CELE FIZJOTERAPII W CHIRURGII FIZJOTERAPIA W CHIRURGII ZAPOBIEGANIE POOPERACYJNYM POWIKŁANIOM I NASTĘPSTWOM OPERACJI, LECZENIE POOPERACYJNYCH POWIKŁAŃ I ZABURZEŃ CZYNNOŚCIOWYCH, JAK NAJSZYBSZE PRZYWRÓCENIE SPRAWNOŚCI PSYCHOFIZYCZNEJ DO STANU PRZED ZABIEGIEM. ZADANIA FIZJOTERAPII CELE FIZJOTERAPII PRZEDOPERACYJNEJ UTRZYMANIE PRAWIDŁOWEJ WENTYLACJI PŁUC, ZWIĘKSZENIE RUCHOMOŚCI KLATKI PIERSIOWEJ I PRZEPONY, ZWIĘKSZENIE SIŁY MIĘŚNI ODDECHOWYCH, POBUDZENIE DO SKUTECZNEGO KASZLU, ZAPEWNIENIE PRAWIDŁOWEGO ODPŁYWU ŻYLNEGO Z KOŃCZYN DOLNYCH, UTRZYMANIE PRAWIDŁOWEJ POMPY MIĘŚNIOWEJ KOŃCZYN DOLNYCH, ZAPOBIEGANIE ZJAWISKU HIPOKINEZY, NAUKA ĆWICZEŃ STOSOWANYCH PO OPERACJI, NORMALIZACJA STWIERDZONYCH ZABURZEŃ CZYNNOŚCI UKŁADU KRĄŻENIA I ODDECHOWEGO. WCZESNE URUCHAMIANIE I PIONIZACJĘ, ĆWICZENIA OGÓLNEJ SPRAWNO ŚCI. OCENA CHOREGO CHOROBA ZASADNICZA ORAZ CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE, OCENA AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ OCENA ZDJĘCIA KLATKI PIERSIOWEJ, CZYNNOŚĆ UKŁADU ODDECHOWEGO, WYDOLNOŚĆ UKŁADU KRĄŻENIA I ODDECHOWEGO, WYDOLNOŚĆ FIZYCZNA I AKTYWNOŚĆ RUCHOWA RYZYKO POOPERACYJNYCH POWIKŁAŃ PO LECZENIU RAKA PŁUCA ISTOTNA KORELACJA NISKIEJ WYDOLNOŚCI FIZYCZNEJ I POOPERACYJNYCH POWIKŁAŃ SILNY ZWIĄZEK WYSOKIEJ AKTYWNOŚCI RUCHOWEJ I RUCHOMOŚĆ W STAWACH OBRĘCZY BARKOWEJ I KRĘGOSŁUPA, POSTAWA I BUDOWĄ CIAŁA CHOREGO, SIŁA MIĘŚNI ODDECHOWYCH ORAZ KOŃCZYN DOLNYCH. < 50 60% NALEŻNYCH WARTOŚCI VO 2MAX Eur. Respiro. J., 2009 NISKIEGO RYZYKA ŚMIERTELNOŚCI POOPERACYJNEJ OCENA PRZEDOPERACYJNA POZIOM AKTYWNO ŚCI FIZYCZNEJ ZALE ŻNIE OD DZIENNEJ LICZBY KROKÓW TEST WYSIŁKOWY FEV 1 < 80% WARTOŚCI NALEŻNYCH Poziom aktywno ści ruchowej Liczba kroków dziennie Siedzący tryb życia < 5000 Niskaaktywno ść 5000 7499 Średniaaktywno ść 7500 9999 Aktywny tryb życia 10000 12 499 Wysokaaktywno ść > 12 500 Strona 1 z 11
POLECANY POZIOM AKTYWNO ŚCI FIZYCZNEJ W CIĄGU TYGODNIA DLA CZ ŁOWIEKA O MASIE 70 KG CZAS (MIN) UZYSKANIA POLECANEGO, DZIENNEGO WYDATKU ENERGETYCZNEGO (150-400 KCAL) ZALEŻNIE OD MASY CIAŁA Rodzaj aktywno ści Liczba godzin w ci ągu tygodnia Rodzaj aktywno ści 50 kg 60 kg Czas w minutach potrzebny do uzyskania polecanego, dziennego wydatku energetycznego (150-400 kcal) Spokojny marsz(20min/km) 6 Bieg (7,5min/km) 2 P ływanie, taniec lubtenis 2,5 Marsz (20 min/km) 72 60 Bieg (7,5min/km) 23 19 Pływanie 30 25 Tenis ziemny 26 21 Taniec 28 23 FIZJOTERAPIA PRZEDOPERACYJNA NAUKA ĆWICZEŃ POOPERACYJNYCH NAUKA ĆWICZEŃ STOSOWANYCH PO OPERACJI, ĆWICZENIA OGÓLNIE USPRAWNIAJ ĄCE, ĆWICZENIA KONDYCYJNE ĆWICZENIA NORMALIZUJ ĄCE ZABURZON Ą CZYNNOŚĆ UKŁADÓW. ODDECHOWYCH, SKUTECZNEGO KASZLU, PRZECIWZAKRZEPOWYCH, SAMOOBS ŁUGI ZASADY ĆWICZEŃ FIZYCZNYCH PRZED OPERACJ Ą I W PÓŹNYM OKRESIE POSZPITALNYM Rodzaj ćwiczeń Naturalne formy ruchu, anga żujące duże grupymi ęśninp. marsz CELE FIZJOTERAPII POOPERACYJNEJ ZAPOBIEGANIE PŁUCNYM POWIKŁANIOM, Intensywno ść Czas trwania Częstotliwość Rodzaj treningu 50 75VO 2max (HR rez )lub 60 80% HR max 30 60 minut 3 5razy wtygodniu Tlenowy ci ągłylubinterwa łowy ZAPOBIEGANIE ZAKRZEPICY ŻYŁ GŁĘBOKICH, PRZYWRACANIE SPRAWNO ŚCI CHOREGO UMO ŻLIWIAJĄCEJ MU JAK NAJWIĘKSZĄ SAMODZIELNO ŚĆ, USUWANIE CZYNNO ŚCIOWYCH I ORGANICZNYCH NAST ĘPSTW OPERACJI. WCZESNA FIZJOTERAPIA PO LECZENIU CHIRURGICZNYM OGÓLNA METODYKA ĆWICZEŃ Zapobieganie powik łaniom i zaburzeniom czynno ściowym po operacji Układ Powikłania Fizjoterapia Oddechowy Żylny Zaburzenia wentylacji Niedodma Zapalenie płuc Zakrzep Zator Ruchu Ograniczenie ruchomo ści wstawie Fizjoterapia klatkipiersiowej Ćwiczeniaruchowe Szybkie uruchamianie Zewn ętrznyuciskstałylub przerywany Wysokie ułożenie ko ńczyny Ćwiczeniaruchowe Szybkie uruchamianie Ułożenie przeciwprzykurczowe Ćwiczeniaruchowe Szybkie uruchamianie Szybkie wdra żanie do wykonywania czynno ści codziennych Rodzaj ćwiczeń Częstotliwość Czas trwania Oddechowe 6-8/dzień 5-10 minut Kaszlu 6-8/dzień 5-10 minut Przeciwzakrzepowe Co ½ -1 godzinę Liczba serii Liczba powtórzeń 1-3 3-4 1-3 3-4 1 minuta 1 16/minutę Strona 2 z 11
METODYKA ĆWICZEŃ WE WCZESNYM OKRESIE POOPERACYJNYM Parametr 1 3 doba 3 doba < Częstotliwość 6 8 razy dziennie 3 razy dziennie Czas ćwiczeń 5 15 minut 15 30 minut Liczba serii 1 3 1 3 Liczba powtórzeń 3-7 7-10 CZYNNOŚCIOWE ZABURZENIA PO OPERACJACH CHIRURGICZNYCH Rodzaj zaburze ń Ograniczenie ruchomo ści w stawach Przyczyna Ból, pooperacyjna blizna, ograniczenie aktywno ści ruchowej Osłabienie lub zanik mi ęśni Przecięcie lub usunięcie mięśni, ograniczenie aktywno ści ruchowej, zaburzenia czynno ści metabolicznej i enzymatycznej mięśni, zmiany strukturalne w mi ęśniach Niedowład lub pora żenie mięśni Nieprawidłowa postawa ciała Zmiany przeciążeniowozwyrodnieniowe stawów kończyn ikręgosłupa Upośledzenie wentylacji płuc Ograniczenie fizycznej Obniżenie zmęczenie sprawno ści wydolno ści, Blizna pooperacyjna,przeci ęcie nerwów Ból, osłabienie i przykurcz mi ęśni, rozleg łe blizny, ograniczenie aktywno ści ruchowej Ból, osłabienie i przykurcz mi ęśni, rozleg łe blizny, ograniczenie aktywno ści ruchowej Usunięcietkanki płucnej,niedodmapooperacyjna Wtórne zmiany czynno ściowe i strukturalne w mięśniach, ograniczenie aktywno ści ruchowej Anemia,ograniczenieaktywno ści ruchowej FIZJOTERAPIA W POSZPITALNYM OKRESIE PO OPERACJACH CHIRURGICZNYCH ZAPOBIEGANIE PŁUCNYM POWIKŁANIOM Zaburzenia Obniżenie sprawno ści i wydolno ści fizycznej Ograniczenie ruchomo ści wstawach Niedowład lub pora żenie mięśni Czynno ści oddechowego układu Fizjoterapia Ćwiczenia ruchowe dostosowane do poziomu tolerancji wysiłkowej oraz deficytusprawno ści fizycznej Ćwiczeniaruchowe Pozycje rozci ągające PNF Terapia manualna Poizometryczna relaksacja mi ęśni Reedukacjanerwowo-mi ęśniowa PNF Fizjoterapia klatkipiersiowej Ćwiczenia ruchowe dostosowane do rodzaju zaburze ń i zdolno ści wysiłkowych 1. FIZJOTERAPIA KLATKI PIERSIOWEJ POZYCJE UŁOŻENIOWE POZYCJE DRENAŻOWE ĆWICZENIA ODDECHOWE OKLEPYWANIE KLATKI PIERSIOWEJ INHALACJE SKUTECZNY KASZEL 2. ĆWICZENIA RUCHOWE 2. SZYBKIE URUCHAMIANIE Płat płuca Segment Pozycja drenażowa Obszar oklepywany Górny Szczytowy Siadprosty Między obojczykiem iłopatką Środkowy Przedni Tylny Leżenie na plecach, z poduszką pod nieznacznie zgiętymi kolanami, rotacjatułowia wlewo Leżenie nalewym boku zrotacją tułowia do przodu pod kątem 45 0 Leżenie tyłem z rotacją tułowia w lewo pod kątem 45 0 z poduszką pod prawym bokiem, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stópchorego Między obojczykiem isutkiem Szczyt łopatki Prawy bok napoziomie sutka Dolny Szczytowy Leżenie na brzuchu, z poduszką Środekgrzbietu na wysokości dolnego pod jamą brzuszną, nieznaczna kąta łopatki rotacja tułowia wlewo przedni tylny boczny Leżenie na plecach, z poduszką pod nieco zgiętymi kolanami, nieznaczna rotacja tułowia w lewo,uniesienie łóżka o 30 cm od strony stóp chorego Z przodu na poziomie dolnych żeber Leżenie na brzuchu z poduszką Ztyłu wokolicykręgosłupa podbiodrami,nieznaczna rotacja tułowia wlewo,uniesienie łóż ka o30 cm od strony stóp chorego Leżenie na lewym boku z poduszką pod miednicą od przedniejstrony, uniesienie łóż ka Z tyłu na poziomie dolnych żeber ZASADY ĆWICZEŃ ODDECHOWYCH Płat płuca Segment Pozycja drenażowa Obszar oklepywany Górny Szczytowy Siadprosty Między obojczykiem i łopatką Języczek Przedni Leżenie na plecach, z poduszką pod Między obojczykiem i sutkiem nieznacznie zgiętymi kolanami, rotacja tułowia wprawo Tylny Leżenie na prawym boku z rotacją tułowia doprzodu pod kątem 45 0,klatka piersiowa jest uniesiona i oparta o podgłówek łóżka Szczyt łopatki Leżenie tyłem zrotacją tułowia wprawo Lewy bok na poziomie sutka pod kątem 45 0 z poduszką pod lewym bokiem, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stópchorego Dolny Szczytowy Leżenie na brzuchu,zpoduszką pod jamą brzuszną,nieznaczna rotacja tułowia w prawo przedni tylny boczny Środek grzbietu na wysokości dolnego kąta łopatki Leżenie na plecach, z poduszką pod Z przodu na poziomie dolnych nieco zgiętymi kolanami, nieznaczna żeber rotacjatułowiawprawo,uniesienie łóżka o30 cm od strony stóp chorego Leżenie na brzuchu z poduszką pod Z tyłu w okolicy kręgosłupa biodrami,nieznaczna rotacja tułowia w prawo, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stópchorego Leżenie naprawym boku zpoduszką pod miednicą odprzedniej strony, uniesienie łóżka o 30 cm od strony stóp chorego Z tyłu na poziomie dolnych żeber ĆWICZENIA ODDECHOWE Z OPOREM TECHNIKA ODDYCHANIA LICZBA POWTÓRZEŃ LICZBA SERII A -urządzenia do ćwiczeń oddechowych i kontroli objętości wydechu F -przyrządy do ćwiczeń oddechowych z oporem podczas wydechu KOMPENSACYJNY TOR ODDYCHANIA Strona 3 z 11 C -rura do ćwiczeń oddechowych zwiększająca ilość dwutlenku węgla w powietrzu wdechowym D -przyrząd do ćwiczeń oddechowych z oporem podczas wdechu
INHALACJE Średnica cząsteczek Rodzaj aerozoli 0,5 5µm Prawdziwie suche 5 20 µm Wilgotne > 20 µm Mokra mgła Frakcja Grubocząsteczkowa Średniocząsteczko wa Drobnocząsteczkow a INHALACJE Podfrakcja Średnica cząsteczek w µm Głębokość docierania Gruba > 300 Jama nosowogardłowa Średnia 300 100 Jw. Drobna 100 30 Tchawica, oskrzela główne Gruba 30 10 Oskrzela Drobna 10 5 Oskrzeliki Gruba 5 1 Pęcherzyki Drobna < 1 Ponownie wydychane z płuc ZASADY INHALACJI RODZAJE INHALATORÓW A działający na zasadzie przepływu tlenu B działający na zasadzie przepływu sprężonego powietrza C ultradźwiękowy PRZECIWWSKAZANIA 5 6 ODDECHÓW/MINUTĘ 3 5 SEK. (25 SEK.) PRZERWY NA SZCZYCIE WDECHU 15 MINUT 3 RAZY DZIENNIE 30 ODDECHÓW/MINUTĘ = 10% 5 ODDECHÓW/MINUTĘ = 60% OSTRE STANY ZAPALNE UKŁADU ODDECHOWEGO, GRUŹLICA, NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA, NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA ZNACZNEGO STOPNIA. ZASADY SKUTECZNEGO KASZLU TECHNIKA KASZLU CZĘSTOTLIWOŚĆ ĆWICZEŃ KASZLU PORY ĆWICZEŃ KASZLU WSPOMAGANIE ĆWICZEŃ KASZLU FIZJOTERAPIA W POOPERACYJNEJ NIEDODMIE WYSOKA POZYCJA UŁOŻENIOWA (SIEDZĄCA LUB PÓŁSIEDZĄCA) INHALACJE, ĆWICZENIA ODDECHOWE ZE SZCZEGÓLNYM ZWRÓCENIEM UWAGI NA WYDECH Z OPOREM, POZYCJE DRENAŻOWE ZALEŻNIE OD UMIEJSCOWIENIA NIEDODMY. KA ŻDA POZYCJA POWINNA BY Ć POWTARZANA KILKA RAZY DZIENNIE, JEDNORAZOWO PRZEZ 3-4 MINUTY. W TYM CZASIE WYDZIELINA SP ŁYWA DO GŁÓWNYCH OSKRZELI, CO UŁATWIA JEJ ODKRZTUSZENIE, OKLEPYWANIE KLATKI PIERSIOWEJ, ĆWICZENIA SKUTECZNEGO KASZLU. Strona 4 z 11
PROFILAKTYKA ZAKRZEPICY 1. CHORZY MAŁEGO RYZYKA wczesne uruchamianie chorych, ćwiczenia przeciwzakrzepowe, pończochy elastyczne, przerywana kompresja pneumatyczna. 2. CHORZY ŚREDNIEGO RYZYKA metody mechaniczne heparyny drobnocząsteczkowe (z wyjątkiem operacji neurochirugicznych i pierwotnych zaburzeń hemostazy) METODY ZAPOBIEGANIA ZAKRZEPICY FARMAKOLOGICZNE FIZYKALNE 3. CHORZY WYSOKIEGO RYZYKA chorzy średniego ryzyka FIZYKALNE METODY ZAPOBIEGANIA ZAKRZEPICY 1. CZYNNE ĆWICZENIA RUCHOWE SZYBKIE URUCHAMIANIE 2. BIERNE ĆWICZENIA BIERNE PRZERYWANA KOMPRESJA PNEUMATYCZNA ELEKTROSTYMULACJA MIĘŚNI ŁYDKI ELASTYCZNE POŃCZOCHY POZYCJE UŁOŻENIOWE METODY FIZJOTERAPII W ZAPOBIEGANIU POOPERACYJNEJ ZAKRZEPICY ŻYLNEJ Metody fizjoterapii Kinezyterapia Masaż Fizykoterapia Inne Metody zapobiegania pooperacyjnej zakrzepicy żylnej Ćwiczenia przeciwzakrzepowe czynne ibierne Ćwiczenia kończyn dolnych Szybka pionizacja, uruchamianie itreningmarszowy Ćwiczenia oddechowe Przerywana kompresja pneumatyczna Elektrostymulacja mięśni łydki Bandaż owanie kończyn dolnych Pończochy przeciwzkrzepowe Przeciwzakrzepowe ułożenie kończyn dolnych METODY KINEZYTERAPII ZAPOBIEGANIU POOPERACYJNEJ ZAKRZEPICY ŻYLNEJ Metoda kinezyterapii Ćwiczenia przeciwzakrzepowe Ćwiczenia czynne i czynne z oporem kończyn dolnych Szybka pionizacja, uruchamianie i trening marszowy Ćwiczenia oddechowe Sposób wykonania Rytmiczne zgięcia i wyprosty stopy w stawie skokowym wykonywane w pełnym zakresie w rytmie oddechowym (16 na minutę) powtarzane copółgodziny Około 1000 powtórzeń w ciągu dnia, np. przy pomocy rotora kończyn dolnych lub cykloergometru wpozycji leżącej Pionizacja w1-2 dobie pooperacyjnej, marsz w miejscu, następnie na ustalonymdystansie Według zasadwykonywania tychćwiczeń PRZERYWANA KOMPRESJA PNEUMATYCZNA (IPC) PRZERYWANA KOMPRESJA PNEUMATYCZNA W ZAPOBIEGANIU POOPERACYJNEJ ZAKRZEPICY ŻYLNEJ UZNANA METODA FIZJOTERAPII W CHOROBACH NACZYŃ UCISK OBRZĘKNIĘTEJ KOŃCZYNY ZA POMOCĄ RĘKAWA REGULOWANY CZAS UCISKU I PRZERWY REGULOWANA WYSOKOŚĆ CIŚNIENIA UCISKU RÓŻNE RODZAJE RĘKAWÓW Parametr Okreszabiegów Czaszabiegu Czę stotliwo ść Czas ucisku Czas przerwy Wysoko ść ciśnienia Rodzajnogawicy/r ękawa Dane Dopełnegouruchomienia 30-60minut Od jednegodokilkurazydziennie 10 60sekund 50 120sekund 30 40mmHg Jednolubwielokomorowy Strona 5 z 11
PRZERYWANA KOMPRESJA PNEUMATYCZNA (IPC) Wskazania Ucisk Przerwa Zapobieganie zakrzepicy Owrzodzenia żylakowate Formowanie kikuta po amputacji kończyny Ciśnieni e mm Hg Czas Sek. Ciśnieni e mm Hg Czas Sek. 40 12 0 48 40-50 20-90 0 20-90 30-60 40-60 0 10-15 Niedokrwienie tętnicze 100 3 0 17 Obrzęk chłonny 30-70 45 0 15 PRZECIWWSKAZANIA DO IPC stany zapalne naczyń tętniczych i chłonnych kończyny, ostre zakrzepowe zapalenie żył, niewydolność krążenia znacznego stopnia, zespół nerczycowy. PRZERYWANY UCISK ZEWNĘTRZNY ZMNIEJSZA CIŚNIENIE ŻYLNE ZWIĘKSZA PRZEPŁYW TĘTNICZY ZMNIEJSZA LEPKOŚĆ KRWI POWODUJE ROZSZERZENIE NACZYŃ AKTYWUJE FIBRYNOLIZĘ STYMULUJE WYDZIELANIE CZYNNIKÓW ŚRÓDBŁONKOWYCH I HUMORALNYCH Klasa ucisku STAŁY UCISK Wysokość ciśnienia mm Hg Wskazania I 20 30 Zapobiegawczo, zagrażające żylaki II 30 40 I okres niewydolności żylnej, żylaki III 40 50 II-III okres niewydolności żylnej IV 50 60 Zespół pozakrzepowy STAŁY UCISK ZEWNĘTRZNY WZAPOBIEGANIU POOPERACYJNEJ ZAKRZEPICY ŻYLNEJ Poziom Wysokość ucisku Udo Staw kolanowy Staw skokowy 8 mm Hg 14 mm Hg 18 mm Hg PRZECIWZAKRZEPOWE UŁOŻENIE KOŃCZYN DOLNYCH Parametr Wykonanie Sposóbułożenia Sposóbodci ążenia Pozycjako ńczyny Czas trwaniawciągudnia Ca łkowity czas ułożenia Powyżej poziomuserca Na szynie Zgięciewstawiebiodrowym ikolanowym Maksymalniedługo Dopełnegouruchomienia Strona 6 z 11
ELEKTROSTYMULACJA W ZAPOBIEGANIU POOPERACYJNEJ ZAKRZEPICY ŻYLNEJ WYNIKI PROFILAKTYKI DVT Parametr Dane AUTOR DZIEDZINA GRUPA KONTROLNA % DVT STOSOWANIE IPC % DVT Mięśnie Rodzaj prądu Ułożenie elektrod Częstotliwość Czas trwania bodźca Natężenie pr ądu Łydki Stały Tylna powierzchnia podudzia w pobli żu do łu podkolanowego i powy żej stawu skokowego Impuls co 5 sekund 50 milisekund Małe BACHMANN ORTOPEDIA 54,0 15,0 MCKENNA ORTOPEDIA 75,0 10,0 TURPIE NEUROCHIRURGIA 20,0 7,8 SKILLMAN NEUROCHIURURGIA 22,8 6,3 COE UROLOGIA 25,0 7,0 WYNIKI PROFILAKTYKI DVT PROFILAKTYKA ŻCHZZ UCHORYCH PODDAWANYCH ZABIEGOM CHIRURGICZNYM AUTOR DZIEDZINA IPC % ASPIRYNA % DEXTRAN % HEPARYNA % BOROW RÓŻNE 11 18 19 27 COE UROLOGIA 7 21 ryzyko bardzo ma łe (0 pkt wskali Capriniego) niestosowanie dodatkowej profilaktyki farmakologicznej lub mechanicznej poza wczesnym uruchomieniem. MCKENNA ORTOPEDIA 10 78/8 MOSER CHIRURGIA 7 9 JAMY BRZUSZNEJ SMITH RÓŻNE 38 22/19 ryzyko ma ł e (1 2 pkt wskali Capriniego) stosowanie profilaktyki mechanicznej, najlepiej PUP NICOLAIDES UROLOGIA 45 23 PSU PO ŃCZOCHY O STOPNIOW NYM UCISKU; HDCz HEPARYNA DOBNOCZ ĄSTECZKOW A PUP PRZERYW ANA KOMPRESJA PNEUMATYCZNA; HNF HEPARYNA NIEFRAKCJONOW ANA PROFILAKTYKA ŻCHZZ UCHORYCH PODDAWANYCH ZABIEGOM CHIRURGICZNYM PROFILAKTYKA ŻCHZZ UCHORYCH PODDAWANYCH ZABIEGOM CHIRURGICZNYM ryzyko średnie (3 4 pkt wskali Capriniego) nieobciążeni dużym ryzykiem powa żnych powikłań krwotocznych, stosowanie HDCz, HNF 5000 j.m. co 12 h [2B] lub profilaktyki mechanicznej, najlepiej PUP Uwaga: 3 z7 autorów zalece ń ACCP z2012 r. głosowało za silnym zaleceniem dla stosowania HDCz lub HNF wma ł ej dawce. duże ryzyko powa żnych powik łań krwotocznych lub skutki krwawienia mog ą być szczególnie powa żne, stosowanie profilaktyki mechanicznej, najlepiej PUP ryzyko du że ( 5 pkt wskali Capriniego) Duże ryzykopowa żnych powik łań krwotocznych, stosowanie profilaktyki farmakologicznej za pomoc ą HDCz lub HNF 5000 j.m. co 8 h [1B]; dodanie do profilaktyki farmakologicznej profilaktyki mechanicznej za pomoc ą PSU lub PUP. zabiegi chirurgiczne zpowodu nowotworu zło ś liwego, brak obciążeń dużym ryzykiem poważnych powikłań krwotocznych, przedłużone stosowanie profilaktyki farmakologicznej (4 tyg.) za pomocą HDCz, duże ryzyko powa żnych powikłań krwotocznych lub skutki krwawienia mog ą być szczególnie powa żne, stosowanie profilaktyki mechanicznej, najlepiej PUP, aż do zmniejszenia ryzyka krwawienia irozpocz ęcia profilaktyki farmakologicznej. przeciwwskazane stosowanie zarówno HDCz, jak ihnf lub leki te s ą niedostę pne, ibrak obci ąże ń dużym ryzykiem powa żnych powik łań krwotocznych, stosowanie fondaparynuksu(nr) lub profilaktyki mechanicznej, najlepiej PUP POOPERACYJNA ZAKRZEPICA ŻYŁ GŁĘBOKICH JEST PRZECIWWSKAZANIEM DO WYKONYWANIA JAKICHKOLWIEK ĆWICZEŃ Z WYJĄTKIEM ĆWICZEŃ ODDECHOWYCH I SKUTECZNEGO KASZLU! FIZJOTERAPIA W BÓLU POOPERACYJNYM Strona 7 z 11
BÓL PO OPERACJI CHIRURGICZNEJ ŹRÓDŁA BÓLU NOCYCEPTYWNEGO NOCYCEPTYWNY (aktywacja receptorów bólowych w odpowiedzi na działanie bodźców uszkadzaj ących) USZKODZONE TKANKI POWIERZCHOWNE (SKÓRA, TKANKA PODSKÓRNA, BŁONY ŚLUZOWE), TRZEWNY (skurcz mięśni gładkich, spowodowany zgniataniem, rozciąganiem struktur trzewnych, jak izmianami zapalnymi, bądź pociąganiem czy też zgniataniem krezki) NEUROPATYCZNY (uszkodzenie struktur uk ładu nerwowego) STRUKTURY PO ŁOŻONE GŁĘBIEJ (MIĘŚNIE, POWIĘZIE, WIĘZADŁA, OKOSTNA) PATOMECHANIZM BÓLU POOPERACYJNEGO PATOMECHANIZM BÓLU POOPERACYJNEGO USZKODZENIE TKANEK URAZ TKANEK POBUDZENIE UKŁADU WSPÓŁCZULNEGO ZMIANY NEUROENDOKRYNNE ZMIANY NEUROPLASTYCZNE W OUN ZMIANY NEUROHUMORALNE ZMIANY BEHAWIORALNE ENZYMY PROTEOLITYCZNE KALIKREINY TKANKOWE BIA Ł KA TKANKOWE KININOGENY AKTYWNE POLIPEPTYDY KININY DEPOLARYZACJA NAGICH ZAKOŃCZEŃ NERWOW YCH SALW Y IMPULSÓW BÓLOW YCH PRZYCZYNY BÓLU POOPERACYJNEGO NASILENIE BÓLU W 5-STOPNIOWEJ SKALI LIKERTA (Verbal Rating Scale) Rodzaje czynników Związanezoperacją Osobnicze Czynniki Rodzaj operacji Czas operacji Rozleg łość operacji Stopie ń uszkodzeniatkanek Stanzdrowia Stan emocjonalny Poziom lęku Doś wiadczenia bólowe Bardzo mał e Małe Średnie Duże Bardzo du ż e NUMERYCZNA SKALA BÓLU (Numerical Rating Scale), 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 WZROKOWO-ANALOGOWA SKALA BÓLU (Visual Analogue Scale) 0 (BRAK BÓLU) 10 (BÓL NIEZNOŚNY SKALA BÓLU OPRACOWANA W SZPITALU ŚW. HENRYKA Stopień odczuwania bólu Nasilenie bólu 0 Brak bólu wczasie kaszlu 1 Ból w czasie kaszlu, ale podczas głębokiego oddychania 2 Ból jedynie w czasie głębokiego oddychania 3 Lekki ból wspoczynku 4 Ciężki ból wspoczynku WPŁYW ROZLEGŁOŚCI ZABIEGU OPERACYJNEGO NA BÓL POOPERACYJNY SKUTKI BÓLU POOPERACYJNEGO Zakres urazu tkanek Niewielki Mierny Znaczny Rozległy Rodzaj operacji Małe zabiegi na pow łokach, ograniczone zabiegi ortopedyczne, niewielkie zabiegiginekologiczne Zabiegi w jamie brzusznej bez naruszania ci ągłości przewodu pokarmowego oraz otwierania jamy otrzewnej, zabiegi ortopedyczne z wy łączeniem zabiegów na miednicy i klatce piersiowej, zabiegi ginekologiczne,urologiczne ineurochirurgiczne Zabiegi w jamie brzusznej po łączone z otwarciem jamy otrzewnej, zabiegi ortopedyczne na miednicy, zabiegi torakochirurgiczne, zabiegi wobr ębie kr ęgosłupa Jednoczasowe operacje w wi ęcej niż jednej jamy cia ła, zabiegi rekonstrukcyjne poznacznych urazach Natężenie bólu/ Czas trwania <4wskali VAS lub NRS >4wskali VAS lub NRS poni żej 3dni >4wskali VAS lub NRS powy żej 3dni >6wskali VAS lub NRS powy żej 7dni CIERPIENIE FIZYCZNE, CIERPIENIE PSYCHICZNE, ZABURZENIA SNU, OBNIŻENIE NASTROJU, DEPRESJA, POWIKŁANIA KRĄŻENIOWO-ODDECHOWE (TACHYKARDIA, NADCIŚNIENIE, WZROST ZAPOTRZEBOWANIA NA TLEN). Strona 8 z 11
CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA LECZENIE BÓLU POOPERACYJNEGO UMIEJSCOWIENIE, NATĘŻENIE, CZAS TRWANIA, JAKOŚĆ, OBJAWY TOWARZYSZĄCE METODY LECZENIA BÓLU POOPERACYJNEGO FARMAKOLOGICZNE, FIZYKALNE, PSYCHOTERAPII. KLINICZNA OCENA CHOREGO Z BÓLEM POOPERACYJNYM NATĘŻENIE BÓLU W SPOCZYNKU I PODCZAS RUCHU, CZĘSTA OCENA BÓLU W ODDZIALE POOPERACYJNYM (NAWET CO 15 MINUT, NAJCZĘŚCIEJ CO 1 2 GODZINY), OCENA I UŚMIERZANIE BÓLU CO 4 8 GODZIN NA ODDZIALE CHIRURGICZNYM, WDROŻENIE LECZENIA BÓLU PRZY JEGO NAT ĘŻENIU 3 W SPOCZYNKU I 4 PODCZAS RUCHÓW W 11-STOPNIOWEJ SKALI NUMERYCZNEJ (NRS), PROWADZENIE DOKUMENTACJI LECZENIA BÓLU, ZWRÓCENIE SZCZEGÓLNEJ UWAGI NA PACJENTÓW Z ZABURZENIAMI POZNAWCZYMI, DIAGNOSTYKA NIEOCZEKIWANEGO WZROSTU NATĘŻENIA BÓLU, JAKO OBJAWU POTENCJALNYCH POWIK ŁAŃ POOPERACYJNYCH FARMAKOLOGICZNE LECZENIE BÓLU POOPERACYJNEGO LEKI NIEOPIOIDOWE PARACETAMOL, METAMIZOL, NIESTEROIDOWE LEKI PRZECIWZAPALNE (NLPZ), OPIOIDY SŁABE (KODEINA, TRAMADOL), SILNE (MORFINA, FENTANYL), LEKI MIEJSCOWO ZNIECZULAJĄCE LIDOKAINA, BUPIWAKAINA, ROPIWAKAINA. DRABINA ANALGETYCZNA WHO NIEPOŻĄDANE DZIAŁANIE LEKÓW PRZECIWBÓLOWYCH OSŁABIENIE LUB ZNIESIENIE ODRUCHÓW Z DRÓG ODDECHOWYCH (RYZYKO WYMIOTÓW I ZACHŁYŚNIĘCIA SIĘ TĄ TREŚCIĄ), OSŁABIENIE CZYNNOŚCI ODDECHOWEJ PROWADZĄCE DO HIPOWENTYLACJI, OBNIŻENIE CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI U CHORYCH Z DUŻĄ UTRATĄ KRWI I W PODESZŁYM WIEKU, SKURCZ KRTANI, OGRANICZENIE MOŻLIWOŚCI OCENY OGÓLNEGO STANU PACJENTA, ZW ŁASZCZA Z OBRAŻENIAMI OŚRODKOWEGO UKŁADU NERWOWEGO. FIZJOTERAPIA W UŚMIERZANIU BÓLU POOPERACYJNEGO TECHNIKI RELAKSACYJNE W UŚMIERZANIU BÓLU POOPEARCYJNEGO KINEZYTERAPIA -ĆWICZENIA RUCHOWE, POZYCJE UŁOŻENIOWE, STABILIZACJA OPEROWANEGO MIEJSCA, SZYBKIE URUCHAMIANIE, FIZYKOTERAPIA CZYNNIKI CIEPLNE, KRIOTERAPIA, PRZEZSKÓRNA ELEKTROSTYMULACJA NERWÓW (TENS), MASAŻ TRENING AUTOGENNY SCHULTZA, rozluźnienie dzięki wykonywaniu sze ściu grup ćwiczeń i towarzyszącym im odczuwaniu różnych wrażeń RELAKSACJA PROGRESYWNA JACOBSONA, naprzemienne napięcia i rozluźnienia mięśni ĆWICZENIA ODDECHOWE. ćwiczenia trwają 5 10 minut, podczas których zwraca si ę uwagę na prawidłowy pogłębiony wdech, zatrzymanie oddechu i wydłużony wydech Strona 9 z 11
TENS NAJCZĘŚCIEJ STOSOWANA I NAJBARDZIEJ SKUTECZNA MEDYCYNA OPARTA NA DOWODACH (EBM) (POZIOM I WG EBM) FIZYKALNA METODA W LECZENIU OSTREGO BÓLU, UŚMIERZAJĄCA BÓL POOPERACYJNY U OKOŁO 50 60% PACJENTÓW. REHABILITACJA/ FIZJOTERAPIA OPARTA NA DOWODACH (EBR/P)? ZAŁOŻENIA REHABILITACJI OPARTEJ NA DOWODACH PODEJMOWANIE DECYZJI KLINICZNYCH NA PODSTAWIE DOWODÓW NAUKOWYCH PRYMAT PROBLEMU KLINICZNEGO NAD OBOWIĄZUJĄCYMI SCHEMATAMI ZASTOSOWANIE DOWODÓW W PRAKTYCE STAŁA WERYFIKACJA WNIOSKÓW NAUKOWYCH W PRAKTYCE ETAPY REHABILITACJI OPARTEJ NA DOWODACH SFORMUŁOWANIE PROBLEMU KLINICZNEGO STUDIA LITERATUROWE KRYTYCZNA OCENA DOWODÓW ZASTOSOWANIE WYNIKÓW W PRAKTYCE KLINICZNEJ WIARYGODNOŚĆ WYNIKÓW BADAŃ KRYTYCZNA OCENA PROJEKTU BADAWCZEGO PODSTAWOWE ZNACZENIE W EBR MA RODZAJ BADAŃ NAUKOWYCH PRZEBIEG BADAŃ ANALIZA I WNIOSKOWANIE PRZEJRZYSTOŚĆ DONIESIEŃ KLASYFIKACJA BADAŃ KLINICZNYCH I. BADANIA EKSPERYMENTALNE II. BADANIA NIEEKSPERYMENTALNE Obserwacyjne kohortowe Obserwacyjne retrospektywne Przekrojowe populacyjne BADANIA EKSPERYMENTALNE Celem jest wybór najlepszej metody leczenia Randomizacja (losowy dobór) badanych do grupy badawczej i kontrolnej Podwójna ślepa próba (zarówno badany jak i badaj ący nie znaj ą charakteru interwencji) Niezależny obserwator III. METAANALIZA zbiorcza analiza badań eksperymentalnych Stosowanie placebo lub innej referencyjnej metody leczenia w grupie kontrolnej Strona 10 z 11
POZIOMY EBM POZIOM WIARYGODNOŚĆ OPIS I SILNA SPÓJNE WYNIKI WIELU BADA Ń EKSPERYMENTALNYCH II ŚREDNIA SPÓJNE WYNIKI WIELU BADA Ń EKSPERYMENTALNYCH NISKIEJ JAKOŚCI I JEDNO WYSOKIEJ III OGRANICZONA JEDNO BADANIE EKSPERYMENTALNE NISKIEJ JAKO ŚCI IV SPRZECZNA NIESPÓJNE WYNIKI WIELU BADA Ń V BRAK BRAK BADAŃ EKSPERYMENTALNYCH TENS W UŚMIERZANIU BÓLU POOPERACYJNEGO JEDNA LUB WIĘCEJ PAR ELEKTROD O DŁUGOŚCI ZBLIŻONEJ DO DŁUGOŚCI RANY POOPERACYJNEJ, UMIESZCZONE RÓWNOLEGLE DO JEJ PRZEBIEGU LUB WOKÓŁ RANY W ODLEGŁOŚCI 2 6 CM OD JEJ BRZEGÓW DODATKOWĄ PARĘ ELEKTROD MOŻNA UMIEŚCIĆ PRZYKRĘGOSŁUPOWO, NA WYSOKOŚCI ODPOWIEDNIEGO DERMATOMU LUB W PRZEBIEGU NERWU. W PRZYPADKU DŁUŻSZEJ RANY NIŻ DŁUGOŚĆ ELEKTROD, UMIESZCZA SIĘ JE W BLIŻSZYM ODCINKU RANY. CZĘSTOTLIWOŚĆ 80 100 HZ I NATĘŻENIE TUŻ PONIŻEJ PROGU BÓLOWEGO (10 20 MA) PRZEZ OKRES 48 72 GODZIN. W SPOSÓB CIĄGŁY LUB PRZERYWANY, W KTÓRYM 2-GODZINNE STYMULACJE PRZEDZIELONE SĄ 2-GODZINNYMI PRZERWAMI. INNE METODY FIZJOTERAPII W UŚMIERZANIU BÓLU POOPERACYJNEGO TERMOTERAPIA, KRIOTERAPIA, LASEROTERAPIA, INNE ZABIEGI ELEKTROTERAPII, KINESIOTAPING. Strona 11 z 11