Marek Kulikowski, Jausz Mirończuk, Katarzya Młodziaowska Rehabilitacja mięśi da miedicy u kobiet z wysiłkowym ietrzymaiem moczu Kliika Giekologii i Położictwa Septyczego Akademii Medyczej w Białymstoku Kierowik Kliiki: prof. dr hab. Marek Kulikowski Nietrzymaie moczu występuje u około 30-0% kobiet w różym wieku (4). Najczęstszą formą tej patologii jest wysiłkowe ietrzymaie moczu, stwierdzae u 43% kobiet, zgłaszających objawy gubieia moczu (1). Wysiłkowe ietrzymaie moczu (WNM) to mimowoly wyciek moczu w sytuacji wzrostu ciśieia śródbrzuszego, gdy ciśieie śródpęcherzowe przekracza maksymale ciśieie cewkowe i ie towarzyszy temu iestabily skurcz mięśia wypieracza (1).Według itegralej teorii Petrosa i Ulmstea mechaizmem warukującym tę patologię jest ieprawidłowe fukcjoowaie aparatu powięziowo-mięśiowego podpierającego szyję pęcherza i stabilizującego cewkę moczową (14). W pierwszym etapie leczeia wysiłkowego ietrzymaia moczu u kobiet zaleca się postępowaie zachowawcze: ćwiczeia mięśi da miedicy, farmakoterapia oraz elektrostymulacja. Ćwiczeia mięśi da miedicy usprawiają trasmisję ciśień w sposób aktywy, wpływając a siłę skurczu mięśiówki cewki, oraz w sposób pasywy przez przemieszczeie szyi pęcherza ku górze w obręb działaia ciśieia śródbrzuszego. Cel pracy to ocea efektów lecziczych rehabilitacji mięśi da miedicy metodą biofeedbacku u kobiet z WNM. Materiał i metody Rehabilitację mięśi da miedicy u 20 kobiet ( ) z o i 18 kobiet ( ) z o WNM wg gelmaa Sudberga (9) prowadzoo metodą biofeedbacku wykorzystując aparat U-cotrol. Średi wiek kobiet w grupie wyosił 46, ± 11,2 lata, BM 26,0 kg/m 2, a średi czas trwaia choroby 2,2 ± 1, lata. W grupie było to odpowiedio: 4,3 ± 9,1; 33, kg/m 2 i 3,8 ± 2, (Tabela 1). Tabela 1. Ogóle dae kliicze. liczba pacjetek () wiek (lata) BM (kg/m 2 ) czas trwaia choroby (lata) 20 46, ± 11,2 26,0 ± 6, 2,2 ± 1, 18 4,3 ± 9,1 33. ± 9,3 3,8 ± 2, 267
W badaiu podmiotowym wykorzystywao kwestioariusz Gaudeza oraz karty mikcyje. Pacjetki badao iteristycze, giekologicze, eurologicze, wykoywao stadaryzoway jedogodziy test podpaskowy, cystometrię prostą, próby kaszlowe, i Q-tip test. W celu wykluczeia ifekcji dróg moczowych wykoywao badaie ogóle i mikrobiologicze moczu. Po określeiu apięcia spoczykowego mięśia dźwigacza odbytu pacjetki wykoywały ćwiczeia wolo i szybko kurczących się mięśi da miedicy w dwóch seriach po skurczów. W pierwszej serii czas submaksymalego skurczu trwał 10 sekud, a w drugiej sekud. Czas relaksacji pomiędzy skurczami w obu seriach trwał 10 sekud. Z pacjetką przeprowadzao 6 sesji edukacyjych z zaleceiem systematyczej kotyuacji ćwiczeń w domu z częstotliwością 80 skurczów a dobę. Do ocey efektów leczeia po 3 miesiącach zastosowao stadaryzoway jedogodziy test podpaskowy, próby kaszlowe i kwestioariusz Gaudeza. Przyjęto astępujące obiektywe kryteria ocey: całkowite wyleczeie wyik testu podpasko-wego < 2 g oraz brak wycieku moczu podczas kaszlu przy fizjologiczym wypełieiu pęcherza, atomiast za poprawę stau zdrowia przyjęto 0% lub większą redukcję wyiku testu podpaskowego i zmiejszeie liczby icydetów gubieia moczu. Subiektywą oceę efektów leczeia przeprowadzoo a podstawie kwestioariusza Gaudez a. Wyiki Po trzech miesiącach rehabilitacji mięśi da miedicy metodą biofeedbacku u kobiet z WNM w grupie całkowite wyleczeie uzyskao, w oceie obiektywej, u 6 (30%), poprawę u 9 (4 %) oraz brak poprawy u (2 %) pacjetek. W grupie wartości te wyosiły: 4 (22,2 %), 8 (44,4 %) i 6 (33,3 %) (Tabela 2). Tabela 2. Obiektywe wyiki rehabilitacji mięśi da miedicy u kobiet z WNM. wyleczeie poprawa brak poprawy 6 30 9 4 2 4 22,2 8 44 6 33,8 W subiektywej oceie pacjetek opartej a aalizie kwestioa-riusza Gaudez a stwierdzoo w grupie wyleczeie u 7 (3 %), poprawę u 10 (0 %) oraz brak poprawy u 3 (1 %) chorych, atomiast w grupie odpowiedio (27,7 %), 8 (44,4 %), (27,7 %) (Tabela 3). 268
Tabela 3. Subiektywe wyiki rehabilitacji mięśi da miedicy u kobiet z WNM. wyleczeie poprawa brak poprawy 7 3 10 0 3 1 27,7 8 44,4 27,7 Dyskusja Ćwiczeia mięśi da miedicy metodą biofeedbacku są jedym ze sposobów leczeia zachowawczego zalecaego w pierwszym etapie terapii ietrzymaia moczu u kobiet. W aszym badaiach po 3 miesiącach ćwiczeń mięśi da miedicy osiągęliśmy pozytywy efekt leczeia zbliżoy do wyików badań iych autorów. Skuteczość leczeia WNM jest bowiem oceiaa a 27-88,4 % (2,3,-7,16). Rozbieżość prezetowaych wyików leczeia wysiłkowego ietrzymaia moczu ma kilka przyczy. Skuteczość terapii zależy od czasu i itesywości istruktażu, rehabilitacji oraz czasu obserwacji pacjetek i zastosowaych metod ocey. Pacjetki z WNM uczesticzyły w 6 sesjach edukacyjych, w czasie których wykorzystao sodę dopochwową rejestrującą potecjał elektryczy mięśia dźwigacza odbytu. Sygał akustyczy i/lub świetly pozwalał auczyć pacjetki świadomie kurczyć i relaksować mięśie oraz kotrolować prawidłowość wykoywaych ćwiczeń. Dzięki mechaizmowi sprzężeia zwrotego pacjetka ma możliwość samodzielej ocey jakości wykoywaych przez siebie ćwiczeń. Wyiki leczeia WNM metodą biofeedbacku są więc lepsze iż uzyskiwae podczas rehabilitacji opartej tylko a istruktażu słowym (12), a istotym warukiem powodzeia terapii jest zazajomieie pacjetek z aatomią i fizjologią mięśi da miedicy. Badaia Bo i wsp. (2) dowiodły, że 10 z 60 kobiet z WNM ic ie wiedziało o możliwości ćwiczeń mięśi da miedicy, 1/3 z ich igdy ie wykoywała tych ćwiczeń, a 70% z tych, które stosowały je po istruktażu ustym, wykoywało je w sposób ieprawidłowy. Zależość efektów terapii od dokładego istruktażu i dobrej współpracy z pacjetką potwierdzają rówież badaia Glavida (6). tesywość ćwiczeń oraz czas ich trwaia według różych autorów wyosi od 40 do 160 skurczów w ciągu doby miimum przez 6 tygodi (16), 3 miesiące (,7) lub 6 miesięcy (12, 8). W aszym badaiu chore wykoywały 80 skurczów a dobę przez 3 miesiące. W subiektywej oceie pacjetek pozytywe wyiki leczeia są wyższe iż oceiae za pomocą testów obiektywych (,7, 8, 12). Potwierdziły to rówież wyiki aszych badań (Tabela 3). 269
Ćwiczeia mięśi da miedicy wzmaciają siłę ich skurczu (12) oraz poprawiają koordyację skurczu przed wystąpieiem wzrostu ciśieia śródbrzuszego w czasie wysiłku (8), dlatego też wyiki ocey subiektywej są lepsze od tych stwierdzaych obiektywie i ie zawsze korelują ze sobą. Pozytywe efekty terapii WNM metodą biofeedbacku są gorsze w oceie długotermiowej w porówaiu do wyików uzyskaych po 3-6 miesiącach (,7,12). Połączeie rehabilitacji mięśi da miedicy metodą biofeedbacku z treigiem pęcherza moczowego (16) lub elektrostymulacją (11) zwiększa skuteczość terapii. Wiosek Rehabilitacja mięśi da miedicy metodą biofeedbacku daje ajlepsze efekty leczicze u pacjetek młodych, z stopiem WNM oraz krótkim okresem trwaia choroby. Piśmieictwo 1. Abrams P., Blavis J., Stato S. i wsp.: The stadardisatio of termiology of lower uriary tract fuctio recommeded by the teratioal Cotiece Society. t Urogyecol J,1990, 1,4 2. Bo K., Larse S., Oseid S., Kvarstei B.: Kowledge of the ability to correcet pelvic floor muscle exercise i wome with uriary stress icotiece. Neurourol Urody, 1988; 7; 261 3. Bo K., Talseth T.: Log-term effect of pelvic floor muscle exercise years after cessatio of orgaized traiig. Obstet Gyecol, 1996, 87, 261. 4. Cardozo L. D.: The role of oestroges i urogyaecology: low-dose therapy. Meopause, Europea Cosesus Developmet Coferece. Motreux Switzerlad, 1996, 9-66. Glavid K., Laurse B., Jaquet A.: Efficiaccy of biofeedback i the treatmet of uriary stress icotiece. t Urogyecol J, 1998, 9, 11. 6. Glavid K., Nohr B., Walter S.: Biofeedback ad physiotherapy versus physioterapy aloe i the treatmet of uriary stress icotiece. t Urogyecol J, 1996, 7, 339. 7. Glavid K., Nohr S., Walter S.: Pelvic floor traiig usig biofeedback for muscle awaress i the treatmet of stress uriary icotiece. t Urogyecol J, 1992, 3, 288 8. Hirsh A., Weiraucher G., Steimer B. i wsp.: Tratmet of female uriary stress icotiece with EMG-cotrolled biofeedback home traiig. t Urogyecol J; 1999, 10, 7 9. gelma-sudberg A.: Operative treatmet of female uriary icotiece. A. Chirur. et Gyaecol. 1982; 71: 208-20. 10. Kegel A.: Progressive resistace i the fuctioal restoratio of the perieal muscles. Am J Obstet Gyecol, 1948, 6, 238 270
11. 12. 13. 14. 1. 16. Meyer S, Dhei T, Schmidt N i wsp.: Subjective ad objective effects of itravagial electrical myostimulatio ad biofeedback i patiets with geuie stress uriary icotiece. Br J Urol, 1992, 69, 84. Mouritse L.: Pelvic floor exercise for female stress icotiece. t Urogyecol J, 1994,, 44. Nygard. E., Kreder J., Mary M. i wsp.: Efficacy of pelvic floor muscle exercise i wome with stress, urge, ad mixed uriary icotiece. Am J Obstet Gyecol, 1996, 174, 120. Papa Petros P. E., Ulmste U.: A aatomical classificatio a ew paradigm for maagemet of uriary dysfuctio i the female. t Urogyecol, 1999, 10, 29 Walter S.: Symptoms ad sigs i 300 cosecutive female patiets referred for uriary icotiece. Scad J Urol Nephrol, suppl, 1981, 60, 47 Wyma J. F., Fatal J. A., McClish D. K. i wsp.: Comparative efficacy of behavioral itervetios i the maagemet of female uriary icotiece. Am J Obstet Gyecol, 1998, 179, 999 271