.. Załącznik Nr 2 (pieczęć przedszkola )

.. Załącznik Nr 2 (pieczęć przedszkola ) WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO BAJKOWEGO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO W CHOJNIE NA ROK SZKOLNY.. (Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI.) Przedszkolem pierwszego wyboru jest, a następnego.. Kartę złożyłam/em również w. Proszę o przyjęcie dziecka do Bajkowego Przedszkola Miejskiego ul. Wilsona 4, 74-500 Chojna Proszę o przyjęcie dziecka do filii Bajkowego Przedszkola Miejskiego ul. Gen. Wł. Sikorskiego 25, 74-500 Chojna* Deklaruję pobyt dziecka w godzinach od. do. DANE OSOBOWE DZIECKA imię nazwisko PESEL data urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA drugie imię miejsce urodzenia ulica nr domu nr mieszkania Kod pocztowy miejscowość gmina powiat KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ imię nazwisko Seria i nr dowodu osobistego Wydany przez: ADRES ZAMIESZKANIA ulica nr domu nr mieszkania kod pocztowy miejscowość gmina powiat telefon komórkowy adres e-mail MIEJSCE ZATRUDNIENIA nazwa firmy adres firmy telefon kontaktowy DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO imię nazwisko Seria i nr dowodu osobistego Wydany przez: ADRES ZAMIESZKANIA ulica nr domu nr mieszkania kod pocztowy miejscowość gmina powiat telefon komórkowy adres e-mail MIEJSCE ZATRUDNIENIA nazwa firmy adres firmy telefon kontaktowy *niepotrzebne skreślić

KRYTERIA PRZYJĘĆ (w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak X ) L.p KRYTERIA OBOWIĄZKOWE Liczba (art. 20c ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz.U. z 2004 r. nr 256, poz. X punktów 2572 ze zm.) 1. Wielodzietność rodziny kandydata załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata. (Załącznik Nr.3 do Regulaminu Rekrutacji) 2. Niepełnosprawność kandydata załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata Załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. nr 127, poz. 721 ze zm.). 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem (Załącznik Nr.4 ). 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2013 r. poz.135). KRYTERIA DODATKOWE 1. Liczba zadeklarowanych godzin pobytu dziecka w przedszkolu (nie więcej niż 5 godzin) za każdą dodatkową godzinę 10 pkt. 2. Dzieci obojga rodziców pracujących załącznik: zaświadczenia o zatrudnieniu (Załącznik Nr 6 ). 3. Dzieci, których rodzeństwo uczęszcza do danego przedszkola załącznik: zaświadczenie wystawione przez dyrektora lub wicedyrektora przedszkola (Załącznik Nr 5 ). 4. Dzieci z rodzin pozostających pod opieką OPS załącznik: zaświadczenie wydane przez ośrodek pomocy społecznej o objęciu rodziny wsparciem asystenta. 40 pkt 30 pkt 10 pkt Liczba punktów razem INFORMACJE O DZIECKU Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu:

Pouczenia: Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. data.. podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.)... data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego UWAGA! Wypełniony i podpisany wniosek o przyjęcie do Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie należy oddać dyrektorowi lub wicedyrektorowi przedszkola. DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ PRZY BAJKOWYM PRZEDSZKOLU MIEJSKIM W CHOJNIE Komisja na posiedzeniu w dniu...kwietnia 2016 r. a) zakwalifikowała dziecko... od dnia1.09.2016r. do Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie b) nie zakwalifikowała dziecka..... do Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie z powodu... Podpis przewodniczącego Komisji: Podpisy członków Komisji:... 1.... 3.... 2.. 4... Podpis dyrektora

(imię i nazwisko składającego oświadczenie) Załącznik Nr 3... (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż dziecko.. kandydujące do (imię i nazwisko) Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie jest członkiem rodziny wielodzietnej 1. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (podpis składającego oświadczenie) 1 zgodnie z art. 20b pkt 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. nr 256, poz. 2572 ze zm.) wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.

(imię i nazwisko składającego oświadczenie) Załącznik Nr 4... (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko.... (imię i nazwisko dziecka) kandydujące do Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 2. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. (podpis składającego oświadczenie) 2 zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. nr 256, poz. 2572 ze zm.) samotne wychowywanie dziecka oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.

(pieczęć przedszkola) Załącznik Nr 5 ZAŚWIADCZENIE Zaświadcza się, że do Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie w roku szkolnym 2015/2016 do grupy... uczęszcza... (Imię nazwisk dziecko) brat/siostra kandydata kandydującego do przedszkola w roku szkolnym 2016/1017. (Imię nazwisko kandydata)

Załącznik Nr 6 (pieczęć pracodawcy),dnia ZAŚWIADCZENIE Zaświadcza się, że Pani/Pan. (imię i nazwisko) zamieszkała/y... (adres zamieszkania) jest zatrudniona/w.... (nazwa zakładu pracy) na podstawie umowy o pracę na czas określony/nieokreślony* na podstawie umowy cywilnoprawnej, prowadzi prywatną działalność gospodarczą* na stanowisku...od dnia... (pieczęć i podpis wystawiającego) *niepotrzebne skreślić