LKR-4110-01-01/2012 R/12/007 Kraków, 12 marca 2013 r. tekst jednolity Pani Barbara Bulanowska Dyrektor Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Fundusz Zdrowia WYSTĄPIENIE POKONTROLNE Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 23 grudnia 1994 r. o Najwyższej Izbie Kontroli (Dz. U. z 2012 r. poz. 82 ze zm.), zwanej dalej ustawą o NIK, Najwyższa Izba Kontroli Delegatura w Krakowie przeprowadziła w Małopolskim Oddziale Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia w Krakowie (Oddziale), kontrolę kontraktowania i wydatkowania środków publicznych na świadczenia opieki zdrowotnej w województwie małopolskim w latach 2009-2012. W związku z kontrolą, której wyniki przedstawiono w protokole podpisanym 12 lutego 2013 r., oraz omówiono na naradzie pokontrolnej 22 lutego 2013 r. Najwyższa Izba Kontroli na podstawie art. 60 ustawy o NIK, w brzmieniu sprzed 2 czerwca 2012 r. 1, przekazuje Pani Dyrektor niniejsze wystąpienie pokontrolne. Najwyższa Izba Kontroli ocenia pozytywnie działania Oddziału w zakresie objętym kontrolą, mimo stwierdzonych nieprawidłowości, które dotyczyły przede wszystkim: sposobu dokumentowania przebiegu negocjacji z oferentami, sposobu przeprowadzenia postępowań uzupełniających w rodzaju AOS oraz niezapewnienia równomiernej dostępności do świadczeń Nocnej i Świątecznej Opieki Zdrowotnej. Zauważyć przy tym należy, że nie bez znaczenia dla przebiegu i wyniku procesu kontraktowania były okoliczności niezależne od 1 Zgodnie z art. 2 ustawy z 22 stycznia 2010 r. o zmianie ustawy o Najwyższej Izbie Kontroli (Dz. U. Nr 227 poz. 1482 ze zm.) do postępowań kontrolnych niezakończonych do 2 czerwca 2012 r. stosuje się przepisy ustawy z dnia 23 grudnia 1994 r. o Najwyższej Izbie Kontroli (Dz. U. z 2007 r. Nr 231, poz. 1701 ze zm.).
2 Oddziału, determinujące jednak warunki jego pracy, a skutkujące powszechnym niezadowoleniem i negatywną oceną procesu kontraktowania przez świadczeniodawców, jak: późne ogłoszenie postępowań ze względu na zmianę obowiązujących przepisów i w związku z tym krótki czas na przygotowanie postępowań konkursowych oraz weryfikację ofert, ograniczona funkcjonalność narzędzia informatycznego, które miało usprawnić proces kontraktowania, nie gwarantująca prawidłowości ocen ofert, a w konsekwencji ich poprawnego rankingowania, problemy i utrudnienia w dostępie do systemu informatycznego wspomagającego kontraktowanie, w szczególności do Portalu Świadczeniodawcy. Ocenę powyższą uzasadniają oceny szczegółowe: 1. W ocenie Najwyższej Izby Kontroli, częsta i późna zmiana obowiązujących przepisów, kumulacja postępowań konkursowych prowadzonych po 15 września 2010 r. i związany z tym proces weryfikacji ponad sześciu tysięcy złożonych ofert, nie sprzyjały rzetelnej ocenie i wyborowi najlepszych ofert. Dużym nakładem pracy Oddział prowadził weryfikację złożonych dokumentów, ale z uwagi na ich ilość ryzyko popełnienia błędu przy ocenianiu poszczególnych ofert było wysokie. W 2010 r. Oddział stanął przed koniecznością zakontraktowania świadczeń we wszystkich rodzajach opieki zdrowotnej ponieważ z dniem 31 grudnia 2010 r. kończył się okres obowiązywania dotychczasowych umów. W dniu 7 września 2010 r. Dyrektor Oddziału uzyskała zgodę Prezesa NFZ na zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na okres do lat pięciu, ze zróżnicowaniem okresu obowiązywania dla wybranych zakresów świadczeń, o którą to zgodę wystąpił 31 sierpnia 2010 r. Oddział bezzwłocznie po otrzymaniu polecenia Prezesa, sukcesywnie od 15 września 2010 r., rozpoczął ogłaszanie postępowań konkursowych. W ocenie NIK ogłoszenie postępowań dla 10 rodzajów świadczeń w tym samym terminie, tj. od 15 do 16 września 2010 r. miało niekorzystny wpływ zarówno na jakość i rzetelność ofert przygotowanych przez świadczeniodawców, jak i na stworzenie optymalnych warunków pracy całego Oddziału. Jakkolwiek, dzień 15 września 2010 r. jako dzień ogłoszenia konkursów był terminem najwcześniejszym dla zapewnienia przeprowadzenia i zarazem rozstrzygnięcia konkursów przed 31 grudnia 2010 r., to kluczowe dla całego postępowania i znacznie obciążone pracą komisje konkursowe dodatkowo zmuszone były działać pod dużą presją czasu. Zaledwie w tydzień po ogłoszeniu konkursów Dyrektor Oddziału, przychylając się do próśb świadczeniodawców, przesunęła termin składania ofert dla postępowań ogłoszonych w rodzaju: 1) AOS 2, rehabilitacja lecznicza, opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień z 4 października - odpowiednio na 11 i 29 października 2010 r., 2) leczenie stomatologiczne i leczenie szpitalne - odpowiednio z 1 i 6 października na 11 października 2010 r. Przedłużenie terminów składania ofert w konsekwencji spowodowało skrócenie czasu przewidzianego na ich weryfikację przez komisje konkursowe, w tym 2 Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna.
3 przeprowadzanie negocjacji z oferentami. Nie udało się dotrzymać terminu rozstrzygnięcia ofert w rodzaju AOS zaplanowanego na 14 grudnia 2010 r., w związku z czym Oddział tego samego dnia przesunął termin rozstrzygnięcia o 2 dni. W przeciągu niespełna dwóch miesięcy komisje konkursowe przeprowadziły łącznie ponad 1800 postępowań, w których złożono ponad sześć tysięcy ofert. Oferty musiały zostać ocenione pod względem wymogów formalno-prawnych w części jawnej postępowania, a w przypadku każdego nowego oferenta musiała odbyć się dodatkowo wizytacja w miejscu świadczenia usług, sprawdzająca wiarygodność oferty w zakresie warunków realizacji świadczeń, sprzętu i aparatury medycznej oraz personelu. W części niejawnej, w końcowym etapie postępowania konkursowego, zawarte w ofertach propozycje dotyczące ilości i ceny świadczeń podlegały negocjacjom. Dodatkowym utrudnieniem przy przeprowadzeniu konkursów był brak wystarczającej bazy lokalowej - Oddział nie posiadał pomieszczeń biurowych umożliwiających weryfikację dokumentacji na tak dużą skalę. Komisje konkursowe zostały rozlokowane we wszystkich pięciu budynkach Oddziału oraz dodatkowo w wynajętych pomieszczeniach 5. Wojskowego Szpitala Klinicznego w Krakowie. W przeprowadzenie samych tylko postępowań głównych (bez konkursów uzupełniających) zaangażowanych było ponad 160 spośród 376 pracowników merytorycznych Oddziału (42%) co wskazuje, że na jednego pracownika przypadało średnio 38 ofert. Należy przy tym wskazać, że w zakresie świadczeń AOS wpłynęło ponad 2,5 tys. ofert, a powołana komisja konkursowa liczyła 27 pracowników, co oznaczało średnio ponad 92 oferty na jednego członka komisji. W celu zakończenia postępowań konkursowych przed wygaśnięciem dotychczasowych umów na świadczenia opieki zdrowotnej Dyrektor Oddziału przychyliła się do wniosku przewodniczącego komisji konkursowej dla AOS i wyraziła zgodę na odstąpienie od procedury wewnętrznej Oddziału, tj. procedury nr P/3.3/1 Powtórna weryfikacja ofert przed rozstrzygnięciem postępowania. W uzasadnieniu wniosku przewodniczący komisji wskazał, że w toku procedowania oferty podlegały już zarówno weryfikacji ręcznej, jak i z użyciem narzędzi informatycznych, natomiast kolejna weryfikacja wybranych ofert (ok. 3 tys.) wymagałaby kilku dni pracy i tym samym przesunięcia terminu rozstrzygnięcia konkursu. W ocenie NIK czas na rzetelne przygotowanie ofert przez świadczeniodawców (2-3 tygodnie) oraz czas na przeprowadzenie postępowań konkursowych był niewystarczający. Na zbyt krótki okres przygotowania ofert zwracali uwagę sami świadczeniodawcy, którzy świadcząc wielospecjalistyczne usługi uczestniczyli w kilku postępowaniach jednocześnie 3. Świadczeniodawcy byli zobligowani, zgodnie z wymogami dla każdego zakresu świadczeń, sporządzić osobną ofertę i pełną dokumentację w postaci załączników, co było czasochłonne. Oceniając przygotowania do procesu kontraktowania świadczeń należy mieć na uwadze, że zgodnie z art. 121 ust. 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej 4 termin ogłoszenia konkursów był uwarunkowany przez proces zatwierdzenia planu finansowego NFZ przez ministra właściwego do spraw zdrowia, działającego w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw finansów publicznych (do 14 sierpnia każdego 3 Na przykład: Szpital Powiatowy w Bochni, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II w Krakowie, NZOZ Medicina Sp. z o.o. w Krakowie. 4 Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.).
4 roku). Ponadto, termin ten był uzależniony od nowelizacji rozporządzeń w sprawie świadczeń gwarantowanych 5 i wydania na ich podstawie zarządzeń Prezesa NFZ (w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów oraz w sprawie określenia kryteriów oceny ofert). Na 15 dni przed ogłoszeniem większości konkursów 6 wprowadzono zmiany odnoszące się do zakresów świadczeń: rehabilitacja lecznicza, lecznictwo uzdrowiskowe, a we wszystkich rodzajach świadczeń zmieniono zapis dotyczący kontroli NFZ u świadczeniodawców, których wyniki należało uwzględnić przy ocenie oferty. Ogłoszenie przez Dyrektora Oddziału postępowania w nowym zakresie, tj. w Nocnej i Świątecznej Opiece Zdrowotnej na rok 2011 nastąpiło z kolei pod koniec stycznia, co było spowodowane faktem, że właściwe zarządzenie Prezesa NFZ 7 ukazało się dopiero 23 grudnia 2010 r. Oddział w tak krótkim czasie musiał m.in. dokonać podziału terytorialnego województwa na obszary kontraktowania i przygotować postępowania dla tych obszarów. Ponadto, w przeciągu 20 dni komisja konkursowa złożona z 15 osób musiała ocenić ponad 90 złożonych ofert. 2. NIK pozytywnie ocenia podjęcie przez Oddział akcji szkoleniowej dla świadczeniodawców oraz dla swoich pracowników zaangażowanych w proces kontraktowania. Szkolenia dla świadczeniodawców w formie: jednodniowych spotkań w Krakowie, Tarnowie, Nowym Sączu, Nowym Targu, udostępniania materiałów informacyjnych oraz aktów prawnych na stronie internetowej Oddziału oraz spotkań z organizacjami świadczeniodawców były prowadzone przed ogłoszeniem konkursów. Szkolenia dla pracowników miały formę dwuetapowych spotkań dla członków komisji konkursowych. Pomimo przeprowadzenia szkoleń skala wymagających wyjaśnienia ofert okazała się jednak na tyle duża, że komisja konkursowa dla AOS wystosowała łącznie ponad dwa tysiące wezwań do usunięcia braków formalnych oraz ponad tysiąc wezwań do złożenia wyjaśnień w sprawie rozbieżności stwierdzonych w ofertach (dotyczących wykazu sprzętu i aparatury medycznej, wykazu personelu medycznego oraz harmonogramu pracy poradni). 3. Oddział dokonał oceny ofert zgodnie z zarządzeniem nr 73/2009/DSOZ według kryteriów: jakość, kompleksowość, dostępność, ciągłość oraz cena. Do oceny ofert wykorzystywał program pn. Konkurs 3, przy użyciu którego punktacja ofert za poszczególne kryteria była naliczana automatycznie. Oddział pracował na wzorach szablonów dostarczonych przez Centralę NFZ i nie miał możliwości zmiany szablonu. W ocenie NIK narzędzie informatyczne wykorzystywane przy ocenie ofert, tj. program Konkurs 3, nie gwarantowało prawidłowości ocen ofert, a tym samym ich poprawnego rankingowania. System naliczał punktację dla danej oferty wyłącznie za udzielone odpowiedzi ankietowe, a jak wykazała kontrola NIK, aplikacja nie porównywała 5 Tak zwane rozporządzenia koszykowe, definiujące przedmiot i warunki realizacji umów w poszczególnych rodzajach i zakresach świadczeń. 6 Zarządzenie nr 50/2010/DSOZ z 1 września 2010 r. zmieniające zarządzenie nr 73/2009/DSOZ z 13 listopada 2009 r. w sprawie określenia kryteriów oceny ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej, zwane dalej zarządzeniem nr 73/2009/DSOZ. 7 Zarządzenie nr 86/2010/DSOZ zmieniające zarządzenie w sprawie określenia kryteriów oceny ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
5 danych między dwoma częściami oferty, tj. pomiędzy częścią opisową zawierającą m.in. wykaz sprzętu, personelu i harmonogram jego pracy, a częścią ankietową oferty (odpowiedzi na pytania dotyczące warunków wymaganych w zakresie posiadanego personelu, sprzętu i aparatury medycznej), co było niezbędne dla pełnej oceny ofert. Ponadto, NIK zwraca uwagę na problemy z dostępem do systemu wspomagającego kontraktowanie. Zgłoszone do Wydziału Informatyki przez świadczeniodawców błędy dotyczyły m.in.: braku dostępu do Portalu Świadczeniodawcy i jego wydajności, problemów z generacją profilu ofertowego, powolnego działania systemu, analizy problemów pojawiających się przy generacji profilu ofertowego. W okresie sporządzania i składania ofert przez świadczeniodawców, tj. od 15 września do 31 grudnia 2010 r. Oddział wykonał ponad 80 aktualizacji powiązanych z modułami aplikacji Portal Świadczeniodawcy, Ofertowanie, Konkurs Ofert, których powodem i celem była realizacja zgłoszeń błędów i rozszerzeń zleconych przez Centralę lub inne Oddziały NFZ. W tym samym czasie stwierdzono 12 przerw w dostępie do serwisów Oddziału. Ponadto, w przypadku aktualizacji słowników publikowanych przez Centralę Funduszu system nie informował automatyczne świadczeniodawców o zmianie zawartości słowników. Trudności w korzystaniu z Portalu Świadczeniodawcy mogły też wynikać z niewystarczającej wydajności urządzeń informatycznych samych oferentów (ograniczenia w transmisji danych). Badanie 60 ofert w rodzaju AOS z zakresu kardiologii oraz ortopedii i traumatologii narządu ruchu wykazało, że w 16 ofertach udzielone odpowiedzi w części ankietowej, dotyczące czasu pracy poradni oraz czasu pracy lekarzy specjalistów były rozbieżne z danymi wykazanymi w części opisowej (szczegółowych harmonogramach). Kolejne badanie wykazało, że 7 spośród 20 analizowanych świadczeniodawców w rodzaju lecznictwo szpitalne w odpowiedziach ankietowych dotyczących wyników kontroli prowadzonych przez NFZ nie przyznało się do negatywnych wyników przeprowadzonych kontroli, co mogło skutkować nieobniżeniem punktacji ich oferty. Przedmiotowe błędy, wpływające na punktację ofert, nie zostały skorygowane przez oceniających przy ich weryfikacji, a w dokumentacji z postępowań brak było stosownych wezwań oferentów do wyjaśnienia rozbieżności. Członkowie komisji konkursowej przy weryfikacji ofert musieli ręcznie wyłapywać występujące w nich rozbieżności, co przy takiej ich ilości i ograniczonym czasie prowadzonego postępowania mogło wpływać na rzetelność ich weryfikacji. Jednocześnie należy wskazać, że znaczna liczba ofert była przygotowana błędnie lub nierzetelnie przez świadczeniodawców. Wiele rozbieżności interpretacyjnych pojawiało się w związku z możliwością złożenia w ofercie deklaracji spełnienia danego wymogu nie na dzień złożenia oferty, ale dopiero od dnia obowiązywania umowy, co wpływało na ocenę punktową oferty. Kontrola NIK wykazała przykładowo, iż jeden z nowych świadczeniodawców w wykazie sprzętu i aparatury medycznej zaznaczył, że danego sprzętu nie posiada (wpisał będę mieć od 1 stycznia 2011 r. ), a na pytanie, czy zapewnia ten konkretny sprzęt w miejscu udzielania świadczenia, udzielił odpowiedzi TAK (zapewniając tylko do niego dostęp u podwykonawcy). Z kolei, drugi z nowych świadczeniodawców, pomimo posiadania sprzętu na dzień złożenia oferty, w ankiecie zaznaczył odpowiedź nie spełniam warunku na dzień złożenia oferty interpretując pytanie ankietowe, jako dotyczące dnia zawarcia kontraktu z Oddziałem (1 stycznia 2011 r.).
6 Uwagi NIK budzi też fakt nieprzeprowadzenia kontroli spełniania po 1 stycznia 2011 r. warunków zadeklarowanych w ofercie u dwóch nowych świadczeniodawców w rodzaju AOS 8 (zakres: kardiologia), z których jeden 9 deklarował przewożenie całości wymaganego sprzętu między dwoma poradniami zlokalizowanymi w miejscowościach Łącko i Nowy Sącz. W obu ww. przypadkach wskazani świadczeniodawcy, jako nowi oferenci zostali skontrolowani (wizytacja) przez Oddział w trakcie prowadzonych postępowań konkursowych (u świadczeniodawcy deklarującego przewożenie sprzętu wizytacja została przeprowadzona oddzielnie dla każdej oferty tj. dla Łącka i Nowego Sącza). Zamiar przewożenia za każdym razem całości sprzętu pomiędzy Łąckiem a Nowym Sączem oraz jego podłączania powinien budzić wątpliwości NFZ - w ocenie NIK istnieje znaczne ryzyko, że świadczeniodawca może realizować świadczenia w jednej z zadeklarowanych miejscowości w ogóle bez wymaganego sprzętu, bądź bez kompletu tego sprzętu. 4. Pracownicy Oddziału dokonywali oceny ofert w oparciu o obowiązującą w NFZ Procedurę konkursu ofert lub rokowań prowadzonych na podstawie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (wersja 5.6) z 30 sierpnia 2010 r., zwaną dalej Procedurą Konkursową. Zgodnie z jej wymogami m.in. przeprowadził obligatoryjne wizytacje u nowych świadczeniodawców. Łącznie w konkursie głównym skontrolował 1 455 nowych zakresów (co stanowiło 24% wszystkich złożonych ofert), w wyniku, których odrzucił 85 ofert. W konkursach uzupełniających przeprowadził 167 wizytacji nowych zakresów, w wyniku których odrzucił 10 ofert. Dyrektor Oddziału odstąpił jedynie od wizytacji podmiotów powtórnie startujących w postępowaniach uzupełniających, które były kontrolowane w postępowaniach konkursowych głównych oraz w przypadku świadczeń udzielanych w warunkach domowych. W stosunku do trzech spraw dotyczących tzw. kłamstwa ofertowego, z uwagi na charakter nieprawidłowości i cechy umyślnego działania, Oddział złożył do prokuratury zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa z art. 270 1 i art. 271 1 Kodeksu karnego. 5. W ocenie NIK jednym z najistotniejszych i najtrudniejszych elementów w procesie postępowania konkursowego było przeprowadzenie negocjacji z oferentami. Komisje konkursowe, w poszczególnych rodzajach świadczeń w konkursach głównych, w okresie 2-3 tygodni, musiały przeprowadzić negocjacje dotyczące ponad pięciu tysięcy ofert. Najczęściej pojawiające się zarzuty w protestach i odwołaniach składanych przez oferentów dotyczyły właśnie sposobu przeprowadzania negocjacji. Analiza postępowań konkursowych w rodzajach LSZ 10 oraz AOS dla dwóch wybranych zakresów, tj.: kardiologii oraz ortopedii i traumatologii narządu ruchu, wykazała, że zgodnie z Procedurą Konkursową do negocjacji zostali zaproszeni wszyscy świadczeniodawcy, których oferty nie zostały odrzucone w części jawnej postępowania. Niemniej jednak, zastrzeżenia NIK budzą okoliczności ograniczające transparentność postępowania na etapie prowadzenia negocjacji z oferentami. 8 ZOZ Medicor II Zespół Lekarzy Specjalistów i Rodzinnych i IPL - Grażyna Olech-Świerzyńska. 9 IPL - Grażyna Olech-Świerzyńska. 10 Lecznictwo szpitalne.
7 Z dokumentacji znajdującej się w aktach postępowań, zarówno w rodzaju LSZ, jak i w rodzaju AOS nie wynikało jak przebiegały negocjacje co do liczby i ceny świadczeń elementów kluczowych w procesie ustalania warunków udzielania świadczeń, tj. jakie propozycje kolejno przedstawiały strony i jakie było uzasadnienie propozycji Oddziału w zakresie liczby świadczeń. Członkowie komisji konkursowej nie sporządzali pisemnych uzasadnień dla propozycji odbiegających od propozycji ofertowych, o czym stanowiła Procedura Konkursowa (pkt 3.2.1.2). Oddział wprowadził możliwość nagrywania negocjacji, jednakże wielu oferentów nie wyraziło na to zgody. Przedstawione kontrolującym nagrania z negocjacji były niewyraźne i tym samym nieużyteczne do odtworzenia ich rzeczywistego przebiegu. Analiza 18 postępowań z konkursu głównego w rodzaju LSZ (zakresy: kardiologia, ortopedia i traumatologia narządu ruchu) wykazała, że jeśli cena zgłoszona w ofercie była równa cenie oczekiwanej Oddziału (tj. przyjętej w planie zakupu: 51 zł) we wszystkich przypadkach po negocjacjach pozostała bez zmian, a jeśli była powyżej lub poniżej ceny oczekiwanej w wyniku negocjacji została ustalona na poziomie 51 zł. W zakresie liczby świadczeń stwierdzono, że we wszystkich analizowanych ofertach liczba świadczeń uzgodniona w wyniku negocjacji była niższa od liczby zgłoszonej w ofercie, w szczególności w postępowaniach, w których brało udział dwóch lub więcej oferentów na dany obszar kontraktowania (liczba świadczeń w wyniku negocjacji uległa zmniejszeniu od 1% do 90% w stosunku do oferty). Zgodnie z Procedurą Konkursową komisja powinna wybrać oferentów w kolejności zgodnej z uzyskaną pozycją w rankingu końcowym aż do wyczerpania łącznej liczby planowanych do zakupu świadczeń lub wartości postępowania określonych w planie zakupu (do tzw. linii odcięcia). W badanych postępowaniach w rodzaju LSZ, po negocjacjach, wszyscy oferenci zmieścili się nad linią odcięcia i zostali wybrani do zawarcia kontraktu. W toku kontroli NIK Dyrektor Oddziału poproszona o wyjaśnienie, czym kierowała się komisja konkursowa określając propozycje negocjacyjne dla oferentów i dlaczego nie sporządzano pisemnych uzasadnień dla propozycji odbiegających od propozycji ofertowych - wyjaśniła, że z uwagi na specyfikę leczenia szpitalnego, w którym realizowane są procedury medyczne o zróżnicowanym stopniu skomplikowania, na rzecz pacjentów o różnym stanie zdrowia (przypadki nagłe/pilne/planowe), nie było możliwe ujęcie zasad tworzenia propozycji Oddziału w prosty algorytm. W związku z powyższym, obok ogólnie przyjętych zasad, istotny element w negocjacjach stanowiła merytoryczna wiedza członków komisji (głównie lekarzy oraz analityków), którzy na bieżąco weryfikowali i analizowali szczegółowe argumenty, jakie podczas negocjacji przedstawiali oferenci. Przykładowo: w postępowaniu na świadczenia z zakresu ortopedia i traumatologia narządu ruchu - hospitalizacja i hospitalizacja H01, H02, H04-H11 na obszar powiatów: bocheński, krakowski, miechowski, proszowicki, wielicki i miasto Kraków brało udział pięciu oferentów. Dwóch z nich zaproponowało cenę jednostki rozliczeniowej inną niż oczekiwana (55 zł i 50 zł). Po negocjacjach ze wszystkimi oferentami podpisano umowy i we wszystkich przypadkach ostateczna liczba świadczeń była niższa od oferowanej od 8,37% do 31,18% przy cenie oczekiwanej 51 zł za punkt rozliczeniowy.
8 Analiza 17 postępowań w rodzaju AOS wykazała, że w wyniku przeprowadzonych negocjacji, u poszczególnych oferentów zmianie, w stosunku do oferty, ulegała już zarówno cena świadczeń, jak i liczba świadczeń. Cena świadczeń w złożonych ofertach w większości wynosiła 8,50 zł za punkt rozliczeniowy (90% analizowanych ofert), tj. była równa cenie oczekiwanej. Łączna suma liczby świadczeń zgłoszonych przez świadczeniodawców w ofertach na dane postępowanie w większości przekraczała (nawet dwukrotnie) wartości zaplanowane przez Oddział w planie postępowań (na dany obszar). W wyniku przeprowadzonych negocjacji liczba świadczeń i/lub ich cena ostatecznie ustalona przez strony była niższa niż pierwotna propozycja świadczeniodawcy (w 44 na 60 analizowanych ofert). W 10 ofertach wartości pozostały niezmienione w stosunku do danych z oferty. Dla 6 ofert Oddział nie przedstawił propozycji z uwagi na to, że oferta nie spełniała minimalnych wymagań harmonogramu określonych w 10 ust. 4 zarządzenia Prezesa NFZ 11, a jednocześnie złożono inne oferty spełniające powyższy warunek (co oznaczało brak uzasadnienia dla akceptacji tej oferty). Odpowiadając na pytanie czym kierowała się komisja konkursowa określając propozycje negocjacyjne dla oferentów i dlaczego nie sporządzano pisemnych uzasadnień dla propozycji odbiegających od propozycji ofertowych, przewodniczący komisji konkursowej AOS wyjaśnił, że komisja przyjęła jednolite zasady i jako wstępną propozycję Oddziału proponowano 85% obliczonego potencjału maksymalnego świadczeniodawcy 12. Zespół negocjacyjny mógł podnieść liczbę maksymalnie do 100% jeżeli w postępowaniu występował jeden oferent lub kwota wszystkich ofert nie wyczerpywała planu postępowania. Ponadto po konsultacji z Przewodniczącym komisji zespół negocjacyjny mógł przyjąć oświadczenie, że oferent dostosuje potencjał do ustalonej liczby świadczeń. Na prośbę kontrolujących udostępniono przedmiotowe obliczenia (Tabela Excel). Analiza 5 świadczeniodawców w rodzaju AOS w zakresie ortopedii i traumatologii narządu ruchu wykazała, że zakontraktowano z nimi liczbę świadczeń nie niższą niż 85% ich potencjału wykonawczego, niemniej jednak z 3 poradniami przyszpitalnymi zakontraktowano liczbę świadczeń w granicach 100% ich potencjału wykonawczego. Szpital Powiatowy w Zakopanem otrzymał kontrakt z liczbą świadczeń powyżej 100% jego potencjału (przy cenie oczekiwanej, tj. 8,50 zł). W aktach tego oferenta brak było uzasadnienia dla ustalenia wyższej liczby świadczeń, a oferent nie wyraził zgody na nagrywanie, co zostało odnotowane w protokole z negocjacji. W ocenie NIK, zważywszy na skalę rozdysponowywanych środków w postępowaniach konkursowych, nie jest dopuszczalne, aby akta postępowania nie odzwierciedlały toku prowadzonego postępowania, a w szczególności uzasadnienia odstępstw od przyjętych zasad. Zgodnie Procedurą Konkursową w przypadku prowadzenia kilkakrotnych negocjacji, komisja sporządza protokoły z negocjacji na każdym spotkaniu, które podpisują komisja i oferent (wzór protokołu określa załącznik nr 30 Procedury). W dokumentacji analizowanych 18 postępowań w rodzaju LSZ (kardiologia i ortopedia i traumatologia narządu ruchu), w aktach oferentów znajdowały się Protokoły spotkania z dnia, z informacją, że nie jest to protokół końcowy z negocjacji oraz że strony postanowiły kontynuować negocjacje 11 Zarządzenie nr 62/2009/DSOZ z 2 listopada 2009 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. 12 Algorytm sporządzony przez pracownika Oddziału na podstawie danych z ofert, z uwzględnieniem przyjętej przez Oddział średniej liczby możliwych do wykonania w ciągu godziny świadczeń (porad, badań) i średniej wartości jednego świadczenia, mnożonych następnie przez 26 tygodni (1 półrocze).
9 w ustalonym telefonicznie terminie. Brak protokołów z negocjacji uniemożliwiał jednoznaczne ustalenie kiedy i ile przeprowadzono spotkań z oferentem. Na naradzie pokontrolnej Dyrektor Oddziału wyjaśniła, że z uwagi na fakt negocjowania przez Szpitale w kilku zakresach świadczeń Dyrektorzy Szpitali odmawiali podpisywania systemowych protokołów z negocjacji (załącznik nr 30) przed zakończeniem całości negocjacji we wszystkich zakresach. Aby zadokumentować spotkania z oferentami Oddział podpisuje z nimi protokoły spotkania. W aktach postępowań konkursowych stwierdzono także brak udokumentowania powołania zespołów negocjacyjnych przez przewodniczących komisji konkursowych w badanych postępowaniach. NIK nie podziela przedstawionej w wyjaśnieniach argumentacji Dyrektora Oddziału, że zgodnie z Regulaminem pracy komisji powołanie zespołów do przeprowadzenia określonych czynności jest uprawnieniem a nie obowiązkiem jej Przewodniczącego. 6. Plan pierwotny kosztów świadczeń opieki zdrowotnej dla Oddziału w latach 2009-2011 wzrastał odpowiednio o: 18,8%, 2%, 6% w stosunku do roku poprzedniego. W ciągu każdego roku plan był wielokrotnie korygowany, wskaźnik zmian od stycznia do grudnia wyniósł odpowiednio: 4,85%, 4,80%, 1,30% (wzrost). Wykonanie planu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w latach 2009-2011 wyniosło odpowiednio: 4 507 140 tys. zł (99,14%), 4 667 701 tys. zł (99,70%), 4 736 342 tys. zł (99,78%). Analiza dynamiki zmian na przestrzeni 2009-2011 w poszczególnych rodzajach świadczeń wykazała, że pomimo corocznego łącznego wzrostu nakładów na świadczenia, wystąpiły obszary, gdzie wykonane koszty świadczeń spadły: w leczeniu stomatologicznym o 10% (o 17 537 tys. zł), w leczeniu uzdrowiskowym o 7% (o 3 295 tys. zł), zaopatrzenie w sprzęt ortopedyczny i lecznicze środki techniczne o 4% (o 2 261 tys. zł), rehabilitacja lecznicza o 2% (o 3 019 tys. zł). Natomiast tempo wzrostu wykonanych kosztów było najwyższe w rodzajach świadczeń: programy terapeutyczne lekowe o 40% (o 41 908 tys. zł), opieka paliatywna i hospicyjna o 24% (o 4 638 tys. zł), koszty profilaktycznych programów zdrowotnych o 19% (o 1 527 tys. zł); w pozostałych rodzajach: AOS o 2,6% (o 8 474 tys. zł), LSZ (bez programów terapeutycznych) o 5% (o 96 767 tys. zł). Wyniki kontraktowania wskazują, że zapotrzebowanie na świadczenia zdrowotne w Małopolsce i potencjał wykonawczy świadczeniodawców (oferentów) są większe niż zostało to zaplanowane, a następnie zakontraktowane przez Oddział. Liczba zakontraktowanych świadczeń zdrowotnych była niewystarczająca o czym świadczy również duża liczba świadczeń wykonanych ponad zawarte umowy i zgłoszonych do rozliczenia (tzw. nadwykonań). Liczba świadczeniodawców, którzy sprawozdali nadwykonania, była z roku na rok wyższa, tj.: 1 041 (za 2009 r.), 1 280 (za 2010 r.), 1 310 (za 2011 r.). Najliczniejszą grupę w każdym roku stanowili świadczeniodawcy w rodzajach: LSZ i AOS. Wskaźnik wartości nadwykonań ogółem dla wszystkich rodzajów świadczeń do wartości umów wyniósł w latach 2009-2011 odpowiednio: 7,9%, 4,5%, 7,5%. Natomiast wskaźnik wartości niewykonań do wartości umów wyniósł odpowiednio: 0,5%; 1,2%, 0,4%. Oddział po dokonanych rozliczeniach (aneksy rozliczające, ugody sądowe i pozasądowe) sfinansował nadwykonania w latach 2009-2011 na poziomie odpowiednio: 45,6% (113 307,44 tys. zł), 43,7%
10 (63 256,72 tys. zł), 27,1% (66 621,07 tys. zł - za 2011 r. docelowo zaplanowano 48,7%, na podstawie realizowanych ugód sądowych). 7. Planowana cena jednostki rozliczeniowej w większości zakresów świadczeń została określona przez Dyrektora Oddziału, w tym w Nocnej i Świątecznej Opiece Zdrowotnej w POZ. Przyjęta cena jednostkowa mogła podlegać negocjacjom z oferentami. Pozostałe ceny jednostek rozliczeniowych w Podstawowej Opiece Zdrowotnej określał Prezes NFZ i nie podlegały one zmianom w wyniku negocjacji konkursowych. Oddział tworząc plan zakupu świadczeń na 2011 r. przyjął dla rodzaju LSZ cenę ogólnopolską, tj. 51 zł za punkt rozliczeniowy, substancje czynne w terapeutycznych programach zdrowotnych oraz chemioterapii 10 zł. Analiza porównawcza cen z 2010 r. i planowanych na 2011 r. w rodzaju AOS wykazała, że na 82 zakresy świadczeń Oddział w 48 zakresach zaplanował cenę niższą od średniej ceny krajowej w 2010 r. (średnia arytmetyczna), a w zakresie położnictwa i ginekologii była ona równa tej cenie (8,50 zł), natomiast w pozostałych 34 zakresach świadczeń cena ta była wyższa. Cena, po jakiej ostatecznie zawierano kontrakt ze świadczeniodawcami była ceną wynegocjowaną w toku postępowania konkursowego. Cena zgodnie z zarządzeniem nr 73/2009/DSOZ była kryterium punktowanym i Oddział był zobowiązany do jego stosowania. W opinii NIK, dopuszczona przez ww. zarządzenie możliwość maksymalnego obniżenia ceny o 10%, umożliwiająca zyskanie dodatkowych punktów oceny oferty i przesunięcie się w górę w rankingu wszystkich ofert, skutkowała tym, że postępowanie konkursowe wygrywali świadczeniodawcy, którzy złożyli oferty o słabszych tzw. parametrach niecenowych, co uwidoczniła analiza postępowań konkursowych w rodzaju AOS. Przykładowo, sytuacja taka miała miejsce w postępowaniu na kardiologię na: powiat limanowski, miasto Nowy Sącz, powiat sądecki oraz postępowaniu na ortopedię i traumatologię narządu ruchu na powiat olkuski, gdzie oferenci z najniżej ocenionymi ofertami za kryteria niecenowe (jakość, dostępność, ciągłość) w rankingu otwarcia, dzięki maksymalnemu obniżeniu swojej ceny w trakcie negocjacji, w rankingu końcowym zajmowali miejsce nad tzw. linią odcięcia. 8. Dyrektor Oddziału w związku z brakiem (centralnych) wytycznych i standardów w zakresie określania obszarów kontraktowania w poszczególnych rodzajach świadczeń (poza Nocną i Świąteczną Opieką Zdrowotną) 13 miał możliwość samodzielnego rozplanowania obszarów kontraktowania na terenie działania Oddziału (np. gmina, powiat, województwo). W porównaniu do obszarów z poprzedniego okresu kontraktowania (2007 r. i lata następne) w kontraktowaniu na 2011 r. i lata następne zmianą objęto tylko niektóre zakresy w poszczególnych rodzajach świadczeń (w leczeniu szpitalnym 17 zakresów, w tym zespoły chirurgii jednego dnia, w AOS 23 zakresy). W opinii NIK pozwalało to na kontynuację działalności świadczeniodawców na tych obszarach (zapewnienie ciągłości świadczeń), jak również na zapewnienie dostępności do udzielanych świadczeń na tych obszarach, co mogło przyczynić się do stabilizacji rynku usług medycznych w Małopolsce. Jak pokazały wyniki postępowań konkursowych liczba nowych świadczeniodawców ogółem wyniosła 274 (18,5%), wartość zakontraktowanych świadczeń dla tych 13 Prezes NFZ Zarządzeniem nr 85/2010/DSOZ z 23 grudnia 2010 r. w sprawie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej określił wielkość populacji dla poszczególnych obszarów zabezpieczenia świadczeń.
11 podmiotów 113 617 tys. zł (3,4% ogółem zakontraktowanych). Niemniej jednak liczba miejsc udzielania świadczeń (bez SPO 14, UZD 15, POZ 16, RTM 17 ) spadła w porównaniu do stanu na koniec 2010 r., z 6,2 tys. do 5,2 tys. miejsc. W rodzaju AOS, przy zachowaniu poziomu liczby świadczeniodawców z 2010 r. (powyżej 450), spadła liczba miejsc udzielania świadczeń z 2 622 do 2 225, co wskazuje na koncentrację miejsc udzielania świadczeń przez świadczeniodawców, ale może też skutkować zmniejszeniem dostępności do świadczeń. W rodzaju LSZ uległa zmniejszeniu liczba świadczeniodawców oraz miejsc udzielania świadczeń, tj. z 80 do 72 świadczeniodawców zmniejszenie liczby placówek w 2011 r. dotyczyło kilku podmiotów realizujących świadczenia w trybie jednodniowym. NIK pozytywnie ocenia działania Oddziału podjęte przy kontraktowaniu świadczeń w rodzaju AOS na 2011 r. zmierzające do wyrównania poziomu dostępności do świadczeń, jak wyjaśnił Oddział, z zastosowaniem tzw. wskaźnika wyrównawczego, szczególnie w obszarach ze wskaźnikiem poniżej średniej dla województwa. Ponadto, Oddział podjął działania w celu zabezpieczenia tzw. białych i szarych plam w dostępności do świadczeń w tym rodzaju. Niestety na skutek braku ofert Oddział musiał unieważnić 43 z 61 ogłoszonych postępowań. 9. NIK ocenia negatywnie przeprowadzanie przez Oddział uzupełniających postępowań konkursowych o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej bez zastosowania trybu określonego w art. 161b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Tryb ten dotyczy sytuacji, gdy w wyniku przeprowadzonych postępowań konkursowych zostaną zawarte na rok następny umowy o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej powodujące zmniejszenie dostępu do świadczeń w danym zakresie. Zdaniem NIK, zastosowanie tego trybu nie wyklucza udziału w takim postępowaniu świadczeniodawców spełniających wszystkie warunki i w konsekwencji zawarcia z nimi umowy na okres dłuższy niż rok, bez obniżenia wartości punktu rozliczeniowego. Tryb z art. 161b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej daje możliwość udziału w postępowaniu konkursowym świadczeniodawcom, którzy nie spełniają warunku dotyczącego personelu lub wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną oraz wskazuje na ograniczenia, jakie należy zastosować w przypadku zawarcia z nimi umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (zawarcie umowy na okres krótszy niż rok i zastosowanie obniżonej wyceny punktu rozliczeniowego). W grudniu 2010 r., w związku z faktem, że w konkursach głównych w rodzaju AOS nie zakontraktowano zaplanowanej liczby i wartości świadczeń, powołując się na art. 144 pkt 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, (tj. zachodzi pilna potrzeba zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, której wcześniej nie można było przewidzieć) Dyrektor Oddziału ogłosiła 82 postępowania w trybie rokowań na kwotę 9 mln zł oraz 133 postępowania w trybie otwartego konkursu ofert na kwotę 6 mln zł. W trybie rokowań zakontraktowano poradnie przyszpitalne, które niejednokrotnie w konkursach głównych przegrywały w kryteriach niecenowych z pozostałymi podmiotami. Pani Dyrektor wyjaśniła, że zakontraktowanie poradni 14 Świadczenia Pielęgnacyjne i Opiekuńcze. 15 Lecznictwo Uzdrowiskowe. 16 Podstawowa Opieka Zdrowotna. 17 Ratownictwo Medyczne.
12 specjalistycznych przy jednoimiennych oddziałach szpitalnych było konieczne w celu zapewnienia ciągłości leczenia pacjentom hospitalizowanym w formie konsultacji przedszpitalnych (kwalifikujących do hospitalizacji) oraz konsultacji poszpitalnych (kontrolnych). Sytuacja, w której pacjent leczony bezpłatnie w oddziale szpitalnym musiałby przedtem lub potem opłacać wizyty związane przyczynowo z tym leczeniem oznaczałaby fikcję bezpłatności leczenia. Poradnie przyszpitalne były jedynymi, które ze względu swoje usytuowanie mogły realizować ten typ świadczeń. W ocenie NIK, we wniosku będącym podstawą przeprowadzenia 82 postępowań w trybie rokowań na podstawie art. 144 pkt 2, nie zostały wykazane przesłanki uzasadniające przeprowadzenie rokowań w tym trybie, tzn. nie została wykazana pilna potrzeba, której wcześniej nie można było przewidzieć. Zdaniem NIK w sytuacji, w której na dany obszar nie zakontraktowano takiej ilości świadczeń jaka została zaplanowana, właściwym sposobem na dokontraktowanie brakujących świadczeń jest przeprowadzenie postępowania, z zastosowaniem art. 161b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, w trybie: konkursu ofert lub rokowań (jeżeli zachodzą przesłanki wymienione enumeratywnie w art. 144 cyt. ustawy). Przeprowadzenie dla części oferentów w rodzaju AOS rokowań, a dla części - postępowania w drodze konkursu, stanowiło naruszenie zasady równego traktowania oferentów, o której mowa w art. 134 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej. Przykładowo: w postępowaniu głównym na powiat olkuski dwóch oferentów znalazło się pod kreską, a następnie jednego z nich (NZOZ Nowy Szpital w Olkuszu) zaproszono do rokowań (obszar: Olkusz), a drugi (Miejsko-Gminne Centrum Medyczne Wol-Med. ) wziął udział w konkursie uzupełniającym (obszar: Wolbrom). 10. Przy kontraktowaniu nowego zakresu świadczeń w POZ Nocnej i Świątecznej Opieki Zdrowotnej na obszarach zabezpieczenia świadczeń do 50 tys., do 100 tys., do 150 tys. osób, zdaniem NIK, Oddział nie zagwarantował efektywnego wydatkowania środków w tym zakresie. Kontrola wykazała brak zależności pomiędzy populacją obsługiwanej ludności w danej kategorii obszaru zabezpieczenia, a stawką ryczałtu miesięcznego w zawartej umowie. Wynikało to z faktu, że po pierwsze utworzone przez Oddział obszary nie były równomiernie zagęszczone (przykładowo w kategorii obszarów do 50 tys. osób, były obszary które liczyły po 22,4 tys. i po 44,8 tys. osób). Następnie, na etapie postępowania konkursowego w sytuacji, gdy na dany obszar została złożona jedna oferta niepodlegająca odrzuceniu, komisja konkursowa nie zapraszała oferenta do negocjacji w celu uzgodnienia najkorzystniejszej ceny i liczby świadczeń, przyjmując jego ofertę w całości z ceną opiewającą na pełną kwotę ryczałtu (tj. ryczałt miesięczny odpowiednio dla kategorii obszarów w wysokości: 56 tys. zł, 106,4 tys. zł, 156,8 tys. zł). Natomiast w sytuacji, gdy było więcej oferentów - przeprowadzała negocjacje. W efekcie takiego działania doprowadzono do sytuacji, w której w ramach danej kategorii zabezpieczenia obszary o większej populacji obsługiwali świadczeniodawcy za stawki niższe od kwoty pełnego ryczałtu, a obszary o mniej licznej populacji po stawce pełnego ryczałtu. W ocenie NIK nie zostały również zagwarantowane warunki dla zapewnienia równomiernej dostępności do świadczeń. Wskaźnik wielkości populacji, który należało uwzględniać przy tworzeniu obszarów
13 kontraktowania zgodnie z zarządzeniem Prezesa NFZ, okazał się niewystarczający. Przyjęte obszary kontraktowania przez Oddział (46 obszarów) spowodowały dysproporcje w rozlokowaniu liczby i odległości między miejscami udzielania świadczeń, co skutkowało łatwiejszą dostępnością w obszarach bardziej zurbanizowanych (np. aglomeracja krakowska) oraz większą koncentracją miejsc udzielania świadczeń, a w konsekwencji mniejszymi odległościami przejazdu dla pacjenta w zachodniej i centralnej Małopolsce, niż we wschodniej części Małopolski, gdzie przykładowo na cały powiat gorlicki (966 km 2 ) zakontraktowano jedno miejsce udzielania świadczeń w tym zakresie. Przedstawiając powyższe oceny i uwagi, Najwyższa Izba Kontroli Delegatura w Krakowie wnosi o: 1) dokumentowanie negocjacji w sposób umożliwiający odtworzenie ich pełnego przebiegu, 2) zweryfikowanie obszarów kontraktowania w zakresie Nocnej i Świątecznej Opieki Zdrowotnej oraz zasad rozliczania tych świadczeń. Najwyższa Izba Kontroli Delegatura w Krakowie, na podstawie art. 62 ust. 1 ustawy o NIK, oczekuje przedstawienia przez Panią Dyrektor, w terminie 14 dni od daty otrzymania niniejszego wystąpienia pokontrolnego, informacji o sposobie wykorzystania uwag i wykonania wniosków oraz o działaniach podjętych w celu realizacji wniosków lub przyczynach niepodjęcia takich działań. Zgodnie z treścią art. 61 ust. 1 ustawy o NIK, w terminie 7 dni od daty otrzymania niniejszego wystąpienia pokontrolnego, przysługuje Pani Dyrektor prawo zgłoszenia na piśmie, do dyrektora Delegatury NIK w Krakowie, umotywowanych zastrzeżeń w sprawie ocen, uwag i wniosków, zawartych w tym wystąpieniu. W razie zgłoszenia zastrzeżeń, zgodnie z art. 62 ust. 2 ustawy o NIK, termin nadesłania informacji, o której mowa wyżej, liczy się od dnia otrzymania ostatecznej uchwały właściwej komisji NIK.