Wniosek pracodawcy o dofinansowanie kształcenia ustawicznego z Krajowego Funduszu Szkoleniowego



Podobne dokumenty
Załącznik nr 4 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

Wzór. 1. Imię i nazwisko albo nazwa Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby...

WNIOSEK O SFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCÓW

A. Informacje dotyczące podmiotu, któremu ma A1) Informacje dotyczące wspólnika spółki cywilnej być udzielona pomoc de minimis 1)

W N I O S E K O PRZYZNANIE ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO NA DOFINANSOWANIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCY ...

... (pieczęć firmowa)

DZENIE RADY MINISTRÓW

Powiatowy Urząd Pracy w Rawie Mazowieckiej

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO

Powiatowy Urząd Pracy w Katowicach. NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Wolsztyn

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

2. Łączna kwota kosztów wyposażenia lub doposażenia. stanowisk/a pracy podlegająca refundacji:...(słownie złotych...)

Starosta Słubicki przez Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach

1. Imi i nazwisko albo nazwa Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby...

Nr sprawy DA

..., dnia.. 1. Nazwa wnioskodawcy: Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności:

1. Dane osobowe: (wypełnia osoba fizyczna). a) imię. b) nazwisko. c) adres zamieszkania: ulica nr domu. nr mieszkania...

WNIOSEK o sfinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego

WIADCZENIE WNIOSKODAWCY

ZASADY PRZYZNAWANIA ŚRODKÓW Z KRAJOWEGO FUNDUSZU SZKOLENIOWEGO PRZEZ POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁASKU

O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

... (pieczęć, podpis wnioskodawcy)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE AKADEMIA LIDERA HANDLU. I. Informacje Podstawowe:

Powiatowy Urząd Pracy... w Kłobucku (pieczęć firmowa pracodawcy/przedsiębiorcy)

..., dnia... /pieczęć firmowa pracodawcy/

WNIOSEK O ORGANIZOWANIE ROBÓT PUBLICZNYCH

Prezydent Miasta Lublin. ...,... miejscowość. ... Pieczęć Wnioskodawcy

1. Nazwa i adres siedziby pracodawcy Miejsce prowadzenia działalności. 3. Osoba upowaŝniona do kontaktów z PUP:...tel... 4.

POWIATOWY URZĄD PRACY W LUBACZOWIE

... (określenie działania: kurs/studia podyplomowe/egzaminy/badania lekarskie i psychologiczne/ubezpieczenie NNW)

... Nr wniosku miejscowość i data. Wniosek

- Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

B/ZA Grudziądz, dnia...

... pieczęć firmowa Wnioskodawcy

1. Jakie czynności powinien wykonać podatnik. 2. Opłaty skarbowe. 3. Sposób załatwienia sprawy w urzędzie. 4. Przysługujące prawa

. Numer rejestru wniosku... (pieczęć firmowa)

... Wniosek o dofinansowanie kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców

UMOWA NR w sprawie: przyznania środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego (KFS)

UCHWAŁA NR.../.../2015 RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia r.

Powiatowy Urząd Pracy w Czarnkowie

WNIOSEK O REFUNDACJĘ ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY DLA SKIEROWANEGO BEZROBOTNEGO

Powiatowy Urząd Pracy w Olkuszu

Warszawa, dnia 25 lutego 2016 r. Poz. 238 ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 2 lutego 2016 r.

Warszawa, dnia 25 lutego 2016 r. Poz. 238 ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 2 lutego 2016 r.

Załącznik 2B do Warunków uczestnictwa w Projekcie - Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O ZORGANIZOWANIE STAŻU

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE (PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU / ABSOLWENTOWI CIS / ABSOLWENTOWI KIS ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ)

- - Strona 1 z 12. 1) Identyfikator podatkowy NIP podmiotu. 1a) Identyfikator podatkowy NIP wspólnika 3) 2) Imię i nazwisko albo nazwa podmiotu

UCHWAŁA NR XVII/166/2016 RADY GMINY LUBACZÓW. z dnia 9 marca 2016 r.

ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE

Miejski Urząd Pracy w Kielcach Centrum Aktywizacji Zawodowej

Warszawa, dnia 24 stycznia 2013 r. Poz. 113 ROZPORZĄDZENIE RADY MINISTRÓW. z dnia 7 stycznia 2013 r.

Z A S A D Y. Udzielania przez Powiatowy Urząd Pracy w Łęczycy pomocy Pracodawcom w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego

A. Dane o wniosku 1. Wniosek¹ 2. Numer akt 3. Data wpływu. 10. Poczta 11. Ulica 12. Nr domu 13. Nr lokalu

W Z Ó R. Powiatowy Urząd Pracy w Tarnowie... pieczęć firmowa organizatora Tarnów, dnia R.

UCHWAŁA NR 111/XIV/2012 RADY MIEJSKIEJ W NOWYM DWORZE GDAŃSKIM. z dnia 23 lutego 2012 r.

REFUNDACJA WYNAGRODZENIA ORAZ SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE PRACODAWCY ZATRUDNIAJĄCEMU OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE ORAZ DRUK WNIOSKU

Gorzów Wielkopolski, dnia 22 marca 2016 r. Poz. 619 UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W SULECHOWIE. z dnia 15 marca 2016 r.

WNIOSEK o zawarcie umowy o zorganizowanie stażu dla osoby bezrobotnej

4) Imię, nazwisko i dane kontaktowe osoby/osób reprezentujących producenta rolnego:

Pomoc, o której mowa w tytule udzielana jest na podstawie:

SĄDECKI URZĄD PRACY NOWY SĄCZ, UL. WĘGIERSKA 146

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

Oświadczenia Wnioskodawcy

WNIOSEK O ORGANIZACJĘ PRAC INTERWENCYJNYCH

Jarosław, dnia.. OŚWIADCZENIE. Świadomy/a odpowiedzialności karnej z art kodeksu karnego* Klub sportowy..., z siedzibą w... ul...

W N I O S E K. o przyznanie dofinansowania wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia

..., dnia ... (nazwa wnioskodawcy i adres siedziby) ... (miejsce prowadzenia działalności)

W N I O S E K O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO w ramach REZERWY KFS

MINISTERSTWO ROZWOJU REGIONALNEGO

... dnia... (Imię i nazwisko bezrobotnego) W N I O S E K

I. DANE DOTYCZĄCE PRACODAWCY

Gorzów Wielkopolski, dnia 15 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XV/151/2015 RADY MIEJSKIEJ W DREZDENKU. z dnia 9 grudnia 2015 r.

Powiatowy Urząd Pracy w Sokołowie Podlaskim

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 1. Imię i nazwisko albo nazwa...

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Imię i nazwisko albo nazwa...

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS. 1. Imię i nazwisko albo nazwa...

Wniosek o przyznanie refundacji kosztów wyposażenia stanowiska pracy osoby niepełnosprawnej

Wniosek pracodawcy o refundację kosztów szkolenia osoby niepełnosprawnej

3a 3b 3c 3d 3e. przepis aktu wykonawczego przepis aktu wykonawczego

Instrukcja wypełnienia tabeli w części D formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Instrukcja wypełnienia tabeli w części D formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Instrukcja wypełnienia tabeli w części D formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

Instrukcja wypełnienia tabeli w części D formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis

... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849)

I Dane wnioskodawcy (osoby bezrobotnej) 1. Imię i nazwisko: PESEL, a w przypadku cudzoziemca nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: ...

UCHWAŁA nr XLVI/262/14 RADY MIEJSKIEJ GMINY LUBOMIERZ z dnia 25 czerwca 2014 roku

... (pieczęć pracodawcy) (Miejscowość, dnia) WNIOSEK. o skierowanie bezrobotnego do 30 roku życia do odbycia stażu na okres do 12 miesięcy

współfinansowany w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA

WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA PRZEZ GRUDZIĄDZKIE PORĘCZENIA KREDYTOWE SPÓŁKA Z O.O. W GRUDZIĄDZU

Transkrypt:

Radom, dnia...... Pieczęć przedsiębiorcy Wniosek pracodawcy o dofinansowa kształcenia ustawicznego z Krajowego Funduszu Szkoleniowego Na zasadach określonych w art. 69a i 69b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2013r. poz. 674 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego (Dz.U. z 2014r. poz. 639). I. DANE PRACODAWCY 1. Nazwa pracodawcy... 2. Adres siedziby firmy... 3. Tel......fax...e-mail... 4. REGON... NIP... PKD... 5. Miejsce prowadzenia działalności... 6. Rodzaj prowadzonej działalności... 7. Liczba zatrudnionych pracowników... 8. Nazwa banku i nr konta... 9. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorcy: 10. Osoba wskazana do kontów z PUP:......... Imię i nazwisko stanowisko telefon służbowy 11. Imię, nazwisko i stanowisko służbowe osób upoważnionych do podpisania umowy:..

II. DANE DOTYCZĄCE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO 1. Rodzaj działań do sfinansowania z KFS Wyszczególni Pracodawca Liczba osób ogółem Liczba osób Pracownicy Kursy/szkolenia Studia podyplomowe Wg rodzaju wsparcia Egzaminy Badania lekarskie Badania psychologiczne Ubezpiecze NNW 45 lat i więcej* Wg grup wiekowych *Finansowaniu podlegają wyłącz koszty kursów/ szkoleń/ egzaminów/ studiów podyplomowych/badań lekarskich i psychologicznych/ubezpieczenia NNW W przypadku kursów, studiów podyplomowych i egzaminów należy wpisać tematykę szkoleń, kierunek studiów i rodzaj egzaminów:..................... Termin realizacji:... 2. Całkowita wysokość wydatków na działania wskazane w pkt 1... w tym: kwota wnioskowana z KFS:... kwota wkładu własnego*:.... * w przypadku małych i średnich przedsiębiorstw 20% wnioskowanej kwoty, 80% kwoty finansowane z KFS

3. Uzasad potrzeby odbycia kształcenia ustawicznego, przy uwzględniu obecnych lub przyszłych potrzeb pracodawcy:... pieczątka i podpis Oświadczenia strony występującej z wnioskiem bądź osoby upoważnionej Zgod z art. 75 Kodeksu postępowania administracyjnego, uprzedzony(a) i świadomy(a) treści art. 233 KK Kodeksu karnego a w szczególności 1 brzmiącego : Kto, składając zezna mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje prawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. oraz konsekwencjach z tego wynikających, oświadczam że: Nie zataiłem prawdy a poniżej zamieszczone dane i informacje są prawdziwe. 1. Wnioskodawca zalega w dniu złożenia wniosku z wypłacam w termi wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacam w termi składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz innych świadczeń wynikających z ustawy o ubezpieczeniach społecznych; 2. Wnioskodawca zalega w dniu złożenia wniosku z opłacam innych danin publicznych; 3. Nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu komunikatu Komisji - Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz.Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2) w związku z komunikatem Komisji dotyczącym przedłużenia okresu ważności Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz.Urz. UE C 156 z 09.07.2009, str. 3); 4. Wnioskodawca posiada w dniu złożenia wniosku uregulowanych w termi zobowiązań cywilnoprawnych; 5. Wnioskodawca był skazany w okresie 2 lat przed dm złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z 6 czerwca 1997 roku Kodeks Karny lub ustawy z dnia 28.10.2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary 6. Wnioskodawca zapoznał się z informacją zawartą w nijszym wniosku 7. Wnioskodawca jest w sta upadłości bądź likwidacji 8. Na przedsiębiorstwie ciąży obowiązek zwrotu pomocy wynikający z wcześjszej decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za zgodną z prawem i ze wspólnym rynkiem. Radom, dnia...podpis upoważnionej osoby...

Załączniki: 1. Oświadcze pracodawcy o podpisaniu umowy z pracownikiem, któremu zostaną sfinansowane koszty kształcenia ustawicznego. 2. Oświadcze o uzyskanej pomocy de minimis. 3. Informacje dotyczące podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis. 4. Pełnomocnictwa osób upoważnionych. 5. Kalkulacja kosztów kursów/szkoleń/egzaminów/studiów podyplomowych/badań lekarskich i psychologicznych/ubezpieczenia NNW wymienionych we wniosku. 6. Harmonogram i program z dokładną data rozpoczęcia i zakończenia szkolenia/kursu/egzaminu/studiów podyplomowych Uwaga: Starosta rozpatruje wnioski pracodawców zgod z kolejnością ich wpływu i w termi 30 dni od dnia złożenia wniosku informuje pracodawcę o sposobie jego rozpatrzenia. W przypadku negatywnego rozpatrzenia wniosku starosta uzasadnia odmowę. W przypadku gdy wniosek pracodawcy jest prawidłowo wypełniony lub kompletny, starosta wyznacza pracodawcy 7-dniowy termin na jego uzupeł. W przypadku uzupełnia wniosku w wyznaczonym termi wniosek będzie rozpatrywany. ADNOTACJA PRACOWNIKA PUP:... Data i pieczątka

Załącznik nr 1 Oświadcze pracodawcy o podpisaniu umowy z pracownikiem/pracownikami, któremu/którym zostaną sfinansowane koszty kształcenia ustawicznego. Świadomy odpowiedzialności karnej za składa fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 ze zm.) OŚWIADCZAM Że najpóźj do dnia zawarcia umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Radomiu o dofinansowa kosztów kształcenia ustawicznego podpiszę umowę zgod z art. 69b ust 3 ustawy o promocji zatrudnia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2013r. poz.674 z późjszymi zmianami) z wszystkimi osobami wymienionymi we wniosku.... Data, podpis i pieczęć

Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS.. /pieczęć nagłówkowa/ Świadomy odpowiedzialności karnej za składa fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 ze zm.) OŚWIADCZAM że w ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych w/w otrzymał/a* / otrzymał/a* pomocy de minmis w wysokości ogółem:..... zł, co stanowi.... euro. Załączniki* : 1) wykaz otrzymanej pomocy, 2) zaświadczenia o udzielonej pomocy de minimis (uwierzytelnione). * odpowied podkreślić DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO PODPISANIA OŚWIADCZENIA: 1.Imię i nazwisko... 2.Stanowisko służbowe... 3.Data... 4.Podpis wraz z pieczątką... Pomoc de minimis w rozumieniu art. 2 Rozporządzenia Komisji (ue) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis oznacza pomoc przyznaną temu samemu podmiotowi gospodarczemu w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych, która łącz z pomocą udzieloną na podstawie wniosku przekroczy równowartości 200 000 euro (100 000 euro w sektorze transportu drogowego). Wartość pomocy jest wartością brutto, tzn. uwzględnia potrąceń z tytułu podatków bezpośrednich. Pułap ten stosuje się bez względu na formę pomocy i jej cel.

WYKAZ OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS L.p. Nazwa podmiotu Dzień (data) Wartość Wartość udzielającego udzielenia pomocy pomocy w euro pomocy de pomocy w zł minimis 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Załącznik nr 3 Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1) 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)... 5. Forma prawna 2) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) 1) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).

6. Wielkość wnioskodawcy, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3) 2) : 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) 8. Data utworzenia...... 2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.

B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 2a) 2a) Nie dotyczy wnioskodawców ubiegających się o pomoc de minimis udzielaną na podstawie art. 34a ustawy z dnia 8 maja 1997 r. o poręczeniach i gwarancjach udzielanych przez Skarb Państwa oraz które osoby prawne (Dz. U. z 2012 r. poz. 657, z późn. zm.) oraz wnioskodawców będących osobami fizycznymi, które do dnia złożenia formularza rozpoczęły prowadzenia działalności gospodarczej.

1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości kapitału zarejestrowanego 3), w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym 4)? dotyczy dotyczy 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele pomocy de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 5)? e) zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?... 3) Wysokość strat należy obliczać w odsieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny. 4) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 5) Dotyczy wyłącz producentów.

6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w sta odzyskać płynność finansową? Jeśli, to w jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? dotyczy b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? dotyczy c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? dotyczy

C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 6)? 2) w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 7)? 5) w sektorze transportu drogowego 8)?, jeśli to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? 6) Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 4, t. 4, str. 198). 7) Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 2.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170). 8) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).

D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 9) Lp. 1. Dzień udzielenia pomocy Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna udzielenia pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej Forma pomocy Wartość otrzymanej pomocy Przeznacze pomocy nominalna brutto 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b 7 2. 3. 4. 5. 9) Należy wypełnić zgod z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.

Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia:...... 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:...... 3) maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:.. 4) intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:... 5) lokalizacja przedsięwzięcia:... 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:... 7) etapy realizacji przedsięwzięcia:.... 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:... Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:............ imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe Instrukcja wypełnia tabeli w części D formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Należy podać informacje o dotychczas otrzymanej pomocy, w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których udzielana będzie pomoc de minimis. Na przykład, jeżeli podmiot ubiegający się o pomoc de minimis otrzymał w przeszłości pomoc w związku z realizacją inwestycji, należy wykazać jedy pomoc przeznaczoną na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być udzielona pomoc de minimis. 1. Dzień udzielenia pomocy (kol. 1) należy podać dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. 2. Podmiot udzielający pomocy (kol. 2) należy podać pełną nazwę i adres podmiotu, który udzielił pomocy. W przypadku gdy podmiot uzyskał pomoc na podstawie aktu normatywnego, który uzależnia nabycie prawa do otrzymania pomocy wyłącz od spełnia przesłanek w nim określonych, bez koczności wydania decyzji albo zawarcia umowy, należy pozostawić to miejsce wypełnione. 3. Podstawa prawna udzielenia pomocy (kol. 3) Uwaga: istją następujące możliwości łączenia elementów tworzących podstawę prawną udzielenia pomocy, które należy wpisać w poszczególnych kolumnach tabeli w sposób przedstawiony poniżej.

Podstawa prawna - informacje podstawowe Podstawa prawna - informacje szczegółowe 3a 3b 3c 3d 3e ustawa przepis ustawy - - - ustawa ustawa przepis ustawy przepis ustawy akt wykonawczy akt wykonawczy przepis aktu wykonawczego przepis aktu wykonawczego ustawa przepis ustawy - - - decyzja/uchwała/ umowa decyzja/uchwała/ umowa Kol. 3a - Podstawa prawna - informacje podstawowe - jeżeli pomoc została udzielona na podstawie ustawy należy podać w następującej kolejności: datę aktu i tytuł aktu oraz oznacze roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany. Kol. 3b - Podstawa prawna - informacje podstawowe - należy podać oznacze przepisu będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: artykuł ustawy, ustęp, punkt, litera, tiret). Kol. 3c - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - jeżeli podstawą udzielenia pomocy był akt wykonawczy do ustawy, należy podać w następującej kolejności: nazwę organu wydającego akt, datę aktu i tytuł aktu oraz oznacze roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany. Kol. 3d - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - należy podać oznacze przepisu aktu wykonawczego będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: paragraf, ustęp, punkt, litera, tiret). Kol. 3e - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - jeżeli podstawą udzielenia pomocy była decyzja, uchwała lub umowa, należy podać symbol określający ten akt; w przypadku decyzji - numer decyzji, w przypadku uchwały - numer uchwały, w przypadku umowy numer, przedmiot oraz strony umowy. 4. Numer programu pomocowego/pomocy indywidualnej (kol. 4) - w przypadku gdy pomoc publiczna była udzielona w ramach programu pomocowego, należy podać numer programu pomocowego nadany przez Komisję Europejską, a w przypadku pomocy indywidualnej należy podać numer pomocy indywidualnej nadany przez Komisję Europejską (numery programów pomocowych oraz pomocy indywidualnej zamieszczone są na stro internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów). W przypadku pomocy de minimis kolumny nr 4 wypełnia się. 5. Forma pomocy (kol. 5) - należy podać formę otrzymanej pomocy (np. dotacja, refundacja, ulga podatkowa). 6. Wartość otrzymanej pomocy (kol. 6) - należy podać: a) wartość nominalną pomocy (jako całkowitą wielkość środków finansowych będących podstawą do obliczania wielkości udzielonej pomocy, np. kwota udzielonej pożyczki lub kwota odroczonego podatku) oraz b) wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach (Dz. U. Nr 194, poz. 1983, z późn. zm.)). 7. Przeznacze pomocy (kol. 7) należy podać kod wskazujący przeznacze otrzymanej pomocy według poniższej tabeli. Wyszczegól 1 2 A. POMOC HORYZONTALNA Pomoc na działalność badawczą, rozwojową i innowacyjną pomoc na projekty badawczo-rozwojowe a1.1 pomoc dla młodych innowacyjnych przedsiębiorstw a1.2 pomoc na techniczne studia wykonalności a1.3 Kod

pomoc na innowacje w obrębie procesów i innowacje organizacyjne w sektorze usług a1.4 pomoc na usługi doradcze w zakresie innowacji i usługi wsparcia innowacji a1.5 pomoc na tymczasowe zatrud wysoko wykwalifikowanego personelu a1.6 pomoc na klastry innowacyjne a1.7 pomoc na pokrycie kosztów praw własności przemysłowej dla małych i średnich a1.8 przedsiębiorstw Pomoc na ochronę środowiska pomoc inwestycyjna umożliwiająca przedsiębiorstwom dostosowa do norm wspólnotowych (zgod z załącznikiem XII Traktatu o przystąpieniu Rzeczpospolitej Polskiej do Unii Europejskiej), zastosowa norm surowszych niż normy wspólnotowe w a2.1 zakresie ochrony środowiska lub podsie poziomu ochrony środowiska w przypadku braku norm wspólnotowych pomoc na nabycie nowych środków transportu spełniających normy surowsze niż normy wspólnotowe lub podnoszących poziom ochrony środowiska w przypadku braku norm a2.2 wspólnotowych pomoc na szybkie przystosowa małych i średnich przedsiębiorstw do przyszłych norm a2.3 wspólnotowych pomoc w obszarze ochrony środowiska na inwestycje zwiększające oszczędność energii a2.4 pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na układy kogeneracji o wysokiej a2.5 sprawności pomoc inwestycyjna w obszarze ochrony środowiska na propagowa energii ze źródeł a2.6 odnawialnych pomoc na badania środowiska a2.7 pomoc na ochronę środowiska w formie ulg podatkowych a2.8 pomoc na efektywne energetycz ciepłownictwo komunalne a2.9 pomoc na gospodarowa odpadami a2.10 pomoc na rekultywację zaczyszczonych terenów a2.11 pomoc na relokację przedsiębiorstw a2.12 pomoc dotycząca programów handlu uprawniami a2.13 Pomoc inwestycyjna i na zatrud dla małych i średnich przedsiębiorstw pomoc inwestycyjna a3 pomoc na zatrud a4 Pomoc na usługi doradcze dla małych i średnich przedsiębiorstw oraz udział małych i średnich przedsiębiorstw w targach pomoc na usługi doradcze a5 pomoc na udział w targach a6 Pomoc na rzecz małych przedsiębiorstw nowo utworzonych przez kobiety a24 Pomoc dla pracowników znajdujących się w szczegól korzystnej sytuacji oraz pracowników pełnosprawnych pomoc w formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników znajdujących się w szczegól korzystnej sytuacji a11 pomoc w formie subsydiów płacowych na zatrudnia pracowników pełnosprawnych a12 pomoc na rekompensatę dodatkowych kosztów związanych z zatrudniam pracowników pełnosprawnych a13 Pomoc szkoleniowa a14 Pomoc na ratowa a15 Pomoc na restrukturyzację a16 Pomoc udzielana na naprawie szkód wyrządzonych przez klęski żywiołowe lub inne nadzwyczajne zdarzenia a17 Pomoc udzielana na zapobieże lub likwidację poważnych zakłóceń w gospodarce o charakterze ponadsektorowym a18 Pomoc udzielana na wsparcie krajowych przedsiębiorców działających w ramach przedsięwzięcia gospodarczego podejmowanego w interesie europejskim a19 Pomoc na wspiera kultury i zachowa dziedzictwa kulturowego a20 Pomoc o charakterze socjalnym dla indywidualnych konsumentów a21 Pomoc w formie kapitału podwyższonego ryzyka a22

Pomoc przeznaczona na ułatwia rozwoju których działań gospodarczych lub których regionów gospodarczych, o ile zmienia warunków wymiany handlowej w zakresie sprzecznym z rynkiem wewnętrznym B. POMOC REGIONALNA pomoc inwestycyjna pomoc na zatrud regionalna pomoc inwestycyjna na duże projekty inwestycyjne pomoc operacyjna pomoc dla nowo utworzonych małych przedsiębiorstw C. INNE PRZEZNACZENIE pomoc stanowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym pomoc de minimis e1 D. POMOC W SEKTORACH - przeznaczenia szczególne SEKTOR GÓRNICTWA WĘGLA pomoc na pokrycie kosztów nadzwyczajnych d3.1 pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem likwidacji d3.2 pomoc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jednostek objętych planem dostępu do zasobów węgla pomoc na inwestycje początkowe d3.4 SEKTOR TRANSPORTU ŻEGLUGA MORSKA pomoc inwestycyjna d4.1 pomoc na poprawę konkurencyjności d4.2 pomoc na repatriację marynarzy d4.3 pomoc na wsparcie żeglugi bliskiego zasięgu d4.4 LOTNICTWO pomoc na budowę infrastruktury portu lotniczego d5.1 pomoc na usługi portu lotniczego d5.2 pomoc dla przewoźników na rozpoczęcie działalności d5.3 SEKTOR KOLEJOWY pomoc regionalna w celu zakupu lub modernizacji taboru d6.1 pomoc w celu anulowania długów d6.2 pomoc na koordynację transportu d6.3 TRANSPORT MULTIMODALNY I INTERMODALNY INNA POMOC W SEKTORZE TRANSPORTU SEKTOR ENERGETYKI pomoc na pokrycie kosztów powstałych u wytwórców w związku z przedterminowym rozwiązam umów długoterminowych sprzedaży mocy i energii elektrycznej SEKTOR KINEMATOGRAFII... pomoc dotycząca kinematografii i innych przedsięwzięć audio-wizualnych SEKTOR TELEKOMUNIKACYJNY a23 b1 b2 b3 b4 b5 c5 d3.3 d7 t d8 d9 d10