72 Developmental Period Medicine, 2013, XVII, 1 IMiD, Wydawnictwo Aluna Paulina Puacz, Maciej Koczorowski, Iwetta Kaczmarek, Krzysztof Osmola TORBIEL ZAWIĄZKOWA KŁA GÓRNEGO JAKO PRZYCZYNA ZABURZEŃ ZGRYZU OPIS PRZYPADKU 7 LETNIEGO CHŁOPCA DENTIGEROUS CYST ASSOCIATED WITH MAXILLARY CANINE AS A REASON OF OCCLUSION DEFECT CASE REPORT OF 7 YEAR OLD BOY Klinika Stomatologii Dziecięcej, Katedra Stomatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Streszczenie Torbiele zawiązkowe charakteryzują się powolnym i bezobjawowym wzrostem. Zazwyczaj rozpoznawane są przypadkowo podczas badania radiologicznego pacjentów, u których stwierdza się zaburzenia zgryzu oraz wiek zębowy nieadekwatny do wieku rozwojowego. W omawianym przypadku pacjent zgłosił się do stomatologa z uwagi na zaburzenia zgryzu i przetrwały mleczny górny siekacz boczny po stronie prawej (52). Badanie radiologiczne wykazało obecność ustawionego horyzontalnie stałego bocznego zęba siecznego po stronie prawej (ząb 12) oraz torbieli zawiązkowej prawego górnego kła (ząb 13) w obrębie zatoki szczękowej. Po konsultacji chirurgicznej wykonano zabieg wyłuszczenia torbieli wraz z zębem zatrzymanym 13. Cztery miesiące później rozpoczęto leczenie ortodontyczne. Słowa kluczowe: torbiel zawiązkowa, zaburzenia zgryzu, wyłuszczenie, marsupializacja, zatrzymany kieł górny Abstract Dentigerous cysts are characterized by slow and non-symptomatic growth. Usually they are recognized accidentally during the radiological examination of patients with an occlusion defect or dental age different than growing age. In the case described, the patient presented for dental treatment with the complaint of an occlusion defect and the appearance of a right deciduous maxillary lateral incisor (52). Radiological examination showed the presence of a horizontally positioned maxilla right lateral incisor (12) and dentigerous cyst of tooth 13 (right canine) in the maxilla sinus. After surgical consultation the cyst enucleation and extraction of the unerupted maxillary right canine were performed. Four months later the orthodontic treatment began. Key words: dentigerous cyst, occlusion defect, enucleation, marsupialisation, unerupted maxillary canine DEV. PERIOD MED., 2013, XVII, 1, 72 76 Zęby zatrzymane będące przyczyną torbieli zawiązkowych stanowią zawsze problem diagnostyczny i leczniczy. Najczęstszą przyczyną powstania torbieli zawiązkowej są zaburzenia rozwoju zawiązka zęba, takie jak retencja lub przemieszczenie. Do pozostałych czynników etiologicznych można zaliczyć zmiany degeneracyjne w miazdze szkliwa, uszkodzenia zapalne zawiązka zęba (np. zapalenie przywierzchołkowe zęba mlecznego) oraz czynniki genetyczne (np. zespół Gorlina). Wzrastanie torbieli jest powolne i bezobjawowe, a zmiana przeważnie jest diagnozowana przypadkowo na podstawie badania radiologicznego, gdyż u pacjentów, występują zaburzenia zębowo-zgryzowe oraz wiek zębowy nieadekwatny do metrykalnego (1, 2).
Torbiel zawiązkowa kła górnego jako przyczyna zaburzeń zgryzu opis przypadku 7-letniego chłopca 73 Celem pracy było omówienie postępowania leczniczego w przypadku torbieli zawiązkowej kła górnego zdiagnozowanej u 7-letniego pacjenta. OPIS PRZYPADKU Chłopiec 7-letni został skierowany do Kliniki Stomatologii Dziecięcej UM w Poznaniu przez lekarza stomatologa celem konsultacji i ewentualnego leczenia. Powodem zgłoszenia było podejrzenie torbieli zawiązkowej zęba 13, co zostało potwierdzone badaniem radiologicznym. Badanie zlecono z uwagi na zaburzenia zgryzu i obecność przetrwałego zęba mlecznego 52. Stan ogólny dziecka był dobry. Pacjent nie zgłaszał dolegliwości. W badaniu zewnątrzustnym nie stwierdzono nieprawidłowości oraz zaburzeń symetrii. Badanie wewnątrzustne wykazało zaburzenia zgryzowe, przetrwały ząb 52 liczne ubytki próchnicowe zębów mlecznych, skutkiem czego wystąpił znaczny złożony objaw Godona w zakresie dodziąsłowo zniszczonych koron zębów mlecznych. Badaniem palpacyjnym nie zaobserwowano zniekształceń kości, bolesności dotykowej czy objawu chrzęstu pergaminowego w obrębie podniebienia i przedsionka jamy ustnej po stronie prawej. Mimo to na podstawie badania klinicznego podejrzewano istnienie torbieli zawiązkowej zęba 13, stąd zlecono badanie radiologiczne. Na zdjęciu pantomograficznym w obrębie prawej zatoki szczękowej widoczne było ostro odgraniczone przejaśnienie o średnicy 3 cm o regularnym okrągłym kształcie, obejmujące koronę zęba 13; ząb 13 położony mezjalnie w zatoce pod dnem oczodołu; ząb 12 ustawiony horyzontalnie; zęby 53 oraz 52 bez cech resorpcji fizjologicznej korzeni (ryc. 1). W warunkach ambulatoryjnych wykonano ekstrakcję zęba 52 a następnie leczenie zachowawcze. Ze względu na usytuowanie oraz rozległość zmiany zlecono wykonanie badania tomografem komputerowym (CT). Była ona konieczna dla określenia zasięgu i położenia torbieli w relacji do sąsiednich struktur zębowych i kostnych oraz oceny stopnia dojrzałości korzenia zęba 13. Następnie pacjenta skierowano do dalszego leczenia w Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej, gdzie po przeprowadzeniu badania podmiotowego i przedmiotowego przedstawiono matce plan leczenia chirurgicznego. Po konsultacji pediatrycznej pacjent został zakwalifikowany do zabiegu w znieczuleniu ogólnym. Z cięcia trapezowatego w girlandzie dziąsłowej w zakresie zębów 11-16 wypreparowano płat śluzówkowo-okostnowy, odsłonięto blaszkę zbitą wyrostka zębodołowego. W okolicy zębów siecznych uwidoczniono zębodół zęba 52 wypełniony ciemnoczerwoną ziarniną z klinowym ubytkiem blaszki przedsionkowej zębodołu. W okolicy dołu nadkłowego zniesiono kość odsłaniając ząb zatrzymany 13 częściowo objęty grubościenną torbielą (antrotomia z dojścia Calwella-Luca). Torbiel wypełniała światło zatoki szczękowej oraz zębodół po zębie 52, a także łączyła się z mieszkiem zęba 12, będącego w trakcie erupcji. Torbiel odpreparowano od mieszka zęba 12, a następnie wyłuszczono wraz z zębem zatrzymanym 13. Następnie wyłyżeczkowano ziarninę z zębodołu zęba 52 stwierdzając całkowitą resorpcję przegrody międzyzębodołowej z odsłonięciem powierzchni dystalnej korzenia zęba 11. Ranę zeszyto wykonując plastykę połączenia ustno-zatokowego płatem z przedsionka z poprawką Borusiewicza. Mimo, że ryzyko wystąpienia powikłań podczas gojenia określono jako duże z powodu przetoki oraz rozległego ubytku kości, okres pooperacyjny upłynął bez komplikacji. Na zdjęciu pantomograficznym wykonanym 4 miesiące po zabiegu widoczny był ząb 12 będący w znacznej inklinacji wewnątrzwyrostkowej, o czym świadczy bardzo mały kąt między osią długą tego zęba a płaszczyzną zgryzu (ryc. 2). Po upływie 4 miesięcy od zabiegu rozpoczęto leczenie ortodontyczne. W pierwszym etapie usunięto ząb 53 oraz wykonano górną płytę Schwarza z bocznymi płaszczyznami nagryzowymi i półsprężyną na zrotowany ząb 11. W przeciągu 1,5 roku z uwagi na całkowite próchnicowe zniszczenie koron większości zębów mlecznych oraz resorpcję korzeni usunięte zostały kolejno zęby 54, 55, 64, 65, 63, 73, 83, 84, 85. Jednocześnie w miejscu brakujących zębów 12 i 13 aparat podścielano masą samopolimeryzującą w celu utrzymania przestrzeni dla zęba 12 oraz anemizacji śluzówki (ryc. 3). Ryc. 1. Na zdjęciu pantomograficznym widoczny zatrzymany ząb 13, torbiel zawiązkowa w obrębie prawej zatoki szczękowej, zatrzymany ząb 12, przetrwały ząb 52. Fig. 1. The orthopantomograph revealed an impacted tooth 13, a den gerous cyst in the right maxilla sinus, an impacted tooth 12, appearance of a tooth 52. Ryc. 2. Stan 4 miesiące po zabiegu wyłuszczenia torbieli. Fig. 2. Status four months a er the cyst enuclea on.
74 Paulina Puacz i wsp. Ryc. 3. Stan uzębienia po przeprowadzeniu leczenia chirurgicznego; ząb 12 w znacznej inklinacji i rotacji. Fig. 3. State of den on a er surgical treatment; tooth 12 in significant inclina on and rota on. Po wyrznięciu się zębów stałych górnych (trzech siekaczy, zębów przedtrzonowych i pierwszych zębów trzonowych) przystąpiono do leczenia aparatem stałym cienkołukowym. Obecnie po niwelizacji i uszeregowaniu zębów w łuku górnym oraz poszerzeniu przestrzeni dla zęba 12 planowane jest jego odsłonięcie chirurgiczne, pionizacja i wprowadzenie do łuku (palpacyjnie wyczuwalna jest krawędź zęba, co nasuwa przypuszczenie, iż obok inklinacji ząb 12 uległ także znacznej rotacji). Stosunki zębowe oraz radiologiczna ocena kości wyrostka zębodołowego pozwolą jednoznacznie określić czy konieczne będzie odtworzenie miejsca pod wszczep czy może zamknięcie przestrzeni własnym materiałem zębowym (mezjalizacja całego bocznego górnego segmentu). OMÓWIENIE Jak podają Ericson i Kurol zęby zatrzymane w miejscach ingerencji chirurgicznych ulegać mogą procesowi kościozrostu, który ocenić można dopiero wówczas, gdy zostaje przyłożona siła podczas leczenia, rzadko radiologicznie (3). Z uwagi na znaczną mezjalizację prawego segmentu bocznego rozważa się zamknięcie wolnych przestrzeni własnymi zębami bez konieczności odtwarzania miejsca pod ewentualny wszczep. Według klasyfikacji opracowanej przez Pinborga i Kramera torbiel zawiązkowa należy do grupy torbieli nabłonkowych, rozwojowych o etiologii zębopochodnej. Definiowana jest jako torbiel, która powstała z resztek narządu szkliwotwórczego nie wyrzniętego jeszcze zęba (1). Najwięcej zachorowań przypada na 2-4 dekadę życia, częściej dotyczą one mężczyzn. Torbiel zawiązkowa związana jest zwykle z zębem stałym. Najczęściej dotyczy dolnych zębów mądrości oraz górnych kłów (4). W piśmiennictwie można znaleźć opisy przypadków, w których torbiele zawiązkowe rozpoznawane są u dzieci, a do najczęstszych symptomów zaliczyć można obecność przetrwałych zębów mlecznych, zaburzenia zgryzowe, przemieszczenia zębów lub utrudnione połykanie (5, 6, 7). W zależności od okresu odontogenezy wyróżnia się trzy typy torbieli zawiązkowej: torbiel bez zawiązka zęba tworzy się w okresie, gdy nie powstały jeszcze twarde tkanki zęba; torbiel ze szczątkowym zawiązkiem powstaje w okresie tworzenia szkliwa i zębiny; torbiel z wykształconym, ale nie wyrzniętym zawiązkiem zęba. Histologicznie światło torbieli wyściela nabłonek wielowarstwowy płaski bez cech rogowacenia. Patomechanizm powstawania torbieli zawiązkowej polega na powstaniu torbielowatej jamy między wewnętrznym a zewnętrznym nabłonkiem zawiązka zęba. W obrębie jamy zbiera się płynna treść, co powoduje wzrost zmiany. Na podstawie badania klinicznego oraz analizy zdjęć rentgenowskich torbiel zawiazkową należy różnicować m.in. z torbielą korzeniową, mieszkiem rozwijającego się zawiązka zęba czy szkliwiakiem (2). Zasadą leczenia torbieli zawiązkowej jest całkowite wyłuszczenie jej torebki. Postępowanie operacyjne może być jedno- lub dwuetapowe (1). Metodą z wyboru jest jednoczasowe całkowite wyłuszczenie torbieli (cystektomia, metoda Partsch II), polegające na wykonaniu otworu w kości, a następnie na radykalnym usunięciu torebki. Płat śluzówkowo- -okostnowy wszywa się na głucho, a pozostała jama kostna wypełnia się skrzepem, który ulega stopniowej organizacji i kostnieniu. Całą wyściółkę torbieli należy skontrolować histopatologicznie. Natomiast metoda dwuczasowego leczenia torbieli określana jako cystotomia, lub marsupializacja (metoda Partsch I) polega na jej wgłobieniu, czyli przekształceniu torbieli w jamę oboczną jamy ustnej poprzez usunięcie blaszki kostnej pokrywającej torebkę torbieli. Jamę torbieli pozostawia się otwartą. W drugim etapie, gdy jama torbieli odpowiednio zmniejszy się, a kość odbuduje, wyłuszcza się pozostałą część torebki. Zaletą marsupializacji jest mniejsza rozległość zabiegu natomiast wadą jest dwuczasowość operacji i ryzyko pozostawienia mieszka torbieli, który może ulec metaplazji nowotworowej. Wskazaniem do marsupializacji są między innymi torbiele zębopochodne u dzieci, co pozwala na zachowanie zawiązka zęba przyczynowego i zębów sąsiednich. Ponadto metoda ta jest wybierana podczas operacji rozległych torbieli, których całkowite usunięcie grozi patologicznym złamaniem żuchwy lub uszkodzeniem sąsiednich struktur. Natomiast jednoczasowe wyłuszczenie zmiany stosuje się podczas operacji torbieli otoczonych ze wszystkich stron tkanką kostną, gdy nie ma ryzyka uszkodzenia sąsiednich narządów (1, 2). Zgodnie z aktualnymi poglądami uważa się, że metoda marsupializacji, ze względu na liczne wady, stosowna jest jedynie w niewielu wybranych przypadkach. Częściej wykonuje się cystektomię, ponieważ nowe doświadczenia kliniczne udowadniają, że wielkość torbieli nie stanowi już przeciwwskazania do jej wyłuszczenia. Pramod i wsp. (8) opisali podobny przypadek torbieli zawiązkowej kła
Torbiel zawiązkowa kła górnego jako przyczyna zaburzeń zgryzu opis przypadku 7-letniego chłopca 75 w szczęce u 6-letniego pacjenta leczonej metodą całkowitego wyłuszczenia torebki wraz z zębem zatrzymanym zlokalizowanym w zatoce szczękowej pod dnem oczodołu. Autorzy poddają w wątpliwość próbę zachowania i wprowadzenia do łuku kła w tak niekorzystnym położeniu. Jednocześnie polemizują z marsupializacją jako metodą z wyboru w leczeniu torbieli zawiązkowych szczęki u dzieci, podkreślając brak pełnej weryfikacji histopatologicznej. Z kolei Amin i wsp. podkreślają zasadność stosowania metody cystektomii, ponieważ zapewnia ona szeroki dostęp do pola operacyjnego umożliwiający całkowite usunięcie zmian i zamknięcie rany tak, aby nie doszło do powstania połącznia ustno-zatokowego i tym samym ryzyka zainfekowania zatoki szczękowej (9). Jednocześnie rozwój ortodontycznych metod leczenia umożliwia często sprowadzenie zatrzymanych zębów stałych do łuku, co przemawia za dwuetapowym leczeniem otwartym torbieli zawiązkowych. W przypadku 9-letniego chłopca, opisanym przez Bertiego, po marsupializacji zapalnej torbieli obejmującej mleczny kieł i pierwszy ząb trzonowy oraz kieł stały i pierwszy ząb przedtrzonowy doszło do samoistnej erupcji zatrzymanego kła dolnego. Przeprowadzony zabieg cystotomii, ekstrakcja zębów mlecznych oraz leczenie ortodontyczne umożliwiły stopniowe zmniejszenie się światła jamy torbieli i zachowanie zatrzymanych zębów stałych (10). Z kolei Sain i wsp. donoszą o przypadku ortodontycznego sprowadzenia do łuku zatrzymanego górnego kła, który przed zabiegiem marsupializacji torbieli zawiązkowej zlokalizowany był pod dnem oczodołu (11). W niektórych przypadkach eliminacja czynników miejscowych, tj. usunięcie przetrwałego zęba mlecznego oraz zabieg kortykotomii mogą korzystnie wpływać na samoistne ustawienie zatrzymanego kła bez konieczności leczenia ortodontycznego. Zabieg kortykotomii polegający na nacięciu warstwy korowej kości, wpływa na zmniejszenie oporu, jaki stawia kość w czasie leczenia ortodontycznego, a tym samym przyspiesza wyrznięcie zęba zatrzymanego (12). Hyomoto i wsp. badali czynniki wpływające na wyrzynanie zatrzymanych górnych kłów i dolnych przedtrzonowców związanych z torbielą zawiązkową u 58 młodocianych pacjentów. 81% dolnych zębów przedtrzonowych oraz 36% górnych kłów uległo samoistnej erupcji w okresie około 100 dni od zabiegu marsupializacji. Wyrzynanie zębów przedtrzonowych w żuchwie było istotnie statystycznie zależne od płytkiego położenia w obrębie kości wyrostka zębodołowego, małej angulacji oraz młodego wieku. Z kolei na erupcję kłów w szczęce miały wpływ mały rozmiar jam torbieli i młody wiek pacjentów (13). Dodatkowym czynnikiem jest również etap rozwoju korzenia zęba zatrzymanego. Badania niektórych autorów wykazują, że w grupie zębów będących przyczyną torbieli zawiązkowych szybciej wyrzynają się zęby z ukształtowanym korzeniem (14). W omawianym w tej pracy przypadku, torbiel zawiązkowa wraz z zębem przyczynowym została jednoczasowo całkowicie wyłuszczona. Wybór metody leczenia uwarunkowany był oceną położenia zatrzymanego kła oraz zasięgu torbieli w obrębie zatoki szczękowej. Niekorzystny Ryc. 4. Na zdjęciu pantomograficznym widoczna odbudowa tkanki kostnej. Fig. 4. The OPG revealed osseous ssue regenera on. stopień angulacji zęba 13 oraz jego lokalizacja pod dnem oczodołu sugerowały niepewne rokowanie w zakresie sprowadzania kła do łuku. Podczas operacji stwierdzono rozległy ubytek tkanki kostnej sięgający sąsiadujących zębów 12 i 11. Pomimo dużego ryzyka wystąpienia powikłań w pierwszej dobie po zabiegu pacjent był w stanie ogólnym dobrym. Również w kolejnych tygodniach pacjent nie zgłaszał dolegliwości. Na obrazie rentgenowskim wykonanym w późniejszym okresie w ramach leczenia ortodontycznego można zaobserwować odbudowę tkanki kostnej (ryc. 4). W leczeniu torbieli zawiązkowych oraz ich powikłań duże znaczenie ma wczesna diagnostyka zmian. Należy zwracać uwagę na występowanie pierwszych objawów, które mogą sugerować istnienie tej patologii tj.: przetrwały ząb mleczny, brak zęba stałego w łuku po okresie wymiany fizjologicznej, zaburzenia zgryzowe. Dodatkowo w rozpoznaniu oraz planowaniu leczenia pomocne jest tanie i dostępne badanie radiologiczne (15). U dzieci, bez względu na wybór metody postępowania, zazwyczaj konieczne jest również leczenie ortodontyczne z uwagi na zaburzenia zębowo-zgryzowe. Efekt terapeutyczny zależy w dużym stopniu od współpracy specjalistów i postawy pacjenta. PIŚMIENNICTWO 1. Bartkowski S.: Torbiele; Chirurgia szczękowo-twarzowa. Collegium Medicum UJ, Kraków, 1996. 2. Kryst L.: Torbiele twarzoczaszki; Chirurgia stomatologiczna. Urban&Partner, Wrocław, 1997. 3. Ericson S., Kurol J.: Radiographic assesmant of maxillary canine eruption in children with clinical signs of eruption disturbance. Europ. J. Orthod. 1986, 8, 133-140. 4. Kamporowska B., Nowak-Przybylska T.: Analiza kliniczna i histoligiczna torbieli zawiązkowych leczonych w latach 1980-1992 w Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej IS AM w Poznaniu. Pozn. Stomat., 1993, 51-55. 5. Tilakraj T., Kiran N., Mukunda K., Rao S.: Non syndromic unilateral dentigerous cyst in a 4-year-old child: A rare case report. Contemp. Clin. Dent. 2011, Oct-Dec; 2(4), 398-401. 6. Pramod D., Shukla J.: Dentigerous cyst of maxilla in a young child. Natl. J. Maxillofac. Surg. 2011. Jul-Dec; 2(2), 196-199.
76 Paulina Puacz i wsp. 7. Suresh R., Janardhanan M., Joseph A., Vinodkumar R., Peter S.: A Rare Case of Dentigerous Cyst in a One Year Old Child: The Earliest Known Reported Occurrence. Head Neck Pathol. 2011, Jun; 5(2), 171-174. 8. Pramod D.S., Shukla J.N.: Dentigerous cyst of maxilla in a young child. Natl. J. Maxillofac. Surg. 2011, Jul; 2(2), 196-199. 9. Amin Z.A., Amran M., Khairudin A.: Removal of extensive maxillary cyst via a Caldwell-Luc procedure. Arch. Orofacial Sci. 2008, 3(2), 48-51. 10. Berti S., Pompermayer A., Couto Souza P., Motohiro Tanaka O.: Spontaneous eruption of a canine after marsupialization of an infected dentigerous cyst. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 2010, 5, 690-693. 11. Sain D., Hollis W., Togrye A.: Correction of a superiorly displaced impacted canine due to a large dentigerous cyst. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. September 1992, 3, 270-276. 12. Janas A.: Ząb przetrwały, zębiak, torbiel zawiązkowa i zatrzymany stały kieł górny u 13-letniego chłopca. Poradnik Stomatologiczny, 2009, IX, 5, 178-180. 13. Hyomoto M., Kawakami M., Inoue M., Kirita T.: Clinical conditions for eruption of maxillary canines and mandibular premolars associated with dentigerous cysts. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., November 2003, 5, 515-520. 14. Miyawaki S., Hyomoto M., Tsubouchi J., Kirita T., Sugimura M.: Eruption speed and rate of angulation change of a cystassociated mandibular second premolar after marsupialization of a dentigerous cyst. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 1999, 116, 578-584. 15. Dağistan S., Cakur B., Göregen M.: A dentigerous cyst containing an ectopic canine tooth below the floor of the maxillary sinus: a case report. J. Oral Sci. 2007, Sep; 49(3), 249-252. Wkład Autorów/Authors contributions Według kolejności/according to the order of the Authorship Konflikt interesu/conflicts of interest Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. The Authors declare no conflict of interest. Nadesłano/Received: 08.01.2013 r. Zaakceptowano/Accepted: 15.01.2013 r. Published online/dostępne online Adres do korespondencji: Paulina Puacz Katedra Stomatologii Dziecięcej, Klinika Stomatologii Dziecięcej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Bukowska 70, 60-812 Poznań tel. (61) 854-70-53, fax (61) 854-70-59 tel. kom. 602-234-974 e-mail: klstomdz@ump.edu.pl e-mail: paula-puacz@wp.pl