Klinika Rehabilitacji, 10 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SP ZOZ w Bydgoszczy

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2012;9(1):11-16 Cases presentation. I report five cases of home rehabilitation of elderly people and role of orthopedic equipment: 3 females and 2 males (mean age: 69,6, mediana: 70). Four of them was post-stroke survivors (ischemic stroke) and one with diagnosed multiple sclerosis. Primary goal of the home rehaartykuł oryginalny original article Rehabilitacja domowa osób w podeszłym wieku i rola zaopatrzenia ortopedycznego opis przypadków Home rehabilitation of elderly people and role of orthopedic equipment cases study Emilia Mikołajewska Klinika Rehabilitacji, 10 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SP ZOZ w Bydgoszczy Słowa kluczowe: starzenie, rehabilitacja, jakość życia, problemy opiekunów, depresja Key words: aging, rehabilitation, quality of life, problems of caregivers, depression Streszczenie Wstęp. Wydłużanie się czasu życia człowieka i zwiększanie się liczby osób w podeszłym wieku wymusza nowe, bardziej całościowe podejście do problemów starzenia się i starości. Opis przypadków. Obserwacje oparto o doświadczenia kliniczne. Badaniu poddano pięciu pacjentów 3 kobiety i 2 mężczyzn w wieku: 67, 68, 70, 71, 72 (średnia wieku 69,6, mediana 70), w tym czworo pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu, a jeden pacjent z rozpoznaniem stwardnienie rozsiane. Głównym celem rehabilitacji domowej było utrzymanie osiągniętej sprawności funkcjonalnej, niemniej jednak po dokonaniu oceny funkcjonalnej na początku terapii okazało się, że poszczególni pacjenci jeszcze nie osiągnęli maksymalnie możliwych dla nich do osiągnięcia sprawności funkcjonalnych. Wnioski. Proces starzenia się jest nieunikniony, ale aktywna postawa może się przyczynić nie tylko do przedłużenia życia pacjenta, ale również znacznie poprawić jego jakość. Rehabilitacja domowa i wykorzystanie zaopatrzenia ortopedycznego mogą być istotnym czynnikiem wpływających na jakość życia pacjenta. Powadzenie badań na większą skalę w tym obszarze wydaje się istotne. Abstract Introduction. An extension of the human life-span and increase in the number of elderly people enforces new, more complete approach to problems of aging and old age. PGP 152 Adres korespondencyjny: dr Emilia Mikołajewska Klinika Rehabilitacji 10 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką SP ZOZ ul. Powstańców Warszawy 5 85-681 Bydgoszcz Copyright 2011 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego

12 Emilia Mikołajewska: Rehabilitacja domowa osób w podeszłym wieku i rola zaopatrzenia ortopedycznego bilitation was maintaining of previously acquired functional abilities. Despite it functional assessment befere the therapy showed possibility of increase patients functional abilities. Conslusions. The aging process is unavoidable, but an active attitude can contribute not only to an extension of the patients life-span, but also to a considerable improvement in the quality of life. An outpatient rehabiltiation (at patients home) and use of assistive technology can be an important factor influencing patients life quality.it seems that future larger study in this area is needed. Wprowadzenie Rehabilitacja domowa uważana jest za jeden z najważniejszych kroków w kierunku samodzielności osoby niepełnosprawnej lub w podeszłym wieku. Obejmuje ona zarówno specjalistyczne porady lekarskie, jak i zabiegi fizjoterapeutyczne oraz edukację zdrowotną pacjenta i jego rodziny/opiekunów udzielane w miejscu zamieszkania lub przebywania pacjenta. Realizacja procesu leczniczego w środowisku dobrze znanym pacjentowi niesie ze sobą dodatkowy aspekt terapeutyczny. Przebieg i zakres rehabilitacji domowej jest uzależniony od wskazań medycznych, określanych przez lekarza (rehabilitacji medycznej, balneologii i medycyny fizykalnej, reumatologii, neurologii, ortopedii i traumatologii), uwzględniając stan zdrowia oraz potrzeby pacjenta. O ile to potrzebne i możliwe, łączenie fizjoterapii z elementami walki ze stresem może przynieść pozytywne rezultaty w obszarze redukcji objawów depresji i poprawy samopoczucia starszych pacjentów [1, 2, 3], często w stopniu trudnym do osiągnięcia w ramach zwykle krótkiego pobytu pacjenta na szpitalnym oddziale rehabilitacyjnym. Rehabilitacji domowej podlegają przede wszystkim pacjenci, którzy nie mogą korzystać z rehabilitacji ambulatoryjnej. Dotyczy to przede wszystkim osób z zaburzeniami narządu ruchu w wyniku: ogniskowych uszkodzeń mózgu (w tym udarów), ciężkich uszkodzeń centralnego układu nerwowego i obwodowego układu nerwowego, uszkodzeń rdzenia kręgowego, chorób zwyrodnieniowych stawów biodrowych lub kolanowych (w tym po endoprotezoplastyce), chorobach przewlekle postępujących (w tym reumatoidalne zapalenie stawów i choroba Parkinsona), urazach kończyn dolnych i innych. Szczególnym przypadkiem rehabilitacji domowej jest rehabilitacja domowa prowadzona w ramach kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej, realizowana obecnie najczęściej w formie zdalnego nadzoru i telerehabilitacji kardiologicznej (TeleEKG i inne rozwiązania). W krajach rozwiniętych, w tym w Polsce, ważnym zadaniem jest budowa programu rehabilitacji dla osób po 65 roku życia. Starzenie się społeczeństwa powoduje wzrost znaczenia i liczby związanych z tym problemów zdrowotnych dotyczących osób po 65 roku życia, w tym ze schorzeniami przewlekłymi. W tym zakresie rehabilitacja obejmuje również część zagadnień związanych z profilaktyką gerontologiczną (w powiązaniu z działaniami w ramach kultury fizycznej i innymi w ramach działań na rzecz pomyślnego starzenia się), zmniejszając późniejsze obciążenie systemu służby zdrowia [4, 5, 6, 7]. Pomimo ww. działań nie ulega wątpliwości, że obciążenie to, związane m.in. z występowaniem różnego rodzaju urazów, choroby nadciśnieniowej, choroby zwyrodnieniowej stawów i kręgosłupa, choroby wieńcowej, chorób metabolicznych, depresji itp., będzie rosło [8, 9]. Opis przypadków Obserwacje oparto o doświadczenia kliniczne. Badaniu poddano pięciu pacjentów: trzy kobiety i dwóch mężczyzn w wieku: 67, 68, 70, 71, 72 (średnia wieku 69,6, mediana 70), w tym czworo pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu, a jeden pacjent z rozpoznaniem: stwardnienie rozsiane. Ww. pacjenci poddawani byli rehabilitacji późnej/domowej, której celem głównym było utrzymanie osiągniętej sprawności funkcjonalnej. Po dokonaniu oceny funkcjonalnej na początku terapii okazało się, że poszczególni pacjenci jeszcze nie osiągnęli maksymalnie możliwych dla nich do osiągnięcia sprawności funkcjonalnych. Wdrożono terapię poprawiającą możliwości funkcjonalne, a co za tym idzie: jakość życia. Dla poprawy parametrów funkcjonalnych niezbędne było użycie w każdym przypadku zaopatrzenia ortopedycznego. Jako narzędzie badawcze dla oceny stanu funkcjonalnego pacjentów wykorzystano Indeks/Wskaźnik Barthel (ang. Barthel Index) [10]. Pacjenci zostali ocenieni dwukrotnie: przed rozpoczęciem rehabilitacji oraz po jej zakończeniu.

Emilia Mikołajewska: Rehabilitacja domowa osób w podeszłym wieku i rola zaopatrzenia ortopedycznego 13 Opis przypadku: pacjent nr 1 Mężczyzna w wieku 72 lat z rozpoznaniem: niedowład połowiczy lewostronny. Funkcjonalnie pacjent osiągnął funkcje samodzielnego siadu, stania i chodu. Był samodzielny w czynnościach dnia codziennego (ang. activities of daily living ADLs). Usprawnianie miało na celu utrzymanie stanu funkcjonalnego. Pacjent jako zaopatrzenia ortopedycznego używał laski jednopunktowej bez konieczności włączania innych sprzętów. zapewnienia asekuracji w zakresie toalety (kąpiel w wannie brak przystosowania mieszkania do potrzeb osoby z ograniczoną sprawnością), Wyniki Barthel Indeks dla pacjenta nr 1: 80 pkt. przed terapią, 95 pkt. po zakończeniu terapii. Opis przypadku pacjentka nr 2 Kobieta w wieku 71 lat rozpoznaniem: niedowład połowiczy prawostronny. Funkcjonalnie pacjentka osiągnęła samodzielny siad, została zaadoptowana do pozycji stojącej, ale nie potrafiła stać samodzielnie bez pomocy opiekuna. Chód był możliwy jedynie przy pomocy opiekuna z niefunkcjonalnym podparciem oburącz z przodu. Usprawnianie miało na celu poprawę postawy ciała, poprawę jakości funkcji stania i chodzenia oraz adaptację do wózka i naukę poruszania się w nim. Pacjentka posiadała laskę czteropunktową (czwórnóg) nieużywaną przez nią. Do terapii konieczne były: wózek inwalidzki z funkcją hemi, parapodium i czwórnóg. pełnej toalety (toalety porannej, kąpieli w wannie brak przystosowania mieszkania do potrzeb osoby z ograniczoną sprawnością), pełnej opieka w zakresie karmienia pacjentki, - pełnej opieki w zakresie załatwiania potrzeb fizjologicznych, Wyniki Barthel Indeks dla pacjentki nr 2: 20 pkt. przed terapią, 25 pkt. po zakończeniu terapii. Opis przypadku pacjentka nr 3 Kobieta w wieku 70 lat z rozpoznaniem: niedowład czterokończynowy. Funkcjonalnie pacjentka osiągnęła tylko siad bierny z oparciem w fotelu, bez możliwości samodzielnego jego uzyskania. Usprawnianie miało na celu adaptację do elektrycznego wózka inwalidzkiego na potrzeby samodzielnego przemieszczania się pacjentki po mieszkaniu i na zewnątrz. Drugim celem usprawniania była adaptacja do pozycji stojącej dla gimnastyki układu krążeniowo-oddechowego, oraz zapobiegania zmianom wtórnym. Cel długoterminowy zdefiniowano w postaci podjęcia próby reedukacji chodu. Dla osiągnięcia powyższych celów konieczne były: wózek inwalidzki elektryczny, parapodium, system odciążający Biodex (dostępny jedynie w jednostkach leczniczych, bez możliwości wykorzystania podczas rehabilitacji domowej). pełnej toalety (toalety porannej, kąpieli w łóżku brak przystosowania mieszkania do potrzeb osoby z ograniczoną sprawnością, brak podnośnika) pełnej opieki w zakresie karmienia, pełnej opieki w zakresie załatwiania potrzeb fizjologicznych (pieluchy jednorazowe, cewnik), Wyniki Barthel Indeks dla pacjentki nr 3: 5 pkt. przed terapią, 5 pkt. po zakończeniu terapii.

14 Emilia Mikołajewska: Rehabilitacja domowa osób w podeszłym wieku i rola zaopatrzenia ortopedycznego Opis przypadku pacjent nr 4 Mężczyzna w wieku 67 lat z rozpoznaniem: niedowład połowiczy lewostronny. Funkcjonalnie pacjent osiągnął samodzielne siedzenie bez możliwości samodzielnego przejścia do siadu, został zaadoptowany do pozycji stojącej, ale nie potrafił stać samodzielnie bez pomocy opiekuna oraz osiągnąć funkcji chodu. Usprawnianie miało na celu osiągnięcie funkcji samodzielnego siadania, adaptację do pozycji siedzącej w wózku dla zwiększenia mobilności i samodzielności pacjenta, adaptację do pozycji pionowej, uzyskanie pozycji stojącej z pomocą laski czteropunktowej, a docelowo jednopunktowej. Do terapii konieczne były: wózek inwalidzki z funkcją hemi, parapodium, czwórnóg, laska jednopunktowa. pełnej toalety (toalety porannej, kąpieli w wannie brak przystosowania mieszkania do potrzeb osoby z ograniczoną sprawnością), pomocy w zakresie karmienia, pomocy w zakresie załatwiania potrzeb fizjologicznych (cewnik, prowadzenie do toalety), Wyniki Barthel Indeks dla pacjenta nr 4: 15 pkt. przed terapią, 25 pkt. po zakończeniu terapii. Opis przypadku pacjentka nr 5 Kobieta w wieku 68 lat z rozpoznaniem: niedowład połowiczy prawostronny. Funkcjonalnie pacjentka osiągnęła samodzielne siedzenie i siadanie, została zaadoptowana do pozycji stojącej z możliwością samodzielnego przejścia do tej pozycji z użyciem kuli jednopunktowej. Pacjentka osiągnęła również funkcję chodu z użyciem kuli jednopunktowej. Usprawnianie miało na celu poprawę jakości chodu. Do terapii konieczna była zmiana kuli jednopunktowej na laskę jednopunktową dla zmniejszenia płaszczyzny podparcia i zmniejszenia odchylenia ciała od osi pionowej. pomocy w zakresie toalety (kąpiel w wannie podnośnik wannowy), pomocy w zakresie załatwiania potrzeb fizjologicznych (prowadzenie do toalety), opieki w zakresie zakupów, przygotowywania posiłków, sprzątania mieszkania Wyniki Barthel Indeks dla pacjentki nr 5: 55 pkt. przed terapią, 60 pkt. po zakończeniu terapii. Dyskusja Badanie dotyczyło określenia sposobu zaopatrzenia ortopedycznego pacjentów poddawanych rehabilitacji domowej/przewlekłej, która z założenia jest rehabilitacją pacjenta, który uzyskał już większość umiejętności funkcjonalnych, jakie były możliwe do osiągnięcia, a w związku z tym posiada już konieczny sprzęt zaopatrzenia ortopedycznego i utrwalany jest stan funkcjonalny osiągnięty podczas wcześniejszej rehabilitacji. Z otrzymanych rezultatów wynika: 1. Pacjenci byli zaopatrzeni jedynie w drobny sprzęt zaopatrzenia ortopedycznego pod postacią lasek i kul; 2. Przedstawienie pacjentom i ich opiekunom konieczności wdrożenia do procesu usprawniania innych sprzętów zaopatrzenia ortopedycznego (refundowanego) spotykało się z niechęcią i brakiem zaangażowania w procedurę uzyskania koniecznego sprzętu; nie doceniali oni również możliwości rehabilitacji domowej w podwyższeniu jakości życia zarówno pacjentów, jak i (w rezultacie poprawy stanu zdrowia i samodzielności pacjentów) samych rodzin/opiekunów; 3. Przedstawiona powyżej postawa opiekunów, poprzez nałożenie się na proces starzenia pacjenta oraz negatywnych skutków bezruchu/ograniczonego ruchu i zmian wtórnych: zmniejsza szanse pacjentów na poprawę podstawowych umiejętności funkcjonalnych pacjenta,

Emilia Mikołajewska: Rehabilitacja domowa osób w podeszłym wieku i rola zaopatrzenia ortopedycznego 15 systematycznie pogarsza stan funkcjonalny pacjenta, systematycznie zwiększa współudział osób trzecich w opiece i pielęgnacji pacjenta, systematycznie zwiększa koszty opieki i pielęgnacji pacjenta, systematycznie skraca okres przeżycia pacjenta. Na chwilę obecną w krajowej literaturze brak jest prac (zarówno badawczych, jak i przeglądowych) z zakresu rehabilitacji domowej, ze szczególnym uwzględnieniem osób w podeszłym wieku. Jednocześnie, ze względu na specyfikę polskiego systemu opieki zdrowotnej i opieki społecznej, trudno jednoznacznie określić możliwość wykorzystania doświadczeń zagranicznych w zakresie geriatrycznej rehabilitacji domowej, w tym doświadczeń krajów przodujących w Europie w opiece geriatrycznej: Wlk. Brytanii, Szwecji, Niemiec i Austrii [11, 12]. Powoduje to konieczność prowadzenia dalszych badań w omawianym zakresie, również na większych grupach pacjentów. Niewiele jest również prac dotyczących rehabilitacji w ogóle, a rehabilitacji domowej w szczególności, pacjentów w podeszłym wieku z różnego rodzaju deficytami funkcji poznawczych. Brak testów przesiewowych przy przyjęciu takiego pacjenta na oddział rehabilitacyjny może spowodować nie tylko niepowodzenie procesu usprawniania (również podczas dalszej rehabilitacji domowej), ale również naznaczenie go stygmatem tzw. pacjenta trudnego, który nie współpracuje z fizjoterapeutą (czy szerzej: zespołem terapeutycznym) [13]. Tymczasem pacjenta takiego należałoby zdiagnozować pod kątem deficytów poznawczych oraz dostosować program usprawniania do jego potrzeb i możliwości [13]. Ważne kierunki dalszych badań w obszarze zaopatrzenia ortopedycznego pacjentów geriarycznych w opiece domowej stanowią: badania na większych grupach pacjentów geriatrycznych w zakresie zaleconego sprzętu zaopatrzenia ortopedycznego, stopnia zrealizowania zaleceń w zakresie zaopatrzenia ortopedycznego, stopnia używania zaleconego/zrealizowanego zaopatrzenia ortopedycznego, zwiększenie nacisku na doradztwo, edukację oraz przygotowanie rodzin/opiekunów pacjentów geriatrycznych do ich roli w opiece i rehabilitacji domowej [14, 15], zwiększenie nacisku na relacje pacjenta-fizjoterapeuta oraz rodzina pacjenta-fizjoterapeuta [16], rozwój wsparcia pacjenta oraz jego rodziny/opiekunów w formie usług telemedycznych (teleopieki, telenadzoru, telerehabilitacji) [17], rozwój wykorzystania różnego typu urządzeń wspomagających [18] i robotów [19, 20]. Wnioski Nie ulega jednak wątpliwości, że rehabilitacja domowa może znacznie poprawić jakość życia osób w podeszłym wieku oraz ich rodzin/opiekunów, a rola zaopatrzenia ortopedycznego będzie stopniowo rosnąć w miarę wzrostu świadomości pacjentów i ich rodzin/opiekunów [18, 21, 22, 23]. Rehabilitacja domowa może stanowić tu istotną alternatywę dla usprawniania w warunkach zakładów opiekuńczo- -leczniczych [24]. Niezbędne są działania systemowe w omawianym zakresie, łączące profilaktykę oraz rehabilitację, nie tylko w ramach systemu służby zdrowia i opieki społecznej, ale również działań samorządów i różnego rodzaju inicjatyw społecznych.

16 Emilia Mikołajewska: Rehabilitacja domowa osób w podeszłym wieku i rola zaopatrzenia ortopedycznego Piśmiennictwo [1] Szczepańska J, Kowalska A, Rychli M, Dorabiała A, Greń G Elementy psychoterapii w procesie usprawniania pacjentów geriatrycznego oddziału rehabilitacyjnego. Psychogeriatria Polska 2006; 4(3): 1-9. [2] Kowalska J, Szczepańska-Gieracha J, Rymaszewska J Zaburzenia poznawcze i objawy depresyjne a stan funkcjonalny osób starszych po udarze mózgu. Postępy Rehabilitacji 2010;24(4):17-22. [3] Mikołajewska E Wykorzystanie fizjoterapii w profilaktyce i terapii stresu. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2010;11:51-54. [4] Deskur-Śmielecka E, Jóźwiak A, Bosacka M Wpływ krótkotrwałego programu rehabilitacyjnego o małej intensywności na wydolność fizyczną u pacjentów w podeszłym wieku. Gerontol Pol 2011;19(1):21 28. [5] Kozak-Szkopek E, Galus K Wpływ rehabilitacji ruchowej na stan układu oddechowego kobiet w podeszłym wieku. Gerontol Pol 2010;18(4):201 206. [6] Kozak-Szkopek E, Galus K Wpływ rehabilitacji ruchowej na sprawność psychofizyczną osób w podeszłym wieku. Gerontol Pol 2009;17,(2):79-84. [7] Maniecka-Bryła I, Bryła M Poglądy osób w wieku 65 74 lat na temat pomyślnego starzenia. Gerontol Pol 2008;16(2):119-126. [8] Borowicz AM, Wieczorowska-Tobis K Metody fizjoterapeutyczne w leczeniu nietrzymania moczu. Gerontol Pol 2010;18(3):114-119. [9] Bień B Stan zdrowia i sprawność ludzi starszych. W: Synak B (red.) Polska starość. Gdańsk: Wydawnictwo Uniwersytetu Gdańskiego; 2002. s. 35-77. [10] Mahoney F. I, Barthel D.: Functional evaluation: the Barthel index. Md State Med J. 1965; 14: 56-61. [11] Szczerbińska K, Pietryka A Rozwój geriatrii w krajach europejskich jakość kształcenia i opieki geriatrycznej (część 1). Gerontol Pol 2008;16(2):61-73. [12] Szczerbińska K, Pietryka A Rozwój geriatrii w krajach europejskich jakość kształcenia i opieki geriatrycznej (część 2). Gerontol Pol 2008;16(3):137-148. [13] Szczepańska J, Greń G, Woźniewski M Zaburzenia poznawcze istotny czynnik utrudniający fizjoterapię osób w podeszłym wieku. Psychogeriatria Polska 2006;4(1):7-16. [14] Mikołajewska E Kierunki wsparcia opiekunów pacjentów po przebytym udarze mózgu w opiece domowej. Udar Mózgu Problemy Interdyscyplinarne 2011;13(1-2):12-17. [15] Mikołajewska E Wpływ rehabilitacji i fizjoterapii na poprawę jakości życia. Niepełnosprawność i Rehabilitacja 2012;1:5-12. [16] Mikołajewska E Wpływ relacji pacjent-fizjoterapeuta na efekty usprawniania: narracyjny przegląd literatury. Rehabilitacja Medyczna, 2011, 15(3): 35-38. [17] Mikołajewska E, Mikołajewski D Telerehabilitacja. Rehabilitacja w Praktyce 2011;1:64-67. [18] Mikołajewska E Neurorehabilitacja. Zaopatrzenie ortopedyczne. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2009. [19] Mikołajewska E, Mikołajewski D Możliwości wykorzystania robotów pomocniczych i obsługowych w opiece domowej. Gerontol Pol 2011; 19(3-4):176-180. [20] Mikołajewska E, Mikołajewski D Bezpieczeństwo pracy z robotami rehabilitacyjnymi. Bezpieczeństwo Pracy 2012; 2:9-11. [21] Mikołajewska E Osoba ciężko chora lub niepełnosprawna w domu. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL; 2008. [22] Grzanka-Tykwińska A, Kędziora-Kornatowska K (2010) Znaczenie wybranych form aktywności w życiu osób w podeszłym wieku. Gerontol Pol 2010;18(1):29-32. [23] Tasiemski T, Knopczyńska A, Wilski M Jakość życia osób po udarze mózgu badania pilotażowe. Gerontol Pol 2010;18(3):128-133. [24] Szczepańska-Gieracha J, Kowalska J, Rymaszewska J Skuteczność fizjoterapii w przypadku osób starszych usprawnianych w warunkach zakładu opiekuńczo-leczniczego badanie pilotażowe. Gerontol Pol 2010;18(1): 41-47. Revieved/Zrecenzowano 22.06.2012 Accepted/Zatwierdzono do druku 6.07.2012 r.