KIESZONKOWE WYTYCZNE DOTYCZĄCE LECZENIA I ZAPOBIEGANIA ASTMIE

KIESZONKOWE WYTYCZNE DOTYCZĄCE LECZENIA I ZAPOBIEGANIA ASTMIE (u dorosłych i dzieci w wieku powyżej 5 lat) Kieszonkowe wytyczne dla lekarzy i pielęgniarek zaktualizowane w 2014 r. NA PODSTAWIE GLOBAL STRATEGY FOR ASTHMA MANAGEMENT AND PREVENTION Global Initiative for Asthma

Tłumaczenie: dr n. med. Dariusz Stencel Konsultacja merytoryczna: dr n. med. Izabela Kupryś-Lipińska Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. Norberta Barlickiego w Łodzi Redaktor prowadzący: Justyna Widzicka Redakcja: Kamila Recław Korekta: Joanna Niezgoda Skład: Tomasz Dyczko Wydawca wydania polskiego: VM Media sp. z o.o. VM Group sp.k. ul. Świętokrzyska 73, 80 180 Gdańsk tel.: 58 320 94 94, faks: 58 320 94 60 www.viamedica.pl e-mail: viamedica@viamedica.pl Copyright 2014 Global Initiative for Asthma Gdańsk 2014 ISBN: 978-83-7599-805-4

KIESZONKOWE WYTYCZNE DLA LEKARZY I PIELĘGNIAREK Zarząd GINA Przewodniczący: J. Mark FitzGerald Komitet naukowy GINA Przewodnicząca: Helen Reddel 2014 Komitet do spraw rozpowszechnienia i wprowadzenia w życie zaleceń GINA Przewodniczący: Louis-Philippe Boulet Zgromadzenie GINA W skład zgromadzenia GINA wchodzą członkowie z 45 krajów. Ich nazwiska wymieniono na stronie internetowej GINA: www.ginasthma.org. Program GINA Dyrektor naukowy: Suzanne Hurd Nazwiska członków poszczególnych komitetów GINA wymieniono na stronie 28.

SPIS TREŚCI PRZEDMOWA...3 CO WIADOMO NA TEMAT ASTMY?...4 DIAGNOSTYKA ASTMY...5 KRYTERIA ROZPOZNANIA ASTMY...6 ROZPOZNANIE ASTMY W SZCZEGÓLNYCH POPULACJACH...6 OCENA CHOREGO NA ASTMĘ...8 W JAKI SPOSÓB OCENIAĆ KONTROLĘ ASTMY?...8 W JAKI SPOSÓB OCENIAĆ NIEKONTROLOWANĄ ASTMĘ?... 10 LECZENIE ASTMY ZASADY OGÓLNE...11 LECZENIE MAJĄCE NA CELU KONTROLĘ OBJAWÓW I ZMNIEJSZENIE RYZYKA... 11 POSTĘPOWANIE W ASTMIE OPARTE NA KONTROLI CHOROBY... 12 POCZĄTKOWA FARMAKOTERAPIA LEKAMI KONTROLUJĄCYMI... 12 LECZENIE ASTMY WEDŁUG STOPNI INTENSYWNOŚCI FARMAKOTERAPII... 13 OCENA ODPOWIEDZI I DOSTOSOWYWANIE LECZENIA... 16 UMIEJĘTNOŚCI DOTYCZĄCE STOSOWANIA LEKÓW WZIEWNYCH I PRZESTRZEGANIE ZALECEŃ TERAPEUTYCZNYCH... 17 LECZENIE MODYFIKOWALNYCH CZYNNIKÓW RYZYKA... 19 NIEFARMAKOLOGICZNE METODY POSTĘPOWANIA... 19 LECZENIE SZCZEGÓLNYCH POPULACJI CHORYCH I W SYTUACJACH SZCZEGÓLNYCH... 20 NAGŁE NASILENIE OBJAWÓW ASTMY (ZAOSTRZENIA)...21 PISEMNY PLAN LECZENIA ASTMY... 21 LECZENIE ZAOSTRZEŃ ASTMY PRZEZ LEKARZY PIERWSZEGO KONTAKTU I W WARUNKACH POMOCY DORAŹNEJ... 23 OCENA ODPOWIEDZI... 23 OBSERWACJA CHORYCH PO ZAOSTRZENIU ASTMY... 24 SŁOWNIK POSZCZEGÓLNYCH KLAS LEKÓW STOSOWANYCH W LECZENIU ASTMY...26 PODZIĘKOWANIA...28 PUBLIKACJE GINA...28 1

PRZEDMOWA Na astmę choruje około 300 milionów osób na całym świecie. Choroba ta występuje w każdym wieku i stanowi poważny, ogólnoświatowy problem zdrowotny. W wielu krajach rozwijających się astma występuje coraz częściej i prowadzi do zwiększenia kosztów leczenia i coraz większych obciążeń zarówno dla chorych, jak i dla całego społeczeństwa. Astma wciąż wiąże się z trudnymi do zaakceptowania obciążeniami dla systemu opieki zdrowotnej oraz dla całego społeczeństwa, wynikającymi ze zmniejszenia wydajności pracy oraz dezorganizacji życia rodzinnego, szczególnie w przypadku astmy u dzieci. Problemy, z którymi spotykają się pracownicy opieki zdrowotnej zajmujący się chorymi na astmę, różnią się w poszczególnych częściach świata, w zależności od uwarunkowań lokalnych oraz organizacji systemu opieki zdrowotnej i dostępu do opieki zdrowotnej. Global Initiative for Asthma (GINA) powołano w celu upowszechnienia wiedzy dotyczącej astmy wśród pracowników opieki zdrowotnej, instytucji zdrowia publicznego oraz całego społeczeństwa, a także w celu poprawy metod zapobiegania i leczenia astmy poprzez skoordynowane działania o zasięgu ogólnoświatowym. Organizacja GINA przygotowuje raporty naukowe dotyczące astmy, zachęca do rozpowszechnienia i wprowadzenia do praktyki klinicznej zaleceń terapeutycznych oraz ułatwia międzynarodową współpracę w zakresie badań nad astmą. Eksperci GINA dokonali szczegółowego przeglądu i uaktualnienia opracowania Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2014, którego celem jest przedstawienie pełnego, zintegrowanego sposobu podejścia do leczenia astmy, możliwego do zaadaptowania do warunków lokalnych i wymagań poszczególnych chorych. Dokument ten nie tylko opisuje dostępne, silne dowody naukowe, ale przedstawia również poszczególne zagadnienia w jasny i przejrzysty sposób. Dostarcza też odpowiednich narzędzi umożliwiających zastosowanie zaleceń w praktyce klinicznej. Kieszonkowe wytyczne stanowią krótkie podsumowanie raportu GINA 2014 dla pracowników podstawowej opieki lekarskiej. NIE ZAWIERAJĄ wszystkich informacji wymaganych do leczenia astmy, na przykład dotyczących bezpieczeństwa terapii, w związku z tym powinny być używane w połączeniu z pełnym raportem GINA. Raport GINA 2014 i inne publikacje GINA (wymienione na stronie 28) są dostępne na stronie internetowej: www.ginasthma.org. Zastosowanie przedstawionych w niniejszej publikacji zaleceń terapeutycznych zależy od lokalnych możliwości i regulacji. 3

CO WIADOMO NA TEMAT ASTMY? Astma jest częstą i potencjalnie groźną chorobą przewlekłą, stanowiącą znaczne obciążenie dla chorych, ich rodzin oraz całego społeczeństwa. Wywołuje objawy ze strony układu oddechowego, ogranicza aktywność chorych oraz powoduje nagłe nasilenia objawów (zaostrzenia), które czasami wymagają natychmiastowej pomocy medycznej i mogą się zakończyć zgonem. Na szczęście istnieje możliwość skutecznego leczenia astmy i u większości pacjentów można osiągnąć dobry poziom kontroli choroby. Kiedy astma jest dobrze kontrolowana, chory: 99 nie ma dokuczliwych objawów w ciągu dnia i w nocy; 99 rzadko wymaga stosowania leków ratunkowych (doraźnych) lub w ogóle ich nie stosuje; 99 pracuje i jest aktywny fizycznie; 99 ma normalną lub prawie normalną czynność płuc; 99 nie ma ciężkich zaostrzeń astmy. Co to jest astma? Choroba ta wywołuje takie objawy kliniczne, jak: świsty, duszność, uczucie ucisku w klatce piersiowej i kaszel, przy czym ich występowanie, częstość i nasilenie zmieniają się w przebiegu choroby. Objawy te wiążą się ze zmiennym przepływem powietrza w trakcie wydechu, np. problemy z wydychaniem powietrza z płuc z powodu skurczu oskrzeli (zwężenia dróg oddechowych), obrzęku ściany dróg oddechowych oraz zwiększonej produkcji śluzowej wydzieliny w drogach oddechowych. Zmienność przepływu powietrza można obserwować także u osób bez astmy, ale nie jest ona tak bardzo nasilona. Czynniki, które mogą wywoływać lub nasilać objawy astmy, obejmują: zakażenia wirusowe, alergeny w środowisku domowym lub zawodowym (np. roztocze kurzu domowego, pyłki, karaluchy), dym tytoniowy, ćwiczenia fizyczne i stres. Brak kontroli astmy zwiększa prawdopodobieństwo reakcji na te czynniki. Niektóre leki mogą wywoływać astmę lub prowokować jej objawy, na przykład beta-adrenolityki oraz (u niektórych chorych) kwas acetylosalicytowy i inne leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). U chorych na astmę może dojść do nagłego nasilenia jej objawów (nazywanego też zaostrzeniami lub atakami), nawet w trakcie leczenia. W przypadku braku kontroli astmy lub u niektórych chorych obarczonych wysokim ryzykiem epizody te są częstsze, bardziej nasilone i mogą się zakończyć zgonem. Leczenie astmy jest stopniowane, z uwzględnieniem skuteczności dostępnych leków, ich bezpieczeństwa oraz kosztu dla płatnika lub chorego. Regularne stosowanie leków kontrolujących astmę, szczególnie wziewnych zawierających kortykosteroidy, w znacznym stopniu zmniejsza częstość i nasilenie objawów astmy oraz ryzyko zaostrzeń. Astma jest częstą chorobą, występującą we wszystkich grupach społecznych. Satysfakcjonujące i aktywne życie z astmą prowadzą olimpijczycy, znani przywódcy i celebryci oraz zwykli ludzie. 4

DIAGNOSTYKA ASTMY Astma ma wiele odmian (jest chorobą heterogenną), charakteryzujących się zwykle przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych. Wyróżnia się dwie kluczowe cechy określające tę chorobę: występowanie objawów ze strony układu oddechowego w wywiadzie, takich jak: świszczący oddech, duszność (skrócenie oddechu), uczucie ucisku w klatce piersiowej oraz kaszel, których obraz kliniczny i nasilenie mogą się zmieniać w czasie, ORAZ zmienne ograniczenie wydechowego przepływu powietrza. Algorytm diagnostyki astmy w praktyce klinicznej przedstawiono na rycinie 1, a swoiste dla astmy kryteria rozpoznania w tabeli 1. Rozpoznanie astmy powinno być potwierdzone i odnotowane w dokumentacji medycznej chorego w celu umożliwienia późniejszych porównań. W zależności od pilności klinicznej i dostępu do zaplecza diagnostycznego, powinno raczej mieć miejsce przed rozpoczęciem leczenia mającego na celu kontrolę astmy. Potwierdzenie rozpoznania astmy po rozpoczęciu terapii jest trudniejsze (patrz s. 6 7). Leczenie empiryczne z zastosowaniem wziewnych kortykosteroidów oraz p.r.n. SABA Ocena odpowiedzi na leczenie Badania diagnostyczne Chory z objawami ze strony układu oddechowego Czy są to objawy typowe dla astmy? Szczegółowy wywiad/badanie przedmiotowe w kierunku astmy Czy wywiad i badanie przedmiotowe wskazują na rozpoznanie astmy? Klinicznie stan nagły i małe TAK prawdopodobieństwo innych chorób TAK Wykonać spirometrię/pef z próbą rozkurczową Czy wyniki potwierdzają rozpoznanie astmy? TAK NIE TAK Leczenie astmy NIE NIE Powtórzyć badanie przy innej okazji lub wykonać inne badania Czy wyniki potwierdzają rozpoznanie astmy? NIE Rozważyć próbę leczenia zgodnie z najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem lub skierować na dalsze badania Dalszy wywiad i badania w kierunku innych chorób Czy potwierdzono inne choroby? NIE TAK Leczenie innych chorób Rycina 1. Algorytm rozpoznawania astmy w praktyce klinicznej PEF (peak expiratory flow) szczytowy przepływ wydechowy; SABA (short-acting beta-agonists) krótkodziałający agonista receptorów β 2 ; p.r.n. (pro re nata) w razie potrzeby 5

KRYTERIA ROZPOZNANIA ASTMY Tabela 1. Kryteria stosowane w rozpoznawaniu astmy 6 1. Wywiad potwierdzający zmienne objawy ze strony układu oddechowego Typowe objawy astmy to świszczący oddech, duszność, uczucie ucisku w klatce piersiowej i kaszel U chorych na astmę występuje zwykle więcej niż jeden z powyższych objawów Występowanie i nasilenie objawów zmieniają się w czasie Objawy często występują lub nasilają się w nocy lub zaraz po przebudzeniu Objawy często są wywoływane przez wysiłek, śmiech, alergeny lub zimne powietrze Objawy często występują lub nasilają się w trakcie zakażeń wirusowych 2. Wyniki badań potwierdzające zmienne ograniczenie przepływu powietrza w trakcie wydechu Wykazanie co najmniej raz w trakcie procesu diagnostycznego, kiedy wartość FEV1 jest niska, zmniejszenia stosunku FEV 1 /FVC. Stosunek FEV 1 /FVC prawidłowo wynosi powyżej 0,75 0,80 u osób dorosłych i ponad 0,90 u dzieci Wykazanie, że zmienność czynności płuc jest większa niż u osób zdrowych, na przykład: zwiększenie FEV o ponad 12% wartości wyjściowej i 200 ml (u dzieci > 12% wartości należnej) 1 po wziewnym podaniu leków rozszerzających oskrzela; mówimy wówczas o dodatniej próbie rozkurczowej średnia dobowa zmienność PEF* przekraczająca 10% (u dzieci > 13%) zwiększenie FEV o ponad 12% i 200 ml w stosunku do wartości początkowej (u dzieci > 12% 1 wartości należnej) po 4 tygodniach leczenia przeciwzapalnego (w okresie, w którym nie było infekcji dróg oddechowych) Większa lub częściej stwierdzana zmienność zwiększa prawdopodobieństwo właściwego rozpoznania Konieczne może się okazać ponowne wykonanie badań diagnostycznych w trakcie utrzymywania się objawów, we wczesnych godzinach porannych lub po przerwaniu stosowania leków rozszerzających oskrzela W trakcie ciężkich zaostrzeń astmy lub zakażeń wirusowych efekt bronchodilatacyjny lub uzyskanie dodatniego wyniku próby rozkurczowej może nie być możliwe. Kiedy nie uzyskuje się dodatniego wyniku próby rozkurczowej w trakcie pierwszego badania, następne kroki zależą od pilności klinicznej i dostępności innych badań W celu zapoznania się z zasadami wykonywania innych badań potwierdzających rozpoznanie, w tym testów prowokacyjnych oskrzeli, należy przeczytać rozdział 1. raportu GINA 2014 *Obliczony na podstawie odczytów z pomiarów wykonywanych 2 razy dziennie (najlepiej 3 razy dziennie), jako ([najwyższa wartość PEF w ciągu dnia minus najniższa wartość PEF w ciągu dnia]) podzielone przez średnią z najwyższej i najniższej wartości PEF w ciągu dnia, uśrednioną z 1 2 tygodni. W trakcie pomiarów PEF wykonywanych w domu lub gabinecie lekarskim należy każdorazowo stosować ten sam przyrząd pomiarowy; PEF (peak expiratory flow) szczytowy przepływ wydechowy; FEV 1 (forced expiratory volume in 1 second) natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa; FVC (forced expiratory vital capacity) natężona pojemność życiowa Wynik badania przedmiotowego u chorych na astmę jest zwykle prawidłowy, najczęściej jednak stwierdzanym odchyleniem podczas osłuchiwania, szczególnie w trakcie nasilonego wydechu, są świsty. ROZPOZNANIE ASTMY W SZCZEGÓLNYCH POPULACJACH Chorzy, u których kaszel jest jedynym objawem ze strony układu oddechowego Taki obraz kliniczny może być wynikiem zespołu przewlekłego kaszlu z górnych dróg oddechowych (spływanie wydzieliny po tylnej ścianie gardła), przewlekłego zapalenia zatok, choroby refluksowej przełyku (GERD, gastroesophageal reflux disease), dysfunkcji strun

głosowych, eozynofilowego zapalenia oskrzeli lub wariantu kaszlowego astmy. Wariant kaszlowy astmy charakteryzuje się kaszlem i nadreaktywnością oskrzeli, a do ustalenia rozpoznania konieczne jest wykazanie zmiennej czynności płuc. Niewykazanie zmienności w chwili wykonywania badania nie wyklucza jednak całkowicie astmy. W celu przyswojenia zasad wykonywania innych badań należy zapoznać się z tabelą 1 oraz rozdziałem 1 raportu GINA 2014 lub skierować chorego do specjalisty. Astma zawodowa i astma zaostrzająca się w pracy Każdego chorego, u którego astma rozpoczęła się w dorosłym wieku, należy zapytać o ekspozycję związaną z pracą zawodową oraz o złagodzenie objawów poza pracą. Ważne jest jak najszybsze obiektywne potwierdzenie rozpoznania (co często wymaga konsultacji specjalisty) i zakończenie ekspozycji. Kobiety w ciąży Wszystkie ciężarne, a także kobiety planujące ciążę należy zapytać o astmę oraz poinformować o znaczeniu leczenia astmy zarówno dla matki, jak i dla nienarodzonego dziecka. Osoby starsze Astma może być zbyt rzadko rozpoznawana u starszych osób z powodu niedostatecznej percepcji choroby oraz założenia, że duszność jest normalnym zjawiskiem związanym z wiekiem, brakiem kondycji lub zmniejszoną aktywnością. Astma może być także zbyt często rozpoznawana u starszych osób wskutek mylenia z dusznością spowodowaną niewydolnością lewokomorową lub chorobą niedokrwienną serca. U chorych wcześniej palących tytoń lub narażonych na ekspozycję na dymy z biomasy należy wziąć pod uwagę przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) lub zespół nakładania astmy i POChP (ACOS, astma-copd overlap syndrome) rozdział 5 raportu GINA 2014. Palacze i byli palacze Astma i POChP mogą współwystępować lub nakładać się na siebie (ACOS), szczególnie u palaczy i osób starszych. W rozróżnieniu astmy i nieodwracalnego upośledzenia przepływu powietrza spowodowanego POChP mogą pomóc wywiad i obraz kliniczny, a także wyniki wcześniejszych badań. Brak pewności co do rozpoznania powinien skłonić do wcześniejszego skierowania na konsultację do specjalisty, ponieważ wyniki leczenia ACOS są gorsze niż astmy lub POChP występujących oddzielnie. Potwierdzenie rozpoznania astmy u chorych stosujących już leczenie kontrolujące astmę U wielu chorych (25 35%), u których astmę rozpoznano w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, diagnoza nie została potwierdzona. Jeśli podstawa rozpoznania nie została wcześniej udokumentowana, należy zlecić wykonanie obiektywnych badań. U chorych, u których nie zostały spełnione klasyczne kryteria astmy (tab. 1), należy rozważyć wykonanie innych badań na przykład w przypadku prawidłowej czynności płuc trzeba powtórzyć próbę rozkurczową 12 godzin po zaprzestaniu podawania leków. Jeśli chory ma częste objawy, należy rozważyć intensyfikację leczenia lekami kontrolującymi przez przejście na kolejny stopień farmakoterapii i powtórzyć badania czynności płuc po 3 miesiącach. Jeśli objawy pojawiają się u chorego rzadko, należy rozważyć przejście na wcześniejszy stopień leczenia kontrolującego astmę, przy czym trzeba upewnić się, że pacjent posiada pisemny plan leczenia astmy, prowadzić ścisłą obserwację i powtórzyć badania czynnościowe płuc. 7

OCENA CHOREGO NA ASTMĘ Należy wykorzystać każdą okazję do kontroli chorego z rozpoznaną astmą, szczególnie w czasie występowania objawów klinicznych lub po przebytym ostatnio zaostrzeniu, ale także w sytuacji, kiedy pacjent zgłasza się w celu przepisania leków na dalszą terapię. Dodatkowo należy zaplanować rutynowe wizyty kontrolne co najmniej raz w roku. Tabela 2. Sposób oceny chorego na astmę 1. Kontrola astmy ocena kontroli objawów i czynników ryzyka Ocena kontroli objawów w ciągu ostatnich 4 tygodni (tab. 3, s. 9) Określenie innych czynników ryzyka związanych ze złymi wynikami leczenia (tab. 3) Pomiar czynności płuc przed rozpoczęciem leczenia, po 3 6 miesiącach, a następnie okresowo, na przykład co roku 2. Zagadnienia związane z leczeniem Odnotować stosowane leczenie (ryc. 4, s. 14) i zapytać o działania niepożądane Obserwować chorego w trakcie przyjmowania leków wziewnych w celu sprawdzenia techniki wykonywania inhalacji (s. 17 18) Przeprowadzić otwartą, pełną zrozumienia rozmowę z chorym na temat znaczenia przestrzegania zaleceń terapeutycznych (s. 18) Sprawdzić, czy chory ma pisemny plan leczenia astmy (s. 21 22) Zapytać chorego o jego opinie i cele leczenia astmy 3. Ocena chorób współistniejących Zaliczamy do nich: zapalenie błony śluzowej nosa lub zapalenie błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, chorobę refluksową przełyku, otyłość, obturacyjny bezdech senny, depresję i zaburzenia lękowe Choroby współistniejące powinny być rozpoznane, ponieważ mogą być przyczyną występowania objawów ze strony układu oddechowego i złej jakości życia, a ich terapia może utrudniać prowadzenie astmy W JAKI SPOSÓB OCENIAĆ KONTROLĘ ASTMY? Kontrola astmy oznacza zakres, w jakim następstwa astmy mogą być widoczne u chorego lub zostały zmniejszone lub usunięte wskutek leczenia. Kontrola astmy obejmuje dwa obszary: kontrolę objawów (wcześniej nazywaną aktualną kontrolą choroby ) i czynników ryzyka złych wyników terapii w przyszłości. Niedostateczna kontrola objawów astmy stanowi obciążenie dla pacjentów i jest czynnikiem ryzyka zaostrzeń choroby. Czynniki ryzyka zwiększają w przyszłości ryzyko występowania u chorego zaostrzeń choroby, upośledzenia czynności płuc lub działań niepożądanych stosowanych leków. Jaka jest rola badań czynnościowych płuc w monitorowaniu astmy? U chorych z rozpoznaną astmą czynność płuc jest najbardziej przydatnym wskaźnikiem przyszłego ryzyka. Należy odnotować parametry czynności płuc w chwili rozpoznania, 3 6 miesięcy po rozpoczęciu leczenia, a następnie okresowo. Chorzy, u których występuje niewiele objawów klinicznych, a także pacjenci z licznymi objawami zależnymi od czynności płuc częściej wymagają wykonywania badań. 8

Tabela 3. Ocena kontroli objawów i przyszłego ryzyka A. Poziom kontroli objawów klinicznych astmy Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni u chorego obserwowano: Objawy kliniczne w ciągu dnia, występujące częściej niż 2 razy w tygodniu? Tak Nie Jakiekolwiek nocne przebudzenie z powodu astmy? Tak Nie Konieczność stosowania leków doraźnych częściej niż 2 razy w tygodniu? Tak Nie Jakiekolwiek ograniczenie aktywności z powodu astmy? Tak Nie B. Czynniki ryzyka złych wyników leczenia astmy Żadne z nich 1 2 z nich Dobrze kontrolowane Częściowo kontrolowane Niekontrolowane 3 4 z nich Należy ocenić czynniki ryzyka w chwili rozpoznania astmy, a następnie okresowo, szczególnie u chorych, u których występują zaostrzenia choroby. Zmierzyć FEV 1 na początku terapii, po 3 6 miesiącach leczenia kontrolującego astmę w celu określenia najlepszych parametrów czynności płuc, a następnie okresowo w celu stałej oceny ryzyka. Potencjalnie modyfikowalne, niezależne czynniki ryzyka występowania zaostrzeń obejmują: Brak kontroli objawów astmy (jak powyżej) Nieprzepisanie kortykosteroidów wziewnych; niedostateczne przestrzeganie zaleceń terapeutycznych dotyczących stosowania kortykosteroidów wziewnych; nieprawidłowa technika stosowania inhalatora Nadużywanie SABA (powyżej jednego opakowania zawierającego 200 dawek na miesiąc) Mała wartość FEV 1, szczególnie poniżej 60% wartości należnej Istotne problemy psychologiczne i społeczno-socjalne Ekspozycja na dym tytoniowy; ekspozycja na alergeny u osób uczulonych Choroby współistniejące: otyłość, zapalenie błony śluzowej nosa i zatok, potwierdzona alergia pokarmowa Eozynofilia w plwocinie lub krwi Ciąża Inne istotne niezależne czynniki ryzyka występowania zaostrzeń to: Kiedykolwiek konieczność intubacji lub hospitalizacji na oddziale intensywnej opieki z powodu astmy Wystąpienie co najmniej 1 ciężkiego zaostrzenia astmy w ciągu ostatnich 12 miesięcy Występowanie co najmniej jednego z tych czynników zwiększa ryzyko występowania zaostrzeń astmy nawet w przypadku dobrej kontroli objawów choroby Czynniki ryzyka wystąpienia nieodwracalnego ograniczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe obejmują: brak leczenia kortykosteroidami wziewnymi, ekspozycję na dym tytoniowy, szkodliwe chemikalia lub ekspozycję zawodową, małą wartość FEV 1, przewlekłą nadmierną produkcję śluzowej wydzieliny oraz eozynofilię w plwocinie lub krwi. Czynniki ryzyka występowania działań niepożądanych po zastosowaniu leków: Ogólnoustrojowe: częste stosowanie kortykosteroidów doustnych, długookresowe stosowanie kortykosteroidów wziewnych w dużych dawkach i/lub silnie działających, a także przyjmowanie inhibitorów P450 Miejscowe: stosowanie kortykosteroidów wziewnych, w dużych dawkach i/lub silnie działających, zła technika inhalacji FEV 1 (forced expiratory volume in 1 second) natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa; SABA (short-acting beta-agonists) krótkodziałający antagonista receptorów β 2 9

Obserwacja chorego w trakcie stosowania inhalatora. Przedyskutowanie znaczenia przestrzegania zaleceń terapeutycznych i przeszkód w wypełnianiu zaleceń Potwierdzenie rozpoznania astmy Usunięcie potencjalnych czynników ryzyka. Ocena i leczenie chorób współistniejących Rozważenie zastosowania kolejnego stopnia terapii Skierowanie do specjalisty lub ośrodka zajmującego się terapią ciężkiej astmy W jaki sposób ocenia się stopień ciężkości astmy? Porównanie techniki stosowania inhalatora z instrukcją producenta oraz skorygowanie błędów, a także częste ponowne kontrole. Przeprowadzenie pełnej zrozumienia rozmowy z chorym dotyczącej przeszkód w przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych W przypadku prawidłowej czynności płuc w trakcie występowania objawów klinicznych należy rozważyć zmniejszenie dawki kortykosteroidów wziewnych o połowę i powtórzenie badań czynnościowych płuc po 2 3 tygodniach Sprawdzenie czynników ryzyka lub czynników indukujących, takich jak palenie tytoniu, stosowanie beta-adrenolityków, NLPZ, ekspozycji na alergeny. Ocena chorób współistniejących, takich jak zapalenie błony śluzowej nosa, otyłość, GERD, depresja/zaburzenia lękowe Rozważenie zastosowania leczenia z następnego stopnia. Wspólne podejmowanie decyzji i ocena potencjalnych korzyści i ryzyka Skierowanie na konsultację do specjalisty w przypadku kiedy astma nadal jest niekontrolowana po 3 6 miesiącach leczenia zgodnie z zaleceniami dla 4. stopnia terapii. Wcześniejsze skierowanie w przypadku ciężkich objawów astmy lub wątpliwości dotyczących rozpoznania Rycina 2. W jaki sposób oceniać niekontrolowaną astmę w podstawowej opiece zdrowotnej NLPZ niesteroidowe leki przeciwzapalne; GERD (gastroesophageal reflux disease) choroba refluksowa przełyku Ciężkość astmy może być oceniana retrospektywnie w odniesieniu do intensywności leczenia (s. 14) wymaganego do kontroli objawów i zaostrzeń. Łagodna astma może być kontrolowana leczeniem według stopnia 1. lub 2. Ciężka astma wymaga leczenia według 4. lub 5. stopnia terapii w celu utrzymania kontroli objawów. Klinicznie może przypominać astmę niekontrolowaną z powodu braku leczenia. W JAKI SPOSÓB OCENIAĆ NIEKONTROLOWANĄ ASTMĘ? U większości chorych można uzyskać dobrą kontrolę astmy w trakcie regularnej terapii lekami kontrolującymi. Chorzy, u których nie można uzyskać kontroli choroby, wymagają przeprowadzenia dalszych badań. Powyższy schemat przedstawia najczęstsze problemy dotyczące astmy niekontrolowanej. Kroki służące do ich rozwiązania mogą być podjęte w różnej kolejności, w zależności od możliwości i sytuacji klinicznej. 10

LECZENIE ASTMY ZASADY OGÓLNE Długookresowe cele leczenia astmy obejmują kontrolę objawów klinicznych i zmniejszenie ryzyka. Celem jest ograniczenie obciążenia pacjenta chorobą, ryzyka zaostrzeń, uszkodzenia dróg oddechowych oraz działań niepożądanych związanych z leczeniem. Należy także określić osobiste cele chorych dotyczące astmy i jej leczenia. Zalecenia populacyjne dotyczące preferowanego leczenia astmy obejmują najlepsze opcje terapeutyczne dla większości chorych w populacji. Decyzje terapeutyczne dotyczące poszczególnych chorych powinny uwzględniać indywidualną charakterystykę lub fenotyp, który jest czynnikiem predykcyjnym prawdopodobieństwa odpowiedzi pacjenta na leczenie oraz preferencje chorego i kwestie praktyczne, takie jak technika inhalacji, przestrzeganie zaleceń terapeutycznych i koszty leczenia. Dla skutecznego leczenia astmy bardzo ważna jest współpraca pomiędzy chorym a zespołem leczącym. Szkolenie pracowników opieki zdrowotnej w zakresie umiejętności komunikacyjnych może prowadzić do zwiększenia zadowolenia pacjenta, poprawy jego stanu zdrowia i wyników leczenia oraz zmniejszenia wykorzystania zasobów służby zdrowia. W leczeniu astmy i edukacji chorego powinna być uwzględniona świadomość zdrowotna to znaczy zdolność pacjenta do uzyskania, przetwarzania i zrozumienia podstawowych informacji dotyczących stanu zdrowia w celu podjęcia odpowiednich decyzji zdrowotnych. LECZENIE MAJĄCE NA CELU KONTROLĘ OBJAWÓW I ZMNIEJSZENIE RYZYKA Leczenie astmy mające na celu kontrolę objawów klinicznych i zmniejszenie ryzyka obejmuje: stosowanie leków każdy chory na astmę powinien mieć lek działający doraźnie, a większość dorosłych i młodzieży chorych na astmę powinna mieć też lek kontrolujący astmę; terapię modyfikowalnych czynników ryzyka; niefarmakologiczne metody postępowania. Co ważne, każdy chory powinien także uzyskać instruktaż dotyczący istotnych umiejętności oraz prowadzenia samokontroli astmy, obejmujący: informacje na temat astmy; umiejętność wykonywania inhalacji (s. 17 18); przestrzeganie zaleceń terapeutycznych (s. 18); pisemny plan leczenia astmy (s. 21 22); samokontrolę; regularne kontrole medyczne (s. 8). 11

POSTĘPOWANIE W ASTMIE OPARTE NA KONTROLI CHOROBY Leczenie astmy podlega modyfikacjom w ciągłym cyklu, uwzględniającym kontrolę kliniczną, dostosowanie leczenia i ocenę odpowiedzi na terapię. Główne składowe tego cyklu przedstawiono na rycinie 3. 12 Objawy Zaostrzenia Działania niepożądane Zadowolenie chorego Czynność płuc OCENA ODPOWIEDZI DOSTOSOWANIE LECZENIA KONTROLA KLINICZNA Rycina 3. Cykl postępowania w astmie oparty na kontroli choroby Rozpoznanie Kontrola objawów i czynników ryzyka (a także czynności płuc) Technika stosowania inhalatora i przestrzeganie zaleceń terapeutycznych Preferencje chorego Leki stosowane w astmie Postępowanie niefarmakologiczne Leczenie modyfikowalnych czynników ryzyka POCZĄTKOWA FARMAKOTERAPIA LEKAMI KONTROLUJĄCYMI Aby uzyskać możliwie najlepsze wyniki terapii, należy jak najszybciej rozpocząć regularne, codzienne stosowanie leków kontrolujących astmę, najlepiej zaraz po jej rozpoznaniu, ponieważ: wczesne leczenie małymi dawkami kortykosteroidów wziewnych skuteczniej poprawia czynność płuc niż leczenie rozpoczęte po 2 4 latach utrzymywania się objawów; długookresowa czynność płuc u chorych, którzy nie stosują kortykosteroidów wziewnych i u których doszło do ciężkich zaostrzeń jest gorsza niż u pacjentów, którzy rozpoczęli przyjmowanie kortykosteroidów wziewnych; w przypadku astmy zawodowej wczesne przerwanie ekspozycji i wczesne leczenie zwiększa prawdopodobieństwo wyzdrowienia. Regularne przyjmowanie małych dawek kortykosteroidów wziewnych jest zalecane u chorych, u których stwierdza się co najmniej: objawy kliniczne astmy występujące częściej niż dwa razy w miesiącu; budzenie w nocy z powodu astmy częściej niż raz w miesiącu; występowanie jakichkolwiek objawów astmy oraz jakiegokolwiek czynnika ryzyka zaostrzenia [np. konieczność stosowania kortykosteroidów doustnych w ciągu ostatnich 12 miesięcy, mała wartość natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV 1, forced expiratory volume in 1 second), kiedykolwiek w wywiadzie hospitalizacja na oddziale intensywnej opieki z powodu astmy].

Jeśli chory ma dokuczliwe objawy kliniczne astmy przez większość dni lub budzi się z powodu astmy co najmniej raz w ciągu tygodnia, należy rozważyć rozpoczęcie leczenia według wyższego stopnia terapii [tj. zalecić średnie/duże dawki kortykosteroidów wziewnych lub połączenie kortykosteroidów wziewnych z długodziałającymi agonistami receptorów β 2 (LABA, long acting beta agonists)], szczególnie u chorych, u których istnieją jakiekolwiek czynniki ryzyka występowania zaostrzeń. W przypadku kiedy pierwszą manifestacją kliniczną choroby jest ciężka, niekontrolowana astma lub nagłe zaostrzenie, należy wdrożyć krótki kurs leczenia kortykosteroidami doustnymi i rozpocząć regularne leczenie astmy lekami kontrolującymi (tj. duże dawki kortykosteroidów wziewnych lub średnie dawki kortykosteroidów wziewnych/ /LABA). Kategorie podziału na małe, średnie i duże dawki dla różnych kortykosteroidów wziewnych przedstawiono w tabeli 4 (s. 15). Przed rozpoczęciem początkowej terapii lekami kontrolującymi astmę należy: jeśli to możliwe, udokumentować podstawę rozpoznania astmy; udokumentować aktualną kontrolę objawów klinicznych i czynniki ryzyka; jeśli to możliwe, ocenić czynność płuc; przeszkolić chorego w celu prawidłowego używania inhalatora i sprawdzić technikę inhalacji; zaplanować wizyty kontrolne. Po rozpoczęciu początkowej terapii lekami kontrolującymi astmę należy: ocenić odpowiedź na terapię po 2 3 miesiącach lub w zależności od potrzeby klinicznej; prowadzić leczenie i uwzględnić inne kluczowe kwestie związane z terapią (przedstawione na ryc. 4); w przypadku dobrej kontroli astmy przez 3 miesiące rozważyć zmniejszenie intensywności leczenia zgodnie z niższym stopniem farmakoterapii. LECZENIE ASTMY WEDŁUG STOPNI INTENSYWNOŚCI FARMAKOTERAPII Decyzje terapeutyczne podejmowane po rozpoczęciu leczenia są oparte na cyklu obejmującym kontrolę kliniczną, dostosowanie leczenia i ocenę odpowiedzi. Preferowane sposoby leczenia na każdym stopniu przedstawiono poniżej i na rycinie 4 (s. 14). Szczegóły znajdują się w pełnym raporcie GINA 2014. Kategorie dla poszczególnych kortykosteroidów wziewnych przedstawiono w tabeli 4 (s. 15). STOPIEŃ 1. SABA na żądanie, bez podawania leków kontrolujących astmę (wskazane tylko u chorych, u których objawy astmy są rzadkie, którzy nie budzą się w nocy z powodu astmy i u których w ostatnim roku nie występowały zaostrzenia, a wartość FEV 1 pozostaje w normie) Inne opcje: regularne podawanie małych dawek kortykosteroidów wziewnych u chorych z czynnikami ryzyka zaostrzeń STOPIEŃ 2. regularne podawanie małych dawek kortykosteroidów wziewnych i SABA na żądanie 13

Rycina 4. Stopnie leczenia astmy Rozpoznanie Kontrola objawów i czynników ryzyka (w tym czynności płuc) Technika stosowania inhalatora i przestrzeganie zaleceń terapeutycznych Preferencje chorego OCENA ODPOWIEDZI KONTOLA KLINICZNA Objawy Zaostrzenia Działania niepożądane Zadowolenie chorego Czynność płuc Leki stosowane w astmie Postępowanie niefarmakologiczne Leczenie modyfikowalnych czynników ryzyka DOSTOSOWANIE LECZENIA PREFEROWANY LEK KONTROLUJĄCY ASTMĘ Inne możliwości leczenia kontrolującego astmę LEK DORAŹNY STOPIEŃ 5. STOPIEŃ 4. Skierowanie do STOPIEŃ 1. STOPIEŃ 2. specjalisty w celu STOPIEŃ 3. Średnie/duże zastosowania dawki dodatkowego Małe dawki kortykosteroidów kortykosteroidów wziewnych/laba leczenia (np. anty-ige) Małe dawki kortykosteroidów wziewnych wziewnych/laba* Rozważyć małe dawki Antagoniści receptorów leukotrienowych (LTRA) Średnie/duże dawki Duże dawki Dodatkowo małe dawki kortykosteroidów Małe dawki teofiliny* kortykosteroidów kortykosteroidów kortykosteroidów wziewnych wziewnych wziewnych + LTRA doustnych Małe dawki kortykosteroidów (lub + teofilina*) wziewnych + LTRA (lub + teofilina*) Krótkodziałający Krótkodziałający agoniści receptorów β 2 (SABA) w razie potrzeby agoniści receptorów β 2 (SABA) lub małe dawki kortykosteroidów wziewnych/formoterolu** w jednym inhalatorze w razie potrzeby 14

NALEŻY PAMIĘTAĆ, ABY Udzielić choremu odpowiednich informacji dotyczących jego roli w leczeniu astmy (samokontrola choroby + pisemny plan leczenia + regularne kontrole) Leczyć modyfikowalne czynniki ryzyka i choroby współistniejące, np. uzależnienie od tytoniu, otyłość, zaburzenia lękowe Poinformować chorego o znaczeniu niefarmakologicznych sposobów leczenia, np. aktywności fizycznej, zmniejszenia masy ciała, unikania czynników uczulających, jeśli dotyczy Rozważyć intensyfikację leczenia (przejście do kolejnego stopnia farmakoterapii), jeśli brak kontroli objawów klinicznych astmy, występują zaostrzenia lub ich czynniki ryzyka, ale wcześniej należy zweryfikować rozpoznanie, sprawdzić technikę inhalacji i przestrzeganie zaleceń terapeutycznych Rozważyć zmniejszenie intensywności leczenia (przejście na niższy stopień farmakoterapii), jeśli objawy kliniczne astmy są w pełni kontrolowane przez 3 miesiące, a ryzyko wystąpienia zaostrzeń jest małe. Nie zaleca się odstawienia kortykosteroidów wziewnych *Nie zaleca się podawania teofiliny u dzieci w wieku 6 11 lat, a preferowanym leczeniem w ramach stopnia 3. jest podawanie średnich dawek kortykosteroidów wziewnych **Małe dawki kortykosteroidów wziewnych/formoterolu stanowią leczenie doraźne astmy u chorych, którym przepisano małe dawki budezonidu/formoterolu lub małe dawki beklometazonu/formoterolu Na stronie 26 umieszczono Słownik poszczególnych klas leków stosowanych w leczeniu astmy. W celu zapoznania się ze szczegółami dotyczącymi zaleceń terapeutycznych, potwierdzających dowodów naukowych oraz uwag klinicznych na temat ich zastosowania w różnych populacjach należy zapoznać się z pełnym raportem GINA 2014 (www.ginasthma.org). Tabela 4. Małe, średnie i duże dawki dobowe kortykosteroidów wziewnych [μg] Dorośli i młodzież Dzieci w wieku 6 11 lat Kortykosteroid wziewny Mała Średnia Duża Mała Średnia Duża Dipropionian beklometazonu (CFC)* 200 500 > 500 1000 > 1000 100 200 > 200 400 > 400 Dipropionian beklometazonu (HFA) 100 200 > 200 400 > 400 50 100 > 100 200 > 200 Budezonid (DPI) 200 400 > 400 800 > 800 100 200 > 200 400 > 400 Budezonid (nebulizacje) 250 500 > 500 1000 > 1000 Cyklezonid (HFA) 80 160 > 160 320 > 320 80 > 80 160 > 160 Propionian flutykazonu (DPI) 100 250 > 250 500 > 500 100 200 > 200 400 > 400 Propionian flutykazonu (HFA) 100 250 > 250 500 > 500 100 200 > 200 500 > 500 Furoinian mometazonu 110 220 > 220 440 > 440 110 220 < 440 440 Acetonid triamcinolonu 400 1000 > 1000 2000 > 2000 400 800 > 800 1200 > 1200 CFC (chlorofluorocarbon propellant) nośnik chlorofluorowęglowy; DPI (dry powder inhaler) inhalator proszkowy; HFA (hydrofluoroalkane propellant) nośnik hydrofluoroalkanowy *Włączony do porównania ze starszymi publikacjami 15

Inne opcje: antagoniści receptorów leukotrienowych (LTRA, leukotriene receptor antagonist) są mniej skuteczni niż kortykosteroidy wziewne; skojarzenie kortykosteroidów wziewnych/laba szybciej prowadzi do złagodzenia objawów i poprawy wartości FEV 1 niż same kortykosteroidy wziewne, ale koszt leczenia jest większy, a częstość zaostrzeń podobna. W przypadku astmy alergicznej o czysto sezonowym charakterze podawanie kortykosteroidów wziewnych należy rozpocząć natychmiast i zaprzestać 4 tygodnie po zakończeniu ekspozycji STOPIEŃ 3. małe dawki kortykosteroidów wziewnych/laba w leczeniu podtrzymującym i SABA na żądanie lub małe dawki kortykosteroidów wziewnych z formoterolem w jednym inhalatorze w leczeniu podtrzymującym i doraźnym U chorych, u których doszło do co najmniej jednego zaostrzenia w ostatnim roku, strategia oparta na stosowaniu małych dawek dipropionianu beklometazonu/formoterolu lub budezonidu/formoterolu (w jednym inhalatorze) w leczeniu podtrzymującym i doraźnym jest skuteczniejsza niż stosowanie kortykosteroidów wziewnych/ /LABA w leczeniu podtrzymującym i SABA na żądanie. Inne opcje: średnie dawki kortykosteroidów wziewnych Dzieci (6 11 lat): średnie dawki kortykosteroidów wziewnych; Inne opcje: małe dawki kortykosteroidów wziewnych/laba STOPIEŃ 4. małe dawki kortykosteroidów wziewnych z formoterolem w jednym inhalatorze w leczeniu podtrzymującym i doraźnym lub średnie dawki kortykosteroidów wziewnych/laba w leczeniu podtrzymującym i SABA na żądanie Inne opcje: duże dawki kortykosteroidów wziewnych/laba, ale obserwuje się więcej działań niepożądanych, a dodatkowe korzyści są niewielkie; dodatkowy lek kontrolujący, na przykład LTRA lub teofiliny o powolnym uwalnianiu (u dorosłych) Dzieci (6 11 lat): skierowanie chorego do specjalisty STOPIEŃ 5. skierowanie chorego do specjalisty w celu dalszej diagnostyki i zastosowania dodatkowego leczenia Dodatkowe leczenie obejmuje anty-ige (omalizumab) w przypadku ciężkiej astmy alergicznej. Wyniki leczenia mogą ulec poprawie, jeśli terapia prowadzona jest w oparciu o wyniki (cytologiczne) plwociny, w przypadku dostępności tego badania. Inne opcje: niektórzy chorzy mogą odnieść korzyści z zastosowania małych dawek kortykosteroidów doustnych, pojawiają się jednak długotrwałe ogólnoustrojowe działania niepożądane OCENA ODPOWIEDZI I DOSTOSOWYWANIE LECZENIA Jak często należy kontrolować chorych na astmę? Najlepiej, aby chorzy byli kontrolowani 1 3 miesiące po rozpoczęciu leczenia, a następnie co 3 12 miesięcy, z wyjątkiem okresu ciąży, kiedy kontrole należy przeprowadzać co 4 6 tygodni. Po zaostrzeniu wizyta kontrolna powinna być zaplanowana w ciągu 1 tygodnia. Częstość kontroli zależy od początkowego poziomu kontroli astmy u chorego, odpowiedzi na wcześniejsze leczenie oraz możliwości i chęci zaangażowania się pacjenta w samokontrolę z indywidualnym planem terapii. 16