......... (miejscowość)... WNIOSEK Nr... do Wójta Gminy Jeleśnia o przyznanie stypendium szkolnego / świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym/ dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Jeleśnia na okres od... I. Dane osoby ubiegającej się - wnioskodawca ( rodzic, opiekun prawny dziecka) Imię i nazwisko:... PESEL:... Miejsce zamieszkania:... Seria i nr dowodu osobistego... wydany przez:... Telefon:... II. Oświadczenie o liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Świadom/a odpowiedzialności karnej z art. 233 l i 2 kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy zagrożonych kara pozbawienia wolności do lat trzech oświadczam, że w moim gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: L. p. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Data urodzenia PESEL Miejsce pracy, nauki... Podpis wnioskodawcy
III. Źródła dochodu netto za miesiąc... L.p. Rodzaj dochodu Kwota netto 1. Wynagrodzenie za pracę 2. Zasiłki rodzinne 3. Zasiłki okresowe z pomocy społecznej 4. Zasiłki stałe z pomocy społecznej 5. Alimenty i świadczenia alimentacyjne 6. Zasiłek dla bezrobotnych 7. Dochody z gospodarstwa rolnego 8. Dochody z działalności gospodarczej 9. Stypendia 10. Inne zasiłki 11. Inne dochody (podać jakie?) Miesięczny dochód razem Średni dochód miesięczny netto na jedną osobę wynosi: IV. Załączniki: l... 2... 3... 4... 5... 6... 7... 8... 9... 10... V. Inne istotne informacje, o których powinien wiedzieć organ przyznający świadczenie: Czy w rodzinie występuje: bezrobocie... niepełnosprawność... ciężka lub długotrwała choroba... alkoholizm... rodzina jest niepełna...
VI. Wnoszą o przyznanie stypendium szkolnego na dziecko: L.p. Imię i nazwisko Załącznik nr Cześć VI 1 2 3 4 5 6 7 8 9... podpis wnioskodawcy Ja niżej podpisany, uprzedzony o odpowiedzialności karnej a art.233 l i 2 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań lub zatajenie prawdy zagrożonych karą pozbawienia wolności do lat trzech oświadczam, że: 1. dane podane we wniosku są prawdziwe, 2. zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do otrzymania stypendium szkolnego, 3. na ucznia/słuchacza nie został złożony wniosek do innego organu o przyznanie stypendium szkolnego, 4. w przypadku zmiany liczby członków rodziny lub innych zmian osoba ubiegająca się o stypendium szkolne jest niezwłocznie zobowiązana powiadomić o tych zmianach organ przyznający stypendia szkolne. 5. Ponadto oświadczam, że wyraziłem zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu realizacji zadań związanych z niniejszym wnioskiem, wynikających z obowiązujących przepisów prawa w systemach informatycznych oraz kartotekach, ewidencjach, skoroszytach.
Załącznik nr...do wniosku...o przyznanie stypendium szkolnego Wnioskodawca:... Adres:... VI. Dane osobowe oraz uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego dla syna/córki/osobv: Imię i nazwisko Miejsce Uczeń szkoły Kl. Imię i nazwisko Data dziecka zamieszkania (nazwa, adres) rodziców urodzenia dziecka VII. Pożądana forma stypendium szkolnego: a) całkowite lub przejściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych... b) pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym (zakup podręczników i innych pomocy naukowych),... c) pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania... d) świadczenie pieniężne wypłacone na podstawie rachunków poświadczających poniesione koszty z tytułu kształcenia dziecka...... podpis wnioskodawcy VIII. Opinia dyrektora placówki, w której uczeń/słuchacz pobiera naukę. Krótki opis sytuacji materialnej rodziny ucznia:............... Proponowana forma pomocy: (np. zakup podręczników, przyborów szkolnych, opłata zajęć wyrównawczych, korepetycji, itp.)..................
OŚWIADCZENIE POUCZONY O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ WYNIKAJĄCEJ Z ART. 233 PARAGRAF l KK ZA SKŁADANIE FAŁSZYWYCH ZEŃAŃ OŚWIADCZAM, ŻE: 1. Osiągnąłem(am) dochód w kwocie... za okres...z pracy dorywczej, zleconej, dodatkowej. 2. Nie prowadzę działalności gospodarczej i nie podlegam ubezpieczeniu społecznemu z tytułu rodziny zastępczej. 3. Pobieram / nie pobieram* kwotę z tytułu renty inwalidzkiej, świadczenia rehabilitacyjnego, uposażenia lub odprawy po ustaniu stosunku służbowego, świadczenia z tytułu rodziny zastępczej. 4. Współmałżonek pozostaje poza granicami kraju do dnia... - nie wspomaga rodziny, brak jakiegokolwiek kontaktu, - partycypuje w utrzymaniu rodziny w kwocie:... miesięcznie. 5. Nie pobieram zasiłku dla bezrobotnych z powodu... Inne: samochód... Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 5....... nr dowodu osobistego podpis osoby zeznającej *Niepotrzebne skreślić
......, dnia... (imię i nazwisko) (miejscowość)...... (adres) ZASTRZEŻONE- po wypełnieniu Egzemplarz pojedynczy OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM 1 Ja... urodzona/y... (imię i nazwisko) (data i miejscowość) oświadczam, że stan majątkowy mojej rodziny/mój 2 składają się: I. Nieruchomości: - mieszkanie (wielkość w m 2 ), charakter własności - dom (wielkość w m 2 ) - place, działki (powierzchnia w m 2 ) - gospodarstwo rolne (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych) 1 należy uwzględnić majątek objęty wspólnotą ustawową oraz majątek odrębny 2 niepotrzebne skreślić
ZASTRZEŻONE- po wypełnieniu Egzemplarz pojedynczy II. Ruchomości: - samochody (typ, rocznik, wartość szacunkowa) - maszyny (rodzaj, wartość szacunkowa) - inne (rodzaj, wartość szacunkowa) III. Posiadane zasoby: - pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp. wartość nominalna) - przedmioty wartościowe (wartość szacunkowa) IV. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym: Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 l Kodeksu Karnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.... (podpis)