122 Część I. Testy laboratoryjne ROZDZIAŁ 4 Immunohematologia i przechowywanie preparatów krwi OMAWIANE BADANIA Oznaczanie grup krwi w układzie AB0 122 Oznaczanie czynnika Rh 124 Bezpośredni test antyglobulinowy (bezpośredni odczyn Coombsa) 126 Pośredni test antyglobulinowy (pośredni odczyn Coombsa) 127 Test antygenów ludzkich krwinek białych (HLA) 128 WSTĘP Immunohematologia zajmuje się badaniem antygenów występujących na powierzchni krwinek oraz przeciwciał, które są produkowane pod ich wpływem. Odkryto i sklasyfikowano ponad 300 antygenów występujących na powierzchni krwinek czerwonych. Jednak praktyczne znaczenie ma tylko kilka z nich (np. AB0 lub Rh). Wspólną cechę antygenów krwinkowych stanowi fakt, że ich charakter jest dziedziczony, przekazywany zgodnie z prawami Mendla, dlatego są one wykorzystywane w badaniach genetycznych. 1 W tym rozdziale skupimy się na testach wykrywających antygeny oraz związane z nimi przeciwciała, co ma znaczenie w ocenie przydatności produktów krwi w transfuzjologii. TYPOWANIE W UKŁADZIE AB0 Głównymi antygenami w układzie AB0 są antygeny A i B. Osoba, która ma antygen A ma grupę krwi A, osoba z antygenem B ma grupę krwi B. Jeśli u kogoś występują obydwa antygeny, to ma on grupę krwi AB, osoby bez żadnego z tych antygenów mają grupę krwi 0. Geny decydujące, który antygen posiadamy znajdują się na chromosomie 9. 2 W wieku 6 miesięcy zaczynają wytwarzać się przeciwciała dla antygenu, który nie występuje we krwi własnej (patrz tab. 4 1). Z tego względu u osoby, która ma grupę krwi A w osoczu pojawiają się przeciwciała anty-b, a z kolei u osoby z grupą krwi B wytwarzają przeciwciała anty-a. U osób z grupą krwi AB nie powstają żadne przeciwciała, a z kolei u osób z grupą krwi 0 występują obydwa przeciwciała. Przeciwciała powstają w wyniku kontaktu z substancjami chemicznymi zbliżonymi w budowie do antygenów grupowych (np. bakterie). Jednakże nie po-
Rozdział 4. Immunohematologia i przechowywanie preparatów krwi 123 Grupa krwi Tabela 4 1 Antygeny i przeciwciała w układzie grupowym AB0 Antygen powierzchniowy na krwinkach Przeciwciało w surowicy krwi Rasa biała Częstość (%) w populacji USA Afro-amerykanie Rdzenni amerykanie A A Anty-B 40 27 16 28 B B Anty-A 11 20 4 27 0 Żadne Anty-A Anty-B 45 49 79 40 AB A i B Żadne 4 4 < 1 5 Azjaci Za zgodą z: Sacher R.A., McPherson R.A.: Widmann s Clinical Interpretation of Laboratory Test, wyd. 11. FA Davis, s. 268, Philadelphia 2000. wstają przeciwciała dla swoich własnych antygenów. 3,4 Przeciwciała anty-a i anty-b to bardzo silne aglutyniny powodujące szybką destrukcję z wykorzystaniem układu dopełniacza (patrz rozdz. 3). Większość przeciwciał anty-a i anty-b pochodzi z klasy IgM, tylko niewielka ich część należy do klasy IgG. Przeciwciała anty-a i -B z klasy IgG pokrywają krwinki, nie prowadząc do natychmiastowego ich uszkodzenia. Jako że mają zdolność przenikania przez łożysko, mogą doprowadzić do choroby hemolitycznej noworodków. Osoby z grupą krwi 0 mają znacznie więcej przeciwciał w klasie IgG niż osoby z grupą krwi A lub B. Z tego względu choroba hemolityczna noworodków dotyczy głównie dzieci, których matki mają grupę krwi 0. 5 Jeśli chory wymaga przetoczenia krwi, to podaje mu się krew zgodną w układzie grupowym, co zabezpiecza przed efektami reakcji antygen przeciwciało. Jednak w wyjątkowych sytuacjach można przetaczać krew niezgodną w układzie grupowym. Związane jest to z tym, że np. krew 0 nie ma żadnych antygenów na powierzchni krwinek, dlatego można ją przetaczać osobom z grupami A, B i AB. Z tego względu krew grupy 0 nazywa się krwią uniwersalną. (Sformułowanie to jest znacznym uproszczeniem. Poza stanem zagrożenia życia nie wolno przetaczać krwi grupy 0 osobom mającym inne grupy krwi przyp. tłum.). Z kolei osoba z grupą krwi 0 może otrzymać krew tylko od osoby z taką samą grupą krwi, gdyż w jej osoczu krążą przeciwciała anty-a i anty-b. Wraz z rozwojem dożylnych płynów koloidowych (np. dekstran), niezgodną grupowo krew podaje się coraz rzadziej. Odwrotnie jest z osobami z grupą krwi AB. Są oni nazywani uniwersalnymi biorcami krwi, gdyż mogą otrzymać krew od osoby z grupą krwi A, B i 0. Wynika to z tego, że w ich krwi nie ma przeciwciał anty-a i anty-b. Typowanie krwi odbywa się przez mieszanie próbki badanej krwi z surowicą z przeciwciałami anty-a i anty-b, i obserwuje się aglutynację. Następnie procedurę odwraca się osocze pacjenta jest mieszane z odpowiednimi krwinkami A i B, i obserwuje aglutynację. Przed przystąpieniem do przetaczania krwi należy wykonać próbę krzyżową. Próbkę krwi biorcy miesza się z krwią dawcy. W ten sposób możemy wykryć przeciwciała występujące we krwi biorcy, które skierowane są przeciwko krwinkom dawcy. Zapobiega to powstawaniu reakcji potransfuzyjnej, która jest wynikiem rozpadu krwinek przetoczonych choremu. 6 Istnieją jeszcze inne testy mogące oceniać ryzyko wystąpienia reakcji potransfuzyjnej. Leukoaglutyniny to przeciwciała we krwi dawcy, które mogą reagować z leukocytami krwi biorcy. Prowadzi to do gorączki, kaszlu, duszności oraz innych powikłań płucnych pojawiających się w zależności od ciężkości reakcji poprzetoczeniowej. W takich sytuacjach należy
124 Część I. Testy laboratoryjne toczyć krew ubogą w leukocyty. Badanie przeciwciał dla płytek krwi chroni przed ryzykiem wystąpienia małopłytkowości jako reakcji na przetoczenie. w tym przypadku może mieć decydujące znaczenie dla życia pacjenta. Jednym z najczęstszych błędów przy oznaczaniu grup głównych jest pomylenie próbek krwi. 8 z Rozkład głównych grup krwi w populacji USA przedstawiono w tabeli 4 1. Zaburzenia w wynikach testów w oznaczaniu grupy krwi mogą się pojawić u noworodków, ludzi w podeszłym wieku lub osób leczonych immunosupresyjnie. 7 WSKAZANIA DO OZNACZANIA GRUP KRWI W UKŁADZIE AB0 z Identyfikacja grupy krwi pacjenta, szczególnie przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi. z Określenie grup u dawców krwi. z Ocena zgodności grup krwi dawcy i biorcy. z Identyfikacja grup matki i płodu w celu oceny ryzyka rozwoju choroby hemolitycznej. z Zbierz wywiad dotyczący przyjmowania leków immunosupresyjnych lub występowania chorób układu immunologicznego. test. Krew pobiera się zgodnie z załączoną instrukcją. Próbkę należy niezwłocznie dostarczyć do laboratorium. Transport powinien odbywać się w sposób delikatny. Chociaż odpowiednie oznaczenie próbki do badania jest niezbędne przy każdym badaniu, to PO ZABIEGU Postępowanie po zabiegu nie odbiega od postępowania standardowego przy jakimkolwiek badaniu, w trakcie którego pobieramy krew żylną. z Należy poinformować chorego o jego grupie krwi. Dobrze, ażeby chory miał zawsze przy sobie dokument z potwierdzonym laboratoryjnie oznaczeniem grupy krwi w razie nagłej potrzeby, np. przetoczenia krwi po wypadku. z Przeciążenie układu krążenia: Należy zanotować wzrost ciśnienia krwi, a także objawy obrzęku płuc, jak: duszność, szybki, wysiłkowy oddech, kaszel z odpluwaniem krwawej wydzieliny, sinica. z Zespół poprzetoczeniowy: Zanotuj obniżanie się ciśnienia krwi, wzrost temperatury ciała, dreszcze, bóle zamostkowe, ciepło w miejscu wkłucia dożylnego, gdzie toczona jest krew, pobudzenie. Zaprzestań toczenia i podaj pacjentowi izotoniczny roztwór soli. Wyślij do punktu krwiodawstwa pozostałą krew wraz z próbką krwi i moczu chorego. z Wartości krytyczne: W przypadku jakichkolwiek problemów natychmiast poinformuj lekarza. OZNACZANIE CZYNNIKA Rh Układ Rh, po układzie AB0, ma najistotniejsze znaczenie kliniczne. 9 Antygen został nazwany czynnikiem Rh, gdyż był produkowany przez świnki morskie i króliki w odpowiedzi na kontakt z krwią małpy z gatunku Rhezus. Badacze następnie stwierdzili, że surowica zwierząt nie tylko reaguje z krwinkami małpy, ale także z 85% krwinek ludzkich. Z tego względu krwinki zostały podzielone na dwie grupy: Rh-dodatnia i Rh-ujemna. Odkrycie to miało
Rozdział 4. Immunohematologia i przechowywanie preparatów krwi 125 kluczowe znaczenie w wytłumaczeniu reakcji hemolitycznych u osób po przetoczeniach zgodnej z grupami głównymi krwi, a także występowanie choroby hemolitycznej noworodków niezwiązanej z układem AB0. 10 Obecnie wiemy, że układ Rh zawiera wiele różnych antygenów. Główne antygeny to Rh 0 oraz D. Osoby, których krwinki zawierają antygen D nazywamy Rh-pozytywnymi. Z kolei te bez antygenu D nazywamy Rh-ujemnymi. Nie ma znaczenia, jakie inne antygeny z układu Rh występują, gdyż antygen D jest najsilniejszym czynnikiem stymulującym produkcję przeciwciał. Inne główne antygeny układu Rh to C, E, c, i e. 11 U Afroamerykanów występuje wiele innych antygenów, które nie dają się ująć w ramach podstawowych klasyfikacji. 12 Osoby Rh-ujemne mogą produkować przeciwciała anty-d, jeśli zostaną poddane ekspozycji na Rh-pozytywne krwinki. Może do tego dojść albo w wyniku transfuzji krwi, albo przez łożysko w trakcie ciąży. Chociaż od 50 do 70% osób Rh-ujemnych po kontakcie z krwią Rh- -dodatnią wyprodukuje przeciwciała, to tylko 20% matek Rh-negatywnych wyprodukuje przeciwciała anty-d po ciąży, w której dziecko jest Rh-dodatnie. Wynika to z większego kontaktu krwi po przetoczeniu niż ten, do jakiego dochodzi w czasie ciąży. 13 Przeciwciała anty-rh są przeważnie z klasy IgG. Niszczą one krwinki w układzie siateczkowo-śródbłonkowym, po uprzednim opłaszczeniu ich. Rzadko powodują one aktywację układu dopełniacza (patrz rozdz. 3). Przeciwciała anty-d z łatwością przenikają przez łożysko i są przyczyną najcięższych przypadków choroby hemolitycznej u noworodków. Terapia immunosupresyjna (z zastosowaniem Rh o GAM immunoglobuliny Rh 0 ) skutecznie zapobiega wytwarzaniu przeciwciał u matki, jeśli są podane zaraz po pierwszym porodzie lub poronieniu dziecka Rh-pozytywnego. Typowanie Rh polega na teście aglutynacji krwinek badanych z osoczem zawierającym przeciwciała anty-d. Aglutynacja wskazuje, że na krwinkach jest obecny antygen D, co oznacza, że osoba jest Rh-dodatnia. z Antygen D jest obecny w 85% przypadków białych Amerykanów oraz u większości Afroamerykanów, Indian i Azjatów. WSKAZANIA DO OZNACZENIA CZYNNIKA Rh z Identyfikacja grupy krwi pacjenta, szczególnie przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi. z Określenie grup u dawców krwi. z Ocena zgodności grup krwi dawcy i biorcy. z Identyfikacja grup matki i płodu w celu oceny ryzyka wystąpienia choroby hemolitycznej. z Ocena występowania przeciwciała anty-d u matek Rh-ujemnych po ciąży z Rh-dodatnim dzieckiem. z Dokonanie oceny wskazań do leczenia immunosupresyjnego matki Rh-ujemnej po ciąży z dzieckiem Rh-dodatnim. test. Test należy wykonać zgodnie z załączoną instrukcją. Próbkę trzeba niezwłocznie dostarczyć do laboratorium. Transport powinien odbywać się w sposób delikatny. Mimo że odpowiednie oznaczenie próbki do badania jest niezbędne przy każdym badaniu, to w tym przypadku może mieć znaczenie istotne dla życia. Jednym z najczęstszych błędów przy oznaczaniu krwi jest pomylenie próbek krwi.
126 Część I. Testy laboratoryjne PO POBRANIU KRWI Postępowanie po zabiegu nie odbiega od postępowania standardowego, stosowanego przy każdym badaniu, w trakcie którego pobiera się krew żylną. z Należy poinformować chorego o jego grupie krwi. Pacjent powinien zawsze mieć przy sobie dokument z potwierdzonym laboratoryjnie wynikiem grupy krwi w razie nagłej potrzeby, np. przetoczenia krwi po wypadku. z Kobiety w wieku rozrodczym z wynikiem Rh-ujemnym powinny być poinformowane o konieczności monitorowania ciąży w celu zapobiegania chorobie hemolitycznej. z Brak zgodności w układzie Rh: Zanotuj grupę Rh matki i ojca, liczbę ciąż, przetoczenia w przeszłości. Przekaż lekarzowi dane o niezgodności w układzie Rh. Poinformuj pacjentkę o możliwości leczenia immunoglobuliną (Rh o GAM). TESTY ANTYGLOBULINOWE (TESTY COOMBSA) Test Coombsa jest wykorzystywany do wykrywania nieaglutynujących przeciwciał lub molekuł komplementarnych występujących na powierzchni erytrocytów. Testy antyglobulinowe wykorzystywane są przede wszystkim w immunohematologii do rutynowych testów skriningowych wykrywających przeciwciała oraz w początkowej diagnostyce anemii hemolitycznych. 14,15 Działanie ich opiera się na zasadzie, że ludzkie przeciwciało wprowadzone do krwi zwierzęcej działa jak antygen. Tę zasadę opublikował najpierw Moreschi w 1908 r., ale nikt nie zwrócił wtedy na to uwagi. W 1945 r. Coombs niezależnie odkrył tę zasadę, kiedy wstrzyknął ludzką surowicę królikowi. Następnie zebrano i oczyszczono królicze przeciwciała, które powstały przeciwko ludzkim globulinom. Te przeciwciała wykorzystano do stwierdzenia występowania niepełnych ludzkich immunoglobulin pokrywających krwinki czerwone, które powodowały aglutynację dopiero po podaniu surowicy królika. Obecnie wyróżnia się dwie odmiany tego testu: 1) bezpośredni test antyglobulinowy (bezpośredni odczyn Coombsa); 2) pośredni test antyglobulinowy (pośredni odczyn Coombsa). 16 Bezpośredni test antyglobulinowy (bezpośredni odczyn Coombsa) W normalnych warunkach nie zdarza się, ażeby krwinki czerwone funkcjonowały pokryte przeciwciałami. Test ten ma wykryć nieprawidłowe pokrycie erytrocytów przez przeciwciała IgG lub składowe dopełniacza. Z próbki krwi ekstrahuje się erytrocyty, które dla większej czystości obmywa się roztworem izotonicznym soli, co ma na celu usunięcie pozostałych nieprzymocowanych do erytrocytów przeciwciał. Następnie erytrocyty zawiesza się w roztworze zwierzęcej globuliny (AHG). Jeśli AHG doprowadzi do aglutynacji krwinek, to następnie przy użyciu specyficznych przeciwciał będzie można wykryć IgG lub składowe dopełniacza. Najczęstszą przyczyną pozytywnego wyniku jest anemia hemolityczna, w przebiegu której wytwarzają się autoprzeciwciała skierowane przeciwko własnym erytrocytom. Inne przyczyny to choroba hemolityczna noworodków, zespół potransfuzyjny, reakcja uwrażliwienia krwinek pod wpływem pewnych leków. Krwinki czerwone mogą być pokryte cząsteczkami leków lub kompleksów lek-przeciwciało, co również może aktywować układ dopełniacza. 17,18 Leki mogące powodować takie reakcje wymieniono w tabeli 4 2. Wynik pozytywny można również stwierdzić u osób z mikoplazmatycznym zapaleniem płuc, z białaczką, chłoniakiem, mononukleozą zakaźną, toczniem układowym oraz innymi schorzeniami układu immunologicznego, a także ze schorzeniami tkanki łącznej lub rozsianym procesem nowotworowym.
Rozdział 4. Immunohematologia i przechowywanie preparatów krwi 127 Tabela 4 2 Leki, które mogą spowodować dodatni wynik bezpośredniego odczynu Coombsa Cefalorydyna Cefalotyna Chlorpromazyna Hydralazyna Izoniazyd Lewodopa Melfalan Metyldopa Penicyliny Fenytoina Prokainamid Chinidyna Rifampicyna Streptomycyna Sulfonamidy Tetracyklina z Jeśli badanie ma być przeprowadzone u noworodka, trzeba poinformować rodziców o fakcie, że krew zostanie pobrana z naczyń pępowinowych, co nie spowoduje u dziecka utraty krwi. test. Sposób pobrania powinien być zgodny z załączoną instrukcją. Próbkę należy niezwłocznie dostarczyć do laboratorium. Transport powinien odbywać się w sposób delikatny. z Wynik negatywny (brak aglutynacji). CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA WYNIK BADANIA z Wiele leków wpływa na wynik testu. Wymieniono je w tabeli 4 2. WSKAZANIA DO WYKONANIA BEZPOŚREDNIEGO ODCZYNU COOMBSA z Podejrzenie występowania anemii hemolitycznej lub choroby hemolitycznej noworodków. z Przewidywanie wystąpienia reakcji potransfuzyjnej. z Podejrzenie wpływu przyjmowanych leków. z Należy spisać wszystkie leki, które przyjmuje chory. PO ZABIEGU Nie odbiega ono od postępowania standardowego, stosowanego przy każdym badaniu, w trakcie którego pobieramy krew żylną. z Komplikacje i środki ostrożności: Należy zwrócić szczególną uwagę na wyniki pozytywne u noworodków, a także oznaczyć stężenia bilirubiny i hemoglobiny u noworodka. Trzeba przygotować noworodka do transfuzji wymiennej całej krwi z zastosowaniem świeżej krwi, zgodnej z krwią matki. Pośredni test antyglobulinowy (pośredni odczyn Coombsa) Pośredni test antyglobulinowy umożliwia wykrywanie krążących we krwi przeciwciał, które mogłyby zareagować z przetaczaną pacjentowi krwią. W badaniu tym krew pacjenta służy jako źródło przeciwciał, a krwinki, które ewentualnie miałyby być przetaczane są antygenem. Test wykonuje się inkubując krew pacjenta z krwią dawcy, co umożliwia przeciwciałom z krwi biorcy przyłączenie się do krwinek dawcy. Następnie krwinki dawcy obmywa się roztworem soli fizjologicznej i dodaje AHG. Jeśli we krwi
128 Część I. Testy laboratoryjne biorcy były przeciwciała, które przyłączyły się do krwinek dawcy, to pod wpływem AHG dojdzie do aglutynacji. Jeśli nie doszło do aglutynacji, to znaczy, że nie miał miejsca żaden proces łączący krwinki z przeciwciałami. Z tego względu wynik odczytuje się jako negatywny. 19 z Wynik negatywny (brak aglutynacji). CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA WYNIK BADANIA z Przetaczanie w ostatnim czasie dekstranu, pełnej krwi, lub jej składowych, albo podawanie dożylne środków kontrastowych do badań radiologicznych. z Lekami, które mogą spowodować reakcję fałszywie dodatnią są: cefalosporyny, insulina, izoniazyd, lewodopa, metyldopa, penicyliny, chlorowodorek prokainy, chinidyna, rifampicyna, sulfonamidy i tetracykliny. WSKAZANIA DO WYKONANIA BEZPOŚREDNIEGO ODCZYNU COOMBSA z Przesiewowe poszukiwanie przeciwciał u pacjentów przed toczeniem krwi. z Ocena, czy doszło do wytworzenia przeciwciał anty-d u kobiet Rh-ujemnych po ciąży Rh-dodatniej. z Poszukiwanie słabego czynnika Rh jako jednego z wariantów genu D. z Wykrycie innych, potencjalnie szkodliwych dla płodu przeciwciał we krwi kobiety w ciąży. z Należy zebrać wywiad dotyczący przyjmowania leków, które mogą wpłynąć na wynik badania. test. Test należy wykonywać zgodnie z załączoną instrukcją. Próbkę trzeba niezwłocznie dostarczyć do laboratorium. Transport powinien odbywać się w sposób delikatny. PO ZABIEGU Postępowanie po zabiegu nie odbiega od postępowania standardowego, stosowanego przy jakimkolwiek badaniu, w trakcie którego pobieramy krew żylną. z Komplikacje i środki ostrożności: Należy zwrócić szczególną uwagę na wyniki pozytywne u kobiet w ciąży. Poinformuj pacjentkę o konieczności wykonania dalszych badań w celu identyfikacji przeciwciał. TEST ANTYGENÓW LUDZKICH KRWINEK BIAŁYCH (HLA) Wszystkie komórki jądrowe mają na swojej powierzchni cząsteczki HLA. Pomimo że nazywane są antygenami ludzkiego układu odporności, to występują na wszystkich komórkach z wyjątkiem erytrocytów. HLA składa się z łańcucha glikoproteinowego i białkowego. Zostały one podzielone na kilka klas: A, B, C, D i DR (podgrupa D). Każda z klas składa się z 10 20 różnych antygenów. Antygeny A, B, C, D występują praktycznie na wszystkich komórkach
Rozdział 4. Immunohematologia i przechowywanie preparatów krwi 129 Tabela 4 3 Choroby związane z HLA WSKAZANIA DO WYKONANIA BEZPOŚREDNIEGO ODCZYNU COOMBSA Choroba Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa Zespół Reitera Cukrzyca Stwardnienie rozsiane Ostre zapalenie błony naczyniowej przedniego odcinka oka Choroba Gravesa-Basedowa Młodzieńcze zapalenie stawów Celiakia Łuszczyca Miastenia Opryszczkowe zapalenie skóry Aktywne przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie wątroby Antygen B27 B27, Bw15 A3, B7, B18 B27 B27 B13, Bw17 z Ocena zgodności tkankowej pomiędzy dawcą a biorcą przeszczepu tkankowego, szczególnie pod względem grup krwi. 21 z Ocena zgodności tkankowej pomiędzy dawcą a biorcą przeszczepu tkankowego w dłuższym okresie czasu. z Pomoc w diagnostyce chorób ściśle związanych z antygenami HLA (patrz tab. 4 3). z Ustalanie rodziców biologicznych dziecka. z wyjątkiem erytrocytów. Antygen DR stwierdza się tylko na limfocytach B i makrofagach (patrz rozdz. 3). Część specyficznych schorzeń związana jest z występowaniem pewnych antygenów. Zaburzenia artretyczne są np. ściśle związane z HLA-B27. Typowanie HLA jest ponadto przydatne w ustalaniu ojcostwa. Jeśli znamy HLA dziecka i jednego z rodziców, to dość dokładnie możemy ocenić, czy druga osoba jest rodzicem dziecka czy nie. 20 z Osobniczy skład antygenów HLA różni się w zależności od populacji i rasy. Najczęstszymi antygenami B u Amerykanów rasy białej są B7, i B12. Z kolei u Afroamerykanów najczęściej pojawiają się antygeny Bw17, Bw35 oraz jeden specyficzny, określany jako 1AG. U Afrykanów najczęściej występują antygeny B7, Bw17 i 1AG. Podobne różnice stwierdza się w pozostałych antygenach układu zgodności tkankowej. test. Test należy wykonywać zgodnie z załączoną instrukcją. Próbkę trzeba niezwłocznie dostarczyć do laboratorium. Transport powinien odbywać się w sposób delikatny. PO ZABIEGU Postępowanie po zabiegu nie odbiega od postępowania standardowego, stosowanego przy każdym badaniu, w trakcie którego pobieramy krew żylną. z Nie we wszystkich krajach badanie HLA służące do oceny ojcostwa może być wykorzystywane jako dowód w sądzie.