Załącznik A O F E R T A Gmina 1. Dane wykonawcy : a) nazwa (firma)... b) adres (siedziba)... c) REGON... d) NIP... e) telefon... f) faks... 2. Oferujemy wykonanie : Zakup biletów miesięcznych dla uczniów szkół podstawowych i gimnazjum prowadzonych przez Gminę ( cena za cały okres obowiązywania umowy ) Cena (netto) :... zł Podatek VAT :... zł Cena (brutto) :... zł Słownie (brutto) :...... zł zgodnie z załączonymi do oferty kosztorysami ofertowymi 2a. Oferowany termin płatności - dni od daty wystawienia faktury, rachunku lub noty obciążeniowej. 2b. Referencje -.. szt. 3. Zobowiązujemy się do realizacji zamówienia w terminie od dnia 1 września 2017 roku do dnia 30 czerwca 2019 roku. 4. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z Istotnymi dla Stron postanowieniami umowy, określonymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy zgodnej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 5. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert. 6. Oświadczamy, że zadanie zrealizujemy zgodnie z obowiązującymi przepisami o ochronie środowiska. 7. Oświadczamy, że: - zamówienie wykonam/y samodzielnie*) - niżej wymienioną część zamówienia powierzamy podwykonawcy *):... część zamówienia, której wykonanie wykonawca zamierza powierzyć podwykonawcy)...
......... 8. Oświadczamy, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 ustawy Pzp, powołujemy się, na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp, na zasoby podwykonawców, wskazanych poniżej:......... (nazwa (firma) podwykonawcy na zasoby którego powołuje się wykonawca) 9. Oświadczamy, że sposób reprezentacji Wykonawcy*) / Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia*) dla potrzeb zamówienia jest następujący:......... (Wypełniają wyłącznie przedsiębiorcy składający wspólną ofertę - spółki cywilne lub konsorcja) 10. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na poniższy adres:....... tel.... faks... 11. Ofertę wraz z załącznikami składamy na.. stronach. 12. Oświadczamy, iż - za wyjątkiem informacji i dokumentów zawartych w ofercie na stronach nr od... do... - niniejsza oferta oraz wszelkie załączniki do niej są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. 13. Załącznikami do niniejszego formularza stanowiącymi integralną część oferty są:................................................... *) - niepotrzebne skreślić UWAGA: W przypadku, gdy jakakolwiek część dokumentów nie dotyczy wykonawcy wpisuje on Nie dotyczy.
Załącznik B KOSZTORYS OFERTOWY 1 ( ceny biletu brutto za miesiąc w okresie od 1 września 2017 roku do 30 czerwca 2019 roku to jest 20 miesięcy ) Lp. trasa przejazd od do w obie strony rano i po południu ilość biletów 1. Kajanka SP Tołwin 11 2. Baciki Bliższe SP Tołwin 7 3. Baciki Średnie SP Tołwin 15 4. Baciki Dalsze SP Tołwin 8 5. Tołwin SP Tołwin 21 6. Romanówka SP Tołwin 6 7. Słochy Annopolskie SP Szerszenie 5 8. Klekotowo SP Szerszenie 7 9. Ogrodniki SP Szerszenie 6 10. Wólka Nadbużna SP Szerszenie 2 11. Turna Duża SP Szerszenie 5 12. Turna Mała SP Szerszenie 0 13. Anusin SP Szerszenie 4 14. Olendry SP Szerszenie 3 15. -Stacja SP Szerszenie 5 16. Boratyniec Ruski SP Szerszenie 2 17. Boratyniec Lacki SP Szerszenie 7 18. Kajanka -GG 2 19. Baciki Bliższe -GG 1 20. Baciki Dalsze - GG 4 21. Baciki Średnie - GG 2 22. Romanówka - GG 6 23. Tołwin - GG 4 24. Słochy Annopolskie - GG 1 25. Klekotowo - GG 1 26. Ogrodniki - GG 5 27. Wólka Nadbużna - GG 0 28. Turna Duża - GG 1 29. Turna Mała - GG 0 30. Anusin - GG 2 cena jednostkowa biletu brutto w zł ogółem wartość zakupu brutto
31. Olendry - GG 0 32. -Stacja -GG 3 33. Szerszenie - GG 2 34. Boratyniec Lacki -GG 1 35. Boratyniec Ruski - GG 3 36. Przewóz uczniów niepełnosprawnych Baciki Dalsze-Baciki Średnie 8 osób bus x Razem brutto 152 x KOSZTORYS OFERTOWY 2 ( ceny biletu brutto za miesiąc w okresie od 1 stycznia 2018 roku do 30 czerwca 2019 roku to jest 16 miesięcy ) Lp. trasa przejazd od do w obie strony rano i po południu 1. Czartajew Klin Połosy SP 1 Czartajew 2. Leszczka SP Czartajew 13 3. Laskowszczyzna SP Czartajew 1 4. Wiercień Duży SP Czartajew 8 5. Wiercień Mały SP Czartajew 0 6. Wyromiejki SP Czartajew 1 7. Krasewice Czerepy SP Czartajew 0 8. Krasewice Stare SP Czartajew 2 9. Krasewice Jagiełki SP Czartajew 3 10. Kułygi SP Czartajew 7 11. Moczydły SP Czartajew 0 12. Lachówka SP Czartajew 3 13. Krupice SP Czartajew 2 14. Korzeniówka Mała SP Czartajew 3 15. Korzeniówka Duża SP Czartajew 5 16. SP Czartajew 2 17. Rogawka SP Czartajew 6 18. Klukowo- SP Czartajew 8 19. Kolonia Sitniki SP Czartajew 3 20. Cecele SP Czartajew 12 21. Skiwy Duże SP Czartajew 8 22. Skiwy Małe SP Czartajew 6 23. Grzyby Orzepy SP Czartajew 1 24. Zalesie SP Czartajew 10 25. Kłopoty Bańki SP Czartajew 2 26. Kłopoty Stanisławy SP Czartajew 7 27. Kłopoty Patry SP Czartajew 5 28. Kłopoty Bujny SP Czartajew 3 29. Wólka Biszewska SP Czartajew 0 30. Leszczka GG 6 31. Wólka Biszewska GG 0 32. Wiercień Duży GG 4 33. Wiercień Mały GG 3 ilość biletów cena jednostkowa biletu brutto w zł ogółem wartość zakupu brutto
34. Wyromiejki GG 0 35. Krupice Gimnazjum 0 Gminne 36. Korzeniówka Mała GG 3 37. Korzeniówka Duża GG 0 38. Rogawka GG 7 39. Klukowo GG 3 40. Cecele GG 3 41. Skiwy Duże GG 4 42. Skiwy Małe GG 4 43. Grzyby Orzepy GG 1 44. Zalesie- GG 2 45. Czartajew GG 12 46. Kłopoty Bujny GG 4 47. Kłopoty Bańki GG 5 48. Kłopoty Stanisławy GG 3 49. Kłopoty Patry- GG 1 50. Moczydły GG 3 51. Krasewice Czerepy GG 2 53. Krasewice Jagiełki GG 0 54. Kułygi- GG 1 55. Lachówka GG 2 Razem brutto 195 biletów Cena brutto wynikająca z kosztorysu ofertowego Nr 1 - x 20 miesięcy =. Cena brutto wynikająca z kosztorysu ofertowego Nr 2 - x 16 miesięcy = Cena brutto za cały okres obowiązywania umowy.. słownie:... Ceny biletów i usług na poszczególne trasy zawarte w kosztorysie Nr 1 i 2 obowiązują przez czas trwania umowy. ( miejscowość ) ( data ) ( podpis upełnomocnionego przedstawiciela Podmiotu na zasobach którego polega Wykonawca, pieczątka ) Załącznik C
Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia działając w imieniu i na rzecz:...... oświadczamy, że brak jest podstaw do wykluczenia nas z postępowania w oparciu o art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. Załącznik D
Informacja Wykonawcy o przynależności do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. nr 50, poz. 331 ze zm.) działając w imieniu i na rzecz:...... informuję, że moja firma: 1) nie należy do grupy kapitałowej, o której mowa w 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Pzp *) 2) należy do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Pzp *) w skład której wchodzą następujące podmioty: Lp. Nazwa Adres...,...... *) - niepotrzebne skreślić UWAGA: niniejszą Informację składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia. Załącznik E
Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu ( o którym mowa w art. 44 ustawy Prawo zamówień publicznych ) stosownie do treści art.44 w zw. z art.22 ust.1 pkt 1-4 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 92164 z późn. zm.), oświadczamy, że spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie niniejszego zamówienia publicznego dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej. Załącznik F
Wiedza i doświadczenie działając w imieniu i na rzecz:...... przedkładam wykaz wykonanych usług w zakresie przewozu osób w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów na rzecz których usługi zostały wykonane z załączeniem dowodów, referencji, czy usługi zostały wykonane należycie. Lp. Odbiorca/Miejsce wykonania Wartość Zakres przedmiotowy Data rozpoczęcia/ zakończenia UWAGA: 1) W przypadku, gdy Wykonawca wykazując spełnianie warunku polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp, zobowiązany jest udowodnić, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia. 2) W przypadku, gdy wartość zamówienia określona została w walucie innej, niż wskazana przez Zamawiającego Wykonawca należy przeliczyć wg średniego kursu NBP na PLN, na dzień podpisania protokołu odbioru lub równoważnego dokumentu podając w kolumnie 3 ten dzień i kurs. Załączam dokumenty potwierdzające, że wskazane w wykazie usługi/zadania zostały wykonane należycie. Załącznik G
Potencjał techniczny przedkładam wykaz niezbędnych do wykonania zamówienia jednostek sprzętowych. Oświadczamy, że dysponujemy i skierujemy do realizacji niniejszego zamówienia następujące autobusy: Lp. Opis pojazdu ( rodzaj, marka pojazdu Podstawa dysponowania pojazdem Liczba miejsc zarejestrowanych w pojeździe Numer rejestracyjny pojazdu *) - niepotrzebne skreślić Uwaga: W przypadku wpisania będzie dysponował - należy przedłożyć pisemne zobowiązanie innych podmiotów do oddania potencjału technicznego do dyspozycji Wykonawcy, na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.
Załącznik H Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia działając w imieniu i na rzecz:...... przedkładam wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych oraz informacji o podstawie do dysponowania tymi osobami. Lp. Imię i nazwisko Kwalifikacje zawodowe Nr i opis uprawnień Podstawa dysponowania osobą *) - niepotrzebne skreślić 1) W przypadku, gdy Wykonawca wykazując spełnianie warunku polega na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Pzp, zobowiązany jest udowodnić, iż będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.
Załącznik I (nazwa Wykonawcy ) Oświadczenie działając w imieniu i na rzecz:...... oświadczam, że osoby które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia.
Załącznik J (nazwa Podmiotu na zasobach którego polega Wykonawca ) Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania w okolicznościach, o których mowa w art. 24 ust.1 ustawy Pzp, w odniesieniu do podmiotów, na zasobach których Wykonawca polega wykazując spełnienie warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 Pzp, a które to podmioty będą brały udział w realizacji części zamówienia Oddając do dyspozycji Wykonawcy ubiegającego się o udzielenie zamówienia, niezbędne zasoby na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia pn.: działając w imieniu i na rzecz:...... (nazwa Podmiotu na zasobach którego polega Wykonawca ) oświadczam, że brak jest podstaw do wykluczenia nas z postępowania w oparciu o art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych. ( miejscowość ) ( data ) ( podpis upełnomocnionego przedstawiciela Podmiotu na zasobach którego polega Wykonawca, pieczątka )