"A JAK AKTYWNOŚĆ. AKTYWZACJA SPOŁECZNA I ZAWODOWA OSÓB ZAGROŻONYCH WYKLUCZENIEM SPOŁECZNYM NA TERENIE GMINY NOWE"

Podobne dokumenty
Człowiek najlepsza inwestycja!

Podpis os. przyjmującej: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA OŚWIADCZENIA o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

DANE UCZESTNIKÓW PROJEKTÓW (PRACOWNIKÓW INSTYTUCJI), KTÓRZY OTRZYMUJĄ WSPARCIE W RAMACH EFS

Zakres danych osobowych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

Ankieta Aplikacyjna. Polskie Zrzeszenie Producentów Bydła Mięsnego

Zakres danych osobowych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

ANKIETA REKRUTACYJNA DO PROJEKTU nr POKL /13 pt. Nowe szanse, nowe możliwości

Zarządzenie nr 3 /2011 Kierownika Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej w Chmielnie z dnia 27 grudnia 2011 roku

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Dodatkowe punkty.. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. Do projektu Małopolski Uniwersytet Kompetencji szkolenia językowe i komputerowe dla Małopolan

Formularz zgłoszeniowy do projektu. Kariera dla Ciebie laboratorium aktywizacji zawodowej osób z niepełnosprawnością

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU Pracowniku oświaty skorzystaj z nowych mozliwosci. Priorytet VIII PO KL, Działanie 8.1, Podziałanie 8.1.

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ SUKCES

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Baśniowy świat

Kwestionariusz rekrutacyjny do udziału w Projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Mam zawód mam pracę w regionie Beneficjent

Wniosek zgłoszeniowy do Projektu. Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego w Powiecie Płońskim

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Moje Ŝycie w moich rękach

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa beneficjentów ostatecznych w projekcie realizowanym przez Gminę Goszczanów

Człowiek- najlepsza inwestycja DEFINICJE

Formularz zgłoszeniowy do Projektu Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym

PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

R E G U L A M I N rekrutacji i uczestnictwa w projekcie systemowym : Teraz czas na Ciebie realizowanym przez : O rodek Pomocy Spo ecznej w Rozprzy

Formularz zgłoszeniowy do Szkoły Liderów realizowanej w ramach projektu Lokalny Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej we Włoszczowie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE AKADEMIA LIDERA HANDLU. I. Informacje Podstawowe:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE UCZESTNIKA

ZAPYTANIE OFERTOWE Program aktywizacji społeczno zawodowej osób bezrobotnych w gminie Naruszewo

W LUBLINIE. (Miejscowość)

Cel Projektu. Projekt:

Regulaminu uczestnictwa w projekcie. Modernizacja kształcenia zawodowego w Małopolsce. Beneficjent: Województwo Małopolskie,

REGULAMIN PROJEKTU Budowa sukcesu budownictwo ekologiczne na Śląsku. Nr umowy : UDA-POKL /12

Wniosek o przeprowadzenie badań diagnostycznych ucznia oraz wydanie opinii

ARKUSZ KWALIFIKACYJNY

Równe szanse dla szkół Myśliborskich REGULAMIN UDZIAŁU W PROGRAMIE ROZWOJOWYM DLA SZKÓŁ. w ramach Projektu Równe szanse dla szkół Myśliborskich

Regulamin rekrutacji i udziału w projekcie

Plan działania na rok

Załącznik nr 5 do Regulaminu Projektu

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa uczniów do działań projektu Za rękę z Einsteinem edycja II

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Akademia Kompetencji nr POKL /14

P R O C E D U R Y - ZASADY

Poddziałanie Poprawa zdolności do zatrudnienia oraz podnoszenie poziomu

REGULAMIN KONKURSU FOTOGRAFICZNEGO "RAZEM W ORSZAKU" 6 stycznia 2016

w dniu. pomiędzy: .. zamieszkałą/ym (imię i nazwisko) (adres zamieszkania) legitymującą/ym się dowodem osobistym..., (seria i numer dowodu osobistego)

Regulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. Maksymiliana Wilandta w Darzlubiu. Podstawa prawna: (Dz.U.2014 poz.

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA

Regulamin naboru i uczestnictwa w projekcie : Klub Małego Smyka

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ PROWADZONEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY

I. POSTANOWIENIA OGÓLNE II. CELE I DZIAŁANIA REALIZOWANE RAMACH PROJEKTU

Ankieta Aplikacyjna. Opracowanie i pilotażowe wdrożenie programu doskonalenia Tytuł projektu. Priorytet III. Wysoka jakość systemu oświaty

POWIATOWY URZĄD PRACY W LIDZBARKU WARMIŃSKIM

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Be leader in English bądź nim i Ty. 1 Informacje o Projekcie

Regulamin uczestnictwa w projekcie. Modernizacja kształcenia zawodowego w Małopolsce. Beneficjent: Województwo Małopolskie,

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt MŚP z dużym potencjałem

Regulamin uczestnictwa w projekcie "Lepsza kadra- lepsza szkoła"

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Dyrektora Szkoły nr 17/2013/2014 z dnia 26 lutego 2014r.

Regulamin uczestnictwa w projekcie. Modernizacja kształcenia zawodowego w Małopolsce. Beneficjent: Województwo Małopolskie,

REGULAMIN REKRUTACJI DO KLAS PIERWSZYCH PUBLICZNEJ SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. STEFANA ŻEROMSKIEGO W OLEŚNICY DO SZKOLY FILIALNEJ W PIECZONOGACH

Uchwała Nr 3/2015 Komitetu Monitorującego Regionalny Program Operacyjny Województwa Podlaskiego na lata z dnia 29 kwietnia 2015 r.

Zapytanie ofertowe nr 3

TRENER TRENING KOMPETENCJI SPOŁECZNYCH

WNIOSEK ZG OSZENIOWY DO PROJEKTU

Procedura rekrutacji dzieci do Przedszkola nr 2 w Zawierciu

3. Bieg Sosnowiecki REGULAMIN

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE OPIEKUNOWIE Z KLASĄ

Andrzej Zielonka. Prezes Stowarzyszenia Mamy Wielkie Serca

LIDER: Ochotnicza Straż Pożarna w Wąsewie. ul. Lipowa 1A, Wąsewo PARTNER: Gmina Wąsewo. ul. Zastawska 13, Wąsewo

2 Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA w projekcie Szansa na komunikację

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU WROCŁAWSKI ABSOLWENT

WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA

UCHWAŁA NR XLI/447/2013 RADY MIEJSKIEJ GÓRY KALWARII. z dnia 28 maja 2013 r.

PLAN PRACY KOMISJI PRZYZNAJĄCEJ

REGULAMIN PROGRAMU STYPENDIALNEGO DLA STUDENTÓW I STUDENTEK KIERUNKU ZAMAWIANEGO INŻYNIERIA CHEMICZNA I PROCESOWA. Rozdział I Postanowienia ogólne

Zasady rekrutacji do Żłobka nr 46 przy ul. St. Przybyszewskiego 70/72

PROCEDURA REKRUTACJI DZIECI DO KLASY PIERWSZEJ DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ W OSTASZEWIE NA ROK SZKOLNY 2015/2016

Wprowadzam : REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA NR 14

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO KAMPANII INFORMACYJNEJ PORZUCONE-NIEPEŁNOSPRAWNE pt. Mój niepełnosprawny Przyjaciel

ZASADY REKRUTACJI DO ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH I KLAS PIERWSZYCH

2. Subkonto oznacza księgowe wyodrębnienie środków pieniężnych przeznaczonych dla danego Podopiecznego.

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Indywidualizacja procesu nauczania w klasach I-III szkół podstawowych prowadzonych przez Gminę Miejską Kraków

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Efektywne zarządzanie mikro i małą firmą

UCHWAŁA NR XI/61/2015 RADY MIEJSKIEJ W BRZESKU. z dnia 9 czerwca 2015 r.

Regulamin Konkursu na najlepszą pracę doktorską. o Nagrodę Prezesa Zarządu. Giełdy Papierów Wartościowych w Warszawie S.A.

Skuteczność i regeneracja 48h albo zwrot pieniędzy

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Niepublicznego Tęcza w Szczecinku na rok szkolny 2016/2017. I Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. LEŚNIKÓW POLSKICH W GALINACH

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Regulamin Pracy Komisji Rekrutacyjnej w Publicznym Przedszkolu Nr 5 w Kozienicach

współfinansowany w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Szanowni Rodzice. Niniejsze zasady nie obejmują przedszkoli i szkół podstawowych prowadzonych przez inne podmioty niż Gmina Olsztyn.

Regulamin rekrutacji w projekcie,,grupa PoMocowa SENIORÓW - usługi społeczne osób starszych dla osób starszych

Człowiek- najlepsza inwestycja ZAPYTANIE OFERTOWE

Gorzów Wielkopolski, dnia 9 marca 2015 r. Poz. 473 UCHWAŁA NR VII/30/2015 RADY MIEJSKIEJ W WITNICY. z dnia 26 lutego 2015 r.

KARTA OCENY FORMALNEJ

Transkrypt:

Regulamin rekrutacji do projektu systemowego "A JAK AKTYWNOŚĆ. AKTYWZACJA SPOŁECZNA I ZAWODOWA OSÓB ZAGROŻONYCH WYKLUCZENIEM SPOŁECZNYM NA TERENIE GMINY NOWE" realizowanego przez Gminę Nowe/Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Nowem w ramach "Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki", Priorytetu VII "Promocja integracji społecznej", Działanie 7.1 "Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji", Poddziałanie 7.1.1 "Rozwój i upowszechnianie aktywnej integracji przez ośrodki pomocy społecznej" 1. Definicje 1. Projekt - oznacza przedsięwzięcie "A JAK AKTYWNOŚĆ. AKTYWZACJA SPOŁECZNA I ZAWODOWA OSÓB ZAGROŻONYCH WYKLUCZENIEM SPOŁECZNYM NA TERENIE GMINY NOWE". 2. Realizator - Gmina Nowe/Miejsko Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Nowem. 3. MGOPS w Nowem MIEJSKO GMINNY OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W NOWEM. 4. Uczestnik projektu (Beneficjent Ostateczny - BO) osoba bezrobotna, długotrwale bezrobotna bądź nieaktywna zawodowo zakwalifikowana do wsparcia w ramach projektu systemowego Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. 5. Kierownik Projektu osoba upoważniona do podejmowania kluczowych decyzji w ramach realizowanego projektu. 6. Opiekun Projektu - osoba zarządzająca Projektem. 7. Zespół Projektowy - Zespół Realizujący Projekt "A JAK AKTYWNOŚĆ. AKTYWIZACJA SPOŁECZNA I ZAWODOWA OSÓB ZAGROŻONYCH WYKLUCZENIEM SPOŁECZNYM NA TERENIE GMINY NOWE". 8. Punkt Rekrutacyjny (Biuro Projektu) Miejsko Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Nowem (Plac Św. Rocha 5, 86-170 Nowe).

2. Informacje ogólne 1. Projekt realizowany jest przez Gminę Nowe/Miejsko Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Nowem w okresie od 01.01.2013r. do 31.12.2013r. 2. Punkt Rekrutacyjny - Biuro Projektu zorganizowany jest w Miejsko Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Nowem (Plac Św. Rocha 5, 86-170 Nowe). 3. Ogólnym celem Projektu jest zmiana postawy życiowej i sytuacji społecznej osób objętych pomocą społeczną. Celami szczegółowymi są: - nabycie umiejętności społecznych, - eliminowanie bezradności w sprawach opiekuńczych i gospodarstwa domowego, - zwiększenie samooceny, - poprawienie sytuacji społeczno-materialnej, - zwiększenie aktywności oraz uniezależnienie od systemu pomocy społecznej, - zwiększenie aktywności społecznej. 4. Rekrutacja rozpocznie się 02.01.2013 roku i będzie trwać do 30.04.2013 roku. 5. Liczbę uczestników projektu ustalono na 44 Beneficjentów Ostatecznych. Wśród nich znajdować się będzie 36 osób, z którymi podpisane zostaną kontrakty socjalne oraz 8 osób uczestników Programu Aktywności Lokalnej w tym co najmniej 5 osób niepełnosprawnych, korzystających ze pomocy MGOPS w Nowem. 6. Za podstawowe kryterium rekrutacji przyjęto występowanie przynajmniej 2 problemów w rodzinie spośród zdiagnozowanych takich jak: ubóstwo spowodowane bezrobociem, bezradność w sprawach opiekuńczych i w prowadzeniu gospodarstwa domowego, przemoc, niepełnosprawność, alkoholizm, niska aktywność społeczna. Kolejne kryteria to: status materialno-społeczny, opinia pracownika socjalnego co do udziału w projekcie Beneficjenta Ostatecznego. 7. W przypadku os. niepełnosprawnych - aktualne orzeczenie o niepełnosprawności i wiek aktywności zawodowej. 8. Osoby zakwalifikowane do projektu objęte kontraktami socjalnymi w ramach których m.in. BO wezmą udział w szkoleniach, kursach, warsztatach, otrzymają także wsparcie finansowe w ramach zadania "Zasiłki i pomoc w naturze". 9. Nabór do projektu jest otwarty dla wszystkich zainteresowanych spełniających kryteria określone w 3. 10. Informacje o miejscu rekrutacji dostępne są na materiałach promocyjnych, a także na stronie internetowej projektu.

3. Kryteria uczestnictwa w Projekcie: 1. Status uczestnika - w projekcie mogą wziąć udział jedynie osoby bezrobotne, długotrwale bezrobotne bądź nieaktywne zawodowo korzystające z pomocy MGOPS w Nowem. 2. Wypełnienie formularza zgłoszeniowego wraz z deklaracją uczestnictwa i oświadczeniami. 3. Pozytywna opinia pracownika socjalnego co do udziału w projekcie Beneficjenta Ostatecznego. 4. Zawarcie kontraktu socjalnego lub umowy w ramach Programu Aktywności Lokalnej pomiędzy BO a MGOPS w Nowem. 4. Procedura rekrutacji: 1. Rekrutacja prowadzona będzie przez pracowników socjalnych, przy współudziale Kierownika projektu i Opiekuna Projektu. 2. W trakcie procesu rekrutacji zostanie wyłonionych 39 osoby z którymi zostaną podpisane kontrakty socjalne lub umowy w ramach Programu Aktywności Lokalnej. 3. W przypadku większej liczby chętnych do udziału w projekcie, sporządzona zostanie lista rezerwowa, na przypadek rezygnacji zakwalifikowanego do projektu BO. 4. Osoby chętne do udziału w projekcie powinny złożyć w Punkcie Rekrutacyjnym komplet następujących dokumentów: a) zgoda na przetwarzanie danych osobowych, b) oświadczenie o niekorzystaniu z tego samego typu wsparcia w innych działaniach i priorytetach w okresie realizacji projektu systemowego, c) deklaracja uczestnictwa w projekcie, d) deklaracja Ostatecznego Beneficjenta, Wzory przedmiotowych dokumentów znajdują się w załączniku do Regulaminu. 5. Weryfikacji złożonych dokumentów pod względem formalnym (wypełnienie wszystkich wymaganych pól, kompletność załączników) dokonują pracownicy socjalni. 6. Dane beneficjentów, którzy pomyślnie przeszli proces rekrutacji zostaną umieszczone w bazie danych PEFS. 7. Osoby, które złożą komplet dokumentów i spełnią kryteria przyjęcia do projektu, a nie zostaną zakwalifikowane do udziału w Projekcie z powodu braku miejsc, umieszczone zostaną na liście rezerwowej. 8. Z osobami zakwalifikowanymi do projektu zostaną podpisane kontrakty socjalne lub umowy w ramach Programu Aktywności Lokalnej.

5. Postanowienia końcowe: 1. Regulamin wchodzi w życie z dniem uchwalenia. 2. Realizator zastrzega sobie prawo zmiany niniejszego Regulaminu Rekrutacji. 3. Uczestnik projektu pisemnie potwierdza zapoznanie się z Regulaminem Rekrutacji, Regulaminem Projektu, które są dostępne w Biurze Projektu oraz na stronie internetowej MGOPS w Nowem. Projekt systemowy współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu A JAK AKTYWNOŚĆ AKTYWIZACJA SPOŁECZNA I ZAWODOWA OSÓB ZAGROŻONYCH WYKLUCZENIEM SPOŁECZNYM NA TERENIE GMINY NOWE realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. Administratorem tak zebranych danych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwo Rozwoju Regionalnego ul. Wspólna 2/4 00-926 Warszawa; 2. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi projektu; 3. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 5. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU

OŚWIADCZENIE O NIEKORZYSTANIU Z TEGO SAMEGO TYPU WSPARCIA W INNYCH DZIAŁANIACH I PRIORYTETACH W OKRESIE REALIZACJI PROJEKTU SYSTEMOWEGO Oświadczam, że nie korzystam z tego samego typu wsparcia w innych działaniach i priorytetach w okresie realizacji projektu systemowego A JAK AKTYWNOŚĆ. AKTYWZACJA SPOŁECZNA I ZAWODOWA OSÓB ZAGROŻONYCH WYKLUCZENIEM SPOŁECZNYM NA TERENIE GMINY NOWE -. Realizowany w bieżącym roku przez Miejsko Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Nowem projekt systemowy jest pierwszym, w którym deklaruje chęć uczestnictwa w roku obecnym. (miejscowość i data)..... Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

Deklaracja uczestnictwa w projekcie A jak Aktywność. Aktywizacja społeczna i zawodowa osób zagrożonych wykluczeniem społecznym na terenie gminy Nowe Ja, niżej podpisany, oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestniczenie w projekcie A jak Aktywność. Aktywizacja społeczna i zawodowa osób zagrożonych wykluczeniem społecznym na terenie gminy Nowe przewidzianego do realizacji przez Miejsko Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Nowem w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997r. nr 133 poz. 883). Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku w materiałach promocyjnych na potrzeby projektu. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie ankiet w trakcie i na potrzeby projektu. Imię i nazwisko: Podpis: Data: Projekt systemowy współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

DEKLARACJA OSTATECZNEGO BENEFICJENTA 1. Ja niżej podpisana/y deklaruję udział w projekcie systemowym A JAK AKTYWNOŚĆ. AKTYWIZACJA SPOŁECZNA I ZAWODOWA OSÓB ZAGROŻONYCH WYKLUCZENIEM SPOŁECZNYM NA TERENIE GMINY NOWE,który jest realizowany w ramach VII Priorytetu Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Poddziałanie 7.1.1. 2. Oświadczam, że zostałem poinformowany, że projekt systemowy, realizowany przez Miejsko Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Nowem, jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. Ponadto wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) dla potrzeb rekrutacji, realizacji, monitorowania i ewaluacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Dane te wprowadzane są do systemu PEFS, którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych. W związku z powyższym mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie wglądu do swoich danych oraz możliwości ich poprawiania. 3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym, które może odbyć się do 6 miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie. 4. Oświadczam, że spełniam warunki uczestnictwa w projekcie systemowym Miejsko Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Nowem, którego grupy docelowe wskazane są w Szczegółowym Opisie Priorytetów PO KL 2007-2013. - właściwe zaznaczyć - nie należy wypełniać pól zaznaczonych kolorem szarym Lp. Dane Ostatecznego Beneficjenta 1. Imię (imiona) Dane uczestnika 2. 3. 4. Nazwisko Wiek w chwili przystąpienia do projektu

5. 6. PESEL Wykształcenie 7. Opieka nad dziećmi do lat 7 lub osobą zależną Tak / Nie 8. 9. 9. 11. Należy podać dane kontaktowe (adres korespondencyjny, telefon), tzn. takie które umożliwią dotarcie do osoby w przypadku kiedy zostanie ona wylosowana do udziału w badaniu ewaluacyjnym Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Dane kontaktow e 12. Obszar miejski (Gminy miejskie i miasta powyżej 25 tys. mieszkańców) Dane 13. 14. 15. 16. 17. 18. Obszar wiejski (Gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tys. mieszkańcow) Kod pocztowy Województwo Kujawsko-Pomorskie Powiat Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres poczty elektronicznej (e-mail) 19. Status na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu: bezrobotny

dodatkowe 20. Rodzaj przyznanego wsparcia 21. Data rozpoczęcia udziału w projekcie doradztwo 22. (Data zakończenia podpisania deklaracji udziału w projekcie uczestnictwa w projekcie) 23. (Ostatni dzień udziału osoby w projekcie. Za datę zakończenia udziału w projekcie Zakończenie rozumie udziału się osoby również we datę wsparciu przerwania zgodnie udziału z zaplanowaną w projekcie) dla niej ścieżką uczestnictwa 24. Powód wycofania się z proponowanej formy wsparcia Niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. Podpis beneficjenta... Podpis przyjmującego deklarację... Projekt systemowy współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego