This copy is for personal use only - distribution prohibited.

Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 197, ISSN 1230 1043 This copy is for personal use only distribution prohibited. This copy is for personal use only distribution prohibited. This copy is for personal use only distribution prohibited. This copy is for personal use only distribution prohibited. WPŁYW TERAPII FALĄ UDERZENIOWĄ NA PROCES LECZENIA STAWÓW RZEKOMYCH W OBRĘBIE KOŚCI DŁUGICH OPIS PRZYPADKÓW THE INFLUENCE OF EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE THERAPY ON THE TREATMENT OF LONG BONES PSEUDARTHROSIS CASE REPORTS Agnieszka Przedborska 1, Michał Majewski 2, Radosław Kuśmierczyk 1 Emilia Góra 2, Jan Raczkowski 1 1 Oddział Kliniczny Rehabilitacji Pourazowej SK im. WAM w Łodzi 2 Klinika Chirurgii Ręki SK im. WAM w Łodzi Streszczenie: Zaburzenia gojenia złamań w postaci zrostu opóźnionego lub stawu rzekomego stanowią powikłanie procesu leczenia u 510 % chorych. Próba rozwiązania powyższego problemu skłania do poszukiwania nowych metod postępowania leczniczego. Jedną z metod wspomagających proces regeneracji kości jest pozaustrojowa zintegrowana fala uderzeniowa ESWT. Summary: Bone union disorders in the form of delayed union or pseudoarthrosis result in complications in the treatment of 5 10 % of patients. New management methods should be sought to cope with the problem. One of adjunctive strategies assisting bone regeneration process is integrated extracorporeal shock wave therapy (ESWT). Słowa kluczowe: Zogniskowana fala uderzeniowa, zaburzenia zrostu, staw rzekomy Key words: focused shock wave, abnormal union, pseudoarthrosis Wstęp Zaburzenia gojenia złamań w postaci zrostu opóźnionego lub stawu rzekomego stanowią istotny problem medyczny dotyczący 510% chorych(1,4,10,13). Czas prawidłowego zrostu kości zależy od miejsca i rodzaju złamania oraz licznych czynników, takich jak: wiek pacjenta, stan ogólny chorego, gospodarka hormonalna, czy też sposób życia(1). Brak zrostu kości w okresie w jakim on zwykle następuje powoduje ostatecznie wytworzenie się stawu rzekomego(3,4). Zarówno opóźniony zrost, jak i staw rzekomy cechują się klinicznie patologiczną ruchomością oraz bólem podczas obciążania kończyny. Wtórne ograniczenie zakresu ruchów w stawach sąsiednich oraz zaniki mięśniowe przyczyniają się do upośledzenia funkcji kończyny i obniżenia jakości życia(3). Dotychczas opracowano wiele sposobów usprawniających proces gojenia kości(1,2,11). Pozaustrojowa zogniskowana fala uderzeniowa ESWT(Exteracorporeal Shock Wave Therapy) po raz pierwszy do leczenia stawów rzekomych została użyta w 1988 roku (6). This copy is for personal use only distribution prohibited. 197

Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 198, ISSN 1230 1043 This copy is for personal use only distribution prohibited. This copy is for personal use only distribution prohibited. This copy is for personal use only distribution prohibited. This copy is for personal use only distribution prohibited. Definiowana jest jako fala mechaniczna o małej częstotliwości, której ciśnienie rośnie od wartości ciśnienia otoczenia do wartości maksymalnej (100MPa) w czasie nanosekund(<10ns) (8,14). ESWT powoduje lokalną dekortykację i fragmentację zewnętrznej powierzchni kości, pobudzając proces osteogenezy. Stymuluje również angiogenezę, która przyczynia się do lepszego lokalnego zaopatrzenia w krew, co wpływa na szybszą regenerację(5,7,8,14). Korzystny wpływ zogniskowanej fali uderzeniowej na przyspieszenie zrostu w stawach rzekomych sprawia,że metoda ta cieszy się coraz większym powodzeniem. Wciąż jednak wymaga ona naukowych badań dotyczących zoptymalizowania parametrów zabiegu(5,8). Celem pracy była prezentacja przypadków, u których do leczenia stawów rzekomych wykorzystano serię zabiegów fali uderzeniowej. Opis przypadków Pacjentka lat 19 w 2010 roku w wyniku kopnięcia przez konia doznała złamania trzonu drugiej kości śródręcza ręki prawej. Ze względu na charakter obrażeń, znaczny obrzęk tkanek miękkich i możliwość potencjalnej infekcji dokonano chirurgicznego zaopatrzenia rany powierzchownej śródręcza oraz unieruchomienia złamania po manualnej repozycji w podłużniku gipsowym w Oddziale Chirurgii Ręki USK im. WAM. Po 2 tygodniach od urazu, ustąpieniu obrzęku i stanu zapalnego tkanek miękkich wykonano operacyjne zespolenie złamania za pomocą płytki Köeningsee i śrub. Kontrolne RTG po 4 tygodniach wykazał prawidłowe ustawienie odłamów i płytki wraz ze śrubami oraz cechy zrostu kostnego. Po 3 miesiącach od wykonanego zabiegu pacjentka zgłosiła się z tkliwością palpacyjną w rzucie trzonu II kości śródręcza. Wykonane zdjęcie RTG ujawniło brak zrostu, cechy stawu rzekomego i złamanie płytki stabilizującej trzon (ryc.1). Rycina 1. Pacjentka lat 19, staw rzekomy drugiej kości śródręcza 3 miesiące od złamania, uszkodzenie płytki Köeningsee, Wykonano kolejny zabieg operacyjny usunięcia materiału zespalającego, plastyki stawu rzekomego i ponowną stabilizację odłamów trzema drutami Kirschnera. Mimo włączonego leczenia fizjoterapeutycznego (pola magnetycznego, laseroterapii i kinezyterapii) w kontrolnych radiogramach (ryc.2) utrzymywały się cechy stawu rzekomego, co skłoniło lekarza prowadzącego do skierowania pacjentki 9 miesięcy po urazie na zabiegi fali uderzeniowej. This copy is for personal use only distribution prohibited. 198

ibu d istr Rycina 2. Pacjentka lat 19, staw rzekomy po usunięciu płytki i śrub, krwawej repozycji i stabilizacji złamania 3 prętami Kirschnera (usunięcie powikłane złamaniem końcówek śrub). eo nly W warunkach ambulatoryjnych wykonano serię 4 zabiegów(co 5 dni) o parametrach 1,5 Bara, 10 Hz, gęstości energii 0,25 mj/mm2 skokowo zwiększając ilość uderzeń od 500 do 2000. Kontrolny Rtg wykonany po miesiącu od zakończenia zabiegów wykazał cechy zrostu kostnego (ryc.3). y is Rycina 3. Pacjentka lat 19, zrost kostny po miesiącu od zastosowania fali uderzeniowej. is c op Pacjent lat 19 w maju 2010 roku uległ wypadkowi komunikacyjnemu (uderzenie motocyklem w samochód osobowy). W wypadku tym doznał urazu wielonarządowego głowy, klatki piersiowej, uszkodzenia splotu ramiennego, złamania kości udowej lewej. Bezpośrednio po urazie pacjent hospitalizowany był w Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej USK im WAM przez okres dwóch miesięcy. W związku z urazem klatki piersiowej pacjent poddany został rozległemu zabiegu torakochirurgicznemu w obrębie śródpiersia. Złamanie kości udowej zostało zaopatrzone krwawą repozycją ze stabilizacją prętem śródszpikowym (ryc.4). Th This copy is for personal use only distribution prohibited. for pe rs on al us This copy is for personal use only distribution prohibited. This copy is for personal use only distribution prohibited. tio np roh ibit ed. This copy is for personal use only distribution prohibited. Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 199, ISSN 1230 1043 199

ibu d istr Rycina 4. Pacjent lat 19, stan po krwawej repozycji i zespoleniu prętem śródszpikowym eo nly Po wypisie z OIOM pacjent nie zgłosił się na zaleconą kontrolę po 6 tygodniach od zabiegu. Podjął rehabilitację w innych ośrodkach (pole magnetyczne i kinezyterapia). Po 5 miesiącach zgłosił się do poradni Ortopedycznej USK im. WAM z cechami hipertroficznego stawu rzekomego trzonu kości udowej lewej, skróceniem uda ok. 1 cm oraz zagięciem kątowym pręta (ryc.5). y is op Rycina 5. Pacjent lat 19, staw rzekomy hipertroficzny 5 miesięcy po zabiegu. is c Po konsultacji klinicznej i wykonaniu tomografii komputerowej rozpoznano staw rzekomy kości udowej lewej. Zalecono obciążanie kończyny i cykl zabiegów fali uderzeniowej. Pacjent został poddany serii 4 zabiegów (co 5 dni) o parametrach: 2 Bary, 15 Hz, gęstość energii 0,25 mj/mm2 i skokowo zwiększana ilość uderzeń od 500 do 2000. Kontrolny RTG wykonany 10 tyg. od zakończenia fali uderzeniowej wykazał zrost kostny (ryc.6). Th This copy is for personal use only distribution prohibited. for pe rs on al us This copy is for personal use only distribution prohibited. This copy is for personal use only distribution prohibited. tio np roh ibit ed. This copy is for personal use only distribution prohibited. Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 200, ISSN 1230 1043 200

ibu d istr Rycina 6. Pacjent lat 19, zrost kostny po 2,5 miesiąca od zastosowania fali uderzeniowej. Dyskusja is c op y is for pe rs on al us eo nly Korzystny wpływ zogniskowanej fali uderzeniowej na przyspieszenie zrostu w stawach rzekomych jest szeroko opisywany w fachowym piśmiennictwie medycznym przez wielu autorów(5,6,8,12,14). Najwięcej doniesień dotyczy leczenia złamań w obrębie kości długich(8,12,15). Rompe i wsp.(12) opisali efekty terapii po złamaniach przynasadowych i trzonów kości piszczelowej i udowej oraz stawów rzekomych, które były powikłaniem po uprzednio wykonanej osteotomii. Po jednorazowej aplikacji 3000 uderzeń wykorzystując energię o gęstości 0,6 mj/mm2 uzyskali zrost kostny u 72% pacjentów po czterech miesiącach. Równie obiecujące wyniki uzyskał Wang i wsp.(15) stosując na stawy rzekome kości piszczelowej i udowej większą ilość uderzeń 6000 przy tej samej gęstości energii. Autorzy analizując radiogramy pod kątem pojawienia się zrostu kostnego wraz a upływem czasu, stwierdzili jego obecność u 40% pacjentów po 3miesiącach, u 60,7% po 6 miesiącach i u 80% po roku. U materiale własnym u opisanych pacjentów aż czterokrotnie aplikowaliśmy falę uderzeniową na szczelinę złamania i przyległe części korowe kości stosując jednak niższą gęstość energii (0,25 mj/mm2) i mniejszą liczbę uderzeń (do 2000). Kontrolne radiogramy ujawniły powstanie zrostu kostnego w pierwszym przypadku po 1 miesiącu, a w drugim po 2,5 miesiącach od zastosowania fali uderzeniowej (pacjent nie zgłosił się na badanie po miesiącu). Autorzy(12,15) w przytoczonych publikacjach opisywali konieczność zastosowania znieczulenia przed zabiegiem fali uderzeniowej. Procedura ta była stosowana ze względu na dużą bolesność w miejscu aplikacji co wiązało się bezpośrednio z wyższymi parametrami fali użytymi do zabiegu. Niższe parametry fali użyte przez nas w opisanych przypadkach zmniejszyły negatywne odczucie bólu ale jednak wiązały się z czterokrotną aplikacją. Z pewnością prezentowany materiał kliniczny jest zbyt mały aby wyciągnąć daleko idące wnioski. Jednak ze względu na zadowalające efekty terapeutyczne uzyskane przez nas procedura ta wydaje się przydatna do leczenia stawów rzekomych. Th This copy is for personal use only distribution prohibited. This copy is for personal use only distribution prohibited. This copy is for personal use only distribution prohibited. tio np roh ibit ed. This copy is for personal use only distribution prohibited. Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 201, ISSN 1230 1043 201

Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 202, ISSN 1230 1043 This copy is for personal use only distribution prohibited. This copy is for personal use only distribution prohibited. This copy is for personal use only distribution prohibited. This copy is for personal use only distribution prohibited. Podsumowanie Na podstawie własnych obserwacji i przeglądu piśmiennictwa można wnioskować o skuteczności zabiegu fali uderzeniowej w stymulacji zrostu kostnego u pacjentów ze stawami rzekomymi. Metoda ta wymaga jednak dalszych badań na większym materiale klinicznym. Piśmiennictwo 1. Bednarenko M., Kotela I. Allogeniczne przeszczepy kostne w leczeniu stawów rzekomych kości długich. Kwart. Ortop. 2006,2,111117. 2. Bożek M., Gaździk T. S. Elekrtostymulacja zrostu kostnego u ludzi doniesienia wstępne. Kwart. Ortop. 2007, 2, 162170. 3. Dega W., Senger A. Ortopedia i Rehabilitacja Tom II. PZWL Warszawa. 1996: 96. 4. Deszczyński J., Szczęsny G. Proces zrostu kości patofizjologia i zagadnienia kliniczne. Przebieg zrostu kostnego oraz czynniki fizyczne warunkujące jego wystąpienie. Ortop.Traumatol. Rehab. 2000, 3, 278285. 5. Gomulec G. Terapia pozaustrojową falą uderzeniową Rehabilitacja w praktyce 2011,1: 4245. 6. Haput G. Use of extracorporeal shock waves in the treatment of pseudoarthrosis, tendinopathy and other orthopaedic diseases. J. Urol., 1997, 158, 411. 7. Hołubowicz D. Terapia falą uderzeniową. Rehabilitacja w praktyce, 3, 2008, 2627. 8. Król P., Franek A., Zinka W., Kubacki J., Polak A., Franek E. Zogniskowana i radialna fala uderzeniowa w ortopedii i fizjoterapii. Fizjot. Pol.,2009,1(4), 9: 1 20. 9. Kumorek M. Terapia za pomocą fali uderzeniowej przykładowe aplikacje na podstawie wybranych schorzeń. Prakt. Fizjoter. i Rehab., 2011,16: 4853. 10. Lieberman J.R., Duluiski A., Einhorn T. A. Current concepts review. The role of growth factors in the repair of bone. J Bone Joint Surg. 2002, 84, 10321044. 11. Reichert P., Rutowski R., Zimmer K., Gosk J., Skiba K. Wyniki leczenia stawów rzekomych metodą dekortykacji w zależności od morfologii stawu rzekomego. Ortop. Traumatol. Rehab. 2006, 6, 8, 613619. 12. Rompe J.D., Rosendahl T., Schollner C., Theis Ch. Highenergy extracorporeal shock wave treatment of nonunions. Clin. Orthop. Relat. Res., 2001, 387: 102 111. 13. Skinner H. Current diagnostic and treatment in orthopaedics. The McGrawHill Companies. 2003, 2449. 14. Stokłosa K. Fala uderzeniowa podstawy teoretyczne i zastosowanie kliniczne. Fizjoterapia w praktyce pod red. Taradaj J.i wsp., wyd. Elamed, Katowice 2010. 15. Wang C.J., Chen H.S., Chen C.E., Yang K.D. Treatment of nonunions of long bone fractures with shock waves. Clin. Orthop. Relat. Res., 2001, 387: 95101. 202 Adres do korespondencji: 90 549 Łódź Ul. Zeromskiego 113 This copy is for personal use only distribution prohibited.