Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 172, ISSN 1230-1043 - - - - - WYNIKI LECZENIA USZKODZEŃ NERWÓW OBWODOWYCH KOŃCZYNY GÓRNEJ THE OUTCOME OF THE UPPER LIMB NERVE INJURIES REPAIR Andrzej Walczyński, Adam Klewicki, Wojciech Masalski Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej Szpitala Miejskiego im. Jana Pawła II w Elblągu. Streszczenie: Praca przedstawia wyniki leczenia uszkodzeń ów obwodowych kończyny górnej w materiale 44 chorych. Ocenie poddano następujące metody operacyjne: szycie pierwotne u, uwolnienie zewnętrzne u, przeszczepy kablowe ów, zaopatrzenie pourazowych iaków. Do oceny odległego wyniku leczenia uszkodzeń ów posługiwano się punktowym protokołem według B. Rosen i G. Lundborg. Przedstawiono wyniki w odniesieniu do rodzaju, wysokości uszkodzenia, metody zaopatrzenia oraz czasu od urazu. Stwierdzono, że szycie epineuralne, rekonstrukcje kablowe, uwolnienie zewnętrzne u daje zadowalające i dobre wyniki. Summary: In the study the results of surgical treatment of peripheral nerve injuries in the upper limb were assessed, considering the material of 44 patients. Following operating methods were evaluated: neurorrhaphy, neurolysis, nerve grafting, post-traumatic neuroma dissection. For assessment of the distant effects of nerve repair the Rosen- Lundborg protocol had been used. The outcome are presented regarding of type, location of injury, repair method and time passed from the trauma. It has been ascertained, that epineurial neurorrhaphy, nerve grafts, external neurolysis produce satisfactory and good results. Słowa kluczowe: uszkodzenia ów obwodowych, szycie ów, przeszczepy kablowe, uwolnienia ów. Key words: peripheral nerve injuries, neurorrhaphy, nerve graft, neurolysis. Uszkodzenia ów w obrębie kończyny górnej stanowią istotny czynnik utraty sprawności, zdolności człowieka do zarobkowania, a często egzystencji. Wykrycie, właściwe rozpoznanie i leczenie jest oczywiste. Wymaga doświadczenia, precyzji chirurga, wyposażenia w podstawowe narzędzia, a obecnie mikronarzędzia. Celem jest pomyślny wynik końcowy spełniający oczekiwania pacjenta, który pozwala na powrót do zawodu i zainteresowań. Wyniki są uzależnione od poziomu, rozległości i rodzaju uszkodzenia, a także czasu jaki upłynął od urazu do ostatecznego zaopatrzenia. Ważnym elementem leczenia jest współpraca, cierpliwość chorego oraz jego świadomość. Niedostateczne wyjaśnienie istoty i elementów leczenia może wydatnie upośledzić proces powrotu do sprawności. 172
Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 173, ISSN 1230-1043 - - - - - Materiał i metoda Spośród pacjentów leczonych w latach 2002 2009 ocenie poddano 44 chorych z obrażeniami ów obwodowych kończyny górnej. Ośmiu spośród powyższych miało uszkodzenia więcej niż jednego u. Przyczyny obrażeń, oraz umiejscowienie obrażeń przedstawiają ryciny nr 1 i 2. Rycina 1. Przyczyny obrażeń. rany cięte 18 41 % rany szarpane 13 29,5 % stłuczenia i zmiażdżenia 7 15,9 % uszkodzenia jatrogenne 6 13,6 % Rycina 2. Anatomiczne umiejscowienie obrażeń. n. 31 59,6% n. 18 34,6% n. promieniowy 3 5,8% Leczenie operacyjne obejmowało następujące techniki: szycie pierwotne u, uwolnienie zewnętrzne u, przeszczepy kablowe ów, zaopatrzenie pourazowych iaków. Liczbę poszczególnych zabiegów przestawia rycina 3. Rycina 3. Metody operacyjne. Szycie pierwotne u 18 Rewizja - uwolnienie zewnętrzne u 20 Przeszczepy kablowe ów 8 Zaopatrzenie pourazowych iaków 6 W postępowaniu pooperacyjnym stosowano: całodobowo ciepło w miejscu zespolenia, unieruchomienie gipsowe na przedramię przez okres 4 tygodni, rehabilitacja pooperacyjna w formie ćwiczeń kontynuowanych przez pacjenta, elektrostymulacja mięśni obwodowych kończyny, oraz farmakoterapia w postaci: preparatu Nivalin i witamin grupy B. Do oceny odległego wyniku leczenia uszkodzeń ów posługiwano się punktowym protokołem zaproponowanym przez B. Rosen i G. Lundborg. Powyższa metoda zapewnia: łatwość stosowania, powtarzalność, uniwersalność, uwzględnia utraty funkcji u tj. czucia, loco/stereognozji, siły mięśniowej w odniesieniu do zdrowej kończyny. Jest metodą subiektywną oceniającą utratę funkcji kończyny przez samego pacjenta Wyniki Pierwotne szycie u Epineuralne szycie u wykonywano w świeżych obrażeniach, podczas pierwotnego zaopatrzenia rany po zaopatrzeniu struktur kostnych, mięśniowych i naczyń. Wykonano również szew sródpęczkowy stosując odpowiednie nici niewchłanialne /Ethilon 8-0 (10-0)/. 173
Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 174, ISSN 1230-1043 - - - - - Warunkiem szycia pierwotnego koniec do końca była możliwość zbliżenia kikutów u bez napięcia Uzyskano wyniki dobre 4, zadawalające 10, złe 1. Szczegółowo wyniki przedstawia tabela 1. Tabela 1. Pierwotne szycie u tabela wyników. Postępowanie pooperacyjne Wynik Ocena pacjen unieruchom rehabilita Leczenie rekonstrukcji uszkodzenia Z protokołu końcowa ta ienie cja farm. miesiące 26 ½ przedramienia 4 tyg + + 33 1,95 zadowalający Wyniki dobre 0 17 nadgarstek 4 tyg + + 26 2,0 zadowalający Zadowalające 3 15 nadgarstek 4 tyg + + 38 2,23 zadowalający Złe 1 66 nadgarstek 4 tyg - + 40 1,36 zły 55 ½ przedramienia 4 tyg + + 38 1,82 zadowalający Wyniki dobre 4 32 nadgarstek 4 tyg + + 17 1,46 zadowalający Zadowalające 7 27 nadgarstek 4 tyg + + 42 1,78 zadowalający Złe 0 22 nadgarstek 4 tyg + + 38 2,00 zadowalający 47 nadgarstek 4 tyg + + 18 2,65 dobry 16 nn. palcowe 4 tyg - + 44 2,29 zadowalający 46 nn. palcowe 4 tyg - + 6 1,86 zadowalający 37 nn. palcowe 4 tyg - + 30 2,14 zadowalający 35 nn. palcowe 4 tyg - + 30 2,73 dobry 67 nn. palcowe 4 tyg - + 33 2,69 dobry 30 nn. palcowe 4 tyg - + 44 2,7 dobry Wtórne rekonstrukcje ów przedramienia przeszczepem autogennym z u łydkowego Wtórne rekonstrukcje kablowe ów przedramienia i ręki wykonywano u pacjentów, którzy zgłaszali się do Oddziału średnio 15 miesięcy (3 39) od urazu, zazwyczaj byli zaopatrywani pierwotnie w ośrodkach pomocy doraźnej. Po wypreparowaniu końców uszkodzonego u wszczepiano pobrany i przygotowany autogenny łydkowy w postaci kabli średnio 5 (od 3 do 8). Uzyskano wyniki: dobre 3, Zadowalające 2, Złe 2. Szczegółowe wyniki przedstawia tabela 2. Tabela 2. Wtórne rekonstrukcje kablowe ów tabela wyników. Postępowanie pooperacyjne urazu Wynik Ocena pacjent rekonstrukcji miesiąc uszkodzenia unieruch rehabilit Leczenie Z protokołu końcowa a miesiące e omienie acja farm. 23 7 Rowek n. 4 tyg + + 36 1,50 zadowalający Wyniki dobre 0 Zadowalające 2 24 36 ½ przedramienia 4 tyg + + 13 0,55 zły Złe 2 32 10 ½ przedramienia 4 tyg + + 6 0,80 zadowalający 27 39 1/3 dalsza 4 tyg + + 11 0,66 zły przedramienia 65 6 nadgarstek 4 tyg + + 38 2,18 dobry Wyniki dobre 3 Złe 0 Uwolnienia zewnętrzne ów Uwolnienia zewnętrzne ów kończyny górnej wykonywano u pacjentów, którzy zgłosili się w odległym czasie od urazu i u których była zaburzona, ale obecna prezentacja motoryczna i sensoryczna funkcji u Zabieg polegał na uwolnieniu u na zmienionym odcinku z otaczających tkanek. Wykonywano w części przypadków neurolizę 0,25% xylokainą. Uzyskano wyniki: dobre 13, zadowalające 5, złe 0. Szczegółowe wyniki przedstawia tabela 3. 174
Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 175, ISSN 1230-1043 - - - - - Tabela 3. Uwolnienia zewnętrzne ów. urazu (miesiąc) uszkodzenia Postępowanie pooperacyjne Wynik Ocena rekonstrukcji Z unieruch rehabilit końcowa L. farm. (miesiące) protokołu omienie acja + + + 21 3,0 dobry Wyniki dobre 7 Zadowalające 2 + + + 36 3,0 dobry Złe 0 30 18 Rowek n. 26 18 Rowek n. 34 18 nadgarstek + + + 21 3,0 dobry 57 6 nadgarstek + - + 43 2,51 dobry 34 18 nadgarstek + - + 44 3,0 dobry 22 48 nadgarstek + - + 34 2,20 dobry 43 0 nadgarstek + - + 6 1,56 zadowalający 30 48 nadgarstek + - + 39 2,05 zadowalający 54 4 śródręcze + - + 30 3,0 dobry 34 18 nadgarstek + + + 21 3,0 dobry Wyniki dobre 4 58 2 nadgarstek + + + 12 2,73 dobry Zadowalające 2 16 12 śródręcze - - + 45 2,44 dobry Złe 0 30 4 śródręcze - - + 38 2,66 dobry 50 2 śródręcze - - + 20 1,6 zadowalający 42 5 śródręcze - - + 42 2,12 zadowalający promieniowy 33 12 1/3 bliższa przedramienia + + + 8 1,94 zadowalający Wyniki dobre 2 Zadowalające 1 48 12 nadgarstek - - + 43 2,26 dobry Złe 0 23 12 nadgarstek - + + 29 2,35 dobry Zaopatrzenie iaków pourazowych Odległe leczenie operacyjne iaków pourazowych wykonywano u pacjentów prezentujących żywą bolesnością w miejscu przebytego urazu oraz zaburzenia czucia obwodowo od blizny pourazowej. Zabieg polegał na rewizji, wycięciu stwierdzonego iaka, zaopatrzeniu końca u poprzez ostrzyknięcie, wszycie w lożę kostną lub zmiażdżenie kleszczykami.. Uzyskano wyniki: dobre 6, zadowalające 0, złe 0. Szczegółowe wyniki przedstawia tabela 4. Tabela 4. Obrażenia ów palcowych Wyniki i omówienie urazu pacjenta Uszkodzenia Miesiące wspólny 61 5 n. palcowy właściwy palca V wspólny II wspólny III 52 6 n. palcowy wspólny kciuka 37 3 n. palcowy wspólny kciuka 175 Ocena końcowa dobry Wyniki dobre 2 dobry Złe 0 dobry Wyniki dobre 4 dobry Złe 0 Wyniki w naszym materiale są zbliżone do zamieszczanych w piśmiennictwie. Pierwotne zaopatrzenie urazu u w postaci szwu epineuralnego daje zadowalające i dobre efekty w ponad 80%, natomiast rekonstrukcje kablowe w ponad 70%. Uwolnienie zewnętrzne u przyniosło poprawę w 100% leczonych chorych. dobry dobry
Kwart. Ortop. 2011, 2, str. 176, ISSN 1230-1043 - - - - - Niezadowalające rezultaty wynikają głównie ze zbyt późnego zaopatrywania uszkodzeń ów, znacznych zaników mięśni oraz trudności we współpracy z pacjentem (ignorowanie zaleceń, niechęć do korzystania z rehabilitacji). Wyposażenie w podstawowe mikronarzędzia oraz optykę poprawia technikę operacyjną i pozwala uzyskać zadowalające i dobre rezultaty. Realizacja zaleceń lekarskich i ścisła współpraca pacjenta w leczeniu uszkodzeń ów obwodowych jest zasadnicza. Współpraca z lekarzami ośrodków pomocy doraźnej może wpłynąć na skrócenie czasu od urazu do ostatecznego zaopatrzenia uszkodzenia. A to pozwali na uzyskanie lepszych wyników w przyszłości. Piśmiennictwo 1. J. Haftek.; Traumatologia Narządu Ruchu, t. 1, PZWL 1998 2. S. Houston Payne, Jr.; Nerve repair and grafting in the upper extremity. Journal of the Southern Orthopaedic Association. 3. C. Jerosch-Herold.: Assessment of sensibility after nerve injury and repair: a systematic review of evidence for validity, reliability and responsiveness of tests. The journal of hand surgery: Journal of the British Society for Surgery of the Hand, 2005, 30, 3, 252-264 4. J. B. Jaquet.; Median and ulnar nerve injuries: prognosis and predictors for clinical outcome, Optima Grafische Communicatie, Rotterdam, The Netherlands, 2004 5. J. Boscheinen-Morrin, W. B. Conolly.: Ręka, podstawy terapii, Elipsa -JAIM s.c., Kraków 2003 6. J. C. MacDermid.: Measurment of health outcomes following tendon and nerve repair, The Journal of Hand Surgery. 2005, 18,297-312 7. B. Rosen i G.Lundborg. J Hand Surgery 2000, 25A: 535-543 176 Adres do korespondencji: Adam Klewicki, Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej Szpital Miejski im. Jana Pawła II, SPZOZ ul. Żeromskiego 22, 82-300 Elbląg (email: aklewicki@post.pl)