tłum. Anna Nowosielska Rok: 2005 Czasopismo: Alkohol i Nauka Numer: Źródło: Alcohol Alert, nr: 64, styczeń 2005, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. http://www.niaaa.nih.gov Wątroba jest jednym z największych i najbardziej złożonych organów w ciele. Jest magazynem życiowej energii i składników odżywczych, produkuje białka i enzymy potrzebne dla zdrowia, chroni ciało przed chorobami, rozkłada (lub metabolizuje) oraz pomaga usunąć z ciała szkodliwe toksyny takie jak alkohol. Wątroba jest najważniejszym organem odpowiedzialnym za metabolizowanie alkoholu, więc jest szczególnie podatna na uszkodzenia powodowane przez alkohol. Nawet trzy drinki wypite na raz mogą mieć szkodliwy wpływ na wątrobę, gdy jednocześnie spożywa się pewne leki wydawane bez recepty, np. zawierające paracetamol. Niniejszy numer Alcohol Alert dotyczy diagnozy i leczenia alkoholowego uszkodzenia wątroby, które jest poważnym i potencjalnie śmiertelnym skutkiem picia alkoholu. Opisane jest tu także inne zaburzenie, hepatopatia C, które często wykrywa się u pacjentów z alkoholowym uszkodzeniem wątroby. Alkoholowe uszkodzenie wątroby - od stłuszczenia do marskości Alkoholowe uszkodzenie wątroby obejmuje: otłuszczenie wątroby, hepatopatię alkoholową i marskość. Intensywne picie nawet przez kilka dni prowadzi do stłuszczenia wątroby - najwcześniejszego etapu alkoholowego uszkodzenia wątroby oraz najczęstszego zaburzenia wątroby wywołanego piciem - które cechuje się pojawieniem się nadmiernej ilości tłuszczu wewnątrz komórek wątroby. Stan ten może jednak ulec odwróceniu po zaprzestaniu picia. Intensywne picie przez dłuższy czas może prowadzić do cięższej i potencjalnie śmiertelnej hepatopatii alkoholowej - zapalenia wątroby. Objawy zapalenia obejmują: mdłości, brak apetytu, wymioty, gorączkę, bóle brzucha i nadwrażliwość, żółtaczkę, a czasem splątanie. Naukowcy uważają, że jeśli picie nie ustaje, zapalenie może u niektórych pacjentów prowadzić do marskości, w której zdrowe komórki wątroby są zastępowane przez blizny (zwłóknienia), na skutek czego wątroba nie może spełniać swoich życiowych funkcji. Zapalenie wątroby jest sygnałem alarmowym, wskazującym, że wkrótce może dojść do marskości: na marskość zapada nawet do 70% pacjentów z zapaleniem wątroby (1). Pacjenci z 1 / 7
zapaleniem wątroby, którzy przestaną pić, mogą całkowicie wyzdrowieć, choć u nich też nie jest wykluczone, że dojdzie do rozwoju marskości. W Stanach Zjednoczonych marskość wątroby jest ważną przyczyną śmierci (2, 3). W 2000 r. była dwunastą z kolei przyczyną śmierci. Śmiertelność w przypadku marskości różni się w zależności od grupy wiekowej (2, 3): jest bardzo niska wśród młodych ludzi, ale wzrasta znacząco w wieku średnim. Wśród osób w wieku 45-54 lat jest czwartą przyczyną śmierci (4). Inne czynniki poza alkoholem mogą też wpłynąć na rozwój alkoholowego uszkodzenia wątroby, np. czynniki demograficzne i biologiczne, takie jak przynależność do grupy etnicznej, rasa, płeć, wiek, wykształcenie, dochody, zawód i historia problemów z piciem w rodzinie (5). Kobiety są bardziej niż mężczyźni narażone na rozwój marskości (6). To wyższe ryzyko może być skutkiem różnic w sposobie, w jaki alkohol jest przyswajany i rozkładany. Gdy kobieta pije, stężenie alkoholu w jej krwi osiąga wyższy poziom niż u mężczyzny, nawet jeśli obydwoje wypijają tę samą ilość. Związki chemiczne zaangażowane w rozkładanie alkoholu też różnią się u kobiet i mężczyzn, żołądki kobiet zawierają np. mniej enzymów biorących udział w rozkładaniu alkoholu (alkoholowej dehydrogenazy). Oznacza to, że kobiety rozkładają alkohol wolniej i ich wątroby są narażone na wyższe stężenie alkoholu przez dłuższy czas (7) - co jest dla wątroby toksyczne. To, jak organizm kobiety rozkłada i usuwa alkohol, może wiązać się z tym, ile i jak często kobieta pije, a także ze stężeniem estrogenu, a nawet z wielkością wątroby (8). Diagnoza Sposób diagnozowania alkoholowego uszkodzenia wątroby podlega zmianom. Najlepszymi wskaźnikami choroby są: historia intensywnego spożywania alkoholu, towarzyszące temu pewne fizyczne objawy oraz pozytywne wyniki testów laboratoryjnych. Uzależnienie od alkoholu nie jest koniecznym warunkiem powstania alkoholowego uszkodzenia wątroby, a diagnoza jest tym trudniejsza, że pacjenci często pomniejszają ilość spożywanego alkoholu lub zaprzeczają nadużywaniu. Jeszcze bardziej utrudnia diagnozę fakt, że fizyczne badania i wyniki badań laboratoryjnych mogą nie dawać specyficznych wskazówek, że mamy do czynienia właśnie z alkoholowym uszkodzeniem wątroby(9). Diagnoza polega zwykle na testach laboratoryjnych szacujących stężenie trzech enzymów wątrobowych: gammaglutamylotransferazy (GGT), aminotransferazy asparaginianowej (AST) i aminotransferazy alaninowej (ALT). Choroba wątroby jest najbardziej prawdopodobna, gdy poziom AST przekracza ponad dwukrotnie poziom ALT (9), - taka proporcja została wykryta w niektórych badaniach u ponad 80% pacjentów z alkoholowym uszkodzeniem wątroby. Podwyższony poziom enzymu wątrobowego GGT jest kolejną oznaką intensywnego picia i uszkodzenia wątroby. Z tych trzech enzymów GGT jest co prawda najlepszym wskaźnikiem zbyt dużego spożycia alkoholu, ale GGT występuje w wielu narządach i podwyższają go również narkotyki, tak więc wysoki poziom GGT nie musi koniecznie oznaczać, że pacjent nadużywa alkoholu. Leczenie Sposoby leczenia alkoholowego uszkodzenia wątroby obejmują zmianę stylu życia (mającą na 2 / 7
celu redukcję spożycia alkoholu, palenia papierosów oraz otyłości), dietę, terapię farmakologiczną, a czasem także transplantację wątroby (w przypadku marskości). Zmiana stylu życia Abstynencja od alkoholu jest istotną kwestią w zapobieganiu uszkodzeniom wątroby, bliznowaceniu oraz możliwemu rakowi wątroby i, jak się wydaje, korzystają z niej pacjenci na każdym etapie choroby. Chociaż tylko kilka badań dotyczyło konkretnie skutków abstynencji w postępach alkoholowego uszkodzenia wątroby, właściwie każde z nich wykazało, że abstynencja jest korzystna (10,11). Wiele osób pijących alkohol pali także papierosy. Badania prowadzone w Europie wykazały, że u pacjentów z alkoholowym uszkodzeniem wątroby jej bliznowacenie następuje szybciej, gdy jednocześnie palą oni papierosy(12, 13). Otyłość jest kolejnym czynnikiem wiążącym się z chorobą wątroby - wpływa zwłaszcza na rozwój otłuszczonej wątroby i zapaleń tłuszczowych wątroby o etiologii niealkoholowej, które przypominają zapalenie alkoholowe. Tak więc pacjenci, którzy chcą zapobiec dalszym uszkodzeniom, powinni pamiętać o rzuceniu palenia i utrzymaniu właściwej wagi. Dieta Chociaż napoje alkoholowe zawierają kalorie, z badań wynika, że nie mają one dla organizmu takiej wartości jak kalorie dostarczane przez inne składniki odżywcze (14). Dużo chorych cierpi z powodu niedożywienia, które może prowadzić do uszkodzeń i osłabienia funkcjonowania wątroby (15). Wiele pijących osób spożywa bowiem mniejsze niż zalecane dawki dzienne węglowodanów, białek, tłuszczów, witamin (A, C i B, zwłaszcza tiaminy [B1]) i minerałów (takich jak wapń i żelazo). Aby zapobiegać tym brakom, lekarze powinni zapewnić alkoholikom zrównoważoną dietę. Suplementacja diety może zapobiegać niektórym szkodom powodowanym przez alkohol lub osłabiać ich skutki. Do pewnego stopnia można np. odwrócić uszkodzenie mózgu spowodowane brakiem witaminy B1, które może prowadzić do takich objawów jak syndrom Wernickego-Korsakowa. Ponieważ podawanie witaminy B1 generalnie jest bezpieczne, lekarze często zalecają, aby alkoholicy będący w terapii otrzymywali 50 miligramów tiaminy dziennie (doustnie lub w zastrzykach - jeśli pacjent jest hospitalizowany). Alkoholicy powinni też otrzymywać dodatkowo witaminy B2 (ryboflawinę) i B6 (pirydoksynę) w takich dawkach jak w standardowych preparatach wielowitaminowych. Witamina A może jednak być toksyczna w połączeniu z alkoholem, więc należy ją podawać tylko tym alkoholikom, którzy rzeczywiście mają jej niedobory i którzy mogą przestać pić lub znacząco zredukować ilość spożywanego alkoholu (15). Oprócz diety suplementacyjnej alkoholicy z umiarkowanym niedożywieniem mogą odnieść korzyści z leczenia anabolicznymi sterydami (16). Te składniki, które otrzymuje się z męskiego hormonu, testosteronu, można stosować przez krótki czas do wspomożenia ogólnej odbudowy organizmu, dzięki czemu alkoholicy szybciej pokonują niedożywienie. Terapia Dzięki badaniom na zwierzętach badacze odkrywają inne diety suplementacyjne, które mogą 3 / 7
pomóc w leczeniu chorób wątroby. Np. spożywanie pewnych zdrowych tłuszczów (tzw. średniołańcuchowych lub MCT) może pomóc ograniczyć proces nawarstwiania się szkodliwych tłuszczów w wątrobie (17, 18). Tłuszcze MCT są ogólnie dostępne w sklepach ze zdrową żywnością jako dieta suplementacyjna. Nadmierne utlenianie odgrywa ważną rolę w rozwoju alkoholowego uszkodzenia wątroby. Ma ono miejsce wtedy, gdy w organizmie powstają szkodliwe molekuły tlenu lub wolne rodniki. Te molekuły są bardzo obciążające i nietrwałe. Próbując łączyć się z najbliższymi dostępnymi molekułami, powodują w komórkach zmiany, uszkadzają je i zmieniają ich funkcjonowanie. Przeciwutleniacze mogą pomóc w zapobieganiu tym uszkodzeniom. Ważny przeciwutleniacz, glutation (GSH), nie może być używany jako suplement, gdyż nie wnika bezpośrednio w komórki zagrożone nadmiernym utlenieniem. Niemniej badacze używają S-adenosylmethioniny, która może wnikać w komórki i rozkładać się, tworząc pomocne przeciwutleniacze. Gdy w badaniach klinicznych podawano ją pacjentom z marskością wątroby, było znacząco mniej przypadków śmierci lub konieczności transplantacji wątroby w ciągu dwóch lat w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymywali nieaktywną substancję (to jest placebo) (19). Co więcej w badaniu nie wykryto prawie żadnych efektów ubocznych tego leczenia. Tak więc wydaje się to obiecującą metodą leczenia pacjentów z alkoholowym uszkodzeniem wątroby (20). Terapia farmakologiczna Nie istnieje zaakceptowana przez Agencję ds. Kontroli Żywności i Leków (FDA) terapia hepatopatii alkoholowej ani marskości wątroby. Niemniej poszczególne leki są używane pozarejestracyjnie, np. pentoxifylline (PTX) i kortykosteroidy. PTX jest skuteczny u pacjentów z poważną hepatopatią alkoholową. Akriviadis i in. (21) przez cztery tygodnie leczyli 49 pacjentów za pomocą PTX, a 52 podawali placebo (witaminę B12). Pacjenci zażywający PTX umierali rzadziej: zmarło 12 pacjentów zażywających PTX (24,5%) w porównaniu z 24 pacjentami zażywającymi placebo (46%). Kortykosteroidy są najlepiej przebadaną formą terapii pacjentów z hepatopatią alkoholową, jednak ich użyteczność jest krótkotrwała. Mathurin i in. (22) donoszą, że znacznie poprawiają one szanse na przeżycie 28 dni (85% vs 65%) u pacjentów z ciężką hepatopatią alkoholową, ale te korzyści nie rozciągają się na okres dłuższy niż rok. Większość badaczy zgadza się, że kortykosteroidy należy stosować tylko u pacjentów z najcięższymi chorobami wątroby. Dodatkowo udowodniono, że steroidy mają uboczne skutki, np. większe ryzyko infekcji, które u pacjentów z hepatopatią alkoholową i tak jest już duże (9). Transplantacja Transplantacja wątroby jest obecnie jedynym skutecznym sposobem leczenia ciężkich (w końcowym stadium) uszkodzeń wątroby. Między 1992 a 2001 r. przeprowadzono w USA 41 734 transplantacji wątroby przy użyciu organów pochodzących od martwych dawców (23). 12,5% z nich zostało przeprowadzonych u pacjentów z alkoholowym uszkodzeniem wątroby, 5,8% u pacjentów z alkoholowym uszkodzeniem wątroby i wirusowym zapaleniem wątroby typu C, alkoholowe uszkodzenie wątroby było zatem drugą w kolejności z najczęstszych przyczyn transplantacji (po samym wirusowym zapaleniu wątroby) (24). 4 / 7
Pacjenci z alkoholowym uszkodzeniem wątroby muszą przejść proces diagnozy, czy w ich przypadku można przeprowadzić transplantację. Badanie to jest ukierunkowane na wykrycie współistniejących chorób, takich jak choroby serca, rak, zapalenie trzustki i osteoporoza, które mogą wpływać na powodzenie transplantacji. Zawiera psychologiczną ocenę prawdopodobieństwa, że pacjent zachowa abstynencję i po operacji zaakceptuje ścisły reżim lekarski (24). Aby transplantacja powiodła się u pacjentów alkoholowych, muszą oni po operacji zachować abstynencję i pogodzić się z wymagającym reżimem medycznym (np. systematycznie zażywać niezbędne leki zapobiegające odrzuceniu przeszczepu). Rutynowe przeprowadzanie ocen psychiatrycznych przed wciągnięciem pacjentów na listę oczekujących na transplantację pomaga określić, którzy z nich będą w stanie spełnić te wymagania (24). Ponieważ zawsze brakuje dawców organów, transplantacja u pacjentów z alkoholowym uszkodzeniem wątroby pozostaje sprawą kontrowersyjną, przede wszystkim ze względu na to, że przeszczepiona wątroba może zostać zmarnowana, jeśli pacjent będzie miał nawroty picia i zniszczy również nową wątrobę. Niemniej odsetek nawrotów u pacjentów po transplantacji jest niższy niż u pacjentów na leczeniu, a poważne nawroty, które niekorzystnie wpływają na przeszczepioną wątrobę, są rzadkie. Z kolei pacjenci po przeszczepie wykonanym z powodu wirusowego zapalenia wątroby typu B lub C często mają nawroty choroby i w ich przypadku większe jest prawdopodobieństwo utraty przeszczepionej wątroby z powodu nawrotu tych infekcji (24). Niektórzy lekarze uważają, że pacjenci z alkoholowym uszkodzeniem wątroby nie są w stanie przestrzegać ścisłych wskazówek mających na celu zapobiegnięcie odrzuceniu przeszczepu, ale nie zostało to udowodnione w badaniach. Odsetek odrzuceń u pacjentów z alkoholowym uszkodzeniem wątroby jest podobny jak u pacjentów z innymi chorobami, co wskazuje na to, ze w porównywalnym stopniu przestrzegają zasad dotyczących zażywania lekarstw przeciw odrzutom. Uważa się też czasem, że pacjenci z alkoholowym uszkodzeniem wątroby pochłanialiby więcej środków, powodując wyższe koszty niż pacjenci z innymi chorobami, ale także to przypuszczenie nie zostało potwierdzone badaniami (25). W przeciwieństwie do tych negatywnych sądów na temat stosowania transplantacji wątroby u pacjentów z alkoholowym uszkodzeniem wątroby, wielu klinicystów argumentuje, że tak naprawdę alkoholowe uszkodzenie wątroby jest bardzo dobrym wskazaniem do transplantacji wątroby. Ogólna poprawa u pacjentów z alkoholowym uszkodzeniem wątroby po transplantacji, np. wyższa produktywność, lepsza jakość życia, wydaje się sugerować, że należy brać ich pod uwagę. Co więcej długoterminowe koszty transplantacji i późniejszej opieki nad pacjentami alkoholowymi mogą być o wiele niższe niż koszty radzenia sobie a alkoholizmem i alkoholowym uszkodzeniem wątroby bez przeszczepu (26). Podsumowanie Wątroba jest jednym z największych organów w ciele. Spełnia wiele funkcji życiowych koniecznych do utrzymania dobrego zdrowia. W bardzo elastyczny sposób reaguje na choroby i infekcje, a gdy spełnione są pewne warunki, może nawet sama regenerować się i zastępować fragmenty uszkodzone przez chorobę. 5 / 7
Alkohol jest toksyną, która szczególnie szkodzi wątrobie, a alkoholowe uszkodzenie wątroby - zwłaszcza marskość - jest jedną z głównych przyczyn śmierci związanych z alkoholem. Nie u każdego, kto pije intensywnie, rozwinie się alkoholowe uszkodzenie wątroby, ponieważ na rozwój choroby wpływają też inne czynniki poza alkoholem, np. demograficzne, biologiczne, środowiskowe. Niemniej zaprzestanie picia może pomóc w złagodzeniu lub nawet odwróceniu alkoholowego uszkodzenia wątroby, zwłaszcza w początkowych stadiach choroby. Leczenie alkoholowego uszkodzenia wątroby wymaga zmiany stylu życia, np. zaprzestania lub zmniejszenia spożywania alkoholu, rzucenia palenia, utrzymania prawidłowej wagi. W przypadku marskości lekarz może przepisać lekarstwa takie jak pentoxifyllinę czy prednizon. Pacjenci czasem stosują dietę suplementacyjną lub alternatywne lekarstwa takie jak SAMe (stosowany w przypadku marskości). Ciężkie alkoholowe uszkodzenie wątroby najlepiej leczyć za pomocą przeszczepu u wybranych pacjentów zachowujących abstynencję. Bibliografia: 1) Bird, G.L., and Williams, R. Factors determining cirrhosis in alcoholic liver disease. Molecular Aspects of Medicine 10(2):97-105, 1988. (2) Yoon, Y.-H.; Yi, H.; Grant, B.F.; et al. Surveillance Report No. 60: Liver Cirrhosis Mortality in the United States, 1970-99. Washington, DC: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 2002. (3) Minino, A.; Arias, E.; Kochanek, K.D.; et al. Deaths: Final data for 2000. National Vital Statistics Reports 50: 1-107, 2002. (4) Mann, R.E.; Smart, R.G.; and Govoni, R. The epidemiology of alcoholic liver disease. Alcohol Research & Health 27(3): 209-219, 2003. (5) Jones-Webb, R. Drinking patterns and problems among African-Americans: Recent findings. Alcohol Health & Research World 22(4): 260-264, 1998. (6) Tuyns, A.J., and Péquignot, G. Greater risk of ascitic cirrhosis in females in relation to alcohol consumption. International Journal of Epidemiology 13:53-57, 1984. (7) Frezza, M.; Di Padova, C.; Pozzato, G.; et al. High blood alcohol levels in women: The role of decreased gastric alcohol dehydrogenase activity and first-pass metabolism. New England Journal of Medicine 322:95-99, 1990. (8) Ramchandani, V.A.; Bosron, W.F.; and Li, T.K. Research advances in ethanol metabolism. Pathologie Biologie 49:676-682, 2001. (9) Marsano, L.S.; Mendez, C.; Hill, D.; et al. Diagnosis and treatment of alcoholic liver disease and its complications. Alcohol Research & Health 27(3):247-256, 2003. (10) Powell, W.J., Jr., and Klatskin, G. Duration of survival in patients with Laennec s cirrhosis. Influence of alcohol withdrawal, and possible effects of recent changes in general management of the disease. American Journal of Medicine 44(3):406-420, 1968. (11) Merkel, C.; Marchesini, G.; Fabbri, A.; et al. The course of galactose elimination capacity in patients with alcoholic cirrhosis: Possible use as a surrogate marker for death. Hepatology 24(4): 820-823, 1996. (12) Klatsky, A.L., and Armstrong, M.A. Alcohol, smoking, coffee, and cirrhosis. American Journal of Epidemiology 136(10):1248-1257, 1992. (13) Corrao, G.; Lepore, A.R.; Torchio, P.; et al. The effect of drinking coffee and smoking cigarettes on the risk of cirrhosis associated with alcohol consumption. A case-control study. European Journal of Epidemiology 10(6):657-664, 1994. 6 / 7
(14) Pirola, R.C., and Lieber, C.S. The energy cost of the metabolism of drugs including ethanol. Pharmacology 7:185-196, 1972. (15) Lieber, C.S. Relationships between nutrition, alcohol use, and liver disease. Alcohol Research & Health 27(3):220-231, 2003. (16) Mendenhall, C.; Roselle, G.A.; Gartside, P.; et al. Relationship of protein calorie malnutrition to alcoholic liver disease: A reexamination of data from two Veterans Administration Cooperative Studies. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 19(3):635-641, 1995. (17) Nanji, A.A.; Yang, E.K.; Fogt, F.; et al. Medium-chain triglycerides and vitamin E reduce the severity of established experimental alcoholic liver disease. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics 277:1694-1700, 1996. (18) Nanji, A.A.; Jokelainen, K.; Tipoe, G.L.; et al. Dietary saturated fatty acids reverse inflammatory and fibrotic changes in rat liver despite continued ethanol administration. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics 299:638-644, 2001. (19) Mato, J.M.; Camara, J.; Fernandez de Paz, J.; et al. S-adenosylmethionine in alcoholic liver cirrhosis: A randomized, placebo-controlled, double-blind multicenter clinical trial. Journal of Hepatology 30(6):1081-1089, 1999. (20) Lieber, C.S. S-adenosylmethionine (SAMe): Its role in the treatment of liver disorders. American Journal of Clinical Nutrition 76:1183S-1187S, 2002. (21) Akriviadis, E.; Botla, R.; Briggs, W.; et al. Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: A double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 119(6):1637-1648, 2000. (22) Mathurin, P.; Mendenhall, C.L.; Carithers, R.L., Jr.; et al. Corticosteroids improve short-term survival in patients with severe alcoholic hepatitis (AH): Individual data analysis of the last three randomized placebo controlled double blind trials of corticosteroids in severe AH. Journal of Hepatology 36(4):480-487, 2002. (23) United Network for Organ Sharing (UNOS). Public data from UNOS/OPTN scientific registry. Accessed December 2002. Available at http://www.unos.org. (24) Anantharaju, A., and Van Thiel, D.H. Liver transplantation for alcoholic liver disease. Alcohol Research & Health 27(3):257-269, 2003. (25) Campbell, D.A., Jr., and Lucey, M.R. Liver transplantation for alcoholic cirrhosis. In: Busuttil, R.W., and Klintmalm, G.B., eds. Transplantation of the Liver, 1st ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1996. pp. 145-150. (26) Keeffe, E.B. Comorbidities of alcoholic liver disease that affect outcome of orthotopic liver transplantation. Liver Transplantation and Surgery 3:251-257, 1997. 7 / 7