych warunkach konkursu, d) zgodności danych zawartych w formularzu ofertowym ze stanem faktycznym i prawnym, e) podpisania umów o współpracy z podwykonawcami programu, f) potwierdzenia faktu, Ŝe świadczenia zdrowotne będące przedmiotem niniejszego konkursu nie są finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. 4.Opis sposobu realizacji zadania zgodnie ze szczegółowymi warunkami konkursu wraz z tygodniowym harmonogramem pracy wskazującym dni i godziny i miejsce/miejca w których realizowany będzie program. Oferty nie spełniające wymogów określonych w ogłoszeniu oraz złoŝone po terminie nie będą rozpatrywane. Dopuszcza się oferty zawierające drobne uchybienia formalne pod warunkiem ich uzupełnienia w terminie do następnego dnia po powiadomieniu o niekompletności oferty. ZłoŜone w Konkursie oferty przekazywane są do Wydziału Spraw Społecznych, następnie kierowane są pod obrady Komisji Konkursowej. Komisja po dokonaniu oceny ofert zgodnie z przytoczonymi niŝej kryteriami wybierze najlepsze oferty, w tym realizatora zadania. Ocena ofert konkursowych dokonywana będzie wg następujących kryteriów : L.p. Nazwa kryterium Liczba punktów 1 Ilość osób objętych programem bezpłatnych szczepień przeciwko grypie 0 40 pkt. 2 Doświadczenie w realizacji podobnych programów zdrowotnych 0 20 pkt. 3 Ilość gabinetów szczepień realizujących program w lewobrzeŝnej i prawobrzeŝnej części Szczecina 0 20 pkt. 4 Cena jednostkowa szczepienia przeciwko grypie, w tym badania lekarskiego kwalifikującego do szczepienia, usługi 0 20 pkt. 2

5 szczepienia i zakupu preparatu szczepionkowego Koszty rzeczowe wykazane w poz. 5.2. formularza kalkulacji cenowej 0 10 pkt. Ogłoszenie o zakończeniu postępowania konkursowego i jego wyniku odbędzie się poprzez umieszczenie informacji na stronie internetowej www.szczecin.pl. Termin związania ofertą wynosi 30 dni od upływu terminu składania ofert. Prezydent Miasta Szczecin ma prawo do odwołania postępowania konkursowego oraz przesunięcia terminu składania ofert. Prezydent Miasta Szczecin ma prawo do wyboru więcej niŝ jednej oferty. ZłoŜenie oferty na realizację zadania, która zostanie uznana za spełniającą kryteria nie gwarantuje przyznania środków finansowych w wysokości o którą występuje podmiot. W terminie 7 dni od dnia ogłoszenia wyników postępowania konkursowego oferentom przysługuje prawo złoŝenia do organizatora konkursu umotywowanego protestu, który Komisja Konkursowa rozpatruje w terminie siedmiu dni od daty jego złoŝenia. Szczegółowe i ostateczne warunki realizacji zadania zostaną uregulowane w umowie zwartej pomiędzy Gminą Miasto Szczecin, a wyłonionym w drodze postępowania konkursowego Oferentem. Osobą uprawnioną do kontaktów z oferentami oraz do udzielania szczegółowych informacji w przedmiocie postępowania konkursowego jest Wioletta Perzyńska - Inspektor Referatu ds. Promocji i Profilaktyki Zdrowia w Wydziale Spraw Społecznych Urzędu Miasta Szczecin, pok. 336 K, tel. 91 42 45 674. 3

Załącznik nr 1 do ogłoszenia o konkursie nr WSS-IV. 1.2013.WP na realizację zadania pn. Zapobieganie grypie i jej powikłaniom dla osób po 65 roku Ŝycia zameldowanych w Szczecinie. Warunki szczegółowe konkursu 1. Nazwa zadania: Realizacja programu zdrowotnego pn. Zapobieganie grypie i jej powikłaniom dla osób po 65 rok uŝycia zameldowanych w Szczecinie. 2. Cel zadania: ObniŜenie liczby zachorowań na grypę oraz ograniczenie jej powikłań. 3. Realizator: Realizatorem zadania moŝe być podmiot leczniczy w rozumieniu ustawy o działalności leczniczej z dn. 15 kwietnia 2011 r. (Dz. U. 2013 r. Nr 217), który prowadzi działalność medyczną na terenie Szczecina oraz spełnia wszelkie warunki określone w ogłoszeniu o konkursie. 4. Realizator zatrudnia lub kontraktuje na zasadzie umowy cywilnoprawnej wykwalifikowany personel medyczny zgodnie z obowiązującymi przepisami dla zakładów opieki zdrowotnej. 5. Dopuszcza się realizację zadania z udziałem podwykonawców, lecz realizator zadania równieŝ musi brać czynny udział w wykonaniu zadań określonych w pkt. 9a. 9i. niniejszych warunków szczegółowych konkursu. Organizator konkursu ma prawo zaŝądać wglądu w umowy o współpracy z podwykonawcami. 6. Miejsce realizacji zadania : Gmina Miasto Szczecin. 7. Dostępność do bezpłatnych szczepień przeciwko grypie: nie mniej niŝ 5 dni w tygodniu, przynajmniej w trzech dniach tygodnia moŝliwość wykonania lekarskiego badania kwalifikującego do zaszczepienia i szczepienia do godz. 18.00. 8. Adresatami zadania są mieszkańcy Szczecina (osoby po 65 roku Ŝycia zameldowane w Szczecinie tj.: urodzeni do urodzeni do końca 1948 roku). 9. Zakres zadania: przeprowadzenie programu zdrowotnego Zapobieganie grypie i jej powikłaniom dla osób po 65 roku Ŝycia zameldowanych w Szczecinie, w tym: a) przeprowadzenie programu zdrowotnego Zapobieganie grypie i jej powikłaniom dla osób po 65 roku Ŝycia zameldowanych w Szczecinie, naleŝy zapewnić wykonanie szczepień, b) zakup szczepionek, c) przeprowadzenie lekarskiego badania kwalifikującego do szczepienia, d) wykonanie szczepienia preparatem szczepionkowym na sezon 2013/2014, e) zapewnić zorganizowanie bezpłatnych szczepień w zakresie przedmiotu konkursu (wyznaczenia punktów i godzin realizacji szczepień - przychodnia, adres, godziny, telefon); f) zapewnić gabinet lekarski i gabinet szczepień spełniający pod względem warunków i wyposaŝenia, wymogi określone w obowiązujących przepisach prawa; g) zabezpieczyć warunki do przeprowadzenia szczepień ochronnych przeciwko grypie w ramach punktu szczepień ochronnych; h) zapewnić fachowy personel medyczny i niemedyczny dla potrzeb programu w kaŝdej placówce realizującej ww. zadanie; i) zapewnić jednorazowy sprzęt medyczny do wykonania szczepień zgodnie z zasadami aseptyki i antyseptyki; 4

j) wskazanie koordynatora programu oraz określenie jego zadań; k) zbieranie, opracowanie i przetwarzanie danych na potrzeby programu; l) nawiązanie współpracy z dyrektorami Domów Pomocy Społecznej w Szczecinie; m) przeprowadzenie we własnym zakresie promocji realizowanego zadania z jednoczesnym zamieszczeniem logo Miasta oraz informacji, Ŝe program jest w całości finansowany przez Gminę Miasto Szczecin; n) prowadzenie rejestru uczestników programu i dokumentacji medycznej związanej z realizacją programu zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie wykazu obowiązujących szczepień ochronnych (Dz. U. z 2011r. Nr 182, poz. 1086); o) przygotowanie dla Urzędu Miasta Szczecin sprawozdania merytoryczno - finansowego z realizacji zadania w formie pisemnej i elektronicznej (w edytowalnej formie Excel). 10. Czas realizacji zadania: a. Realizacja programu zdrowotnego pn.,, Zapobieganie grypie i jej powikłaniom dla osób po 65 roku Ŝycia zameldowanych w Szczecinie rozpocznie się od daty zawarcia umowy i zakończy się w dniu 30.11.2013 r. lub w chwili wyczerpania środków finansowych przeznaczonych na ten cel. b. Ostateczne rozliczenie zadania nastąpi w terminie 14 dni od daty złoŝenia prawidłowo wystawionego rachunku lub faktury za faktycznie wykonane szczepienia w siedzibie Zleceniodawcy, jednakŝe nie później niŝ do 15 grudnia 2013 roku. 11. Realizator zadania ponosi odpowiedzialność za ewentualne szkody wyrządzone przy realizacji zadania, w tym równieŝ za szkody wyrządzone przez podwykonawców. 12. Maksymalna wysokość kosztów przeznaczonych ze strony Urzędu Miasta Szczecin na realizację całego zadania nie moŝe przekroczyć kwoty 185 000,00 zł brutto ( sto osiemdziesiąt pięć tysięcy złotych brutto). 13.Osobą uprawnioną do kontaktów z oferentami oraz do udzielania szczegółowych informacji w przedmiocie postępowania konkursowego jest p. Wioletta Perzyńska - Inspektor Referatu ds. Promocji i Profilaktyki Zdrowia w Wydziale Spraw Społecznych Urzędu Miasta Szczecin, pok. 336 K, tel. 91 42 45 674. 5

Załącznik nr 2 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY - Informacje o Oferencie do ogłoszenia o konkursie nr WSS-IV.1.2013.WP na realizację zadania pn. Zapobieganie grypie i jej powikłaniom dla osób po 65 roku Ŝycia zameldowanych w Szczecinie. 1. Pełna nazwa składającego ofertę:...... 2.Dokładny adres:....... miejscowość kod pocztowy ulica i numer.. telefon fax.. adres e-mail... 3. Osoba prawnie upowaŝniona do reprezentowania Oferenta: 4. Organ załoŝycielski lub właściciel: 5. Nr wpisu do rejestru Zakładów Opieki Zdrowotnej: 6. NIP:... 7. Regon:... 8. Nazwa banku i rachunku bankowego:.. 9. Osoba uprawniona do kontaktów z Zamawiającym w sprawie złoŝonej oferty (imię, nazwisko, nr telefonu kontaktowego, adres e-mail) : 10. Koordynator zadania(imię, nazwisko, nr telefonu kontaktowego, adres e-mail) : Potwierdzam zgodność danych zawartych w formularzu....... data: pieczątka i podpis oferenta 6

Załącznik nr 3 FORMULARZ KALKULACJI CENOWEJ do ogłoszenia o konkursie nr WSS-IV.1.2013.WP na realizację zadania pn. Zapobieganie grypie i jej powikłaniom dla osób po 65 roku Ŝycia zameldowanych w Szczecinie. 1. Nazwa Oferenta :... 2. Proponowana ilość osób objętych programem bezpłatnych szczepień przeciwko grypie... 3. Czy oferent brał udział w realizacji podobnych zadań; jeśli tak, to w ilu... 4. Ilość gabinetów szczepień biorących udział w realizacji programu w lewobrzeŝnej i prawobrzeŝnej części Szczecina 5. Kalkulacja kosztów zadania: 5.1. Cena jednostkowa szczepienia przeciwko grypie, w tym badania lekarskiego kwalifikującego do szczepienia i usługi szczepienia, 5.2. Koszty rzeczowe programu (inne niezbędne do realizacji zadania a nieuwzględnione powyŝej) Lp. Nazwa towaru / usługi Koszt 1. 2. 3. 4. RAZEM 5.3. Całkowity sumaryczny koszt zadania......... data: pieczątka i podpis oferenta 7