Testy prowokacji pokarmowej w diagnostyce alergii i nietolerancji białek mleka krowiego u niemowląt

1 z 7 2013-06-24 00:18 Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy Testy prowokacji pokarmowej w diagnostyce alergii i nietolerancji białek mleka krowiego u niemowląt ABC zabiegów diagnostycznych i leczniczych w pediatrii Odcinek 10: Testy prowokacji pokarmowej w diagnostyce alergii i nietolerancjii białek mleka krowiego u niemowląt dr med. Hanna Szajewska z Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci AM w Warszawie (Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Radzikowski) Data utworzenia: 08.07.2002 Ostatnia modyfikacja: 14.12.2012 Pobierz PDF Opublikowano w Medycyna Praktyczna Pediatria 2000/05 Alergia na białka mleka krowiego to niepożądana reakcja na białka mleka, u podłoża której leżą mechanizmy immunologiczne. Alergię należy odróżnić od nietolerancji białek mleka krowiego, klinicznie przebiegających często bardzo podobnie, jednak powstających bez udziału mechanizmów immunologicznych. Postępowanie diagnostyczne 1. Wywiad - powinien uwzględniać dokładne dane dotyczące momentu pojawienia się objawów, ich zależności od diety oraz sytuacji, w jakich się nasilały lub zanikały. 2. Testy eliminacji i prowokacji - ich celem jest wykazanie ustępowania objawów chorobowych w czasie diety eliminacyjnej i ponownego ich pojawiania się po wprowadzeniu szkodliwego pokarmu do diety (prowokacji pokarmowej). 3. Oznaczenie stężenia całkowitych i alergenowoswoistych IgE w surowicy - zwiększone stężenie całkowitych IgE może wskazywać jedynie na pewną predyspozycję do reakcji alergicznej, a obecność swoistych IgE przeciwko alergenom pokarmowym bez dodatniego wyniku testu eliminacji i prowokacji pokarmowej nie jest dowodem na istnienie alergii pokarmowej. 4. Alergenowe testy skórne Testy prowokacji pokarmowej Cel 1. Potwierdzenie rozpoznania wstępnego (po diecie eliminacyjnej stosowanej w celach diagnostycznych). 2. Wykazanie tolerancji po dłuższym okresie leczniczego stosowania diety eliminacyjnej (aby potwierdzić, czy możliwe jest ponowne wprowadzenie do diety szkodliwego uprzednio pokarmu). Rodzaje 1. Test prowokacji pokarmowej wykonany metodą otwartej próby - zarówno chory i jego rodzice, jak i lekarz wiedzą, jaki pokarm jest stosowany (schemat postępowania - p. tab. 1.). Zaletą tej metody jest prostota wykonania testu, wadą - brak obiektywizacji wyników. W czasie wykonywania testu prowokacji należy monitorować występowanie objawów chorobowych, w tym takich jak: osutka skórna, wymioty, biegunka, niepokój, zblednięcie, kichanie, wyciek wydzieliny z nosa (nieżyt nosa), kaszel, głośny, świszczący oddech. 2. Test prowokacji pokarmowej wykonany metodą ślepej próby - jedynie lekarz wykonujący badanie, a nie chory i jego rodzice, wiedzą, jaki pokarm jest stosowany. 3. Test prowokacji pokarmowej wykonany metodą podwójnie ślepej próby z placebo (double-blind placebo controlled food challenge - DBPCFC) - powszechnie uważany jest za tzw. złotą zasadę (gold standard) rozpoznawania niepożądanych reakcji pokarmowych. Polega na losowym podawaniu właściwego, czyli podejrzanego o wywoływanie objawów chorobowych, pokarmu (verum) oraz identycznie wyglądającego i smakującego placebo. Podobnie jak w otwartej próbie prowokacji, zarówno verum, jak i placebo podaje się powoli zwiększając ich dawki, ale nikt z zainteresowanych (ani lekarz wykonujący test, ani chory i jego rodzice) nie wie, kiedy stosowane jest verum, a kiedy placebo. Zaletą tej metody jest maksymalna obiektywizacja wyników.

2 z 7 2013-06-24 00:18 Tabela 1. Leki stosowane w leczeniu reakcji anafilaktycznej 1 adrenalina Lek Dawkowanie i uwagi - roztwór podstawowy: 1 mg/ml (1:1000); aby uzyskać roztwór należny, płyn podstawowy należy rozcieńczyć fizjologicznym roztworem NaCl w stosunku 1:10, tak aby uzyskać rozcieńczenie 1:10 000 (1 ml takiego roztworu należnego = 0,1 mg) - dawkowanie: jednorazowo 0,01 mg/kg (maks. 0,3-0,5 mg) s.c. lub i.v.; w razie potrzeby można powtarzać 3 razy co 15-20 min leki przeciwhistaminowe 2 fenazolina 25-50 mg (maks. 100 mg) i.m. Beta-mimetyki wziewne salbutamol nebulizacja: 0,05-0,15 mg/kg/dawkę (3-6 razy/24 h) aminofilina kortykosteroidy metyloprednizolon prednizolon 6-8 mg/kg we wstrzyknięciu i.v., a następnie w ciągłym wlewie 0,6-1,2 mg/kg/h Mają małe znaczenie w zwalczaniu wstrząsu anafilaktycznego, ponieważ nawet po podaniu dożylnym rozpoczynają swoje działanie w tkankach i narządach dopiero po kilku godzinach, mogą jednak zapobiec nawrotowi wstrząsu. 1-2 mg/kg i.v. co 8 h 1 mg/kg p.o. tlen krystaloidy wg ogólnie obowiązujących zasad 1 p. także "Reakcje niepożądane na radiologiczne środki cieniujące - zapobieganie i leczenie", Med. Prakt. - Ped. 5/2000, s. 118-125 (przyp. red.) 2 Obecnie zaleca się równoczesne podawanie leków blokujących receptory H1 i H 2 (np. klemastyny i cymetydyny). Ogólne zasady obowiązujące przy przeprowadzaniu testów prowokacji 1. Ze względu na ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznej testy prowokacji należy wykonywać zawsze w warunkach szpitalnych lub w innej placówce umożliwiającej natychmiastowe leczenie reakcji anafilaktycznej (tab. 2.). 2. U pacjentów, u których wystąpił w przeszłości wstrząs anafilaktyczny, nie powinno się wykonywać prób prowokacji. 3. W okresie poprzedzającym wykonanie testu prowokacji pokarmowej wskazane jest stosowanie diety eliminacyjnej (zwykle przez 1-4 tygodnie, jeżeli dietę stosowano w celach diagnostycznych lub 6-12 miesięcy, jeżeli w celach leczniczych). Celem takiego postępowania jest ustąpienie (lub znaczne złagodzenie!) objawów chorobowych. 4. U niektórych dzieci korzystne jest odstawienie wybranych leków. 5. U każdego pacjenta z objawami nietolerancji mleka krowiego należy najpierw wykluczyć nietolerancję laktozy. Za nietolerancją laktozy przemawia: ph stolca <5, obecność substancji redukujących w kale >0,5, płaska krzywa cukrowa po obciążeniu laktozą, dodatni wynik wodorowego testu oddechowego (>20 ppm po 30 min), zmniejszona aktywność laktazy w wycinku błony śluzowej jelita. Tabela 2. Protokół otwartej próby prowokacji próby Objętość mieszanki mlecznej (mleka) 1.* 0,5 ml na skórę, język lub błonę śluzową jamy ustnej 2,5 ml p.o. 5 ml p.o. 10 ml p.o.

3 z 7 2013-06-24 00:18 20 ml p.o. 40 ml p.o. 2. 40, 80, 120 ml, ew. 200 ml p.o. 3.-7. odpowiednia dla wieku dobowa objętość mieszanki *Objętość porcji należy zwiększać co 30 min, jesli nie wystąpiły niepokojące objawy Przyczyny utrzymywania się objawów chorobowych w czasie stosowania diety eliminacyjnej 1. Wyeliminowany pokarm nie jest przyczyną obserwowanych objawów chorobowych. 2. Przyczyną występowania objawów chorobowych jest składnik diety eliminacyjnej. 3. Istnieją dodatkowe czynniki, poza wyeliminowanym pokarmem, wywołujące objawy chorobowe. 4. Zbyt krótki okres stosowania diety eliminacyjnej. 5. Świadome lub nieświadome nieprzestrzeganie diety. 6. Przyczyną objawów klinicznych są współistniejące choroby (np. ostra biegunka infekcyjna u dziecka z alergią na białka mleka krowiego). Produkty stosowane w testach prowokacji pokarmowej w alergii i nietolerancji białek mleka krowiego 1. Mieszanki elementarne, np.: Bebilon amino (Ovita Nutricia), Neocate (SHS International) 2. Hydrolizat o znacznym stopniu hydrolizy białka, np.: Alfare (Nestlé), Bebilon pepti (Ovita Nutricia), Bebilon pepti MCT (Ovita Nutricia), Nutramigen (Mead Johnson), Pregestimil (Mead Johnson) 3. Standardowe mleko modyfikowane (modyfikowana mieszanka mleczna) Przygotowanie placebo i verum 1. Przygotowanie placebo do testu prowokacji: 3 miarki mieszanki elementarnej lub hydrolizatu o znacznym stopniu hydrolizy + 90 ml przegotowanej = 100 ml placebo 2. Przygotowanie verum do testu prowokacji: 2 miarki mieszanki elementarnej lub hydrolizatu o znacznym stopniu hydrolizy + 1 miarka mleka modyfikowanego + 90 ml przegotowanej = 100 ml verum Dzięki dodaniu mleka modyfikowanego do mieszanki elementarnej lub hydrolizatu o znacznym stopniu hydrolizy białka placebo i verum nie różnią się wyglądem, zapachem ani smakiem (szczegółowy sposób przygotowania mieszanek stosowanych jako placebo i verum - p. tab. 3.). Uwaga: U dzieci >12. miesiąca życia zamiast mleka modyfikowanego można zastosować mleko krowie w proszku. Zarówno placebo, jak i verum powinny być przygotowane przez osobę nie biorącą udziału w ocenie chorego (np. pielęgniarkę lub dietetyczkę), a rodzice powinni codziennie otrzymywać zestaw mieszanek na całą dobę. Tabela 3. Sposób przygotowania placebo i verum do przeprowadzenia testu prowokacji metodą podwójnie ślepej próby z placebo u dziecka z podejrzeniem alergii na białka mleka krowiego Placebo = mieszanka elementarna lub hydrolizat białkowy o znacznym stopniu hydrolizy Bebilon amino (1 miarka = 4,3 g proszku) 100 ml = 3 miarki proszku Bebilon amino + 90 ml przegotowanej Neocate (1 miarka = 5 g proszku) 100 ml = 3 miarki proszku Neocate + 90 ml przegotowanej Alfare (1 miarka = 5 g proszku) 100 ml = 3 miarki proszku Alfare + 90 ml przegotowanej Verum = mieszanka elementarna lub hydrolizat białkowy o znacznym stopniu hydrolizy + mleko krowie Bebilon amino + mleko modyfikowane 100 ml = 2 miarki proszku Bebilon amino + 1miarka* mleka Neocate + mleko modyfikowane 100 ml = 2 miarki proszku Neocate + 1 miarka* mleka Alfare + mleko modyfikowane 100 ml = 2 miarki proszku Alfare + 1 miarka* mleka

4 z 7 2013-06-24 00:18 Bebilon pepti (1 miarka = 4,2 g proszku) 100 ml = 3 miarki proszku Bebilon pepti + 90 ml przegotowanej Bebilon pepti MCT (1 miarka = 4,4 g proszku) 100 ml = 3 miarki Bebilon pepti MCT + 90 ml przegotowanej Nutramigen (1 miarka = 4,9 g proszku) 100 ml = 3 miarki proszku Nutramigen + 90 ml przegotowanej Pregestimil (1 miarka = 4,9 g proszku) 100 ml = 3 miarki proszku Pregestimil + 90 ml przegotowanej Bebilon pepti + mleko modyfikowane 100 ml = 2 miarki proszku Bebilon pepti + 1 miarka* mleka Bebilon pepti MCT + mleko modyfikowane 100 ml = 2 miarki proszku Bebilon pepti MCT + 1 miarka* mleka Nutramigen + mleko modyfikowane 100 ml = 2 miarki proszku Nutramigen + 1 miarka* mleka modyfikowanego lub mleka w proszku + 90 ml przegotowanej Pregestimil + mleko modyfikowane 100 ml = 2 miarki proszku Pregestimil + 1 miarka* mleka modyfikowanego lub mleka w proszku + 90 ml przegotowanej * 1 miarka mleka modyfikowanego = zwykle ok. 4,4-5 g proszku Uwaga: Na każdy dzień badania należy przygotować odpowiednią dla wieku dziecka objętość mieszanki spożywaną w ciągu doby. Wykonanie próby prowokacji Protokół wykonania próby prowokacji pokarmowej przedstawiono w tabeli 4. Tabela 4. Protokół testu prowokacji przeprowadzanego metodą podwójnie ślepej próby z placebo u niemowląt i małych dzieci z podejrzeniem alergii na białka mleka krowiego Przygotowanie przed rozpoczęciem testu prowokacji Dieta eliminacyjna: jeżeli dieta była zalecana w celach diagnostycznych, to zwykle należy ją stosować przez 1-4 tyg. przed wykonaniem próby prowokacji; jeżeli dieta była zalecana w celach leczniczych, to zwykle należy ją stosować przez 9-12 mies. przed wykonaniem próby prowokacji. Leki, których podawanie należy przerwać przed testem prowokacji (w nawiasie zalecany okres odstawienia przed testem prowokacji): przeciwhistaminowe (indywidualnie, zwykle min. 72-96 h) beta-mimetyki (min. 12 h) teofilina (min. 12 h) kromony (min. 12 h) I tydzień testu prowokacji 1. dzień godz. 8.00 godz. 8.30 godz. 9.30 godz. 10.00 godz. 10.30 godz. 11.00 od godz. 11.00 do 8.00 następnego dnia - dziecko na czczo - losowy wybór mieszanki A (placebo) lub B (verum), od której pacjent rozpocznie próbę prowokacji (taką samą mieszankę A lub B będzie otrzymywać przez kolejne 7 dni) 0,5-1 ml mieszanki na skórę, język lub błonę śluzową jamy ustnej 5 ml mieszanki p.o. 10 ml mieszanki p.o. 50 ml mieszanki p.o. 100 ml mieszanki p.o. 150 ml mieszanki p.o. stopniowe zwiększanie spożywanej porcji mieszanki, tak aby dojść do porcji odpowiedniej dla wieku

5 z 7 2013-06-24 00:18 po 6-12 h obserwacji Ocena stanu dziecka; jeżeli nie wystąpiły żadne objawy, można kontynuować prowokację w domu. 2. dzień odpowiednia dla wieku dobowa objętość mieszanki 3. dzień jw. 4. dzień jw. 5. dzień jw. 6. dzień jw. 7. dzień jw. i kontrolne badanie dziecka przez lekarza II tydzień testu prowokacji 8. dzień godz. 8.00 godz. 8.30 godz. 9.30 godz. 10.00 godz. 10.30 godz. 11.00 od godz. 11.00 do 8.00 następnego dnia po 6-12 h obserwacji - dziecko na czczo - zmiana mieszanki (taką samą mieszankę będzie otrzymywać przez kolejne 7 dni) 0,5-1 ml mieszanki na skórę, język lub błonę śluzową jamy ustnej 5 ml mieszanki p.o. 10 ml mieszanki p.o. 50 ml mieszanki p.o. 100 ml mieszanki p.o. 150 ml mieszanki p.o. stopniowe zwiększanie spożywanej porcji mieszanki, tak aby dojść do porcji odpowiedniej dla wieku dziecka Ocena stanu dziecka, a jeżeli nie wystąpiły żadne niepokojące objawy, prowokację można kontynuować w domu. 9. dzień odpowiednia dla wieku dobowa objętość mieszanki 10. dzień jw. 11. dzień jw. 12. dzień jw. 13. dzień jw. 14. dzień jw. w ostatnim dniu testu prowokacji należy: - przeprowadzić kontrolne badanie przez lekarza - dokonać analizy objawów (na podstawie karty obserwacji dziecka) - ocenić, która mieszanka (A czy B) powodowała wystąpienie objawów - odkodować mieszanki Obserwacja objawów chorobowych 1. Podczas próby prowokacji konieczna jest ciągła obserwacja dziecka przez rodziców (karta obserwacji - tab. 5.; jedna karta na każdy tydzień obserwacji). Tabela 5. Próba prowokacji - karta obserwacji dziecka Imię i nazwisko dziecka... Mieszanka A lub B...

6 z 7 2013-06-24 00:18 Objawy 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ból brzucha nudności wymioty biegunka nieżyt nosa (wyciek wydzieliny) świszczący oddech kaszel świąd skóry osutka skórna bladość niepokój, drażliwość inne objawy uwagi + objaw obecny 2. Czas obserwacji w warunkach szpitalnych: zależy od danych z wywiadu (reakcje typu natychmiastowego czy opóźnionego) oraz od doświadczeń ośrodka wykonującego badanie; zwykle zaleca się co najmniej 8-12-godzinną obserwację w pierwszym dniu prowokacji (dłuższą, jeżeli dane z wywiadu wskazują na późne pojawianie się objawów klinicznych), a gdy wystąpią niepokojące objawy konieczne bywa przerwanie testu prowokacji oraz dłuższa obserwacja dziecka; jeżeli w pierwszym dniu prowokacji nie obserwuje się żadnych niepokojących objawów, próbę prowokacji można kontynuować w domu; rodzice powinni otrzymać szczegółowe informacje dotyczące ryzyka wystąpienia objawów chorobowych oraz sposobów postępowania; badanie kontrolne wykonuje się w 7. i 30. dniu prowokacji; brak objawów chorobowych po miesiącu stosowania mleka modyfikowanego świadczy o dobrej jego tolerancji. Uwaga: Dokładnie zebrany wywiad pozwala na wyodrębnienie grupy dzieci, które w czasie stosowania diety eliminacyjnej "podjadały" (świadomie lub przypadkowo) produkty mleczne i nie towarzyszyło temu występowanie żadnych niepokojących objawów. U dzieci tych można zastosować otwartą próbę prowokacji w domu. We wszystkich pozostałych przypadkach otwartą próbę prowokacji - ze względu na możliwość wystąpienia reakcji anafilaktycznej - należy wykonać w warunkach szpitalnych. Ocena końcowa 1. Ocena końcowa przeprowadzana jest w ostatnim dniu testu prowokacji. 2. Należy ustalić jeszcze przed tzw. odkodowaniem mieszanek, która z nich odpowiedzialna była za wystąpienie zarejestrowanych na karcie obserwacji objawów chorobowych. 3. Mieszanki można odkodować dopiero po ustaleniu, czy i kiedy występowały objawy chorobowe. Nie należy odkodowywać mieszanek wcześniej. 4. Dodatni wynik testu prowokacji, czyli stwierdzenie występowania objawów chorobowych w czasie stosowania verum, jest wskazaniem do zastosowania diety eliminacyjnej w celach leczniczych (zwykle 9-12 mies.). 5. Ujemny wynik testu prowokacji, czyli brak objawów chorobowych przez cały czas trwania testu prowokacji, jest wskazaniem do przeprowadzenia otwartej próby prowokacji. Dopiero ujemny wynik tej próby jest ostatecznym dowodem, że pacjent dobrze toleruje dany pokarm.