... (imię i nazwisko)... w Rybniku (adres) ul. 3 Maja 12 44-200 Rybnik... (pesel)... ( NIP)... (nr telefonu kontaktowego) Wniosek Do Dyrektora Zakładu Gospodarki Mieszkaniowej o: - umorzenie* / odroczenie* / rozłoŝenie na raty * naleŝności w opłatach związanych z lokalem mieszkalnym. W imieniu własnym i pełnoletnich współmieszkańców wnoszę o: 1. umorzenie *, 2. odroczenie do dnia *... 3. rozłoŝenie na raty *, naleŝności z tytułu: - zaległości czynszowej w kwocie:... zł, - odsetek w kwocie:... zł, - kosztów postępowania sądowego w kwocie:... zł, -... w kwocie:...zł. ZadłuŜenie powstało gdyŝ: Razem:...zł. Uzasadnienie ( wskazanie przyczyn powstania długu oraz waŝnego interesu dłuŝnika)...
Pozytywne załatwienie mojego wniosku jest dla mnie obecnie bardzo waŝne, gdyŝ: Oświadczam,co następuje: I. Wnioskodawca oraz osoby pozostające z nim we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. 1 IMIĘ I NAZWISKO WIEK STOSUNEK DO WNIOSKODAWCY ( dziecko, małŝonek, konkubent itp.) ŚREDNI MIESIĘCZNY DOCHÓD Z OSTATNICH 3 MIESIĘCY 2 3 4 5 6 II. Sytuacja materialna dłuŝnika wg załącznika oświadczenie dotyczące sytuacji materialnej dłuŝnika.... (podpis wnioskodawcy)
POSTĘPOWANIE I. ADM Nr... informacja o dłuŝnikach i podanych przez wnioskodawcę okolicznościach, informacja o zapadłych orzeczeniach sądowych (w sprawach o zapłatę okres objęty orzeczeniem oraz kwotę zaległości, w sprawach o eksmisje stan realizacji wyroku). II. Dział Windykacji Propozycja załatwienia sprawy wraz z uzasadnieniem: Podstawa zastosowania ulgi (odpowiedni obowiązującej uchwały Rady Miasta)
III. Akceptacja Głównego Księgowego: IV. Decyzja Dyrektora w przedmiocie wniosku:... (podpis )
Załącznik do wniosku z dnia...... (imię i nazwisko)... (adres) Oświadczenie dotyczące sytuacji materialnej dłuŝnika Ja, niŝej podpisany oświadczam, co następuje: I. Informacja o uzyskiwanych dochodach: 1) Pracuję zarobkowo ( umowa o pracę, inna umowa np. zlecenie, o dzieło) nazwa i adres zakładu pracy lub innego podmiotu na rzecz którego świadczona jest praca lub usługi W ostatnich 3 miesiącach osiągałem z tego tytułu wynagrodzenie brutto: 1. miesiąc-... kwota:... 2. miesiąc-... kwota:... 3. miesiąc-... kwota:... 2) Jestem na emeryturze* / rencie* i z tego tytułu osiągam miesięczne dochody w kwocie:.. 3) Nie pracuję i pozostaję bez pracy od dnia... 4) Osiągam przychody z innych źródeł np. prowadzenia pozarolniczej działalności, wynajmu pokoi, produkcji rolnej, pracy dorywczej lub innej: TAK*/NIE*....... dokładnie określić źródła przychodu oraz ich wysokość, dołączyć stosowne zaświadczenie np. Urzędu Skarbowego, ZUS, KRUS, 5) Otrzymuję zasiłek: a) dla bezrobotnych TAK*/NIE*... podać dokładnie od kiedy i w jakiej wysokości, b) z opieki społecznej TAK*/ NIE*... podać dokładnie od kiedy w jakiej wysokości,
c) inne formy pomocy... np. prawo do dodatku mieszkaniowego, posiłków 6) Otrzymuję alimenty TAK*/NIE* dobrowolne, sądowe, na czyją rzecz w jakiej wysokości oraz wskazać płatnika świadczeń alimentacyjnych 7) W ubiegłym roku kalendarzowym osiągnąłem dochód w kwocie:... II. Informacja o posiadanym majątku: 1) nieruchomość gruntowa o pow.... ha, połoŝona w... przy ul..., zapisana w księdze wieczystej nr...., 2) samochód marki...nr rejestracyjny..., 3) inne rzeczy wartościowe: a)..., b)..., III. Inne dane, które mogą wpływać na ocenę sytuacji majątkowej dłuŝnika IV. Załączniki Do oświadczenia powinny być dołączone dokumenty potwierdzające podane wyŝej informacje a w szczególności - dokumenty potwierdzające źródła i wysokość osiąganych dochodów za okres ostatnich 3 miesięcy (zaświadczenie z zakłady pracy o zatrudnieniu i wynagrodzeniu w tym z tytułu umowy zlecenia, odcinki z emerytury lub renty, oświadczenie o innych źródłach dochodu), decyzja o przyznanych zasiłkach, kopia wyroku lub ugody dotycząca alimentów, a w przypadku wniosku o umorzenie - zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o wysokości uzyskiwanych dochodów, zaświadczenie z Urzędu Pracy o zarejestrowaniu osoby jako bezrobotnej) Do informacji dołączam: 1)... 2)... 3)... 4)... 5)... 6)... 7)... 8)...
Oświadczam,Ŝe znana mi jest treść art.233 1 Kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy.... (podpis wnioskodawcy)