Dotacje na Innowacje Inwestujemy w Waszą przyszłość Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego



Podobne dokumenty
ZAPYTANIE OFERTOWE ZAPYTANIE OFERTOWE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Malechowo

Zaproszenie do składania oferty cenowej

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA DOTYCZĄCA POSTĘPOWANIA CZĄSTKOWEGO O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO

ZAPYTANIE OFERTOWE nr 06

Załącznik nr 4 WZÓR - UMOWA NR...

REGULAMIN UDZIELANIA ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH o wartości nie przekraczającej kwoty ,00 euro

PROCEDURY POSTĘPOWANIA PRZY UDZIELANIU ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH, KTÓRYCH WARTOŚĆ W ZŁOTYCH NIE PRZEKRACZA RÓWNOWARTOŚCI KWOTY EURO

ZAPYTANIE OFERTOWE. Nazwa zamówienia: Wykonanie usług geodezyjnych podziały nieruchomości

ZAPYTANIE OFERTOWE. (niniejsze zapytanie ofertowe ma formę rozeznania rynku i nie stanowi zapytania ofertowego w rozumieniu przepisów ustawy PZP)

OFERTA. Załącznik nr 3. Wykonawca* :

Dostawa tonerów do drukarek laserowych dla Urzędu Miasta i Gminy Siewierz

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO CZĘŚĆ II OFERTA PRZETARGOWA

ZAPYTANIE OFERTOWE. Niniejszy wydatek jest realizowany i finansowany ze środków publicznych umowa dotacyjna z Ministerstwem Gospodarki.

Nasz znak: MCSiR Nowy Targ, dnia r. Zapytanie ofertowe na zakup i dostawę basenowego odkurzacza podwodnego PIRAYA.

UMOWA wzór część B PRZEDMIOT UMOWY

OA Mielec dnia, r. ZAPYTANIE OFERTOWE

PG Szastarka, dnia

Państwa członkowskie - Zamówienie publiczne na usługi - Ogłoszenie o zamówieniu - Procedura otwarta. PL-Długosiodło: Usługi internetowe

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Programu Operacyjnego

Zawarta w Warszawie w dniu.. pomiędzy: Filmoteką Narodową z siedzibą przy ul. Puławskiej 61, Warszawa, NIP:, REGON:.. reprezentowaną przez:

Zapytanie ofertowe dotyczące projektu realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata

Wymiana nawierzchni chodników oraz dróg dojazdowych wokół budynku, rozbiórka i ponowny montaż prefabrykowanego muru oporowego

ZMODYFIKOWANY FORMULARZ OFERTOWY Załącznik nr 2 do SIWZ ( miejscowość, data) FORMULARZ OFERTOWY

UD-XVII-ZFE APR Warszawa, dnia 20 marca 2013 r.

Zapytanie ofertowe nr 4/2012 z dnia r.

Bielsko-Biała, dn r. Numer zapytania: R WAWRZASZEK ISS Sp. z o.o. ul. Leszczyńska Bielsko-Biała ZAPYTANIE OFERTOWE

ZAPYTANIE OFERTOWE Dotyczące zakupu bawełnianych koszulek dziecięcych T-shirt z nadrukiem

WZÓR UMOWY UMOWA NR. z siedzibą w... NIP nr, REGON... wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego nr... w Sądzie...

ZAMAWIAJĄCY: ZAPYTANIE OFERTOWE

Zaproszenie do złożenia oferty cenowej

ZAPYTANIE OFERTOWE dot. rozliczania projektu. realizowane w ramach projektu: JESTEŚMY DLA WAS Kompleksowa opieka w domu chorego.

Sprawa numer: BAK.WZP Warszawa, dnia 27 lipca 2015 r. ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT

POWIATOWA STACJA SANITARNO-EPIDEMIOLOGICZNA WE W ODAWIE

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA. na obsługę bankową realizowaną na rzecz Gminy Solec nad Wisłą

OGŁOSZENIE O ZAPROSZENIU DO SKŁADANIA OFERT NA PRZEDMIOT Aplikacja do projektowania konstrukcji budowlanych związanych z odnawialnymi źródłami energii

FORMULARZ OFERTOWY dla zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie pod nazwą:

Biuro Administracyjno-Gospodarcze Warszawa, dnia r. UR.BAG.AGG UK.2

ZP Obsługa bankowa budżetu Miasta Rzeszowa i jednostek organizacyjnych

(KOD CPV: Usługi szkolenia personelu)

Polska-Warszawa: Usługi skanowania 2016/S

FORMULARZ OFERTY. Cena oferty (wraz z podatkiem VAT) brutto...zł. (słownie :...złotych) w tym podatek VAT... %

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 23/2014

Regulamin konkursu Konkurs z Lokatą HAPPY II edycja

Gdynia, dnia r. pieczątka Zamawiającego ZAPYTANIE OFERTOWE

DLA ZAMAWIAJĄCEGO: OFERTA. Ja/-my, niżej podpisany/-ni... działając w imieniu i na rzecz... Adres Wykonawcy:...

Zapytanie ofertowe dotyczące wyboru wykonawcy (biegłego rewidenta) usługi polegającej na przeprowadzeniu kompleksowego badania sprawozdań finansowych

1) BENEFICJENT (ZAMAWIAJĄCY):

WZÓR. UMOWA DOSTAWY dotyczy części V postępowania

ZAPROSZENIE nr 55/2012 z dnia roku do złożenia oferty na zamówienie o wartości poniżej EURO

Zapytanie ofertowe. (do niniejszego trybu nie stosuje się przepisów Ustawy Prawo Zamówień Publicznych)

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT CENOWYCH

Zapytanie ofertowe. Zaproszenie do złożenia oferty cenowej

Wykonanie strony internetowej projektu wraz z hostingiem i administracją

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: krobia.biuletyn.net

DE-WZP JJ.3 Warszawa,

1. NAZWA I ADRES ZAMAWIAJĄCEGO: Akademia Sztuk Pięknych im. Eugeniusza Gepperta we Wrocławiu Plac Polski 3/ Wrocław 2. PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA:

3. Termin wykonania zamówienia: Listopad 13 grudnia 2013r. 4. Wykonawca zobowiązuje się w szczególności do:

Zapytanie cenowe nr

PROJEKT

ZAPYTANIE OFERTOWE. 1. Nazwa i adres Zamawiającego: ul. Kwidzyńska 14, Łódź NIP

Każdy ma prawo do swego miejsca w społeczeństwie nowe oddziały integracyjne w przedszkolach dla dzieci z Gminy Kielce. Zapytanie ofertowe

GAB/14/2010/PN zał. nr 4 U M O W A

ZAPYTANIE OFERTOWE (zamówienie publiczne dotyczące kwoty poniżej euro)

Wzór OFERTA PRZETARGOWA. Zimowe utrzymanie dróg gminnych w sezonie 2010/2011r. w zakresie odśnieŝania i zwalczania gołoledzi oraz wywozu śniegu.

Ojcowski Park Narodowy

WZÓR UMOWY. ul. Lubelska 13, Warszawa, NIP , REGON

ZAPYTANIE OFERTOWE. Tel/FAKS w46 ; Ogłoszenie na stronie internetowej

Polska-Warszawa: Toner do drukarek laserowych/faksów 2016/S Ogłoszenie o zamówieniu. Dostawy

FUNDUSZE EUROPEJSKIE DLA ROZWOJU REGIONU ŁÓDZKIEGO

ZAPYTANIE OFERTOWE. Dubeninki, dnia 27 stycznia 2015 r. na prowadzenie bankowej obsługi budżetu Gminy Dubeninki

4) Imię, nazwisko i dane kontaktowe osoby/osób reprezentujących producenta rolnego:

Załącznik nr 6. UMOWA Nr../PN/14

ZAPYTANIE OFERTOWE. III. Opis przedmiotu zamówienia.

Projekt pn. Ostrów Wielkopolski miastem aktywnych obywateli

Zapytanie ofertowe nr 3

OGŁOSZENIE O PLANOWANEJ ROBOCIE REMONTOWEJ

ZAMAWIAJĄCY. Regionalna Organizacja Turystyczna Województwa Świętokrzyskiego SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA (DALEJ SIWZ )

1. Nazwa i adres Zamawiającego: Akademia Sztuk Pięknych im. Eugeniusza Gepperta we Wrocławiu Plac Polski 3/4, Wrocław. 2. Przedmiot zamówienia:

UMOWA. a firmą. reprezentowaną przez: zwaną w dalszej części niniejszej umowy Wykonawcą.

5. Oferuję wykonanie zamówienia za cenę ofertową brutto... zł (zgodnie z załącznikiem nr III ) w tym:

Wzór. UMOWA Nr. Przedmiot umowy

ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia r

Załącznik nr 4 PREK 251/III/2010. Umowa Nr (wzór)

Rozdział I. Instrukcja dla Wykonawców (IDW). ZAŁĄCZNIKI. Znak sprawy:gt.341-9/2010/rb Jedwabno, dnia

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Polska-Warszawa: Usługi w zakresie napraw i konserwacji taboru kolejowego 2015/S

Załącznik nr 6 do SIWZ 2/2012/pn BR-X-2/2121/3/2012 Usługi introligatorskie dla Biblioteki Raczyńskich w Poznaniu w 2012r.

INFORMACJA O ZAMIARZE SPRZEDAŻY SKŁADNIKÓW MAJĄTKU

Sąd Rejonowy w Legnicy OFERTA

FORMULARZ OFERTY. Tel. -...; fax -...; NIP -...; REGON -...;

UMOWA nr ZP. na dostawę oprogramowania w ramach realizacji projektu Centrum Doskonałości Naukowej Infrastruktury Wytwarzania Aplikacji (CD NIWA)

Pytania do treści Specyfikacji wraz z odpowiedziami oraz zmiana treści SIWZ.

opracowanie i wydruk materiałów promocyjnych.

3. Miejsce i termin, w którym można obejrzeć sprzedawane składniki majątku ruchomego:

UMOWA POWIERZENIA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH (zwana dalej Umową )

WZÓR UMOWY DZI /16 ZADANIE I / II / III / IV / V

Wzór umowy- UMOWA Nr.

Załącznik nr 1 do specyfikacji BPM.ZZP UMOWA NR

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE AKADEMIA LIDERA HANDLU. I. Informacje Podstawowe:

WZÓR. reprezentowaną przez: Pana/ią osobę uprawnioną, zwaną dalej Wykonawcą, posiadającym NIP.. oraz REGON.

Transkrypt:

Nasz znak: OR. 8111.1.92.2012 Limanowa, dnia 21.11.2012r. Zapytanie ofertowe na podst. art. 4 ust. 8 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010r. nr 113 poz. 759 z późn. zm.) dla zamówienia, którego wartość nie przekracza wyrażonej w złotych równowartości kwoty 14 000 euro na ubezpieczenie komputerów przenośnych i drukarek wraz z oprogramowaniem w ramach realizacji projektu Internet szansą dla zagrożonych wykluczeniem cyfrowym mieszkańców Miasta Limanowa realizowanego w ramach działania 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion osi priorytetowej 8. Społeczeństwo informacyjne zwiększenie innowacyjności gospodarki Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka 2007 2013. Projekt współfinansowany jest ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 1. Nazwa zamawiającego: Burmistrz Miasta Limanowa tel. (18) 3372 054, fax (18) 3371 041 Rodzaj zamawiającego: Administracja samorządowa 2. Przedmiot zamówienia: Przedmiotem zamówienia jest ubezpieczenie komputerów przenośnych i drukarek wraz z oprogramowaniem (szczegółowy zakres przedmiotu zamówienia zawiera załącznik nr 1 ) 3. Termin realizacji zamówienia: Od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia do dnia 31.12.2014 r. 4. Miejsce instalacji sprzętu objętego ubezpieczeniem: a) 40 szt. zestawów (komputer przenośny + drukarka) wraz z oprogramowaniem w domach Beneficjentów Ostatecznych, zgodnie z wykazem, który zostanie przekazany wybranemu wykonawcy jako załącznik do umowy. b) 12 szt. komputerów przenośnych + 1 drukarka sieciowa wraz z oprogramowaniem Informatyczne Centrum Wspomagania Osób Wykluczonych - Miejska Biblioteka Publiczna w Limanowej, ul. M.B.Bolesnej 13 5. Warunki płatności: Faktura VAT płatna w terminie 14 dni od dnia jej otrzymania (decyduje data wpływu do urzędu). Płatność następować będzie przelewami na rachunek bankowy Wykonawcy, raz w roku, proporcjonalnie do okresu ubezpieczenia, zgodnie z otrzymaną fakturą. 6. Opis sposobu przygotowania oferty: a. Ofertę należy sporządzić wg wzoru stanowiącego załącznik Nr 2 do niniejszego zapytania. b. Oferta powinna być podpisana przez osoby upoważnione do reprezentowania wykonawcy. 7. Miejsce i termin składania ofert: a) Ofertę (formularz ofertowy stanowi załącznik nr 2) należy złożyć :

pocztą na adres:,, (decyduje data wpływu do tut. Urzędu) osobiście w sekretariacie zamawiającego pok. nr 28 (II piętro), sekretariat czynny w godzinach 7.30 15.30, od poniedziałku do piątku b) Termin złożenia ofert: 28 listopad 2012 r. do godziny 10.00 c) Otwarcie ofert odbędzie się w tym samym dniu o godz.. 10 30 pok. nr 17. d) Oferty złożone po terminie nie będą rozpatrywane. 9. Zamawiający udzieli zamówienia Wykonawcy, którego oferta odpowiada zasadom określonym w niniejszym zapytaniu ofertowym oraz zostanie uznana za najkorzystniejszą. Zamawiający powiadomi wszystkich Wykonawców o wyniku postępowania. 10. Kryterium wyboru oferty: Przy ocenie Wykonawcy będzie brane pod uwagę jedno kryterium: cena 100 %. Dla porównania ofert pod względem kryterium cenowego Zamawiający przyjmuje cenę ofertową brutto za wykonanie całości zamówienia. Zamawiający wybierze jako najkorzystniejszą ofertę, która otrzymała najwyższą liczbę punktów obliczoną wg następującego wzoru: najniższa oferowana cena Ilość punktów = ----------------------------------- x 100 cena badanej oferty Ceny podane w ofercie nie mogą ulec zmianie po wykonaniu usługi. W przypadku złożenia ofert z taką samą ceną zamawiający wystąpi do wykonawców, którzy złożyli oferty z taką samą ceną do złożenia ofert dodatkowych. 11. W zawiadomieniu wysłanym do Wykonawcy, którego oferta została wybrana Zamawiający określi termin i miejsce zawarcia umowy. 12. W toku badania i oceny ofert Zamawiający może żądać od oferentów wyjaśnień dotyczących treści złożonych ofert. 13. Informacje dodatkowe Wszelkich informacji dotyczących przedmiotu zamówienia udziela Wydział Organizacyjny Urzędu Miasta Limanowa, tel. 18 337 20 54, e-mail: bwojcik@miasto.limanowa.pl Zastępca Burmistrza Miasta Limanowa Załączniki: Załącznik nr 1 Opis przedmiotu zamówienia Załącznik nr 2 Formularz oferty

Załącznik nr 1 ZAKRES PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 1. Zamówienie obejmuje objęcie ubezpieczeniem sprzętu komputerowego niżej wymienionego w okresie od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia do dnia 31.12.2014 r. 2. Wymagany zakres ubezpieczenia: Ochroną ubezpieczeniową objęte są szkody powstałe wskutek każdego nagłego, niespodziewanego i niezależnego od woli ubezpieczającego (Zamawiający) lub ubezpieczonego (użytkownik sprzętu) zdarzenia losowego. W szczególności ochrona ubezpieczeniowa obejmuje odpowiedzialność za szkody powstałe w wyniku: - działania użytkowników sprzętu ( w szczególności niewłaściwe używanie, nieostrożność, zaniedbanie, błąd w obsłudze), - działania ognia ( w tym również dymu i sadzy), - działania wody ( w szczególności burzy, powodzi, wylewu wód podziemnych, deszczu nawalnego, wilgoci, pary wodnej, cieczy w innej postaci, zalania wodą urządzeń wodno-kanalizacyjnych, - wiatru, mrozu, gradu, śniegu, osunięcia się ziemi - kradzieży z włamaniem, rabunku, - celowego uszkodzenia i zniszczenia przez osoby trzecie, - wad produkcyjnych, błędów konstruktorskich, wad materiałowych, które ujawniły się po okresie gwarancji/rękojmi, - zwarcia, spięcia, przepięcia, uszkodzenia izolacji, w tym wskutek niewłaściwych parametrów prądu zasilania (np. zbyt wysokiego lub niskiego napięcia w sieci), - bezpośredniego i pośredniego oddziaływania wyładowań atmosferycznych i zjawisk pochodnych jak indukcja, działanie pola magnetycznego, itp. - akcji ratowniczej prowadzonej w związku z jakimikolwiek zdarzeniami objętymi umową ubezpieczenia. 2. Sprzęt komputerowy, który zostanie objęty ubezpieczeniem a) Ubezpieczeniem objętych zostanie 40 szt. zestawów (komputer przenośny + drukarka) wraz z oprogramowaniem, zlokalizowanych w 40 gospodarstwach domowych na terenie miasta Limanowa: LP Lokalizacja gospodarstw domowych na Liczba gospodarstw domowych terenie miasta Limanowa 1 Limanowa Ul.Z.Augusta 8 2 Limanowa Ul.Tetmajera 1 3 Limanowa Ul.Piłsudskiego 5 4 Limanowa Ul.Słoneczna 2 5 Limanowa Ul. Józefa Marka 2 6 Limanowa Ul.Konopnickiej 1 7 Limanowa Ul.Kolejowa 1 8 Limanowa Ul.Wdok 1 9 Limanowa Ul.Piastowska 1

10 Limanowa Ul.Sikorskiego 1 11 Limanowa Ul.Krakowska 2 12 Limanowa Ul.Willowa 1 13 Limanowa Ul. Cicha 2 14 Limanowa Ul.Kościuszki 1 15 Limanowa Ul.Drzewna 1 16 Limanowa Ul.Kochanowskiego 1 17 Limanowa Ul.Rupniowskiego 1 18 Limanowa Ul.Zadziele 1 19 Limanowa Ul.Leśna 1 20 Limanowa Ul. Jabłoniecka 1 21 Limanowa Ul.Spacerowa 2 22 Limanowa Ul.Lipowa 1 23 Limanowa Ul.Witkacego 1 24 Limanowa Ul. Marsów 1 razem 40 W skład każdego zestawu komputerowego wchodzi: Lp. Nazwa urządzenia Ilość w szt 1. Notebook wraz z oprogramowaniem (Windows 7 Professional, Office Standard 2010 OLP NL GOV + Office Standard 2010 NL GOV Rental, ESET NOD 32, CDBurnerXP) oraz akcesoriami (bateria, zasilacz, torba) HP ProBook 4540s 1 2. Urządzenie wielofunkcyjne HP LaserJet M1212nfMFP 1 3. Mysz optyczna 1 Wartość początkowa 1 zestawu użyczonego sprzętu i oprogramowania wynosi: 5.591,58 zł (słownie: pięć tysięcy pięćset dziewięćdziesiąt jeden złotych 58/100). Łączna wartość początkowa użyczonego sprzętu i oprogramowania wynosi 223.663,20 zł (słownie: dwieście dwadzieścia trzy tysiące sześćset sześćdziesiąt trzy złote 20/100). b) Ubezpieczeniem objętych zostanie 12 szt. komputerowych przenośnych wraz z oprogramowaniem + 1 drukarka sieciowa, zlokalizowanych w Informatycznym Centrum Wspomagania Osób Wykluczonych w Limanowej - Miejska Biblioteka Publiczna w Limanowej, ul. M.B.Bolesnej 13 Lokalizacja Informatycznego Centrum Wspomagania Liczba LP Osób Wykluczonych 1 Limanowa Ul. Matki Boskiej Bolesnej 1 W skład zestawu komputerowego wchodzi:

Lp. Nazwa urządzenia Ilość w szt 1. Notebook wraz z oprogramowaniem (Windows 7 Professional, Office Standard 2010 OLP NL GOV + Office Standard 2010 NL GOV Rental, ESET NOD 32, CDBurnerXP) oraz akcesoriami (bateria, zasilacz, torba) HP ProBook 4540s 12 2. Drukarka sieciowa HP LaserJet Pro400 M425 dw MFP 1 3. Mysz optyczna Titanum Raptor 3D 12 4. Pakiet programów graficznych CorelDraw SE PL 12 Łączna wartość początkowa użyczonego sprzętu i oprogramowania wynosi 64.012,89 zł (słownie: sześćdziesiąt cztery tysiące dwanaście złotych 89/100). 3. Suma ubezpieczenia i wysokość odszkodowania a) Sumę ubezpieczenia stanowi wartość odtworzeniowa zestawu komputerowego objętego ubezpieczeniem. b) Jako wysokość odszkodowania przyjmuje się: - przy szkodzie częściowej wartość niezbędnych kosztów naprawy uszkodzonego przedmiotu z uwzględnieniem kosztów, demontażu, transportu, montażu oraz innych tego typu opłat, - przy szkodzie całkowitej - wartość kosztów nabycia i zainstalowania nowego przedmiotu tego samego rodzaju, - w przypadku gdy naprawa uszkodzonego przedmiotu albo jego wymiana nie jest możliwa wartość kosztów w wysokości wartości odtworzeniowej przedmiotu na dzień powstania szkody. c) Zamawiający nie przewiduje udziału własnego zmniejszającego kwotę przysługującego odszkodowania.

Załącznik nr 2... /pieczęć firmy/ Dane Wykonawcy: Nazwa:... Siedziba:... Adres do korespondencji:... Numer telefonu:... ew. Nr tel. komórkowego:... Numer faksu:... e-mail:... Numer NIP:... Burmistrz Miasta Limanowa 34-600 LIMANOWA OFERTA Na ubezpieczenie komputerów przenośnych i drukarek wraz z oprogramowaniem w ramach realizacji Projektu Internet szansą dla zagrożonych wykluczeniem cyfrowym mieszkańców Miasta Limanowa 1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w pełnym zakresie rzeczowym, za następującą cenę brutto:... zł (słownie złotych:...), w tym podatek VAT.%, w wysokości zł, 2. Termin realizacji zamówienia: 3. Wyrażam zgodę na warunki płatności określone w zapytaniu ofertowym. 4. Oświadczam, że zapoznałem/łam się z opisem przedmiotu zamówienia i nie wnoszę do niego zastrzeżeń. 5. Oświadczam, że spełniam warunki określone przez Zamawiającego. 6. Załącznikami do niniejszego formularza ofertowego stanowiącego integralną cześć ofert są: a) Zakres przedmiotu zamówienia (załącznik nr 1) b) Proponowany przez Wykonawcę projekt umowy.... dnia:...... Podpis (upełnomocnionego przedstawiciela wykonawcy)