LECZENIE CZYNNOŚCIOWE I REHABILITACJA PACJENTÓW Z CENTRALNYM ZWICHNIĘCIEM III STAWU BIODROWEGO OPIS PRZYPADKU mgr Jacek Barszcz 1, mgr Monika Tiffert 2 W pracy przedstawiono przypadek leczenia zachowawczego-metodą czynnościową po centralnym zwichnięciu głowy kości udowej z rozfragmentowanym złamaniem panewki prawego stawu biodrowego. Początkowo pod kontrolą monitora RTG wykonano próbę repozycji zwichnięcia, która zakończyła się niepowodzeniem. Podjęto, więc decyzję o leczeniu czynnościowym z zastosowaniem wyciągu osiowego bezpośredniego za nadkłykcie kości udowej a następnie również wyciągiem pośrednim bocznym,przez okres dwóch tygodni. Następnie założono wyciąg bezpośredni nadkostkowy i ułożono poszkodowaną kończynę na szynie ćwiczeniowo - rehabilitacyjnej Grucy. Po uzyskaniu całkowitej repozycji, usunięto wyciąg nadkostkowy i przystąpiono do prób stopniowej pionizacji oraz nauki chodzenia. Słowa kluczowe: centralne zwichnięcie głowy kości udowej, nauka chodzenia, leczenie czynnościowe, pionizacja, szyna ćwiczeniowa Grucy, wyciąg bezpośredni, złamanie panewki. Wstęp Urazy miednicy są ciężkimi obrażeniami. Stanowią poważny problem w chirurgii urazowej, gdyż mogą prowadzić do wstrząsu urazowego oraz powikłań a nawet do utraty życia, np.: z powodu krwotoku, uszkodzenia zakrzepowego pęcherza moczowego i trzewi. Wymagają kompleksowego leczenia. Współistnienie zwichnięcia i złamania stanowi istotny problem leczniczy. Złamanie często uniemożliwia osiągnięcie zachowawczego odprowadzenia zwichnięcia, zaburza procesy gojenia, zwiększa zagrożenie występowania zmian martwiczych i zwyrodnieniowych. W powikłaniach wczesnych złamaniu takiemu towarzyszy znaczna utrata krwi po uszkodzeniu naczyń, głównie z powodu złamanej kości i małych naczyń w przestrzeni pozaotrzewnowej, tętnicy biodrowej wspólnej i udowej, wstrząs krwotoczny, uszkodzenie narządów moczowo płciowych, uszkodzenia trzewi leżących w obrębie miednicy, uszkodzenia nerwu zasłonowego i splotu lędźwiowo krzyżowego (nerw kulszowy, zwłaszcza jego część strzałkowa)[tylman 1987]. Powikłania późne to infekcje, zatory i zakrzepy tętnic płucnych i mózgowych, stawy rzekome, dolegliwości bólowe kręgosłupa lędźwiowego oraz miednicy, neuropatie, nierówność kończyn i zaburzenia chodu. Leczenie złamania miednicy wymaga wiele cierpliwości ze strony pacjenta, lekarzy, rehabilitantów i pielęgniarek. W trakcie leczenia bardzo często zachowawczego, czynnościowego, rzadziej operacyjnego, należy się liczyć z wystąpieniem stanów zapalnych górnych dróg oddechowych, zapaleniami pęcherza moczowego, zakrzepami, zapaleniami żył i odleżynami z powodu długotrwałego unieruchomienia.[gaździk 2001,Kubacki 1995] Ten stan doprowadza do osłabienia siły i zmniejszenia masy mięśniowej, ograniczeń ruchomości stawów, przykurczy oraz spadku ogólnej wydolności organizmu. Wobec tego ważna jest 1 Katedra Fizjoterapii Układu Nerwowego i Narządu Ruchu; opiekun naukowy-dr hab. n. med. Józef Opara prof.awf Katowice 2 Oddział Rehabilitacji Narządu Ruchu Szpitala Miejskiego w Siemianowicach Śl. 1
profilaktyka drzewa oskrzelowgo, ćwiczenia krążeniowe pobudzające pompę żylną dystalnymi odcinkami ciała, stosowanie materaca przeciwodleżynowego, odciążeniowych brył rehabilitacyjnych. Wykonywanie ćwiczeń izometrycznych w kończynie poszkodowanej: mięśnia czworogłowego,mięśni pośladkowych, ćwiczeń opartych o synergizm wyprostny tułowia, oporowych dla kończyny zdrowej, ćwiczeń ipsilateralnych i kontralateralnych oraz gimnastyki ogolnokondycyjnej w obrębie części ciała nie objętych procesem chorobowym [Zembaty 1987]. Cel pracy Celem pracy jest analiza przydatności zastosowanego leczenia na wczesny i odległy wynik funkcjonowania stawu biodrowego w aspekcie odzyskania sprawności ruchowej, funkcji podporowej, lokomocyjnej oraz jakości chodu. Opis przypadku U 41 letniej pacjentki z wieloodłamowym złamaniem panewki z przemieszczeniem odłamów w głąb miednicy oraz centralnym zwichnięciem głowy kości udowej III zastosowano trójetapowe leczenie ortopedyczno rehabilitacyjne. Dwa pierwsze etapy przeprowadzono w Oddziale Chirurgii Urazowo Ortopedycznej, trzeci zaś w Oddziale Rehabilitacji Narządu Ruchu w Szpitalu Miejskim w Siemianowicach Śląskich. W pierwszym etapie zastosowano leczenie wyciągiem bezpośrednim nadkłykcoowym na kości udowej, ułożonym w osi długiej kończyny oraz wyciągiem pośrednim bocznym ufiksowanym od wewnętrznej 1\3 bliższej części uda. Obciążenie na wyciągu bezpośrednim wynosiło odpowiednio 8 kg na początku leczenia, zwiększone następnie do 10 kg, natomiast na wyciągu bocznym 4 kg, zwiększone do 6kg. Po 18 dniach leczenia dwoma rodzajami wyciągów uzyskiwano stopniową poprawę ustawienia głowy kości udowej, co widoczne było na radiogramach wykonywanych co 4 5 dni. Następowała zadawalająca repozycja głowy kości udowej wobec tego przystąpiono do drugiego etapu leczenia. Założono wyciąg bezpośredni nadkostkowy i ułożono poszkodowaną kończynę na szynie ćwiczeniowo rehabilitacyjnej Grucy, aby umożliwić wykonywanie ruchów zgięcia w stawie biodrowym i kolanowym poprzez ćwiczenia samowspomagane w zakresie od 30 na początku usprawniania do 80-90 na końcu. Uzyskano w ten sposób dalszą repozycję głowy kości udowej oraz poprawę warunków anatomiczno biomechanicznych stawu biodrowego. Po 5 tygodniach wykonano kontrolne zdjęcie RTG i stwierdzono dalszą repozycję głowy kości udowej jednak elementy dna miednicy nadal były przemieszczone do jej wnętrza. Po 9 tygodniach leczenia czynnościowego uzyskano repozycję głowy kości udowej.. Wobec tego faktu usunięto wyciąg bezpośredni i zakończono leczenie czynnościowe. Rozpoczęto stopniową pionizację i naukę chodzenia w balkoniku a następnie próby przy pomocy kul łokciowych bez obciążania poszkodowanej kończyny. Dokonano pomiarów długości względnej kk, obwodów w obrębie podudzi, ud i pośladków ( pomiar pośladkowy mniejszy), siły mięśniowej ocenianej testem Lowetta ( mm zginających i prostujących stawy kolanowe, mm przywodzących i odwodzących uda, mm zginających i prostujących staw biodrowy) oraz zbadano ruchomość stawów kolanowych i biodrowych. Wyniki przedstawiono w tabeli nr 1 Tabela nr 1 Dł. wzgl. prost. zg. prost. Zg. Wypr. Zg. Wypr. Odw. Przyw. odwodz przyw. podudz uda pośl. zg. kol kkd kol. Kol. kol. P 76 cm 24cm 33cm 35cm 2,5 3,5 3,5 2,5 1 1 80 0 70 0 0 0 2
L 78cm 25cm 34cm 36cm 4,5 5 5 4 4 4 140 0 140 15 30 40 Po 9 tygodniach leczenia i usprawniania w Oddziale Chirurgii Urazowo Ortopedycznej pacjentkę przekazano na Oddział Rehabilitacji Narządu Ruchu gdzie rozpoczęto trzeci etap usprawniania. Podjęto terapię mającą na celu dalsze doskonalenie techniki chodzenia w balkoniku i przy pomocy dwóch kul łokciowych. Zastosowano środki i metody zmniejszające dolegliwości bólowe (głownie stawu kolanowego i biodrowego kd prawej), poprawiające zakres ruchomości stawów, przyrost siły i masy mięśniowej, polepszające trofikę i funkcjonowanie tkanek. W związku długotrwałym pobytem pacjentki w szpitalu, oderwaniem jej od środowiska rodzinnego, pozostawała pod stałą opieką psychologa klinicznego. Prowadzone były zajęcia z psychoterapii indywidualnej i muzykoterapii. W zakresie oddziaływania przeciwbólowego, rozluźniającego, polepszającego ukrwienie oraz odżywienie tkanek wykonywane były zabiegi: masaż klasyczny prawego, pole magnetyczne i spolaryzowane widmo światła podczerwonego na obręcz biodrową, prądy interferencyjne oraz laseroterapia na okolicę stawu kolanowego prawego. W celu pobudzenia przyrostu siły i masy mięśniowej wykonywano zabiegi dwubiegunowej elektrostymulacji mięśnia czworogłowego prawego oraz ćwiczenia czynne w odciążeniu z dawkowanym oporem. Kontynuowano ćwiczenia izometryczne oraz ogólnokondycyjne. W wyniku 3 tygodniowego usprawniania fizjoterapeutycznego uzyskano częściowo zamierzony efekt przeciwbólowy, udoskonalono technikę i jakość chodu (w tym opanowanie chodzenia po schodach),jednak nadal bez obciążania kdl, poprawiono ogólną kondycję i wydolność organizmu.dokonano ponownych pomiarów aby ocenić efekty terapii rehabilitacyjnej. Efekty terapii przedstawia tabela nr 2. Dł. wzgl. kkd Tabela nr 2 podudz uda pośl. zg. kol prost. kol. zg. prost. P 76 cm 25cm 34cm 36cm 3,5 4 4 3,5 1,5 1,5 100 0 95 10 15 20 L 78cm 26cm 35cm 36,5cm 4,5 5 5 4,5 4,5 4,5 140 0 140 15 30 40 Omówienie (zastosowanych metod) odwodz przyw. W zwichnięciach ze złamaniem panewki zachowawczo odprowadza się zwichnięcie a ewentualnie w drugim etapie dokonuje się zespolenia panewki w celu odtworzenia jej właściwego kształtu. W zwichnięciach powikłanych uszkodzeniem nerwów lub naczyn należy możliwie szybko dokonać nastawienia zwichnięcia. Zespalająca operacja chirurgiczna jest konieczna przy stwierdzeniu objawów krwawienia wewnętrznego albo zaburzeniami ukrwienia kończyny. Wskazaniem do leczenia operacyjnego może być nieodprowadzalność zwichnięcia, trudności odtworzenia powierzchni stawowych[kubacki 1995]. W II i III zwichnięcia stawu biodrowego dno panewki ulega wieloodłamowemu złamaniu i rozkawałkowaniu. Dochodzi wówczas do uszkodzenia naczyń co może spowodować utratę ukrwienia oraz stłuczenie chrząstki stawowej i warstwy podchrzęstnej, czego wynikiem mogą być zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego. Dlatego w II i III zwichnięcia stawu biodrowego zakładany jest co najmniej jeden wyciąg szkieletowy za nadkłykcie kości udowej w osi długiej kończyny i ewentualnie drugi w osi szyjki kości Zg. Kol. Wypr. kol. Zg. Wypr. Odw. Przyw. 3
udowej przez około 8 10 tygodni. Obciążenie wyciągu wynosi co najmniej 1\7 masy ciała, celem odgłębienia głowy kości udowej[gaździk 2001,Kubacki1995,Tylman 1987 Wnioski Zastosowanie leczenia czynnościowego w omawianym przypadku dało dobre wyniki. Uzyskano repozycję głowy kości udowej.przemieszczone kawałki panewki zostały nastawione, wykorzystanie do leczenia szyny ćwiczeniowo rehabilitacyjnej Grucy przyczyniło się do poprawy funkcjonowania stawu biodrowego i kolanowego. Po zakończeniu leczenia ortopedycznego i szybkim przekazaniu pacjentki do natychmiastowej rehabilitacji osiągnięto dobry efekt przeciwbólowy,wzmocnieniu uległ gorset mięśniowy,oraz zwiększone zostały zakresy ruchu odzyskanie funkcji lokomocyjnej i szybki powrót pacjentki do środowiska rodzinnego. Piśmiennictwo 1. Backup K. 2002. Testy kliniczne w badaniu kości i stawów.wl PZWL, 2. Brühl W. (red) 1976. Zarys reumatologii. PZWL, 3. Dega W. 1968. Ortopedia i rehabilitacja. PZWL, Warszawa, rozdz. 5, 6, 17, 23. 4. Dega W., Senger A. (red.). 1996. Ortopedia i rehabilitacja. PZWL, 5. Dega W., Milanowska K. (red.). 1993. Rehabilitacja medyczna. PZWL, 6. Dziak A. (red.) 1990. Ćwiczenia usprawniające w uszkodzeniach kości i stawów. PZWL, 7. Fibak J. 2002. Chirurgia.WL PZWL. 8. Gałkowski T., Kiwerski J. (red.) 1986. Encyklopedyczny słownik rehabilitacji. PZWL, 9. Garrison S.J. i wsp. 1997. Podstawy rehabilitacji i medycyny fizykalnej. PZWL, 10. Gaździk T. 2001. Podstawy ortopedii i traumatologii narządu ruchu. WL PZWL, 11. Gaździk T. 2002. Ortopedia i traumatologia narządu ruchu.wl PZWL, 12. Gumułka W.S., Rewerski W. (red.) 1989. Terapia Bólu. PZWL, 13. Gwożdziowski D., Kubacki J. 1993. Niektóre praktyczne aspekty rehabilitacji osób po amputacjach kończyn dolnych. Zeszyty Metodyczno - Naukowe, AWF, Katowice. 14. Kubacki J. 1995. Zarys ortopedii i traumatologii, Wyd. AWF, Katowice. 15. Kubacki J. 1996. Alloplastyka stawów w aspekcie zagadnień ortopedycznych i rehabilitacyjnych. AWF, Katowice. 16. Kuch J. 1989. Rehabilitacja. PZWL, 17. Langenscheidt R., Wtkin P. 1995. Aktywnie przeciw osteoporozie. Oficyna Wyd. Alma- Press, 18. Lewitt K. 1984. Leczenie manualne zaburzeń czynności narządu ruchu. PZWL, 19. Milanowska K., Dega W. 1998. Rehabilitacja medyczna. PZWL, 20. Nowotny J. 1997. Zarys rehabilitacji w dysfunkcjach narządu ruchu. AWF, Katowice. 21. Nowotny J. 1998. Podstawy fizjoterapii. AWF, Katowice. 22. Nowotny J., Saulicz E. 1993. Niektóre zaburzenia statyki ciała i ich korekcja. AWF, Katowice. 23. Pąchalski A., Gawinek M., Walarek R. 1991. Metody badania narządu ruchu w rehabilitacji klinicznej. AWF, Kraków. 4
24. Rosławski A. 1993. Propedeutyka rehabilitacji i łacińsko-polskie nazewnictwo medyczne. Rubikon, Wrocław. Tylman D., Dziak A. 1987. Traumatologia narządu ruchu, PZWL, 25. Zborowski A. 1997. Masaż w wybranych jednostkach chorobowych. Część I; Wyd. AZ, Kraków. 26. Zembaty A. 1987. Fizjoterapia. PZWL, Summary This article is a presentation of conservative treatment by functional tnetod the case after central dislocation of the thigh bone caput withe fractional broke of right hip joint.at the begining the proof of dislocationes reposition has beendone under control of RTG monitor,but it was thefailure.becanse of this,the decision of functional treatment with application on axletive direct traction appliance by thight bone epicondyles.after that also was useing the indirect lateral traction appliance for two weaks period.next the patient has been cureing by over-malleolar direct traction appliance and arrangement the the injured extremity on the training-rehabilitation splint of Gruca.When the total reposition has been going the overmalleolar traction appliance was removed.then was the begining of trying the verticalisation and leasing of walking by degrees. 5