MODULUJĄCE WŁAŚCIWOŚCI WITAMINY D3 W MEDYCYNIE ROZRODU LABORATORYJNE MARKERY SKUTECZNEJ IMMUNOTERAPII ALERGENOWEJ

MODULUJĄCE WŁAŚCIWOŚCI WITAMINY D3 W MEDYCYNIE ROZRODU LABORATORYJNE MARKERY SKUTECZNEJ IMMUNOTERAPII ALERGENOWEJ SKÓRNE REAKCJE POLEKOWE DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ATOPOWEGO ZAPALENIA SKÓRY. ATOPOWE ZAPALENIE SKÓRY/DERMATOZY PRZEBIEGAJĄCE Z TOWARZYSZĄCYM ŚWIĄDEM SKÓRY (CZ. IV) AKTUALNE TRENDY W FARMAKOTERAPII ENDOMETRIOZY NAGRODA ALLERGOPHARMY PO RAZ PIĘTNASTY FORMALNOPRAWNE PODSTAWY DOSKONALENIA ZAWODOWEGO LEKARZY

4 pkt. 2 pkt. ZASADY RECENZOWANIA PRAC 3 Półrocznik dla lekarzy alergologów i immunologów klinicznych RADA NAUKOWA: prof. dr hab. med. Anna Bodzenta-Łukaszyk (Białystok) dr hab. med. Radosław Gawlik (Katowice) prof. dr hab. med. Marek Jutel (Wrocław) dr med. Aleksandra Kucharczyk (Warszawa) prof. dr hab. med. Bolesław Samoliński (Warszawa) dr med. Ewa Więsik-Szewczyk (Warszawa) REDAKTOR NACZELNA: prof. dr hab. med. Karina Jahnz-Różyk SEKRETARZ REDAKCJI: dr med. Joanna Nizio-Mąsior REDAKTOR JĘZYKOWY: mgr Katarzyna Kocoń REDAKTOR STATYSTYCZNY: dr n. techn. Joanna Lis RECENZENCI: dr hab. med. Grażyna Bochenek (Kraków) dr med. Ewa Bogacka (Wrocław) dr hab. Marcin Czech (Warszawa) dr hab. med. Radosław Gawlik (Katowice) dr med. Aleksandra Kucharczyk (Warszawa) dr hab. med. Marcin Moniuszko (Białystok) prof. dr hab. med. Tadeusz Płusa (Warszawa) dr med. Ewa Więsik-Szewczyk (Warszawa) dr med. Krzysztof Zabiegliński (Gdańsk) ADRES W INTERNECIE: www.alergologiawspolczesna.pl Warunki przyjmowania prac do druku w półroczniku Alergologia i Immunologia Współczesna (szczegółowy opis na stronie internetowej pisma) Manuskrypt pracy w dwóch egzemplarzach wraz z wersją elektroniczną należy przesłać do Redaktor Naczelnej: prof. dr hab. med. Kariny Jahnz-Różyk, Zakład Immunologii i Alergologii Klinicznej WIM, ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa, krozyk@poczta.onet.pl Wydawca Allergopharma Nexter ul. Graniczna 66, 44-178 Przyszowice www.allergopharma-nexter.pl e-mail: allergopharma-nexter@nexter.pl 1. Po wstępnej ocenie przez Redakcję praca zostaje przesłana do recenzentów. Sekretarz redakcji usuwa z pracy dane autorów i wszelkie szczegóły pozwalające na ich identyfikację lub ośrodka. 2. W tej formie praca zostaje przesłana do dwóch niezależnych recenzentów z prośbą o dokonanie oceny na formularzu dla pracy oryginalnej lub poglądowej. 3. Warunkiem dopuszczenia pracy do druku jest uzyskanie dwóch pozytywnych recenzji. W przypadku gdy recenzent dopuszcza publikację do druku po dokonaniu poprawek, jego uwagi są przekazywane autorom pracy przez sekretarza redakcji bez ujawnienia tożsamości recenzenta. 4. Po naniesieniu poprawek przez autora praca w formie zaślepionej wraz z formularzem oceny ponownie trafia do recenzenta. 5. W przypadku uzyskania jednej lub dwóch negatywnych recenzji praca nie jest kwalifikowana do druku. Autor otrzymuje od sekretarza redakcji szczegółowe wyjaśnienie przyczyn jej odrzucenia. Jeśli przyczyną odmowy nie jest niezgodność tematyczna z profilem pisma, autor po przeredagowaniu (poprawieniu) pracy może ponownie się ubiegać o jej publikację. KONFLIKT INTERESÓW. Jednocześnie ze złożeniem manuskryptu autorzy są zobowiązani do ujawnienia źródeł finansowania pracy badawczej oraz roli potencjalnych sponsorów w planowaniu i opracowaniu wyników badania. POZWOLENIE NA DRUK. Do nadsyłanego artykułu konieczne jest dołączenie oświadczenia podpisanego przez wszystkich autorów, dotyczącego praw autorskich, ewentualnie zgody poprzedniego wydawcy, jeśli materiał był już publikowany. Należy też dołączyć zgodę kierownika instytucji, w której przeprowadzano badanie. PRZYGOTOWANIE ARTYKUŁU. Artykuł należy przygotować w postaci wydruku komputerowego, jednostronnie na białym papierze formatu A4, po około 30 wierszy na stronie, margines min. 3 cm. ZALECANY UKŁAD TEKSTU: 1. Tytuł. 2. Nazwiska autorów (autora) wraz z tytułami akademickimi i adresem instytucji; nazwisko i tytuł kierownika instytucji. 3. Streszczenie w języku polskim i angielskim, maks. 250 słów. 4. Tekst pracy. Prace oryginalne powinny zawierać wstęp, opis materiału i metod, wyniki, omówienie i wnioski. Prace poglądowe mogą mieć układ tekstu stosowny do omawianych treści. Na zakończenie tekstu można umieścić podziękowania. 5. Piśmiennictwo powinno być ułożone i ponumerowane według kolejności cytowania w tekście pracy, a nie w porządku alfabetycznym. Skróty tytułów czasopism powinny być zgodne z Index Medicus. 6. Ryciny, tabele i fotografie powinny być umieszczone na oddzielnych kartkach, ponumerowane według kolejności omawiania w tekście, opisane również nazwiskiem autora i tytułem artykułu. W wersji elektronicznej należy zapisać je w innych plikach niż tekst artykułu. Wersja drukowana jest wersją pierwotną. tel. 32 257-13-01 faks 32 251-41-13 SKŁAD, REDAKCJA TECHNICZNA: Zbigniew Cieśliński MEDIA DRUK DRUKARNIA: JW PROJEKT, ul.bałuckiego 12/6, Kraków

4 SPIS TREŚCI 4 OD REDAKCJI K. Jahnz-Różyk OD REDAKCJI SZANOWNI PAŃSTWO 7 MODULUJĄCE WŁAŚCIWOŚCI WITAMINY D3 W MEDYCYNIE ROZRODU E. Dziech, M. Szafarowska, A. Rogowski, M. Jerzak 14 LABORATORYJNE MARKERY SKUTECZNEJ IMMUNOTERAPII ALERGENOWEJ K. Kowal 20 SKÓRNE REAKCJE POLEKOWE analiza na podstawie danych pacjentów hospitalizowanych w Klinice Dermatologicznej Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej Wojskowego Instytutu Medycznego w latach 2002 2012 N. Kiepurska, E. Paluchowska, M. Szkultecka-Dębek, W. Owczarek, K. Jahnz-Różyk 31 DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ATOPOWEGO ZAPALENIA SKÓRY. ATOPOWE ZAPALENIE SKÓRY/DERMATOZY PRZEBIEGAJĄCE Z TOWARZYSZĄCYM ŚWIĄDEM SKÓRY (CZ. IV) E. Paluchowska, A. Nawrocka, W. Owczarek 38 AKTUALNE TRENDY W FARMAKOTERAPII ENDOMETRIOZY M. Biela, M. Jerzak 47 CZY WIECIE, ŻE... J. Nizio-Mąsior Wkolejnym, już 34. numerze Alergologii i Immunologii Współczesnej publikujemy interesujące prace poglądowe podejmujące zagadnienie modulujących właściwości witaminy D w medycynie rozrodu, a także artykuły poświęcone aktualnym trendom w leczeniu endometriozy oraz odnoszące się do dyskutowanego od lat w środowisku alergologów tematu laboratoryjnych markerów immunoterapii swoistej. Pytanie, czy istnieją takie markery, pozostaje wciąż aktualne. Kontynuujemy również temat ważnej dla alergologów diagnostyki różnicowej atopowego zapalenia skóry. Autorzy pracujący w Klinice Dermatologii WIM opisują zasady różnicowania AZS z innymi dermatozami, którym towarzyszy świąd skóry. Polecam także lekturę stałych rubryk naszego pisma, w których zamieszczamy omówienie zagadnień prawnych, nagrody przyznanej przez Allergopharmę oraz nowości w dziedzinie alergologii. Prof. Karina Jahnz-Różyk Redaktor Naczelna e-mail: krozyk@poczta.onet.pl 49 NAGRODA ALLERGOPHARMY PO RAZ PIĘTNASTY J. Nizio-Mąsior 50 FORMALNOPRAWNE PODSTAWY DOSKONALENIA ZAWODOWEGO LEKARZY D. Różyk

MODULUJĄCE WŁAŚCIWOŚCI WITAMINY D3 W MEDYCYNIE ROZRODU VITAMIN D3 AS MODULATOR OF MEDICINE OF REPRODUCTION 7 Lek. Edyta Dziech Lek. Monika Szafarowska Dr med. Artur Rogowski Dr hab. med. Małgorzata Jerzak KLINIKA GINEKOLOGII I GINEKOLOGII ONKOLOGICZNEJ CSK MON WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY W WARSZAWIE kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Paweł Kamiński STRESZCZENIE Witamina D3 jest zaliczana do hormonów steroidowych. Oprócz znanego klasycznego jej znaczenia dla zachowania homeostazy wapniowo-fosforowej, wywołuje również wiele tzw. nieklasycznych efektów, między innymi wpływając na geny znajdujące się w komórkach narządów biorących udział w rozrodzie. Celem pracy było podsumowanie badań dotyczących modulujących właściwości witaminy D3 w rozrodzie kobiet. Powstała ona na podstawie najważniejszych publikacji poświęconych tej tematyce, zawartych w bazie PubMed. Z wielu prac wynika, że małe stężenie 25(OH)D częściej jest obserwowane u kobiet chorych na PCOS (polycystic ovary syndrome), z upośledzoną płodnością oraz z gorszymi wynikami w przypadku poddania procedurze IVF (in vitro fertilisation). Coraz więcej badań ewidentnie wskazuje, że suplementacja witaminą D3 może w tani i bezpieczny sposób modulować płodność kobiet. Słowa kluczowe: witamina D3, niepłodność, płodność, immunomodulacja SUMMARY In the past few years there is observed a growing interest in vitamin D3. Vitamin D3 has been well-known for its function in maintaining calcium and phosphorus homeostasis. In addition this steroid hormone also regulates the expression of a large number of genes in reproductive tissues exerting influence on female reproduction. The aim of this report was to assess the studies that evaluated vitamin D3 as modulator of female reproduction. We performed a systematic literature search in PubMed for relevant publications. The latest data suggest that low vitamin D3 status is associated with polycystic ovary syndrome, impaired fertility and worse IVF outcome. Interestingly high 25(OH)D levels might be associated with endometriosis. Mounting evidence suggest that vitamin D3 supplementation in the treatment of female reproductive disorders might lead to improvement thanks its modulating properties. Key words: vitamin D3, infertility, fertility, immunomodulation

8 Modulujące właściwości witaminy D3 w medycynie rozrodu Dziech A., Szafarowska M., Rogowski A., Jerzak M.: Modulujące właściwości witaminy D3 w medycynie rozrodu. Al. Imm. Wsp. 2015; 34:7-13. Witamina D3 (cholekalcyferol), zaliczana do hormonów steroidowych, jest przede wszystkim związkiem endogennym. Aż 80 90% tego hormonu pochodzi z naświetlania w skórze jej prekursora 7-dehydrocholesterolu promieniowaniem ultrafioletowym (UVB). 7-dehydrocholesterol (prowitamina D3) ulega termicznej konwersji pod wpływem UVB do niestabilnej prewitaminy D3, która z kolei spontanicznie izomeryzuje w temperaturze ludzkiego ciała do cholekalcyferolu, czyli witaminy D3. Niewielka natomiast ilość witaminy D3 (< 10 20%) jest dostarczana z zewnątrz, w pożywieniu bądź suplementach diety [1, 2, 3]. Zsyntetyzowana bądź dostarczona z pokarmem wiąże się następnie z surowiczym białkiem transportującym DBP (vitamin D binding protein) do wątroby i innych narządów, takich jak mięśnie, mózg czy serce [2]. Aktywną postacią witaminy D3 jest jej pochodna hydroksylowa 1,25- dihydroksywitamina D3 (1,25-(OH)2D3, tj. kalcytriol). 25-hydroksylacja odbywa się w wątrobie, z kolei 1-hydroksylacja w nerkach, jak również w jajnikach, mózgu, gruczołach piersiowych, prostacie czy okrężnicy [4]. Biologiczne działanie witaminy D3 jest wynikiem jej połączenia z receptorami witaminy D3 VDR (vitamin D receptor). Receptory te są zlokalizowane w jądrze komórkowym (nvdr nuclear vitamin D receptor) oraz na powierzchni błony komórkowej (mvdr membrane vitamin D receptor) [1, 5, 6]. Jądrowy receptor działa jak zależny od ligandu czynnik transkrypcyjny. Po połączeniu receptora z witaminą D ulega on heterodimeryzacji z receptorem retinoidów RXR (retinoid x receptor), tzn. parowaniu się dwóch różnych receptorów, podobnych strukturalnie, w jeden kompleks. Dimer VDR/RXR ze związanym ligandem przyłącza się do sekwencji VDRE (vitamin D response element) w romotorze genu docelowego [7]. Ten genomowy szlak prowadzący do zmian w transkrypcji genów wymaga godzin, a nawet dni [8]. Z kolei za szybką pozagenomową odpowiedź (sekundy, minuty) odpowiada receptor związany z błoną komórkową. Z jego udziałem następuje aktywacja wewnątrzkomórkowych szlaków sygnałowych i powstanie przekaźników drugiego rzędu [8, 9]. VDR występuje nie tylko w tkankach odpowiedzialnych za regulację gospodarki wapniowej, takich jak: jelita, kości, przytarczyce, lecz także w narządach rozrodczych: jajniku, macicy, łożysku, podwzgórzu czy przysadce, co sugeruje jej rolę w rozrodzie kobiet [4, 6]. VDR reguluje ponad 3% ludzkiego genomu, w tym geny kluczowe dla metabolizmu glukozy. Poza tym jest czynnikiem transkrypcyjnym. Niektóre z polimorfizmów genu receptora witaminy D3 korelują z parametrami metabolicznymi i endokrynologicznymi PCOS, takimi jak: VDR Apa-I, VDR Cdx2 czy Taq-I [10, 11]. Wariant VDR Apa-I jest związany z hiperandrogenemią, VDR Cdx2 z metabolizmem insuliny [10], VDR Taq-I z wiekszym stężeniem LH w surowicy, z kolei VDR Bsm-I z mniejszym stężeniem SHBG w surowicy [11]. Wynika z tego, że występowanie polimorfizmów genu receptora witaminy D3 może być związane z patogenezą PCOS [4]. W klasycznym ujęciu aktywna forma witaminy D3 jest odpowiedzialna za homeostazę wapniowo-fosforową. Ma JELITA: synteza białka wiążącego wapń absorbcja wapnia absorbcja fosforu ŁOŻYSKO JĄDRO: synteza androgenów spermatogeneza dojrzewanie plemników KLASYCZNE EFEKTY DZIAŁANIA WITAMINY D NERKI: synteza 1,25(OH)2D3 reabsorbcja wapnia i fosforu TRZUSTKA: sekrecja insuliny insulinooporność NIEKLASYCZNE EFEKTY DZIAŁANIA WITAMINY D UKŁAD IMMUNOLOGICZNY: przewlekłe zapalenie endometrioza KOŚCI: zwiększenie aktywności osteoklastów kościotworzenie JAJNIK: steroidogeneza hormonów płciowych folikulogeneza PRZYSADKA ENDOMETRIUM: implantacja endometrioza Ryc. 1. Klasyczne i nieklasyczne oddziaływanie witaminy D3 na różne tkanki [1] ona jednak znacznie większe spektrum działania: wpływa na apoptozę i układ immunologiczny, indukuje różnicowanie komórek, hamuje angiogenezę nowotworową oraz działa immunosupresyjnie i przeciwzapalnie (ryc. 1). Udowodniono także związek hipowitaminozy D3 ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia nowotworów złośliwych, chorób autoimmunologicznych, cukrzycy oraz chorób układu sercowo-naczyniowego [9, 12, 13]. Coraz więcej doniesień naukowych wskazuje na witaminę D3 jako modulator procesu prokreacji u kobiet i mężczyzn. Niepłodność jest wieloczynnikową patologią, mającą istotne implikacje medyczne, psychosocjalne

i ekonomiczne [14]. Dotyczy aż 15% par w wieku reprodukcyjnym [15]. Niedobór witaminy D3 jest powszechny na przykład w Ameryce Północnej. Stwierdzono bowiem jego występowanie u 20 90% kobiet w wieku reprodukcyjnym [16]. Postać witaminy 25(OH)D jest wykorzystywana do oznaczania jej stężenia w surowicy. Za normę uważa się wartość stężenia wynoszącą 25(OH)D 30 ng/ml. Umiarkowany niedobór mieści się w granicach 20 29 ng/ml, natomiast znaczy niedobór to wartość < 20 ng/ml [1].W pracy skupiono się na modulującym działaniu witaminy D3 w rozrodzie kobiet, w szczególności dotyczącym zespołu policystycznych jajników (PCOS), insulinooporności (insulin resistance IR), endometriozy, markerów płodności czy technik wspomaganego rozrodu (artificial reproductive technology ART). Właściwości cholekalcyferolu w okresie ciąży i laktacji oraz w populacji męskiej nie są tematem tego doniesienia. Niniejsza praca została przygotowana na podstawie przeglądu publikacji zawartych w bazie PubMed. Jako kluczowe użyto słowa: fertility, reproduction, PCOS, insulin resistance, endometriosis, ovarian reserve oraz skróty AMH (anti-mullerian hormone) i IVF (in vitro fertilization). WITAMINA D3 I JEJ MODULUJĄCE WŁAŚCIWOŚCI W ZESPOLE POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW I INSULINOOPORNOŚCI Zespół policystycznych jajników (PCOS) jest najczęściej występującą endokrynopatią u kobiet w wieku reprodukcyjnym oraz główną przyczyną niepłodności związaną z zaburzeniami owulacji [1]. PCOS charakteryzuje się zwiększoną jajnikową i nadnerczową sekrecją androgenów, takimi objawami hiperandogenizacji, jak: hirsutyzm, trądzik i łysienie, nieregularnymi miesiączkami oraz obrazem policystycznych jajników w badaniu ultrasonograficznym. Często występująca w PCOS insulinooporność i hiperinsulinemia [17] zwiększają ryzyko zachorowania kobiet na cukrzycę typu 2 [18]. Badania naukowe wskazują, że stężenie 25(OH)D ujemnie koreluje m.in. z: insulinoopornością, BMI (body mass index), stężeniem triglicerydów, wskaźnikiem talia biodro, całkowitym testosteronem i DHEA-S. Natomiast dodatnio koreluje z insulinowrażliwością [18, 19, 20]. Sam niedobór witaminy D3 może być czynnikiem ryzyka wystąpienia IR, otyłości i zespołu metabolicznego, które z kolei są powszechnie obserwowane w PCOS i powiązane z zaburzeniami owulacji (ryc. 2) [18, 19, 21]. Z ostatnich badań wynika, że suplementacja witaminą D3 w przypadku PCOS zmniejsza IR, zmniejsza także stężenie androgenów w osoczu. Ponadto korzystnie wpływa na częstotliwość miesiączek i parametry metaboliczne [1]. Mechanizm zmniejszenia insulinooporności przez witaminę D3 nie został jeszcze dokładnie poznany. Wiadomo, że otyłość jest związana z częściej występującą insulinoopornością u chorych na PCOS [17] oraz u zdrowych kobiet, natomiast związek otyłości z niedoborem witaminy D3 wymaga dalszych badań. Nie jest jasne, czy niedobór cholekalcyferolu wynika z otyłości, czy raczej otyłość jest konsekwencją niedoboru witaminy D3. Tkanka tłuszczowa może działać jak pułapka dla tej witaminy. Wortsman i wsp. [22] w swoim badaniu wykazali, że wzrost stężenia 25(OH)D po 24 godzinach od ekspozycji całego ciała na promieniowanie UVB był o 57% mniejszy u otyłych kobiet niż u tych o prawidłowej masie ciała. Z drugiej strony, kobiety otyłe z hirsutyzmem mogą po prostu unikać opalania w miejscach publicznych ze względu na swój wygląd. Część badań wykazuje związek niedoboru witaminy D3 z insulinoopornością tylko u otyłych chorych na PCOS [18, 21, 23] oraz mniejsze stężenie 25(OH)D u tych pacjentek niż u kobiet o prawidłowej masie ciała z PCOS [21, 23, 24]. Mechanizmów, które mogą wyjaśnić tę zależność, jest kilka. Po pierwsze, kalcytriol może stymulować ekspresję receptorów insuliny i w ten sposób wzmacniać jej odpowiedź powodującą transport glukozy do komórki [25]. Witamina D3 aktywuje bowiem transkrypcję genu insuliny [26]. Po drugie, reguluje stężenie wapnia na zewnątrz i wewnątrz komórki. Jest on niezbędny w insulinozależnych reakcjach [25]. Dodatkowo zmiany w przepływie wapnia mają wpływ na sekrecję insuliny [27]. Po trzecie, witamina D3 moduluje układ immunologiczny [28], a jej niedobór może indukować odpowiedź zapalną, co z kolei jest związane z insulinoopornością [29]. Dowodem na to jest wiedza na temat zaawansowanych (końcowych) produktów glikacji (advanced glycation end-products AGEs), które powstają w wieloetapowym procesie modyfikacji białek, lipidów i kwasów nukleinowych [30]. AGEs to prozapalne molekuły, które mogą odgrywać pewną rolę w nieprawidłowym dojrzewaniu pęcherzyka jajnikowego przez przyłączenie ich do błonowego receptora, tzn. RAGE [31]. RAGE (receptor for AGEs) jest transbłonowym, wieloligandowym receptorem należącym do rodziny immunoglobulinowej, zapoczątkowującym stres oksydacyjny [32, 33]. Ligandami dla RAGE, oprócz AGEs, są: S100/kalgranulina, amfoteryna, włókna amyloidu, leukocytarna integryna czy transtyretryna [34]. Również interleukina-2 (IL-2) i TNF-α (tumor necrosis factor-α), wydzielane przez komórki biorące udział w procesie zapalenia, są ligandami dla RAGE [32, 33]. Ligandy te powodują wzmożoną ekspresję RAGE w miejscu uszkodzenia lub zapalenia tkanki. Dochodzi do aktywacji NADPH oksydazy oraz nasilonego wytwarzania RFT (reaktywnych form tlenu). Również same AGEs mogą aktywować RAGE. Reaktywne formy tlenu w konsekwencji aktywują również kinazę białkową pobudzaną mitogenami (mitogen-activated protein kinases MAPK), a następnie aktywują jądrowy czynnik transkrypcyjny (NF-κB), który wpływa na ekspresję genów odpowiedzialnych za transkrypcję związków uczestniczących w procesach: zapalenia, krzepnięcia, fibrynolizy i neoangiogenezy [32, 33]. Oprócz błonowego RAGE znane są również rozpuszczalne postacie tego receptora srage (soluble receptor for AGEs). srage krąży i wiąże AGEs tak jak pułapka, zapobiegając ich szkodliwemu wpływowi na dojrzewanie pęcherzyka jajnikowego [31]. Merhi i wsp. wykryli u 33 pacjentek, którym pobrano oocyty do procedury IVF (in vitro fertilisation), dodatnią korelację stężenia srage w płynie pęcherzykowym z dawką gonadotropin potrzebnych na cykl. Stwierdzono również dodatnią korelację stężenia srage w płynie pęcherzyka jajnikowego z liczbą pobranych oocytów 9

10 Modulujące właściwości witaminy D3 w medycynie rozrodu oraz stężeniem AMH w płynie pęcherzykowym. Na tej podstawie zasugerowano, że stężenie srage w płynie pęcherzykowym mogłoby być miernikiem rezerwy jajnikowej [35]. Wykazano, że AGEs biorą udział w patogenezie PCOS. Ich stężenie w surowicy chorych na PCOS jest większe niż u zdrowych [31, 36]. AGEs gromadzą się w osłonce jajnika oraz w warstwie komórek ziarnistych u kobiet z PCOS, w związku z czym mogą wpływać na nieprawidłowe dojrzewanie pęcherzyka jajnikowego [37]. Badania przeprowadzone przez Irani i wsp. wskazują, że w przypadku tych pacjentek leczonych doustnie 1,25-dihydroksywitaminą D3 przez 8 tygodni nastąpił znaczący wzrost stężenia srage oraz zmniejszenie stężenia AMH, którego wartość była bardzo duża u tych chorych [38]. W konsekwencji zwiększone stężenie srage hamuje prozapalne AGEs. Badania wykazały, że mniejsze stężenie AMH u kobiet chorych na PCOS sprzyja prawidłowej owulacji przez obniżenie stężenia androgenów w płynie pęcherzykowym oraz wzrost wrażliwości pęcherzyka na działanie FSH (follicle-stimulating hormone) [39, 40]. WITAMINA D3 I ENDOMETRIOZA Nieprawidłowe mechanizmy immunologiczne oraz odpowiedź zapalna odgrywają zasadniczą rolę w patogenezie endometriozy. Dowodem na udział witaminy D3 w patogenezie tej choroby może być przede wszystkim znacznie większa ekspresja VDR (vitamin D receptor) oraz genu kodującego 1α-hydroksylazę w ektopowym endometrium [41, 42]. Poza tym witamina D3 może mieć wpływ na lokalną immunosupresję w obrębie ektopowego endometrium i w konsekwencji na rozwój endometriozy [42]. Somigliana i wsp. stwierdzili również większe stężenie 25(OH)D w surowicy chorych na endometriozę o większym stopniu zaawansowania [43]. Natomiast analiza polimorfizmów genu VDR nie wykazała różnic w częstości ich występowania u chorych na endometriozę w porównaniu z grupą kontrolną [44]. Faserl i wsp. stwierdzili jednak, że polimorfizm GC-2 DBP (vitamin D binding protein) wiąże się z DBP o trzy razy większym stężeniu w okolicy zmian endometriotycznych. Autorzy próbowali wyjaśnić ten fakt wpływem witaminy D3 na miejscową aktywność komórek układu immunologicznego, tj. niewydolność fagocytozy makrofagów z polimorfizmem GC-2 oraz cytokin biorących udział w patogenezie endometriozy [45]. WITAMINA D3 A HORMON ANTYMULLEROWSKI AMH SHBG ANDROGENY NIEDOBÓR WITAMINY D OTYŁOŚĆ INSULINOOPORNOŚĆ ZAPALENIE I ZESPÓŁ METABOLICZNY ZABURZENIA OWULACJI W ZESPOLE PCOS Ryc. 2. Związek niedoboru witaminy D z czynnikami wpływającymi na zaburzenia owulacji w PCOS Źródło Irani: Vitamin D and ovarian physiology. Fertil Steril 2014. AMH (anti-mullerian hormone) jest glikoproteiną należącą do rodziny transformującego czynnika wzrostu (transforming growth factor β TGF-β). Wytwarzany jest przez komórki ziarniste wzrastających pęcherzyków primordialnych. W okresie rozrodczym AMH hamuje rekrutację tych pęcherzyków oraz zmniejsza ich odpowiedź na FSH (follicle- -stimulating hormone), tym samym uczestnicząc w selekcji pęcherzyka dominującego. Stężenie AMH w surowicy wzrasta z wiekiem, osiągając maksimum między 21. a 30. r.ż., następnie ulega stopniowemu zmniejszeniu. Odzwierciedla wielkość puli wzrastających pęcherzyków primordialnych, co pozwala uznać AMH za bardzo czuły marker rezerwy jajnikowej oraz wczesnej fazy procesów starzenia jajnika. Badania eksperymentalne wykazały, że jajniki mają receptory dla aktywnej formy witaminy D3. Dlatego uważa się, że odgrywa ona istotną rolę w modulacji aktywności jajników [46]. W badaniach doświadczalnych na myszach pozbawionych receptora dla tej witaminy zaobserwowano liczne nieprawidłowości anatomiczne w obrębie narządu rodnego oraz zaburzenia jego funkcji (hipoplazję macicy i jajników, hipogonadyzm hipergonadotropowy, zaburzenia folikulogenezy) [47]. Dostępne w piśmiennictwie liczne dane sugerują stymulujące działanie kalcytriolu na różnicowanie oraz rozwój komórek ziarnistych jajnika. Odzwierciedleniem większej aktywności komórek ziarnistych jest wzrost tzw. rezerwy jajnikowej [48]. Najbardziej czułym i najmniej wrażliwym na wahania w trakcie cyklu miesiączkowego markerem odzwierciedlającym rezerwę jajnikową jest właśnie AMH. Jednak wyniki badań oceniających wpływ witaminy D3 na tę glikoproteinę są rozbieżne. W badaniach in vitro Krishnan i wsp. zaobserwowali, że aktywna forma witaminy D3 nasila ekspresję AMH. Zidentyfikowali miejsce wiążące witaminę D, tj. VDRE (vitamin D response element) w miejscu promotorowym genu AMH, potwierdzając tym samym bezpośredni jej wpływ na syntezę AMH [49]. Należy jednak zwrócić uwagę, że badanie przeprowadzono na linii komórkowej raka prostaty. Odmienne wyniki uzyskał Wojtusik i wsp. W badaniach na komórkach kurzych autorzy ci wykazali z kolei zmniejszenie ekspresji mrna dla AMH w komórkach ziarnistych drobnych pęcherzyków w odpowiedzi na obecność witaminy D3 [50]. Poza niejednoznacznym wpływem witaminy D3 na syntezę AMH, zauważono inny mechanizm jej stymulującego działania na komórki ziarniste jajnika. Merhi i wsp. zasugerowali, że prawidłowe jej stężenie może blokować hamujące oddziaływanie AMH na różnicowanie i proliferację komórek ziarnistych. Mechanizm ten polega na zmniejszeniu ekspresji receptora AMHII na komórkach ziarnistych oraz na hamowaniu wewnątrzkomórkowych szlaków przekazywania sygnału przez zmniejszenie fosforylacji białek Smad 1/5/8

przez witaminę D3 [51]. Ponadto autorzy zaobserwowali nasilenie ekspresji mrna dla receptora dla hormonu folikulotropowego (follicle-stimulating hormone receptor FSHR) w komórkach ziarnistych jajnika pod wpływem tej witaminy [50]. Dzięki temu komórki te stają się bardziej wrażliwe na stymulacyjne działanie FSH, co nasila ich różnicowanie i rozwój. Związek aktywności komórek ziarnistych jajnika ze stężeniem witaminy D3 potwierdza także hipoteza sezonowych wahań stężenia AMH w surowicy kobiet. Dennis i wsp. zaobserwowali dodatnią korelację między większym stężeniem AMH a ilością światła dziennego w zależności od pory roku [52]. W dostępnej literaturze są jednak rozbieżne informacje dotyczące wpływu suplementacji witaminą D3 na niwelowanie różnic w stężeniu AMH [52, 38]. WITAMINA D3 A TECHNIKI ROZRODU WSPOMAGANEGO Sezonowy rozkład naturalnej płodności człowieka oraz odsetek urodzeń wskazuje na szczyt koncepcji w miesiącach letnich. Potwierdza to silny związek z większym nasłonecznieniem. W jednym z pierwszych badań oceniających skuteczność procedury IVF zaobserwowano większe stężenie estradiolu oraz aktywnej formy witaminy D3 w surowicy w grupie pacjentek, które zaszły w ciążę [53]. Ozkan i wsp. uzyskali wyższy wskaźnik implantacji oraz ciąż klinicznych po ART w grupie pacjentek, u których oznaczono większe stężenie 25(OH)D w surowicy oraz w płynie pęcherzykowym. Zaobserwowali także, że zwiększenie stężenia 25(OH)D3 o 1 ng/ml w płynie pęcherzykowym zwiększa szanse ciąży o 6%. Doszli do wniosku, że stężenie witaminy D3 w płynie pęcherzykowym jest niezależnym czynnikiem predykcyjnym powodzenia IVF [54]. Jednakże Anifandis i wsp. oraz Aleyasin w swoich badaniach nie potwierdzili tych wyników [55, 56]. Anifandis wykazał, że zwiększone wartości stężenia witaminy D3 w płynie pęcherzykowym wiążą się z gorszymi wynikami IVF (mniejsza liczba uzyskanych oocytów, gorsza jakość zarodków). Autor ten zasugerował, że duże stężenie witaminy D3 może negatywnie wpływać na potencjał rozwojowy zarodków. Podobnie kilku innych badaczy nie potwierdziło związku między stężeniem witaminy D3 a wynikami ART [57]. Estes i wsp. zaobserwowali jedynie mniejszą ekspresję białka wiążącego witaminę D (vitamin D binding protein VDBP) w płynie pęcherzykowym pacjentek, które zaszły w ciążę po IVF [58]. Tak rozbieżne wyniki badań pozwalają przypuszczać, że witamina D3 wpływa na płodność kobiety nie tylko na poziomie jajnika. Dowodem mogą być spostrzeżenia dotyczące zmniejszenia odsetka implantacji oraz odsetka ciąż u pacjentek z niedoborem tej witaminy, które w procedurach IVF korzystają z dawstwa oocytów. W swoim badaniu Rudick i wsp. uzyskali 37% ciąż u pacjentek z małą ilością witaminy D3 oraz 78% ciąż u pacjentek z prawidłową jej wartością w grupie korzystającej z dawstwa oocytów [59]. Dawstwo oocytów oraz transfer makroskopowo prawidłowych zarodków pozwalają pominąć czynnik jajnikowy. Panuje przekonanie, że różnice w liczbie uzyskanych ciąż sugerują działanie witaminy D3 na poziomie endometrium. Wysunięto hipotezę, że witamina ta może oddziaływać na skuteczność IVF, wpływając na receptywność endometrium. Komórki endometrium wytwarzają 1α hydroksylazę, która syntetyzuje aktywną formę witaminy D3 (1,25 dihydroksywitaminę D3). Synteza 1α hydroksylazy jest modulowana na poziomie transkrypcji genów przez IL-1β. Uważa się, że sekrecja IL-1β jest pierwszym związkiem sygnałowym wydzielanym przez blastocystę przed implantacją. Aktywna forma witaminy D3 (kalcytriol) odgrywa prawdopodobnie istotną rolę w synchronizacji interakcji między blastocystą a endometrium. Kolejna hipoteza dotyczy wpływu tej witaminy na receptywność endometrium przez regulację genów calbinidin D9k, osteopontin oraz Hox A10, pełniących kluczową funkcję w implantacji oraz placentacji [60, 61]. Istnieje kolejna hipoteza wyjaśniająca wpływ witaminy D3 na implantację oraz utrzymanie wczesnej ciąży, oparta na immunomodulującej jej roli, obejmującej m.in.: supresję komórek NK (ograniczona synteza CSF2, IL-1, IL-6 oraz TNF); hamowanie dojrzewania komórek dendrytycznych; hamowanie proliferacji limfocytów T oraz modulację fenotypu tych limfocytów [61, 62]. W prawidłowej ciąży dochodzi do przesunięcia odpowiedzi komórkowej (Th1) w kierunku odpowiedzi humoralnej (Th2) [62, 63]. Witamina D3 promuje zmianę odpowiedzi komórkowej w odpowiedź humoralną poprzez hamowanie sekrecji IL-12, IL-2, TNF oraz INF-γ przez limfocycty T, makrofagi oraz komórki dendrytyczne [64, 65]. Ponadto w badaniach doświadczalnych wykazano, że reguluje ona ekspresję oraz syntezę gonadotropiny kosmówkowej (humanchorionic gonadotropin HCG) oraz stymuluje komórki trofoblastu do syntezy estradiolu oraz progesteronu [66, 67]. Wyniki omówionych badań potwierdzają rolę witaminy D3 w procesie rozrodu. Jednak dość znaczne ich różnice powodują konieczność prowadzenia dalszych prac. WNIOSKI 1. Duża częstość występowania niepłodności z równoczesnym niedoborem witaminy D3 może sugerować ważną jej rolę w rozrodzie człowieka. 2. Suplementacja witaminą D3 może stać się jedną z form terapii niepłodności, najczęściej w połączeniu z innymi uznanymi metodami leczenia tej złożonej patologii. 3. Suplementacja witaminą D3 jest bezpieczną i tanią metodą mającą korzystny wpływ na płodność kobiet. Potrzebne są jednak dalsze badania oceniające jej optymalną dawkę oraz znaczenie dla płodności. 4. Nie określono dotychczas bezpośredniego wpływu witaminy D3 na jakość oocytów i embrionów. W niewielu badaniach oceniano wpływ suplementacji witaminą D3 na indukcję owulacji w cyklu stymulowanym gonadotropinami oraz na wyniki procedur IVF, a także na zmniejszoną rezerwę jajnikową u kobiet czy proces starzenia się jajników. 11

12 Modulujące właściwości witaminy D3 w medycynie rozrodu PIŚMIENNICTWO 1. Lerchbaum E., Obermayer-Pietsch B.: Vitamin D and fertility: systemic review. Eur. J. Endocrinol. 2012; 166: 765-778. 2. Grundmann M., von Versen-Hoynck F.: Vitamin D - roles in women's reproductive health? Reprod. Biol. Endocrinol. 2011, 9:146. 3. Bouillon R., Carmeliet G., Daci E. et al.: Vitamin D metabolism and action. Osteoporos. Int. 1998; 8: S 13-19. 4. Irani M., Merhi Z.: Role of vitamin D in ovarian physiology and its implication in reproduction: a systematic review. Fertil. Steril. 2014;102: 460-468. 5. Halloran B.P., DeLuca H.F.: Effect of vitamin D deficiency on fertility and reproductive capacity in the female rat. J. Nutr. 1980;110: 1573-1580. 6. Johnson L.E., DeLuca H.F.: Vitamin D receptor null mutant mice fed high levels of calcium are fertile. J. Nutr. 2001; 131: 1787-1791. 7. Jones G., Strugnell S.A., DeLuca H.F.: Current understanding of the molecular actions of vitamin D. Psysiol. Rev. 1998; 78: 1193-1231. 8. Bouillon R., Carmeliet G., Verlinden L. et al.: Vitamin D and human health: lessons from vitamin D receptor null mice. Endocr. Rev. 2008; 29: 726-776. 9. Holick M.F.: Vitamin D deficiency. N. Engl. J. Med. 2007; 357; 266-281. 10. Wehr E., Trummer O., Giuliani A. et al.: Vitamin D-associated polymorphisms are related to insulin resistance and vitamin D deficiency in polycystic ovary syndrome. Eur. J. Endocrinol. 2011; 164:741-749. 11. Ranjzad F., Mahban A., Shemirani A.I. et al.: Influence of gene variants related to calcium homeostasis on biochemical parameters of women with polycystic ovary syndrome. J. Assist. Reprod. Genet. 2011; 28: 225-232. 12. Pilz S., Dobnig H., Winklhofer-Roob B. et al.: Low serum levels of 25-hydroxyvitamin D predict fatal cancer in patients reffered to coronary angiography. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2008; 17: 1228-1233. 13. Pilz S., Marz W., Wellnitz B. et al.: Association of vitamin D deficiency with heart failure and sudden cardiac death in a large cross-sectional study of patients reffered for coronary angiography. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008; 93: 3927-3935. 14. Beynamini Y., Gozlan M.,Kokia E.: Variability in the difficulties experienced by women undergoing infertility treatments. Fertil. Steril. 2005; 83: 275-283. 15. Thonneau P., Marchand S., Tallec A. et al.: Incidence and main causes of infertility in a resident population (1,850,000) of three French regions (1988-1989). Hum. Reprod. 1991; 6: 811-816. 16. Holick M.F., Binkley M.C., Bischoff-Ferrari H.A.et al.: Evaluation, treatment and prevention of Vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011; 96: 1911-1930. 17. Wehr E., Moller R., Horejsi R. et al.: Subcutaneous adipose tissue topography and metabolic disturbances in polycystic ovary syndrome. Wien. Klin. Wochenschr. 2009;121: 262-269. 18. Yildizhan R., Kurdoglu M., Adali E. et al.: Serum 25-hydroxyvitamin D concentrations in obese and non-obese women with polycystic ovary syndrome. Arch. Gynecol. Obstet. 2009; 280(4): 559-563. 19. Wehr E., Pilz S., Schweighofer N. et al.: Association of hypovitaminosis D with metabolic disturbances in polycystic ovary syndrome. Eur. J. Endocrinol. 2009; 161(4): 575-582. 20. Li H.W., Brereton R.E., Anderson R.A. et al.: Vitamin D deficiency is common and associated with metabolic risk factors in patients with polycystic ovary syndrome. Metabolism. 2011; 60(10): 1475-1481. 21. Hahn S., Haselhorst U., Tan S. et al.: Low serum 25-hydroxyvitamin D concentrations are associated with insulin resistance and obesity in women with polycystic ovary syndrome. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 2006;114: 577-583. 22. Wortsman J., Matsuoka L.Y., Chen T.C. et al.: Decreased bioavailability of vitamin D in obesity. AM J. Clin. Nutr. 2000; 72: 690-693. 23. Panidis D., Balaris C., Farmakiotis D. et al.: Serum parathyroid hormone concentrations are increased in women with polycystic ovary syndrome. Clin. Chem. 2005; 51: 1691-1697. 24. Mahmoudi T., Gourabi H., Ashrafi M. et al.: Calciotropic hormones, insulin resistance, and the polycystic ovary syndrome. Fertil. Steril. 2010; 93: 1208-1214. 25. Pittas A.G., Lau J., Hu F.B. et al.: The role of vitamin D and calcium in type 2 diabetes. A systematic review and metaanalysis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007; 92: 2017-2029. 26. Maestro B., Molero S., Bajo S. et al.: Transcriptional activation of the human insulin receptor gene by 1,25-dihydroxyvitamin D(3). Cell Biochem. Funct. 2002; 20: 227-232. 27. Milner R.D., Hales C.N.: The role of calcium and magnesium in insulin secretion from rabbit pancreas studied in vitro. Diabetologia 1967; 3: 47-49. 28. Bikle D.: Nonclassic actions of vitamin D. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009; 94: 26-34. 29. Shoelson S.E., Herrero L., Naaz A.: Obesity, inflammation, and insulin resistance. Gastroenterology 2007; 132: 2169-2180. 30. Piperi C., Adamopoulos C., Dalagiorgou G. et al.: Cross talk between advanced glycation and endoplasmic reticulum stress: emerging therapeutic targeting for metabolic diseases. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2012; 97: 2231-2242. 31. Merhi Z.: Advanced glycation end products and their relevance in female reproduction. Hum. Reprod. 2013; 29: 135-145. 32. Pugliese G.: Do advanced glycation end products contribute to the development of long-term diabetic complications. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2008; 18(7): 457-460. 33. Daroux M., Prevost G., Maillard-Lefebvre H. et al.: Advanced glycation end-products: implications for diabetic and non-diabetic nephropathies. Diabet. Metab. 2010; 36(1): 1-10. 34. Pietkiewicz J., Seweryn E., Bartyś A. et al.: Receptory końcowych produktów zaawansowanej glikacji - znaczenie fizjologiczne i kliniczne. Post. Hig. Med. Dośw. 2008; 62 (on line): 511-523. 35. Merhi Z., Irani M., Doswell A.D. et al.: Follicular fluid soluble receptor for glycation end-products (srage): a potential indicator of ovarian reserve. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2014; 99: E226-33.

36. Diamanti-Kandarakis E., Katsikis I., Piperi C. et al.: Increased serum advanced glycation end-products is a distinct finding in lean women with polycystic ovary syndrome (PCOS). Clin. Endocrinol. (Oxf) 2008; 69: 634-641. 37. Diamanti-Kandarakis E., Piperi C., Patsouris E. et al.: Immunohistochemical localization of advanced glycation end- -products (AGEs) and their receptor (RAGE) in polycystic and normal ovaries. Histochem. Cell Biol. 2007; 127: 581-589. 38. Irani M., Minkoff H., Seifer D.B. et al.: Vitamin D. Increases serum levels of the soluble receptor for advanced glycation end products in women with PCOS. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2014; 99: E886-890. 39. Visser J.: Role of anti-mullerian hormone in follicle recruitment and maturation. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris) 2006; 35: 2S30-34. 40. Chang H.M., Klausen C., Leung P.C.: Antimullerian hormone inhibits folliclestimulating hormone-induced adenylyl cyclase activation, aromatase expression, and estradiol production in human granulosa-lutein cells. Fertil. Steril. 2013; 100: 585-592. 41. Vigano P., Lattuada D., Mangioni S. et al.: Cycling and early pregnant endometrium as a site of regulated expression of the vitamin D system. J. Mol. Endocrinol. 2006; 36(3): 415-424. 42. Agic A., Xu H., Altgassen C. et al.: Relative expression of 1,25-dihydroxyvitamin D3 receptor, vitamin D 1 alpha-hydroxylase, vitamin D 24-hydroxylase, and vitamin D hydroxylase in endometriosis and gynecologic cancers. Reprod. Sci. 2007; 14(5): 486-497. 43. Somigliana E., Panina-Bordignon P., Murone S. et al.: Vitamin D reserve is higher in women with endometriosis. Hum. Reprod. 2007; 22(8): 2273-2278. 44. Vilarino F.L., Bianco B., Lerner T.G. et al.: Analysis of vitamin D receptor gene polymorphisms in women with and without endometriosis. Hum. Immunol. 2011; 72(4): 359-363. 45. Faserl K., Golderer G., Kremser L. et al.: Polymorphism in vitamin D-binding protein as a genetic risk factor in the pathogenesis of endometriosis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011; 96(1): E233-241. 46. Basit S.: Vitamin D in health and disease: a literature review. Br. J. Biomed.Sci. 2013; 70(4): 161-172. 47. Panda D.K., Miao D., Tremblay M.L. et al.: Targeted ablation of the 25-hydroxyvitamin D 1alpha-hydroxylase enzyme: evidence for skeletal, reproductive, and immune dysfunction. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2001; 19; 98(13): 7498-7503. 48. Merhi Z.O., Seifer D.B., Weedon J. et al.: Circulating vitamin Dcorrelates with serumantimüllerian hormone levels in late-reproductive-aged women: Women's Interagency HIV Study. Fertil. Steril. 2012; 98(1): 228-234. 49. Krishnan A.V., Moreno J., Nonn L. et al.: Novel pathways that contribute to the anti-proliferative and chemopreventive activities of calcitriol in prostate cancer. J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. 2007; 103(3-5): 694-702. 50. Wojtusik J., Johnson P.A.: Vitamin D regulates anti-mullerian hormone expression in granulosa cells of the hen. Biol. Reprod. 2012; 30; 86(3): 91. 51. Merhi Z., Doswell A., Krebs K.J. et al.: Vitamin D alters genes involved in follicular development and steroidogenesis in human cumulus granulosa cell. Clin. Endocrinol. Metab. 2014; 99(6): E1137-1145. 52. Dennis N.A., Houghton L.A., Jones G.T. et al.: The level of serum anti-müllerian hormone correlates with vitamin D status in men and women but not in boys. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2012; 97(7): 2450-2455. 53. Potashnik G., Lunenfeld E., Levitas E. et al.: The relationship between endogenous oestradiol and vitamin D3 metabolites in serum and follicular fluid during ovarian stimulation for in-vitro fertilization and embryo transfer. Hum. Reprod. 1992;7(10): 1357-1360. 54. Ozkan S., Jindal S., Greenseid K. et al.: Replete vitamin D stores predict reproductive success following in vitro fertilization. Fertil. Steril. 2010; 94(4): 1314-1319. 55. Anifandis G.M., Dafopoulos K., Messini C. et al.: Prognostic value of follicular fluid 25-OH vitamin D and glucose levels in the IVF outcome. I. Reprod. Biol. Endocrinol. 2010; 28; 8:91. 56. Aleyasin A., Hosseini M.A., Mahdavi A. et al.: Predictive value of the level of vitamin D in follicular fluid on the outcome of assisted reproductive technology. A. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2011;159(1): 132-137. 57. Firouzabadi R.D., Rahmani E., Rahsepar M. et al.: Value of follicular fluid vitamin D in predicting the pregnancy rate in an IVF program. Arch. Gynecol. Obstet. 2014; 289(1): 201-206. 58. Estes S.J., Ye B., Qiu W. et al.: A proteomic analysis of IVF follicular fluid in women < or = 32 years old. Fertil. Steril. 2009; 92(5): 1569-1578. 59. Rudick B.J., Ingles S.A., Chung K. et al.: Influence of vitamin D levels on in vitro fertilization outcomes in donor-recipient cycles. Fertil. Steril. 2014; 101(2): 447-452. 60. Du H., Daftary G.S., Lalwani S.I. et al.: Direct regulation of HOXA10 by 1,25-(OH)2D3 in human myelomonocytic cells and human endometrial stromal cells. Mol. Endocrinol. 2005;19(9): 2222-2233. 61. Evans K.N., Nguyen L., Chan J. et al.: Effects of 25-hydroxyvitamin D3 and 1,25-dihydroxyvitamin D3 on cytokine production by human decidual cells. Biol. Reprod. 2006; 75(6): 816-822. 62. Evans K.N., Bulmer J.N., Kilby M.D. et al.: Vitamin D and placental-decidual function. J. Soc.Gynecol Investig. 2004;11(5): 263-271. 63. Vigano P., Somigliana E., Mangioni S. et al.: Expression of interleukin-10 and its receptor is up-regulated in early pregnant versus cycling human endometrium. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002; 87: 5730-5736. 64. Muller K.,Bendtzen K.: Dihydroxyvitamin D3 as a natural regulator of human immune functions. J. Investig. Dermatol. Symp. Proc. 1996; (1); 68-71. 65. D'Ambrosio D., Cippitelli M., Cocciolo M.G. et al.: Inhibition of IL-12 production by 1,25-dihydroxyvitamin D3: involvement of NF-?B down regulation repression of the p40 gene. J. Clin. Invest. 1998; (101); 252-262. 66. Barrera D., Avila E., Hernández G. et al.: Calcitriol affects hcg gene transcription in cultured human syncytiotrophoblasts. Reprod. Biol. Endocrinol. 2008; 6: 3. 67. Barrera D., Avila E., Hernández G. et al.: Estradiol and progesterone synthesis in human placenta is stimulated by calcitriol. J. Steroid. Biochem. Mol. Biol. 2007;103(3-5): 529-532. Data nadesłania pracy: 17.06.2015 r. Data dopuszczenia pracy do druku: 4.09.2015 r. 13

14 LABORATORYJNE MARKERY SKUTECZNEJ IMMUNOTERAPII ALERGENOWEJ LABORATORY MARKERS OF EFFICACIOUS ALLERGEN IMMUNOTHERAPY Prof. dr hab. med. Krzysztof Kowal KLINIKA ALERGOLOGII I CHORÓB WEWNĘTRZNYCH, ZAKŁAD ALERGOLOGII I IMMUNOLOGII EKSPERYMENTALNEJ, UNIWERSYTET MEDYCZNY W BIAŁYMSTOKU kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Anna Bodzenta-Łukaszyk

STRESZCZENIE Immunoterapia alergenowa (AIT) jest jedynym przyczynowym leczeniem chorób alergicznych. Jest procesem długotrwałym, dlatego metody pozwalające na właściwą kwalifikację chorych do tej terapii oraz monitorowanie jej przebiegu są od wielu lat przedmiotem licznych prac. Wśród wykonywanych powszechnie badań laboratoryjnych największe znaczenie wydaje się mieć oznaczanie stężenia alergenowo-swoistej IgE w surowicy. Natomiast ocena reaktywności bazofilów krwi obwodowej czy stężenia alergenowo-swoistej IgG w surowicy wymaga dalszych badań przed powszechnym ich zastosowaniem w monitorowaniu AIT. Słowa kluczowe: immunoterapia alergenowa, markery, IgE SUMMARY Allergen immunotherapy (AIT) remains the only causative therapy for allergic diseases. It is a long-lasting process and therefore methods which help in patients selection and monitoring have been subject of investigation for many years. Among commonly performed laboratory assays the most important is evaluation of allergen-specific IgE serum concentration. The value of other assays including assessment of basophil reactivity and serum concentration of allergen-specific IgG remains to be established. Key words: allergen immunotherapy, markers, IgE, IgG Kowal K.: Laboratoryjne markery skutecznej immunoterapii alergenowej. All. Im. Wsp. 2015; 34: 14-19. Tabela 1. Ocena ciężkości objawów nosowych Objaw Ocena nasilenia Punktacja przez chorego Kichanie brak 0 łagodne 1 umiarkowane 2 ciężkie 3 Wyciek z nosa brak 0 łagodny 1 umiarkowany 2 ciężki 3 Świąd nosa brak 0 łagodny 1 umiarkowany 2 ciężki 3 Blokada nosa brak 0 łagodna 1 umiarkowana 2 ciężka 3 Choroby alergiczne, takie jak alergiczny nieżyt nosa, alergiczne zapalenie spojówek czy astma alergiczna, należą do najczęściej występujących chorób przewlekłych [1]. Dotyczy to zwłaszcza krajów uprzemysłowionych. Choroby te wpływają w dużym stopniu na jakość życia chorych. Ponadto stanowią istotne obciążenie finansowe dla gospodarki. Koszty związane z chorobami alergicznymi wynikają nie tylko z absencji chorobowej, lecz również z mniejszej produktywności i efektywności pracy [1]. Są bowiem schorzeniami przewlekłymi, trwającymi przez całe życie, z okresami zaostrzeń i remisji. Chociaż jest wiele skutecznych leków stosowanych w terapii chorób alergicznych, jedynym dostępnym przyczynowym ich leczeniem jest immunoterapia alergenowa (allergen immunotherapy AIT) [2]. Ta forma leczenia zmienia naturalny przebieg choroby i hamuje jej rozwój. Ponadto przyczynia się do utrzymywania efektu terapii również po jej zakończeniu. Cykl leczenia AIT powinien trwać od 3 do 5 lat. Jednakże dobry efekt nie zawsze jest osiągany nawet mimo pozornie dokładnej selekcji chorych. Warto podkreślić, że zgodnie z rekomendacjami Światowej Organizacji Alergologii (World Allergy Organization WAO) skuteczność AIT jest oceniana na podstawie punktacji objawów klinicznych oraz stosowanych leków [2]. Ocenę nasilenia choroby punktację objawów powszechnie zaakceptowano, a jej ciężkość określa się jako sumę punktacji poszczególnych objawów (tab. 1). Nie ma natomiast standardów oceny stosowanych leków. Od lat są prowadzone badania mające na celu znalezienie markerów lub metod pozwalających na lepszą selekcję chorych przed włączeniem do AIT, wczesną ocenę wdrożonej terapii oraz wyselekcjonowanie chorych, u których korzystny efekt utrzyma się po zakończeniu 3 5-letniego cyklu terapii. Dotyczą one zarówno wyboru procedury selekcjonowania chorych, którzy dobrze zareagują na leczenie, jak i oceny samych procedur. Badania te obejmują zarówno ocenę odpowiedzi in vivo, jak i in vitro. Do badań in vivo należą testy skórne oraz metody prowokacji narządowej, takie jak prowokacja donosowa czy dospojówkowa. Praktycznie wszystkie badania za kryterium włączenia do AIT przyjmują wynik punktowych testów skórnych. Dlatego warunkiem sine qua non jest wykazanie dodatnich ich wyników dla alergenów, które są prawdopodobnie czynnikiem sprawczym choroby. W wielu badaniach klinicznych podstawą objęcia chorych omawianą terapią jest również dodatnia próba prowokacyjna z użyciem danego alergenu w warunkach poradni czy szpitala. W zależności od populacji są stosowane próby prowokacyjne dospojówkowe, donosowe czy nawet dooskrzelowe. Warto pamiętać, że z próbami prowokacyjnymi mamy do czynienia w życiu codziennym, kiedy chory jest narażony na naturalną ekspozycję na alergeny pyłków roślin w sezonie pylenia czy roztoczy kurzu domowego w okresie jesienno-zimowym. Ocena naturalnie występujących objawów wymaga jednak określenia stężenia alergenów w środowisku oraz uwzględnienia odpowiedniej poprawki na współistniejące ekspozycje, w tym na zanieczyszczenia 15

16 Laboratoryjne markery skutecznej immunoterapii alergenowej Tabela 2. Czynniki predykcyjne skutecznej AIT oceniane w badaniach in vitro Badanie Liczba i wiek Rodzaj alergii Czas trwania AIT Marker chorych rodzaj alergenu Ciprandi et al. n = 174 monowalentna 3 lata aige 9,74 kiu/l 6 77 lat roztocza brzoza Parietaria judaica Li et al. n = 185 poliwalentna 3 lata tige < 9,65 kiu/l 4 14 lat roztocza aige/tige > 6% Di Lorenzo et al. n = 2791 monowalentna 4 lata aige/tige > 16,2% 8 56 lat roztocza trawy Parietaria judaica oliwka Karakoc et al. n = 32 monowalentna 2 lata aige/tige > 16,2% 7 15 lat roztocza powietrza atmosferycznego czy też powietrza w pomieszczeniach domowych. Ze względu na IgE-zależny mechanizm reakcji alergicznych ocena humoralnej odpowiedzi na alergeny budziła od lat zainteresowanie wielu badaczy i klinicystów. Stężenie IgE w surowicy jest jednym z parametrów, który może pomóc w kwalifikowaniu chorych do AIT. W większości badań klinicznych założono, że u chorych kwalifikowanych do AIT będzie zwiększone stężenie alergenowo-swoistych IgE (aige) w surowicy, wynoszące zazwyczaj co najmniej 0,7 kiu/l. Retrospektywna analiza badania obejmującego dużą liczbę chorych uczulonych na alergeny traw i kwalifikowanych do tej terapii na podstawie cech klinicznych oraz wyników testów skórnych wykazała, że u około 10% stężenie aige w surowicy wynosiło poniżej 0,1 kiu/l. U tych chorych nie stwierdzono istotnej w porównaniu z placebo poprawy klinicznej po zastosowaniu AIT [3]. W dużej grupie (n = 174) chorych na alergiczny nieżyt nosa i (lub) alergiczną astmę w wieku od 6 do 77 lat z monowalentną alergią na roztocza kurzu domowego, brzozę lub Parietaria judaica stwierdzono, że wyjściowe stężenie aige w surowicy było dobrym markerem skuteczności 3-letniej terapii [4]. Przyjęcie wartości stężenia aige w surowicy 9,74 kiu/l jako punkt odcięcia pozwalało w badanej populacji 174 chorych uzyskać 100% dodatnią wartość predykcyjną i 85% ujemną wartość predykcyjną przy czułości i swoistości odpowiednio 96,5% i 100%. Stwierdzono jedynie niewielkie różnice optymalnego punktu odcięcia w przypadku chorych uczulonych na poszczególne alergeny. Wynosiły one odpowiednio dla: roztoczy kurzu domowego 9,5 kiu/l, brzozy 9,74 kiu/l i Parietaria judaica 8,04 kiu/l. W całej populacji stężenie całkowitej IgE (tige) w surowicy nie było dobrym markerem skuteczności AIT, osiągając przy punkcie odcięcia 130 kiu/l dodatnią wartość predykcyjną u 91%, ale ujemną jedynie u 27% [4]. Oceny predyktorów skuteczności tej terapii dokonano również w populacji dzieci w wieku 4 14 lat, chorych na alergiczny nieżyt nosa i (lub) astmę, wywołane alergią poliwalentną z dominującym uczuleniem na alergeny roztoczy kurzu domowego i współistniejącym uczuleniem na różną liczbę innych alergenów całorocznych, jednakże o znacznie mniejszym natężeniu [5]. W tej grupie chorych czynnikami predykcyjnymi skutecznej trzyletniej AIT na alergeny roztoczy kurzu domowego były mniejsze stężenie tige ( 965 kiu/l), natomiast większa wartość stosunku aige/tige 6% [5]. Obserwacja ta była sprzeczna ze stwierdzoną w poprzednim badaniu dodatnią wartością predykcyjną przy stężeniu tige powyżej 130 kiu/l [5]. Rozbieżność ta może wynikać z pewnych różnic w badanych populacjach. W badaniu Ciprandi i wsp. uczestniczyli bowiem pacjenci z monowalentną alergią i w zróżnicowanym wieku, które to czynniki mogą wpływać na stężenie tige [4]. Z kolei Li i wsp. prowadzili badania z udziałem dzieci, z których większość wykazywała alergię poliwalentną [5]. Nie można także wykluczyć wpływu czynników genetycznych i klimatyczno-środowiskowych oraz rodzaju stosowanych szczepionek, gdyż jedno z wymienionych badań przeprowadzono w Europie Południowej, drugie zaś w południowo-wschodniej Azji [4, 5]. W kolejnym badaniu z udziałem dorosłych (wiek 18 56 lat) chorych na alergiczny nieżyt nosa i (lub) astmę (n = 279) z monowalentnym uczuleniem na alergeny roztoczy kurzu domowego, traw, Parietaria judaica czy Olea europea, podobnie jak w badaniu Ciprandi i wsp., wykazano, że ocena samego stężenia aige czy tige w surowicy była gorszym czynnikiem predykcyjnym skuteczności czteroletniej AIT niż stosunek wartości stężenia aige do tige [6]. Przyjmując 16,2% jako wartość punktu odcięcia aige/tige, wykazano wysoką czułość i swoistość tego oznaczenia w procesie selekcji chorych, u których nastąpi kliniczna poprawa po 4 latach AIT. Test ten okazał się przydatny zarówno w całej grupie chorych, jak i w poszczególnych podgrupach w zależności od czynnika uczulającego [6]. Obserwacje przedstawione przez Di Lorenzo i wsp. zostały potwierdzone w małej (n = 32) grupie dzieci poddanych AIT na alergeny roztoczy kurzu domowego [7].

W przypadku dzieci w wieku 7 15 lat z monowalentną alergią na roztocza kurzu domowego, chorujących na alergiczny nieżyt nosa i (lub) astmę najlepszym markerem pozwalającym przewidzieć skuteczność dwuletniej AIT okazał się stosunek aige/tige powyżej 16,2% [7]. Podsumowując, należy stwierdzić, że ze wszystkich omówionych badań wynika znaczenie stosunku wartości stężenia aige/tige dla prognozowania skuteczności AIT [4, 5, 6, 7]. Wydaje się, że w wyselekcjonowanych grupach chorych na alergiczny nieżyt nosa i (lub) astmę alergiczną ocena stężenia aige, zwłaszcza oznaczenie stosunku aige/tige mogą być pomocne we wstępnej ocenie chorych pod kątem ich potencjalnej klinicznej odpowiedzi na terapię. Kolejnym wyzwaniem jest dokonywanie na bieżąco oceny odpowiedzi klinicznej na AIT, zwłaszcza we wczesnym okresie leczenia, z ewentualną możliwością przewidywania tej odpowiedzi. Monitorowanie AIT na podstawie oceny stężenia aige w surowicy jest związane z pewnymi trudnościami, wynikającymi z dynamiki zmian tego stężenia w trakcie terapii. Początkowo jego wartość wzrasta, a zmniejszenie poniżej wartości wyjściowych jest obserwowane dopiero po kilkunastu miesiącach, a nawet kilku latach AIT. Dlatego też próby oceny stężenia IgE w surowicy w trakcie leczenia jako markera jego skuteczności są trudne. Warto również zwrócić uwagę na to, że stężenie IgE podlega sezonowym wahaniom związanym z naturalną ekspozycją na alergeny. Wczesnym efektem AIT jest zmniejszenie reaktywności bazofilów i komórek tucznych. Autorzy wielu prac starali się powiązać wczesny efekt wpływu AIT na alergenowo- -swoistą aktywację bazofilów ze skutecznością kliniczną leczenia [8, 9, 10, 11, 12]. W grupie 24 chorych na alergiczny nieżyt nosa uczulonych na alergeny traw oceniono ich wrażliwość na aktywację swoistym alergenem przed terapią oraz co 3 tygodnie w okresie zwiększania dawki i co 3 miesiące w czasie podawania dawki podtrzymującej [8]. Zmiana wrażliwości bazofilów w 3. i 6. tygodniu leczenia korelowała z poprawą kliniczną obserwowaną w sezonie pylenia. Jednakże inne badanie nie potwierdziło powiązania wyników testu aktywacji bazofilów z kliniczną poprawą obserwowaną u chorych [9]. Może to mieć związek z rodzajem AIT, punktami czasowymi wybranymi do oceny chorego czy też alergenami stosowanymi w badaniach. Poza tym sposób oceny bazofilów może również odgrywać pewną rolę. Opublikowana w tym roku praca wskazuje, że oznaczanie ekspresji oksydazy diaminowej bazofilów może mieć u chorych odczulanych jeszcze lepsze prognostyczne znaczenie niż standardowa ocena ich aktywacji [12]. Większość badań przeprowadzonych w ostatnich latach wydaje się jednak potwierdzać prognostyczne znaczenie zahamowania aktywacji bazofilów we wczesnym okresie klasycznej podskórnej AIT jako czynnika dobrze rokującego co do skuteczności klinicznej tej formy leczenia [8, 9, 10, 11, 12]. Od wielu lat obserwowano zwiększanie się stężenia alergenowo-swoistych IgG (aigg) w surowicy w trakcie AIT [13 30]. Największy wzrost stwierdzono w przypadku IgG4. Takie obserwacje dotyczyły zarówno AIT podskórnej i podjęzykowej, jaki i AIT na jady owadów błonkoskrzydłych oraz po zastosowaniu klasycznych ekstraktów alergenowych i alergenów rekombinowanych [13 30]. Ponadto zwiększenie stężenia IgG4 było powiązane z występowaniem naturalnej tolerancji na niektóre alergeny [31, 32]. Badania odnoszące się do nabywania tolerancji na alergeny pokarmowe również wskazały na powiązanie korzystnego efektu odczulania z indukcją swoistej odpowiedzi w klasie IgG4 [33, 34]. Potencjalne znaczenie tych przeciwciał wykazano w badaniach czynnościowych, w których indukowana przez AIT odpowiedź w klasie IgG hamowała IgE-zależną prezentację antygenu oraz IgE-zależną aktywację bazofilów [35, 36]. Ponadto wielu autorów stwierdziło, że hamujący IgE-zależną aktywację bazofilów czy IgE-zależną prezentację antygenu potencjał surowicy uzyskanej po osiągnięciu dawki podtrzymującej korelował z poprawą kliniczną obserwowaną w trakcie AIT [37 44], a potencjał ten zależał od obecności przeciwciał w klasie IgG. Obserwacje te są spójne z wykonanym przed laty przez Lessof i wsp. badaniem, w którym zauważono, że surowica osób tolerujących użądlenie przez pszczołę podana osobom uczulonym jest w stanie zapobiec reakcji anafilaktycznej po użądleniu [36]. Czynnik hamujący anafilaksję zlokalizowano w grupie immunoglobulin. W jednym z badań po 2 latach terapii z zastosowaniem ekstraktu tymotki wykazano istotny wzrost aigg dla głównego alergenu tymotki Phl p 5, który silnie korelował z poprawą stanu klinicznego chorych [37]. Z analizy poszczególnych klas IgG wynikało, że to aigg4 było głównie odpowiedzialne za hamowanie IgE-zależnego wiązania alergenu przez komórki B. W niektórych grupach chorych utrzymywanie się korzystnego efektu klinicznego po zakończeniu AIT miało związek z zachowaniem zwiększonego stężenia aigg4 w surowicy [38, 39, 40, 41, 42]. Podobnie jak w poprzednich badaniach, podwyższone stężenie aigg4 było odpowiedzialne za zahamowanie indukowanej alergenem aktywacji bazofilów. W przypadku alergii pokarmowych ocena aigg4 skierowanego przeciwko konkretnym epitopom alergenowym może okazać się wartościowym markerem 17

18 Laboratoryjne markery skutecznej immunoterapii alergenowej skuteczności AIT, istotniejszym niż ocena odpowiedzi immunologicznej skierowanej przeciwko całym alergenom [43]. Podobnie jak w przypadku oceny stężenia IgE, niektórzy badacze sugerują, że ocena względnego stężenia aigg4/aigg1 może mieć większe powiązanie z objawami klinicznymi obserwowanymi u odczulanych chorych niż oddzielna ocena poszczególnych klas immunoglobulin [44]. NOWE MARKERY Próby wprowadzenia nowych markerów skuteczności AIT dotyczyły oceny stężenia wielu biologicznie aktywnych substancji, w tym chemokiny CCL11 czy białka TRAIL. W odniesieniu do alergii na jad owadów błonkoskrzydłych ocena stężenia osteopontyny w surowicy może stanowić marker skuteczności tej terapii [45, 46, 47, 48]. Warto wspomnieć, że również standardowo oceniana w przypadku reakcji anafilaktycznych tryptaza może być podstawą wyselekcjonowania chorych, u których AIT może być związana z większą częstością reakcji niepożądanych, jak również tych, u których jest oczekiwana większa jej skuteczność. Znaczenie tych białek w monitorowaniu chorych poddanych immunoterapii alergenowej wymaga jednak potwierdzenia w dalszych badaniach. Warto przy tym wspomnieć o badaniu z zastosowaniem złożonych metod biologii molekularnej w celu wykrycia cząsteczek przydatnych w monitorowaniu terapii [49]. Analiza ekspresji genów przez komórki jednojądrowe krwi chorych poddanych AIT wykazała, że niektóre geny biorące udział w regulacji komórek dendrytycznych ulegają swoistej ekspresji jedynie u chorych, u których leczenie jest skuteczne [49]. Stwierdzono, że komponenta C1q dopełniacza oraz stabilina-1 mogą być markerami skutecznej AIT. Niezbędne są jednak dalsze badania w celu wykazania, czy markery te sprawdzą się w praktyce klinicznej [49]. PODSUMOWANIE Na zakończenie należy stwierdzić, że wciąż trwają rozpoczęte przed laty poszukiwania markerów AIT, które mogłyby pomóc w selekcji chorych oraz monitorowaniu leczenia. Standaryzacja protokołów AIT, ekstraktów alergenowych oraz metod oceny chorych może się przyczynić do wykrycia markerów pomocnych w podejmowaniu klinicznych decyzji dotyczących włączenia chorych do tej terapii, jak i jej monitorowaniu czy w wyborze rodzaju AIT. PIŚMIENNICTWO 1. Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A.A. et al.: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN and AllerGen. Allergy 2008; 63; supl. 86: 8-160. 2. Jutel M., Agache I., Bonini S. et al.: International consensus on allergy immunotherapy. J. Allergy Clin. Immunol. 2015; 7. [Epub ahead of print]. 3. Cox L.S., Casale T.B., Nayak A.S. et al.: Clinical efficacy of 300IR 5-grass pollen sublingual tablet in a US study: the importance of allergen-specific serum IgE. J. Allergy Clin. Immunol. 2012; 130: 1327-1334. 4. Ciprandi G., Silvestri M.: Serum specific IgE: a biomarker of response to allergen immunotherapy. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2014; 24: 35-39. 5. Li Q., Li M., Yue W. et al.: Predictive factors for clinical response to allergy immunotherapy in children with asthma and rhinitis. Int. Arch. Allergy Immunol. 2014; 164: 210-217. 6. Di Lorenzo G., Mansueto P., Pacor M.L. et al.: Evaluation of serum s-ige/total IgE ratio in predicting clinical response to allergen-specific immunotherapy. J. Allergy Clin. Immunol. 2009;123: 1103-1110. 7. Karakoc G.B., Yilmaz M., Altýntaţ D.U., Kendirli S.G.: Can Serum-Specific IgE/Total IgE Ratio Predict Clinical Response to Allergen-Specific Immunotherapy in Children Monosensitized to House Dust Mite? J. Allergy 2012; 694094. 8. Schmid J.M., Würtzen P.A., Dahl R., Hoffmann H.J.: Early improvement in basophil sensitivity predicts symptom relief with grass pollen immunotherapy. J. Allergy Clin. Immunol. 2014; 134: 741-744. 9. Van Overtvelt L., Baron-Bodo V., Horiot S. et al.: Changes in basophil activation during grass-pollen sublingual immunotherapy do not correlate with clinical efficacy. Allergy 2011; 66: 1530-1537. 10. Kucera P., Cvackova M., Hulikova K. et al.: Basophil activation can predict clinical sensitivity in patients after venom immunotherapy. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2010; 20: 110-116. 11. Nagao M., Hiraguchi Y., Hosoki K. et al.: Allergen-induced basophil CD203c expression as a biomarker for rush immunotherapy in patients with Japanese cedar pollinosis. Int. Arch. Allergy Immunol. 2008; 146; supl. 1: 47-53. 12. Shamji M.H., Layhadi J.A., Scadding G.W. et al.: Basophil expression of diamine oxidase: a novel biomarker of allergen immunotherapy response. J. Allergy Clin. Immunol. 2015; 135: 913-921. 13. Niederberger V., Horak F., Vrtala S. et al.: Vaccination with genetically engineered allergens prevents progression of allergic disease. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 2004; 101: 14677-14682. 14. Pauli G., Larsen T.H., Rak S. et al.: Efficacy of recombinant birch pollen vaccine for the treatment of birch-allergic rhinoconjunctivitis. J. Allergy Clin. Immunol. 2008; 122: 951-960. 15. Frew A.J., Powell R.J., Corrigan C.J., Durham S.R.: Efficacy and safety of specific immunotherapy with SQ allergen extract in treatment-resistant seasonal allergic rhinoconjunctivitis. J. Allergy Clin. Immunol. 2006; 117: 319-325. 16. Dreborg S., Lee T.H., Kay A.B., Durham S.R.: Immunotherapy is allergen-specific: a double-blind trial of mite or timothy extract in mite and grass dual-allergic patients. Int. Arch. Allergy Immunol. 2012; 158: 63-70. 17. Flicker S., Steinberger P., Norderhaug L. et al.: Conversion of grass pollen allergen specific human IgE into protective IgG antibody. Eur. J. Immunol. 2002; 32: 2156-2162. 18. Peng Z.K., Naclerio R.M., Norman P.S., Adkinson N.F. Jr.: Quantitative IgE- and IgG-subclass responses during and after long-term ragweed immunotherapy. J. Allergy Clin. Immunol. 1992; 89: 519-529.

19. Wahn U., Klimek L., Ploszczuk A. et al.: High-dose sublingual immunotherapy with single-dose aqueous grass pollen extract in children is effective and safe: a double-blind, placebo-controlled study. J. Allergy Clin. Immunol. 2012; 130: 886-893. 20. Swamy R.S., Reshamwala N., Hunter T. et al.: Epigenetic modifications and improved regulatory T-cell function in subjects undergoing dual sublingual immunotherapy. J. Allergy Clin. Immunol. 2012; 130: 215-224. 21. Scadding G.W., Shamji M.H., Jacobson M.R. et al.: Sublingual grass pollen immunotherapy is associated with increases in sublingual Foxp3-expressing cells and elevated allergen-specific immunoglobulin G4, immunoglobulin A and serum inhibitory activity for immunoglobulin E-facilitated allergen binding to B cells. Clin. Exp. Allergy 2010; 40: 598-606. 22. Rossi R.E., Monasterolo G., Coco G. et al.: Evaluation of serum IgG4 antibodies specific to grass pollen allergen components in the follow up of allergic patients undergoing subcutaneous and sublingual immunotherapy. Vaccine 2007; 15; 25: 957-964. 23. Varshney P., Jones S.M., Scurlock A.M. et al.: A randomized controlled study of peanut oral immunotherapy: clinical desensitization and modulation of the allergic response. J. Allergy Clin. Immunol. 2011; 127: 654-660. 24. Jones S.M., Pons L., Roberts J.L. et al.: Clinical efficacy and immune regulation with peanut oral immunotherapy. J. Allergy Clin. Immunol. 2009; 124: 292-300. 25. Lai X., Li J., Xiao X. et al.: Specific IgG4 production during house dust mite immunotherapy among age, gender and allergic disease populations. Int. Arch. Allergy Immunol. 2013; 160: 37-46. 26. Ohashi Y., Nakai Y., Okamoto H. et al.: Significant correlation between symptom score and IgG4 antibody titer following long-term immunotherapy for perennial allergic rhinitis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1997; 106: 483-489. 27. Pfaar O., Wolf H., Klimek L. et al.: Immunologic effect and tolerability of intra-seasonal subcutaneous immunotherapy with an 8-day up-dosing schedule to 10,000 standardized quality-units: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Clin. Ther. 2012; 34: 2072-2081. 28. Gadermaier E., Staikuniene J., Scheiblhofer S. et al.: Recombinant allergen-based monitoring of antibody responses during injection grass pollen immunotherapy and after 5 years of discontinuation. Allergy 2011; 66: 1174-1182. 29. Brown S.G., Wiese M.D., van Eeden P. et al.: Ultrarush versus semirush initiation of insect venom immunotherapy: a randomized controlled trial. J. Allergy Clin. Immunol. 2012; 130: 162-168. 30. Bilň M.B., Antonicelli L., Bonifazi F.: Honeybee venom immunotherapy: certainties and pitfalls. Immunotherapy 2012; 4: 1153-1166. 31. Savilahti E.M., Saarinen K.M., Savilahti E.: Duration of clinical reactivity in cow s milk allergy is associated with levels of specific immunoglobulin G4 and immunoglobulin A antibodies to beta-lactoglobulin. Clin. Exp. Allergy 2010; 40: 251-256. 32. Ruiter B., Knol E.F., van Neerven R.J. et al.: Maintenance of tolerance to cow s milk in atopic individuals is characterized by high levels of specific immunoglobulin G4. Clin. Exp. Allergy 2007; 37: 1103-1110. 33. Burks A.W., Jones S.M., Wood R.A. et al.: Consortium of Food Allergy Research (CoFAR). Oral immunotherapy for treatment of egg allergy in children. N. Engl. J. Med. 2012; 367: 1472. 34. Vickery B.P., Lin J., Kulis M. et al.: Peanut oral immunotherapy modifies IgE and IgG4 responses to major peanut allergens. J. Allergy Clin. Immunol. 2013; 131: 128-134. 35. Shamji M.H., Ljorring C., Francis J.N. et al.: Functional rather than immunoreactive levels of IgG4 correlate closely with clinical response to grass pollen immunotherapy. Allergy 2014; 67: 217-226. 36. Lessof M.H., Sobotka A.K., Lichtenstein L.M.: Effect of passive antibody in bee venom anaphylaxis. Johns Hopkins Med. J. 1978; 142: 1-7. 37. Nouri-Aria K.T., Wachholz P.A., Francis J.N. et al.: Grass pollen immunotherapy induces mucosal and peripheral IL-10 responses and blocking IgG activity. J. Immunol. 2004; 172: 3252-3259. 38. Möbs C., Müller J., Rudzio A. et al.: Decline of Ves v 5-specific blocking capacity in wasp venom-allergic patients after stopping allergen immunotherapy. Allergy 2015; 70: 715-719. 39. Zidarn M., Košnik M., Šilar M. et al.: Sustained effect of grass pollen subcutaneous immunotherapy on suppression of allergen-specific basophil response; a real-life, nonrandomized controlled study. Allergy 2015; 70: 547-555. 40. James L.K., Shamji M.H., Walker S.M. et al.: Long-term tolerance after allergen immunotherapy is accompanied by selective persistence of blocking antibodies. J. Allergy Clin. Immunol. 2011; 127: 509-516. 41. Würtzen P.A., Lund G., Lund K. et al.: A double-blind placebo controlled birch allergy vaccination study II: correlation between inhibition of IgE binding, histamine release and facilitated allergen presentation. Clin. Exp. Allergy 2008; 38: 1290-1301. 42. Francis J.N., James L.K., Paraskevopoulos G. et al.: Grass pollen immunotherapy: IL?10 induction and suppression of late responses precedes IgG4 inhibitory antibody activity. J. Allergy Clin. Immunol. 2008; 121: 1120-1125. 43. Savilahti E.M., Kuitunen M., Valori M. et al.: Use of IgE and IgG4 epitope binding to predict the outcome of oral immunotherapy in cow s milk allergy. Pediatr. Allergy Immunol. 2014; 25: 227-235. 44. Gelhar K., Schlaak K., Becker W., Bufe A.: Monitoring allergen immunotherapy of pollen allergic patients. The ratio of allergen specific IgG4 to IgG1 correlates with clinical outcome. Clin. Exp. Allergy 1999; 29: 497-506. 45. Jahnz-Różyk K., Targowski T., Głodzińska-Wyszogrodzka E., Płusa T.: Cc-chemokine eotaxin as a marker of efficacy of specific immunotherapy in patients with intermittent IgE-mediated allergic rhinoconjunctivitis. Allergy 2003; 58: 595-601. 46. Yalcin A.D., Gumuslu S., Parlak G.E., Býsgýn A.: Soluble trail as a marker of efficacy of allergen-specific immunotherapy in patients with allergic rhinoconjunctivitis. Med. Sci. Monit. 2012; 18: CR617-21. 47. Konno S., Golden D.B., Schroeder J. et al.: Increased expression of osteopontin is associated with long-term bee venom immunotherapy. J. Allergy Clin. Immunol. 2005; 115: 1063-1067. 48. Yavuz S.T., Soyer O.U., Sekerel B.E. et al.: Increased osteopontin levels in children undergoing venom immunotherapy may serve as a marker of clinical efficacy. Int. Arch. Allergy Immunol. 2014; 165: 206-213. 49. Zimmer A., Bouley J., Le Mignon M. et al.: A regulatory dendritic cell signature correlates with the clinical efficacy of allergen-specific sublingual immunotherapy. J. Allergy Clin. Immunol. 2012; 129: 1020-1030. Data nadesłania pracy: 15.07.2015 r. Data dopuszczenia pracy do druku: 20.07.2015 r. 19

20 SKÓRNE REAKCJE POLEKOWE analiza na podstawie danych pacjentów hospitalizowanych w Klinice Dermatologicznej Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej Wojskowego Instytutu Medycznego w latach 2002 2012 ADVERSE DRUGS REACTIONS in patients hospitalized in Dermatology Clinic of the Central Military Institute in Warsaw in years 2002 2012 Dr med. Nina Kiepurska 1 Dr med. Elwira Paluchowska 1 Dr med. Monika Szkultecka-Dębek 1 Prof. dr hab. med. Witold Owczarek 1 Prof. dr hab. med. Karina Jahnz-Różyk 2 1 KLINIKA DERMATOLOGICZNA CSK MON, WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY W WARSZAWIE kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Witold Owczarek 2 ZAKŁAD IMMUNOLOGII I ALERGOLOGII KLINICZNEJ CSK MON, WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY W WARSZAWIE kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Karina Jahnz-Różyk STRESZCZENIE SUMMARY Niepożądane działania leków są obserwowane u około 5 10% wszystkich hospitalizowanych chorych, w tym 30% stanowią skórne reakcje polekowe (SRP). Celem pracy była ocena kliniczna skórnych reakcji polekowych u pacjentów hospitalizowanych w Klinice Dermatologicznej Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Obrony Narodowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie w latach 2002 2012. Analizę retrospektywną przeprowadzono na podstawie danych pochodzących z kart historii pacjentów oraz kart zleceń lekarskich, pozyskanych z archiwum szpitala. Analizowano dane 164 chorych (mężczyźni n = 57, kobiety n = 107). Przeprowadzono analizę podstawową (statystykę opisową) oraz analizę normalności rozkładów poszczególnych danych, stosując do oceny jej wyników test Shapiro- -Wilka. Na podstawie oceny klinicznej wykazano, że osutki plamisto-grudkowe stanowią najczęstszą grupę skórnych reakcji polekowych wymagających hospitalizacji (52%). Antybiotyki zaś są lekami, które najczęściej wywołują skórne reakcje polekowe, będące wskazaniem do leczenia szpitalnego pacjentów, a wśród nich amoksycylina (25,33%). Słowa kluczowe: skórne reakcje polekowe, ICD10, działania niepożądane, antybiotyki Adverse drug reactions add up to 5 10% of all hospitalizations, out of which 30% are skin drugs reactions (SRP). The aim of this study was a clinical assessment of adverse drugs reactions in patients hospitalized in Dermatology Clinic of the Central Military Institute in Warsaw in years 2002 2012. Based on archived patients records, a retrospective analysis of patients data was done. 164 patients data were analyzed (male n = 57, female n = 107). A basic analysis was conducted (descriptive statistics) and the analysis of normal distribution of selected data based on Shapiro-Wilk test. Based on clinical assessment it has been demonstrated that maculopapular eruptions are the most predominant group of skin drug reactions requiring hospitalization (52%). Antibiotics are most common drugs that are inducing adverse skin reactions requiring hospitalization. Amoxycycline is the one that most often induces adverse skin reactions (25,33%). Key words: skin drugs reactions, ICD10, adverse effects, antibiotics