WNIOSEK W SPRAWIE JEDNORAZOWEGO DOFINANSOWANIA PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PRZEZ BEZROBOTNEGO

ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY: Wpisano do rejestru wniosków pod nr: RAF-91140-1- /13 WnDzGosOg/13/ POWIATOWY URZĄD PRACY W BIELSKU - BIAŁEJ ul. Partyzantów 55 43-300 Bielsko-Biała Urząd Pracy tel. 496 51 50 fax 496 51 51 WNIOSEK W SPRAWIE JEDNORAZOWEGO DOFINANSOWANIA PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PRZEZ BEZROBOTNEGO Podstawa prawna: 1) art. 46 ust. 1 pkt 2 i ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy; 2) rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej; 3) rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis; 4) rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004. Niniejszy wniosek o dofinansowanie należy wypełnić w sposób czytelny wpisując treść w każdym do tego wyznaczonym punkcie wniosku. Wszelkie poprawki należy dokonywać poprzez skreślenie, zaparafowanie i podanie daty dokonania zmiany. Wnioski rozpatrywane są zgodnie z kolejnością wpływu na Dziennik Podawczy Powiatowego Urzędu Pracy Uwzględnieniu podlegał będzie jedynie wniosek prawidłowo sporządzony, złożony wraz z kompletem wymaganych dokumentów stanowiących podstawę przyznania środków. O uwzględnieniu lub odmowie uwzględnienia wniosku o dofinansowanie Wnioskodawca powiadamiany jest pisemnie w terminie do 30 dni od dnia złożenia kompletnego i prawidłowo wypełnionego wniosku. Nie należy modyfikować i usuwać elementów wniosku. Wnioskowana kwota musi wynikać z kalkulacji wydatków przedstawionej w tabeli w pkt. 21 b). Złożony wniosek nie podlega zwrotowi. Fakt złożenia wniosku nie gwarantuje otrzymania środków. Środki publiczne przeznaczone na podjęcie działalności gospodarczej są limitowane decyzjami finansowymi lub budżetami projektów. Umowa pomiędzy Dyrektorem Urzędu a bezrobotnym, zawierana jest w terminie do 2 miesięcy od dnia uwzględnienia wniosku. Nie podpisanie umowy w w/w terminie z przyczyn leżących po stronie bezrobotnego traktowane jest jako rezygnacja z przyznanych środków. Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na obowiązkowe wizyty w Urzędzie w wyznaczonych terminach. 1. Nazwisko i imię... 2. Miejsce zamieszkania... 3. Adres do korespondencji... 4. Telefon, e-mail... 5. PESEL... 6. NIP... 7. Stan cywilny... 8. Data zarejestrowania i numer karty bezrobotnego... 9. Nr rachunku bankowego i nazwa banku (podać nr rachunku, którego jest się właścicielem bądź współwłaścicielem, w przypadku braku konta bankowego, po pozytywnym uwzględnieniu wniosku zaistnieje konieczność jego otwarcia)...... /Str. 1/

10. Kwota wnioskowanego dofinansowania... 11. Proponowane prawne zabezpieczenie* : a) weksel z poręczeniem wekslowym (aval) b) poręczenie c) zastaw na prawach lub rzeczach * zakreślić właściwe d) gwarancja bankowa e) blokada środków zgromadzonych na rachunku bankowym f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika W przypadku zabezpieczenia w formie poręczenia lub weksla z poręczeniem : Nazwisko i imię poręczyciela / nazwa firmy Adres zamieszkania / siedziba firmy adres... w przypadku przedsiębiorców - wpis do ewidencji / KRS... PESEL / REGON Źródło dochodu.. Miesięczny dochód brutto (średnia z ostatnich 3 miesięcy)*... Aktualne zobowiązania finansowe (wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia)*.. Nazwisko i imię poręczyciela / nazwa firmy...... Adres zamieszkania / siedziba firmy adres...... w przypadku przedsiębiorców - wpis do ewidencji / KRS...... PESEL / REGON Źródło dochodu.. Miesięczny dochód brutto (średnia z ostatnich 3 miesięcy)*... Aktualne zobowiązania finansowe (wysokość miesięcznej spłaty zadłużenia)*.. * dokumenty potwierdzające wysokość dochodów oraz aktualne zobowiązania finansowe, w przypadku uwzględnienia wniosku należy dostarczyć w formie oraz terminie określonym w Regulaminie w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków w Powiatowym Urzędzie Pracy w Bielsku-Białej 12. Rodzaj działalności gospodarczej, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, którą zamierza podjąć bezrobotny i prowadzić w sposób zorganizowany i ciągły przez min. 12 m-cy*: a) zarobkowa działalność wytwórcza b) zarobkowa działalność budowlana c) zarobkowa działalność handlowa * zakreślić właściwe d) zarobkowa działalność usługowa e) poszukiwanie, rozpoznawanie i wydobywanie kopalin ze złóż f) zarobkowa działalność zawodowa 13. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej wg Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD 2007): Rodzaj przeważające działalności*: Symbol PKD 2007r. (pięcioznakowy) Nazwa grupowania (podklasy) Krótki opis zamierzonego przedsięwzięcia * należy wpisać 1 rodzaj działalności, która będzie działalnością przeważającą- wiodącą (wskazaną również na zaświadczeniu o nr identyfikacyjnym REGON). Jednocześnie informujemy iż wpis do ewidencji działalności gospodarczej może wskazywać dodatkowe rodzaje wykonywanej działalności gospodarczej. 14. W ramach planowanej działalności gospodarczej zamierzam złożyć w urzędzie skarbowym zgłoszenie rejestracyjne w zakresie podatku od towarów i usług (VAT-R): TAK * zakreślić właściwe NIE /Str. 2/

15. Zamierzam prowadzić działalność gospodarczą pod adresem... w lokalu który jest własnością... w załączeniu przedkładam*: wstępną umowę dzierżawy, najmu, użyczenia**, oświadczenie przyszłego wynajmującego, użyczającego lub oddającego w dzierżawę o potwierdzonych wstępnych ustaleniach dotyczących wynajmu, użyczenia lub dzierżawy**, zgoda na prowadzenie działalności gospodarczej w danym miejscu (zgoda współwłaścicieli, spółdzielni, wspólnoty mieszkaniowej), inne (np. wypis z KW, notarialny akt własności, itp.)... * zakreślić właściwe ** W przypadku pozytywnego uwzględnienia wniosku, przed podpisaniem stosownej umowy z PUP konieczne będzie dostarczenie właściwych dokumentów potwierdzających prawo do danego lokalu 16. Czy pod wskazanym w pkt. 15 adresem jest aktualnie prowadzona działalność gospodarcza*? TAK * zakreślić właściwe /Str. 3/ NIE rodzaj prowadzonej działalności (opis podać adekwatnie do pkt 13)... nazwa firmy... zasady ewentualnej współpracy z w/w podmiotem(ami)...

17. Czy prowadził/a Pan/i działalność gospodarczą*? TAK NIE * zakreślić właściwe w okresie od...do... w okresie od...do... rodzaj prowadzonej działalności (opis podać adekwatnie do pkt 13)... forma prawna prowadzonej działalności (np. osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, spółka cywilna, spółka jawna, spółka partnerska, spółka komandytowa, spółka komandytowo akcyjna, spółdzielnia lub inna)... przyczyny likwidacji firmy... UWAGA: W przypadku pozytywnego uwzględnienia wniosku o dofinansowanie, bezrobotny, który w przeszłości prowadził działalność gospodarczą zobowiązany jest przed podpisaniem Umowy, dostarczyć stosowne zaświadczenia potwierdzające brak zaległości w ZUS-ie i Urzędzie Skarbowym. 18. Posiadane predyspozycje do prowadzenia planowanej działalności gospodarczej: a) wykształcenie (podać nazwę szkoły, zawód, specjalność, tytuł zawodowy-naukowy, wykształcenie uzupełniające): b) doświadczenie zawodowe (podać wyłączenie doświadczenie wynikające ze stosunku pracy, umów zlecenia bądź umów o dzieło)... /Str. 4/

c) posiadane uprawnienia, zezwolenia, koncesje, licencje:... d) odbyte kursy, szkolenia, seminaria... e) posiadane certyfikaty... 19. Działania podjęte na rzecz zamierzonej działalności: a) posiadane środki techniczne potrzebne do prowadzenia działalności gospodarczej (maszyny, urządzenia, środki transportu, inne)............ b) inne.... 20. Plan marketingowy: a) opis produktu / usług (charakterystyka profilu działalności, specyfikacja, zakres)... /Str. 5/

b) główni, potencjalni odbiorcy produktu lub usług (opisać grupę potencjalnych odbiorców, krótka charakterystyka wskazująca czy planowane przedsięwzięcie zdobędzie wystarczająco duży rynek, aby jej prowadzenie spełniało cel zarobkowy; podać szacunkową liczbę potencjalnych klientów w wymiarze rocznym)... c) charakterystyka dostawców (opisać kooperantów, tj. hurtowników, zaopatrzeniowców, przedstawicieli, podwykonawców jeżeli występują; wymienić przykładowe firmy). /Str. 6/

d) charakterystyka konkurencji (czy w rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką samą działalnością, w jakim stopniu stanowią konkurencję dla planowanego przedsięwzięcia; wymienić przykładowe firmy) e) w jaki sposób planowana działalność będzie konkurencyjna w stosunku do istniejących o podobnym profilu? (należy podać w jaki sposób produkt różni się od produktów / usług konkurencji. Czy jest to nowy produkt / usługa na rynku?)... /Str. 7/

f) czy popyt na produkt/usługę będzie ulegał sezonowym zmianom? Jeśli tak, jak będą minimalizowane skutki tej sezonowości?... g) proponowane sposoby wejścia na rynek, forma reklamy promocji (jakie metody będą stosowane w celu sprzedaży produktów/usług; w jaki sposób klienci będą informowani o produktach / usługach).... /Str. 8/

21. Plan finansowy działalności: a) kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania (wskazać należy wszystkie koszty jakie zostały lub zostaną poniesione celem podjęcia działalności w okresie maksymalnie do 2 miesięcy po podjęciu działalności gospodarczej, np. koszty remontu lokalu, zakup wyposażenia, zakup towaru handlowego, koszty administracyjne, eksploatacyjne, itp. oraz źródła ich finansowania uwzględniając środki własne i dofinansowanie). LP. RODZAJ KOSZTU WYSOKOŚĆ KOSZTU ŹRÓDŁO FINANSOWANIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Razem : /Str. 9/

b) szczegółowa specyfikacja wydatków do poniesienia w ramach dofinansowania, przeznaczanych na zakup towarów i usług (wskazać należy wyłącznie wydatki jakie zostaną poniesione w ramach dofinansowania w okresie od zawarcia umowy z PUP do 2 miesięcy po podjęciu działalności gospodarczej. Za dzień podjęcia działalności gospodarczej uważa się datę rozpoczęcia działalności gospodarczej wskazaną we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej) LP. NAZWA UZASADNIENIE ZAKUPU KWOTA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Suma: Środki na podjęcie działalności gospodarczej nie mogą być przeznaczone na: 1) opłaty eksploatacyjne (prąd, woda, telefon, czynsz, dzierżawa, paliwo itp.), opłaty administracyjne, rejestracyjne, składki ZUS, wynagrodzenia pracowników wraz z podatkami, 2) koszty podłączenia wszelkich mediów (np. linii telefonicznych, Internetu) oraz koszty abonamentów, 3) ubezpieczenia, podatki, akcyzę, 4) wycenę rzeczoznawcy majątkowego, 5) koszty przesyłki i dostawy, transportu, przygotowania, pakowania, 6) remont, modernizację lub adaptację lokalu, do którego bezrobotny, absolwent CIS lub absolwent KIS nie posiada tytułu własności lub dzierżawy wieczystej, 7) spłatę zadłużenia wynikającego z zaciągniętych zobowiązań, 8) towar handlowy w kwocie przewyższającej 50% przyznanej dotacji, 9) samochód w kwocie przewyższającej 50% przyznanej dotacji, 10) remont w kwocie przewyższającej 50% przyznanej dotacji (z uwzględnieniem pkt.6), 11) kasę fiskalną W przypadku planowanego remontu pomieszczenia, Wnioskodawca zobowiązany jest dołączyć dokumentację fotograficzną wraz ze specyfikacją wykonania remontu (m.in. podaniem powierzchni lokalu który wymaga remontu, zakresu prac remontowych, materiałów jakie zostaną użyte, terminu wykonania prac). Szczegóły dotyczące wydatkowania i rozliczenia dofinansowania określa Regulamin w sprawie przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków w Powiatowym Urzędzie Pracy w Bielsku-Białej. /Str. 10/

c) prognoza przychodów z planowanej działalności L.P. Produkt/usługa PIERWSZY ROK PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI Rocznie Kwartał I Kwartał II Kwartał III Kwartał IV Wartość Wartość Wartość Wartość Wartość Ilość Ilość Ilość Ilość Ilość sprzedaży sprzedaży sprzedaży sprzedaży sprzedaży 1 2 3 4 5 SUMA Uzasadnienie podanych wartości Komentarz do ujęcia liczbowego (wskazać m.in. ceny jednostkowe produktów/usług):... /Str. 11/

L.P. Produkt/usługa DRUGI ROK PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI Rocznie Kwartał I Kwartał II Kwartał III Kwartał IV Wartość Wartość Wartość Wartość Wartość Ilość Ilość Ilość Ilość Ilość sprzedaży sprzedaży sprzedaży sprzedaży sprzedaży 1 2 3 4 5 SUMA Uzasadnienie podanych wartości Komentarz do ujęcia liczbowego:....... /Str. 12/

d) analiza finansowa przychodów i kosztów działalności należy wypełnić poniższe zestawienie kosztów i przychodów z uwzględnieniem 2 najbliższych lat działalności (w analizie należy uwzględnić planowaną datę rozpoczęcia działalności gospodarczej): Wyszczególnienie za I kwartał (styczeńmarzec) za II kwartał (kwiecień czerwiec) za III kwartał (lipiec wrzesień) za IV kwartał (październik grudzień) pierwszy rok działalności za I kwartał (styczeńmarzec) za II kwartał (kwiecień czerwiec) za III kwartał (lipiec wrzesień) A PRZYCHÓD OGÓŁEM w tym 1. z działalności handlowej 2. z działalności produkcyjnej 3. z działalności usługowej 4. inne B KOSZTY OGÓŁEM w tym: 1. Zakup towarów (handlowych) 2. Zakup surowców, materiałów 3. Najem lokalu 4. Opłaty administracyjne i telekomunikacyjne 5. Opłaty eksploatacyjne (co, energia, woda, gaz) 6. Usługi obce (w tym np. księgowość zewnętrzna) 7. Koszty reklamy, promocji 8. Wynagrodzenia pracowników wraz ze składką ZUS i inne narzuty 9. Inne koszty C Składki na ubezpieczenie społeczne własne D ZYSK BRUTTO E Składki na ubezpieczenia zdrowotne własne F Podatek dochodowy G ZYSK NETTO za IV kwartał (październik grudzień) drugi rok działalności zawodowej zwolnionych z pracy z przyczyn niedotyczących pracowników oraz pracowników objętych /Str. 13/

Komentarz do ujęcia liczbowego: A.1. A.2. A.3. A.4. B.1.. B.2. B.3. B.4. B.5. B.6. B.7. B.8. B.9. C D E F Podać sposób obliczenia adekwatnie do formy opodatkowania (ryczałt, podatek progresywny, podatek liniowy, karta podatkowa).. G /Str. 14/

22. Analiza SWOT, czyli mocne i słabe strony przedsięwzięcia oraz szanse i zagrożenia, jakie ono stwarza.. To metoda określenia słabych i silnych stron firmy oraz szans i zagrożeń przed nią stojących, gdzie S to silne strony firmy w pozytywny sposób wyróżniające ją wśród konkurencji, W to słabe strony działania firmy, O to szanse rozwoju, T to trudności i bariery dla działania i rozwoju firmy: S-strong (mocne strony) W-weak (słabe strony) O-opportunity (szanse) T-threat (zagrożenia) Analizę prosimy przeprowadzić według poniższych wskazówek: 1. Mocne strony wewnętrzne czynniki pozytywne - należy wymienić m. in. atuty swojego pomysłu, zalety proponowanych towarów/usług, charakterystyczne cechy, które odróżniają planowaną działalność od innych podobnych, własne umiejętności, które są niezbędne dla powodzenia przedsięwzięcia. 2. Słabe strony wewnętrzne czynniki negatywne - należy wymienić m. in. czynniki, które stanowią o przewadze konkurencji, elementy, które powinny zostać usprawnione, błędy których należałoby się wystrzegać w przyszłości, ograniczenia wynikające z małych zasobów lub niedostatecznych kwalifikacji. 3. Szanse zewnętrzne czynniki pozytywne należy wymienić m.in. zjawiska i tendencje w otoczeniu, które, gdy odpowiednio wykorzystane, staną się impulsem do rozwoju, szanse wynikające z rozwoju technologii, ze struktury rynku pracy, struktury społeczeństwa, zmian w stylu życia, wzorów społecznych, rządowej oraz samorządowej polityki gospodarczej i finansowej. 4. Zagrożenia zewnętrzne czynniki negatywne należy wymienić m. in. bariery rozwoju firmy wynikające np. z sytuacji makro i mikroekonomicznej, utrudnienia wynikające z przewagi konkurencji, zmiennych warunków na rynku towarów/usług, przeszkody wynikające z sytuacji politycznej i gospodarczej kraju, Europy, świata. Realistyczna analiza ww. czynników pozwoli na wyciągnięcie wniosków, które umożliwią osiągnięcie dwóch głównych celów: 1) wykorzystanie w pełni mocnych stron i pojawiających się szans; 2) ograniczenie słabych stron i skutków zewnętrznych zagrożeń /Str. 15/

23. Podsumowanie (należy zawrzeć informację na temat atrakcyjności, a przede wszystkim realności planowanego przedsięwzięcia)... UWAGA: 1. Przyjmuję do wiadomości, że, w przypadku ujawnienia braków formalnych i istotnych nieprawidłowości w wypełnieniu niniejszy wniosek nie zostanie uwzględniony. 1 2. W przypadku zakwalifikowania niniejszego wniosku na komisję, zobowiązuję się do stawiennictwa w wyznaczonym dniu celem prezentacji planowanej do rozpoczęcia działalności pod rygorem nieuwzględnienia wniosku. 2 3. Wiarygodność podanych we wniosku danych potwierdzam własnoręcznym podpisem..... (miejscowość i data) podpis Wnioskodawcy Do wniosku należy dołączyć : 1. Dokumenty wskazane w pkt 15; 2. Dokumenty poświadczające informacje wskazane w pkt 18c) 18e); 3. Załącznik nr 1 (oświadczenie bezrobotnego nr 1); 4. Załącznik nr 2 (oświadczenie bezrobotnego nr 2); 5. Załącznik nr 3 (oświadczenie bezrobotnego nr 3). 6. Załącznik nr 4 (Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu sie o pomoc de minimis część A i C). 1 zgodnie z Regulaminem w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków w Powiatowym Urzędzie Pracy w Bielsku-Białej oraz Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej 2 zgodnie z Regulaminem w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków w Powiatowym Urzędzie Pracy w Bielsku-Białej /Str. 16/

Załącznik nr 1... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO nr 1 (DOTYCZY WNIOSKU W SPRAWIE JEDNORAZOWEGO DOFINANSOWANIA PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PRZEZ BEZROBOTNEGO) Ja niżej podpisany/a. (imię i nazwisko) identyfikowany/a numerem PESEL... oświadczam, że: 1. Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis, odnoszące się do dopuszczalnego udzielenia pomocy na podstawie niniejszego rozporządzenia. 2. Zaznajomiłem(am) się z aktualnie obowiązującym w Powiatowym Urzędzie Pracy w Bielsku-Białej Regulaminem w sprawie przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia zwrotu otrzymanych środków w Powiatowym Urzędzie Pracy w Bielsku-Białej. 3. Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki dotyczące przyznawania i wydatkowania ewentualnie otrzymanych środków określone w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz zawarte w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na podjęcie działalności gospodarczej, a w szczególności: a) nie korzystałem(am) z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub z innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; b) nie posiadałem(am) wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku w sprawie jednorazowego dofinansowania podjęcia działalności gospodarczej przez bezrobotnego; c) nie byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 Kodeks Karny lub ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; d) nie złożyłem(am) wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej; e) nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; f) rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej; g) w okresie 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku w sprawie jednorazowego dofinansowania podjęcia działalności gospodarczej przez bezrobotnego;: - nie odmówiłem(am) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. - z własnej winy nie przerwałem(am) szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych lub innej formy pomocy określonej w w/w ustawie, - po skierowaniu podjąłem(ęłam) szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w w/w ustawie; h) nie prowadziłem(am) dotychczas działalności gospodarczej* i) prowadziłem(am) w przeszłości działalność gospodarczą lecz nie posiadam zaległości w ZUS-ie lub Urzędzie Skarbowym z tego tytułu * j) prowadziłem(am) w przeszłości działalność gospodarczą i posiadam zaległości w ZUS-ie lub Urzędzie Skarbowym z tego tytułu * * zakreślić właściwe /Str. 17/.. (data i podpis Wnioskodawcy)

Załącznik nr 2... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO nr 2 (DOTYCZY WNIOSKU W SPRAWIE JEDNORAZOWEGO DOFINANSOWANIA PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PRZEZ BEZROBOTNEGO) Ja niżej podpisany/a. (imię i nazwisko) identyfikowany/a numerem PESEL... oświadczam, że: 1. W przypadku otrzymania pomocy publicznej w okresie od dnia złożenia wniosku o dofinansowanie do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, zobowiązuję się do złożenia przed podpisaniem umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej. 2. Zobowiązuję się do stawiennictwa w Powiatowym Urzędzie Pracy w Bielsku Białej w wyznaczonym dniu celem prezentacji planowanej do rozpoczęcia działalności pod rygorem nieuwzględnienia wniosku. 3. W przypadku pozytywnego zaopiniowania wniosku przez Komisję ds. Dotacji i Refundacji umożliwię pracownikom PUP przeprowadzenie wizyty monitorującej mającej na celu weryfikację danych zawartych we wniosku o dofinansowanie. 4. W przypadku uwzględnienia złożonego przeze mnie wniosku o dofinansowanie - podpisanie umowy o przyznanie bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej nastąpi w terminie do 2 miesięcy od dnia uwzględnienia w/w wniosku. 5. Nie podpisanie stosownej umowy w w/w terminie z przyczyn leżących po mojej stronie należy taktować jako moją rezygnację z przyznanych środków na podjęcie działalności gospodarczej. 6. Mam świadomość, iż w przypadku podania we wniosku o dofinansowanie nieprawdziwych informacji Dyrektor PUP może odmówić uwzględnienia wniosku... (data i podpis Wnioskodawcy) /Str. 18/

Załącznik nr 3... (miejscowość i data) OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO nr 3 (DOTYCZY WNIOSKU W SPRAWIE JEDNORAZOWEGO DOFINANSOWANIA PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ PRZEZ BEZROBOTNEGO) Ja niżej podpisany/a. (imię i nazwisko) identyfikowany/a numerem PESEL... oświadczam, że: w ciągu bieżącego roku oraz 2 lat poprzedzających złożenie wniosku w sprawie jednorazowego dofinansowania podjęcia działalności gospodarczej przez bezrobotnego - otrzymałem / nie otrzymałem* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis. W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy L.p. 1. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy w euro Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy 2. 3. 4. 5. 6. 7. Łącznie * zakreślić właściwe.. (data i podpis Wnioskodawcy) /Str. 19/

Załącznik nr 4 UWAGA: dane ujęte w pkt 5-8 części A i w części C powinny dotyczyć planowanej działalności, w odniesieniu do której wnioskodawca chce otrzymać pomoc de minimis. FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa...... 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby............ 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 3... 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)...... 3 Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.) /Str. 20/

5. Forma prawna 4 przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka)... 6. Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3) 2) 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.)............ 8. Data utworzenia...... 4 Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. /Str. 21/

C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 5? tak nie 2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej tak tak nie nie 4) w sektorze węglowym 6? tak nie 5) w sektorze transportu drogowego 7?, jeśli tak to: tak nie a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? tak nie b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności tak nie prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?...... Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe 5 Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm., Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198). 6 Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). 7 W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). /Str. 22/