Urząd Pracy POWIATOWY URZĄD PRACY W KŁODZKU ul. Okrzei 8, 57-300 Kłodzko, /: (0-74) 865-74-36 e-mail: sekretariat@pup.klodzko.pl Filia w Nowej Rudzie ul. Piłsudskiego 14, 57-400 Nowa Ruda, /: (0-74) 873-50-50 e-mail: filia.nr@pup.klodzko.pl Filia w Bystrzycy Kłodzkiej ul. Sienkiewicza 6, 57-500 Bystrzyca Kłodzka, /: (0-74) 811-60-50 e-mail: filia.bk@pup.klodzko.pl WNIOSEK osoby bezrobotnej do 30 roku życia o przyznanie bonu szkoleniowego (wniosek należy wypełnić czytelnie, każdą poprawkę nanieść poprzez skreślenie i zaparafowanie). (miejscowość, data) I. Wypełnia wnioskodawca 1. Informacja o wnioskodawcy Nazwisko i imię Pesel a w przypadku cudzoziemca numer dokumentu stwierdzającego tożsamość Adres zamieszkania (miejscowość, ulica, numer domu, kod pocztowy) Numer telefonu stacjonarnego, komórkowego Wykształcenie (kierunek, specjalność) e -mail Zawód wykonywany ostatnio najdłużej Posiadane uprawnienia Dodatkowe umiejętności 2. Informacja o szkoleniu 1) Nazwa szkolenia Nazwa i adres jednostki szkoleniowej Liczba godzin szkolenia Planowany termin szkolenia Badania lekarskie/psychologiczne* TAK/NIE* Informacja o kosztach finansowanych w ramach bonu szkoleniowego pierwszego szkolenia Koszt szkolenia (należność dla instytucji szkoleniowej) Koszty przejazdu na szkolenie oraz opis trasy przejazdu na szkolenie(z miejsca zamieszkania do miejsca szkolenia) Koszty zakwaterowania oraz opis zakwaterowania (miejsce, forma zamieszkania np. wynajem)
2) Nazwa szkolenia** Nazwa i adres jednostki szkoleniowej Liczba godzin szkolenia Planowany termin szkolenia Badania lekarskie/psychologiczne* TAK/NIE* Informacja o kosztach finansowanych w ramach bonu szkoleniowego drugiego szkolenia Koszt szkolenia (należność dla instytucji szkoleniowej) Koszty przejazdu na szkolenie oraz opis trasy przejazdu na szkolenie(z miejsca zamieszkania do miejsca szkolenia) Koszty zakwaterowania oraz opis zakwaterowania (miejsce, forma zamieszkania np. wynajem) * - niepotrzebne skreślić ** - wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o dwa szkolenia 3. Uprawdopodobnienie podjęcia zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej: W załączeniu do wniosku przedkładam następujące dokumenty (właściwe zaznaczyć): oświadczenie o zamiarze zatrudnienia, powierzenia innej pracy zarobkowej osobie bezrobotnej po ukończeniu szkolenia* (załącznik nr 1) oświadczenie o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej *(załącznik nr 2)
Oświadczam, że: Wszystkie dane i informacje zawarte w powyższym wniosku są zgodne z prawdą. Poinformowano mnie, że złożenie wniosku nie jest jednoznaczne z przyznaniem bonu szkoleniowego. Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku do celów rekrutacyjnych i monitorujących realizację szkolenia, jak i przeprowadzeniu po ukończeniu szkolenia badań dotyczących skuteczności tej formy aktywizacji zawodowej. Poinformowano mnie, że zgodnie z ustawą z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U z 2013r. poz. 674, z późn. zm.) osoba, która odmówiła przyjęcia propozycji szkolenia albo przerwała je bez uzasadnionej przyczyny bądź po skierowaniu nie podjęła szkolenia, traci status osoby bezrobotnej na okres: a. 120 dni w przypadku pierwszej odmowy, b. 180 dni w przypadku drugiej odmowy, c. 270 dni w przypadku trzeciej i każdej kolejnej odmowy, chyba, że powodem odmowy lub przerwania szkolenia było podjęcie zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej. Zostałem/am poinformowany/a, że po sprawdzeniu kompletnego wniosku pod względem formalnym merytorycznym oraz weryfikacji stanu środków finansowych przeznaczonych na szkolenia, Powiatowy Urząd Pracy w Kłodzku poinformuje mnie na piśmie w ciągu 30 dni od dnia złożenia kompletnego wniosku o sposobie jego rozpatrzenia. Zostałem/am poinformowany, że jednostka szkoleniowa skazana we wniosku winna posiadać wpis do Rejestru Instytucji Szkoleniowych, prowadzonego przez wojewódzki urząd pracy właściwy ze względu na siedzibę instytucji szkoleniowej... (data, czytelny podpis wnioskodawcy)
II. Wypełnia PUP 1. Opinia specjalisty ds. rozwoju zawodowego Kwalifikacja wnioskodawcy na podstawie art. Informacja w zakresie ustalonego profilu pomocy oraz IPD Ocena szacunku kosztów dojazdów/ zakwaterowania wskazanych przez wnioskodawcę.. Ocena uprawdopodobnienia zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej.......... 2. Opinia kierownika Działu/Filii Opinia pozytywna Opinia negatywna 3. Decyzja z-cy Dyrektora Akceptuję wniosek i przyznaję bon szkoleniowy Wniosek rozpatrzono negatywnie * -niepotrzebne skreślić
POUCZENIE DLA WNIOSKODAWCY BONU SZKOLENIOWGO 1. Uprawnionymi do złożenia wniosku i otrzymania wsparcia objętego wnioskiem są osoby bezrobotne, które nie ukończyły 30 roku życia. Bony szkoleniowe nie są przewidziane dla osób poszukujących pracy. 2. Wysokość bonu wynosi do wysokości 100% przeciętnego wynagrodzenia, obowiązującego w dniu zawarcia umowy. 3. W ramach kwoty określonej w bonie Powiatowy Urząd Pracy może sfinansować koszt: jednego lub kilku szkoleń, w tym kosztów kwalifikacyjnego kursu zawodowego i kursu nadającego uprawnienia zawodowe w formie wpłaty na konto instytucji szkoleniowej; niezbędnych badań lekarskich lub psychologicznych w formie wpłaty na konto wykonawcy badania; przejazdu na szkolenia w formie ryczałtu wypłacanego bezrobotnemu w wysokości: a) do 150 zł w przypadku szkolenia trwającego do 150 godzin, b) powyżej 150 zł do 200 zł w przypadku szkolenia trwającego ponad 150 godzin; zakwaterowania, jeśli zajęcia odbywają się poza miejscem zamieszkania w formie ryczałtu wypłacanego bezrobotnemu w wysokości: a) do 550 zł w przypadku szkolenia trwającego poniżej 75 godzin, b) powyżej 550 zł do 1100 zł w przypadku szkolenia trwającego od 75 do 150 godzin, c) powyżej 1100 zł do 1500 zł w przypadku szkolenia trwającego ponad 150 godzin. 4. Koszty szkolenia, które przekraczają limit bonu lub stanowią inny rodzaj kosztów niż określone w art. 66k ust. są pokrywane przez osobę otrzymującą bon. 5. W ramach bonu szkoleniowego wyklucza się finansowanie kursów prawa jazdy kat. B oraz szkoleń językowych. 6. W przypadku wyboru w ramach bonu szkoleniowego dwóch kierunków szkoleń, których realizacja zaplanowana będzie w terminach następujących po sobie, finansowanie drugiego będzie uzależnione od ukończenia pierwszego z nich z wynikiem pozytywnym. 7. Warunkiem dokonania zapłaty kosztów bonu szkoleniowego jest posiadanie statusu osoby bezrobotnej, za wyjątkiem sytuacji, gdy utrata statusu nastąpi z tytułu podjęcia zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej. Podstawa prawna: Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, art. 66 k (Dz. U. z 2013, poz. 647 z późn. zm.) Rozporządzenie MPiPS z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji oraz trybu i sposobów prowadzenia usług rynku pracy (Dz. U. z 2014, poz. 667) Zapoznałem/am się z informacją zawartą w pouczeniu dotyczącą warunków przyznania oraz realizacji instrumentu w ramach bonu szkoleniowego. /czytelny podpis wnioskodawcy/