Podaj, je li nie masz nadanego numeru PESEL. Podaj, je li Twoim identyþ katorem podatkowym jest NIP. dd / mm / rrrr

Podobne dokumenty
EPOM WNIOSEK O EMERYTUR POMOSTOW. Instrukcja wype niania

ENSK WNIOSEK O NAUCZYCIELSKIE WIADCZENIE KOMPENSACYJNE. Instrukcja wype niania

ESP WNIOSEK O WIADCZENIE PRZEDEMERYTALNE

EMC WNIOSEK O EMERYTUR CZ CIOW

EPOM WNIOSEK O EMERYTUR POMOSTOW. Instrukcja wype niania

WNIOSEK O EMERYTUR. Podaj, je li Twoim identyþ katorem podatkowym jest NIP. dd / mm / rrrr

EMC WNIOSEK O EMERYTUR CZ CIOW

Z-12 WNIOSEK O ZASI EK POGRZEBOWY

ERN WNIOSEK O RENT Z TYTU U NIEZDOLNO CI DO PRACY

EKP WNIOSEK W SPRAWIE KAPITA U POCZ TKOWEGO

ERK WNIOSEK. Strona 1 z 5

EZZ WNIOSEK O ZMIAN DANYCH OSOBY ZAMIESZKA EJ ZA GRANIC. Instrukcja wype niania

Podaj, je li Twój adres jest inny ni polski

ESP WNIOSEK O WIADCZENIE PRZEDEMERYTALNE

EWYP ZAWIADOMIENIE O WYPADKU

EWYP ZAWIADOMIENIE O WYPADKU

Dane osoby uprawnionej do emerytury (która dokonuje wskazania po raz pierwszy/ zmienia poprzedni dyspozycj ) dd / mm / rrrr

DZIECKIEM O ZAMIARZE PODLEGANIA UBEZPIECZENIOM EMERYTALNEMU I RENTOWYM ORAZ WNIOSEK O

WNIOSEK O EMERYTURĘ. dd / mm / rrrr Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek

WNIOSEK O EMERYTUR. Podaj, je li Twoim identyþ katorem podatkowym jest NIP. dd / mm / rrrr

Dane osoby uprawnionej do emerytury (która dokonuje wskazania po raz pierwszy/ zmienia poprzedni dyspozycj ) dd / mm / rrrr

WNIOSEK O WIADCZENIE UZUPE NIAJ CE DLA OSÓB NIEZDOLNYCH DO SAMODZIELNEJ EGZYSTENCJI. Data urodzenia P e K M. dd / mm / rrrr

WNIOSEK O EMERYTURĘ. Jeśli nie masz numeru PESEL, podaj serię i numer innego dokumentu. Podaj, jeśli Twoim identyfi katorem podatkowym jest NIP

WNIOSEK O EMERYTURĘ CZĘŚCIOWĄ. dd / mm / rrrr Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek

ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY DLA OSÓB, KTÓRE UBIEGAJĄ SIĘ O RENTĘ INWALIDZKĄ Z ZAGRANICZNEJ INSTYTUCJI PAŃSTW UE/EFTA

WNIOSEK O WYP AT ZASI KU POGRZEBOWEGO

Jak mogę zrezygnować ze składek ubezpieczeniowych w ZUS?

ERR WNIOSEK O RENT RODZINN

WNIOSEK O EMERYTURĘ CZĘŚCIOWĄ przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza ...

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O WYDANIE INDYWIDUALNEJ INTERPRETACJI W ZAKRESIE DANINY PUBLICZNEJ ORAZ SK ADEK NA UBEZPIECZENIA SPO ECZNE LUB ZDROWOTNE.

Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania.... (imię i nazwisko) Data urodzenia:... numer PESEL... Kod pocztowy: Ulica. Numer domu. Telefon...

WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

- 70% wg starych zasad i 30% wg nowych zasad dla osób, które. - 55% wg starych zasad i 45% wg nowych zasad dla osób, które

ERR WNIOSEK O RENT RODZINN

Wiek emerytalny od 1 pa dziernika 2017 r. Sprawd, co si zmieni i jakie masz uprawnienia

WZÓR. Nazwisko. Kod pocztowy

EMP. INFORMACJA do wniosku o emeryturę. Co załatwisz tym wnioskiem. Która placówka ZUS rozpatruje Twój wniosek. Jak wycofać wniosek

Warszawa, dnia 18 września 2013 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 9 września 2013 r.

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE PRZEDEMERYTALNE. Podaj, jeśli Twoim identyfi katorem podatkowym jest NIP. dd / mm / rrrr

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Koninie

Nazwisko. Miejsce zamieszkania (nieobowiązkowo) Kod pocztowy

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

W N I O S E K PM/01/01/W

WNIOSEK O POLSKĄ RENTĘ RODZINNĄ

Vademecum zmian w przepisach emerytalnych

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

Rejestracja firmy i obowi zki przedsi biorcy

Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania. Data urodzenia... numer PESEL *)... Obywatelstwo... Miejsce zamieszkania... Telefon...

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

ZARZĄDZENIE NR OPS Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu. z dnia

WNIOSEK ZG OSZENIOWY DO PROJEKTU

Powiatowy Urząd Pracy w Ostrołęce

ROZDZIAŁ I Zatrudnianie pracowników 1. Zgłoszenie pracodawcy - zmiany w przepisach 2. Dokumentowanie podjęcia pracy przez pracownika 3.

Starosta Słubicki przez Powiatowy Urząd Pracy w Słubicach

Instrukcja obiegu i kontroli umów w Centralnym Biurze Antykorupcyjnym. Rozdział I Przepisy ogólne

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Imię i nazwisko. Adres zamieszkania... Nr telefonu... Obywatelstwo... Nr PESEL. Nr i seria dowodu osobistego. Imię i nazwisko...

EKP WNIOSEK W SPRAWIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO

Praca za granicą. Emerytura polska czy zagraniczna?

Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Uwagami" oraz Informacją" zamieszczonymi w dalszej części formularza)

Rejestacja w Powiatowym Urzędzie Pracy Zmieniony

ZMIANY W EMERYTURACH Z FUNDUSZU UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH OD DNIA R.

REFUNDACJA WYNAGRODZENIA ORAZ SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE PRACODAWCY ZATRUDNIAJĄCEMU OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE ORAZ DRUK WNIOSKU

KARTA INFORMACYJNA USŁUGI PRZYZNANIE DODATKU AKTYWIZACYJNEGO

Czy ofiary wypadków mogą liczyć na pomoc ZUS

Podaj, je li Twój adres jest inny ni polski

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

Stowarzyszenie na Rzecz Dzieci z Zaburzeniami Genetycznymi Urlop bezpłatny a prawo do zasiłków związanych z chorobą i macierzyństwem

Wnioski o ustalenie prawa do wiadcze z funduszu alimentacyjnego na nowy okres wiadczeniowy s przyjmowane od dnia 1 sierpnia.

Rolnik - Przedsiębiorca

1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

WNIOSEK O EMERYTURĘ. dd / mm / rrrr Pieczęć i podpis osoby upoważnionej przez płatnika składek

Fundusz Pracy. Zwolnienia z obowiązkowych składek.

Przeczytaj! Jesteś zleceniobiorcą?

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY

ZASADY USTALANIA PODSTAWY WYMIARU SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA EMERYTALNE I RENTOWE OSÓB PRZEBYWAJĄCYCH NA URLOPACH WYCHOWAWCZYCH

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO CZĘŚĆ I

... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849)

EMP. INFORMACJA do wniosku o emeryturę. Co załatwisz tym wnioskiem. Która placówka ZUS rozpatruje Twój wniosek. Jak wycofać wniosek

ZA II SEMESTR ROKU SZKOLNEGO 2012 / Ulica, nr domu, mieszkania Kod pocztowy - Miejscowość PŁOCK

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI. z dnia r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2015/2016

1. Nazwa i adres siedziby pracodawcy Miejsce prowadzenia działalności. 3. Osoba upowaŝniona do kontaktów z PUP:...tel... 4.

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia rodzicielskiego

Przyznanie dodatku aktywizacyjnego

WNIOSEK O ODDANIE W NAJEM LOKALU NA CZAS NIEOZNACZONY W STARYM ZASOBIE MIESZKANIOWYM LUB LOKALU SOCJALNEGO

INFORMACJA. podatnicy w I przedziale podatkowym podatnicy w II przedziale podatkowym. Departament Podatków Dochodowych

W N I O S E K o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym: stypendium szkolne

UCHWAŁA NR 304/XXX/2012 RADY MIASTA JAROSŁAWIA. z dnia 28 maja 2012 r.

Uchwała nr O III Krajowej Rady Izby Architektów RP z dnia 27 października 2010 roku

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

2. Łączna kwota kosztów wyposażenia lub doposażenia. stanowisk/a pracy podlegająca refundacji:...(słownie złotych...)

REGULAMIN WYNAGRADZANIA BIAŁOŁĘCKIEGO OŚRODKA KULTURY (tekst jednolity) Rozdział I Przepisy wstępne

1... imię i nazwisko data urodzenia stopień pokrewieństwa

Transkrypt:

WNIOSEK O EMERYTUR POMOSTOW DLA OSÓB, KTÓRE MAJ OKRESY UBEZPIECZENIA/ ZAMIESZKANIA ZA GRANIC Data sporz dzenia wniosku przez p atnika sk adek Piecz i podpis osoby upowa nionej przez p atnika sk adek Instrukcja wype niania Wype nij ten wniosek, je eli starasz si o emerytur pomostow i by e ubezpieczony lub mia e okresy zamieszkania w pa stwach UE/ EFTA lub w pa stwach, z którymi Polska zawar a dwustronn umow o zabezpieczeniu spo ecznym. Ustalimy Twoje prawo do emerytury pomostowej z ZUS i obliczymy jego wysoko. Ustalimy równie kapita pocz tkowy, je li nie z o y e wniosku w tej sprawie. Twój wniosek przeka emy do zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej, która ustali Twoje prawo do emerytury. Zanim wype nisz formularz, zapoznaj si z do czon do niego Informacj. 1. Wype nij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola wyboru zaznacz znakiem X 3. Wype nij kolorem czarnym lub niebieskim (nie o ówkiem) Dane wnioskodawcy PESEL Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzaj cego to samo NIP Podaj, je li nie masz nadanego numeru PESEL Podaj, je li Twoim identyþ katorem podatkowym jest NIP Imi Nazwisko Nazwisko rodowe (zgodne z aktem urodzenia) Poprzednio u ywane nazwiska Imi i nazwisko ojca Imi i nazwisko rodowe matki Numer telefonu Podaj numer telefonu to u atwi nam kontakt w Twojej sprawie Adres e-mail Stan cywilny Kawaler/ panna, konkubinat, onaty/ zam na, w separacji, po rozwodzie, ponowne ma e stwo, wdowiec/ wdowa, zwi zek partnerski Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie www.zus.pl Strona 1 z 7

Obywatelstwo Adres zameldowania na pobyt sta y w Polsce/ adres ostatniego zameldowania na pobyt sta y w Polsce/ adres miejsca pobytu w Polsce Ulica Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy Miejscowo Gmina/ Dzielnica Aktualny adres zamieszkania Podaj, je li adres zamieszkania jest inny ni adres zameldowania na pobyt sta y w Polsce Ulica Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy Miejscowo Gmina/ Dzielnica Nazwa pa stwa Podaj, je li Twój adres jest inny ni polski Adres do korespondencji Podaj, je li adres do korespondencji jest inny ni aktualny adres zamieszkania Ulica Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy Miejscowo Gmina/ Dzielnica Nazwa pa stwa Podaj, je li Twój adres jest inny ni polski Zakres wniosku Wnosz o przyznanie emerytury pomostowej Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie www.zus.pl Strona 2 z 7

O wiadczenia wnioskodawcy 1. Z o y em wniosek o wiadczenie Mam przyznane wiadczenie Nie dotyczy Wybierz rodzaj wiadczenia emerytura renta inwalidzka renta rodzinna emerytura cz ciowa renta z tytu u niezdolno ci do pracy renta socjalna wiadczenie przedemerytalne nauczycielskie wiadczenie kompensacyjne uposa enie Wybierz instytucj ZUS Wojskowe Biuro Emerytalne jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwo ci KRUS Biuro Emerytalne S u by Wi ziennej Zak ad Emerytalno-Rentowy MSWiA Podaj miejscowo siedziby instytucji oraz numer sprawy 2. Z o y em wniosek obecnie Pobieram Nie dotyczy Wybierz rodzaj wiadczenia zasi ek chorobowy wiadczenie rehabilitacyjne zasi ek z opieki spo ecznej zasi ek dla bezrobotnych wiadczenie pieni ne z powiatowego urz du pracy 3. Pobieram: rycza t energetyczny ekwiwalent w glowy Podaj jednostk ZUS, która wyp aca wiadczenie oraz numer sprawy 4. Po przyznaniu emerytury pomostowej zamierzam nie zamierzam osi ga przychody(ów) (w Polsce lub za granic ) w wysoko ci nie powoduj cej zawieszenia lub zmniejszenia emerytury powoduj cej zmniejszenie emerytury powoduj cej zawieszenie emerytury 5. Pozostaj nadal w stosunku pracy (w Polsce lub za granic ) TAK NIE Je li TAK, podaj wszystkich pracodawców, z którymi trwa stosunek pracy. Podaj, kiedy nast pi rozwi zanie stosunku pracy. 6. Emerytur pomostow prosz przekazywa na: podany we wniosku adres w Polsce Wybierz adres, na który ma by przekazywana emerytura zameldowania na pobyt sta y zamieszkania do korespondencji Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie www.zus.pl Strona 3 z 7

rachunek bankowy w Polsce Numer rachunku Imi i nazwisko w a ciciela rachunku Je li chcesz, aby emerytura z zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej pa stwa UE/ EFTA by a wyp acana na Twój rachunek bankowy w Polsce, podaj numer rachunku bankowego w Polsce w standardzie IBAN. Numer rachunku bankowego w Polsce w standardzie IBAN dla potrzeb instytucji zagranicznej P L Mi dzynarodowy identyþ kator banku w formacie BIC/ SWIFT Nazwa i adres banku Imi i nazwisko w a ciciela rachunku 7. By em ubezpieczony lub mia em okresy zamieszkania za granic w pa stwach UE/ EFTA, lub w pa stwach, z którymi Polska zawar a dwustronne umowy o zabezpieczeniu spo ecznym (np. USA, Kanada, Australia): TAK NIE UWAGA! Je li nie wska esz okresów ubezpieczenia/ zamieszkania w pa stwach cz onkowskich UE/ EFTA lub w pa stwach, z którymi Polska zawar a dwustronne umowy o zabezpieczeniu spo ecznym, nie zostanie rozpocz te post powanie o emerytur zagraniczn, a data z o enia tego wniosku w ZUS nie b dzie uznana jako data z o enia wniosku o wiadczenie zagraniczne. Je li by e ubezpieczony lub mia e okresy zamieszkania w pa stwach UE/ EFTA, to wype nij dodatkowo formularz E207 PL. Je eli starasz si równie o emerytur z zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej za okresy ubezpieczenia lub zamieszkania: w pa stwach UE/ EFTA wype nij punkt 10 tego formularza, w pa stwach, z którymi Polska zawar a dwustronne umowy o zabezpieczeniu spo ecznym dodatkowo wype nij formularz wniosku odpowiedni dla pa stwa, w którym by e ubezpieczony (np. WZO-PL-1 dla USA, AU-PL 3 dla Australii, PL-CAN 1 dla Kanady). 8. Prosz o odroczenie przyznania emerytury z nast puj cego pa stwa UWAGA! Je li prosisz o odroczenie przyznania emerytury z danego pa stwa, to w celu uzyskania wiadczenia z tego pa stwa w przysz o ci b dziesz musia ponownie z o y wniosek o emerytur zagraniczn. 9. Wype nij, je li by e ubezpieczony lub mia e okresy zamieszkania w pa stwach cz onkowskich UE/ EFTA lub w pa stwach, z którymi Polska zawar a dwustronn umow o zabezpieczeniu spo ecznym 1. Pa stwo 2. Pa stwo 3. Pa stwo 4. Pa stwo 5. Pa stwo Numer identyþ kacyjny ubezpieczenia Numer identyþ kacyjny ubezpieczenia Numer identyþ kacyjny ubezpieczenia Numer identyþ kacyjny ubezpieczenia Numer identyþ kacyjny ubezpieczenia Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie www.zus.pl Strona 4 z 7

10. Wype nij, je li ubiegasz si o emerytur zagraniczn z pa stw cz onkowskich UE/ EFTA Prowadz dzia alno gospodarcz w Polsce/ za granic TAK NIE Zamierzam przesta prowadzi dzia alno gospodarcz od O wiadczam, e nie uzyskuj przychodów uzyskuj przychód w miesi cznej wysoko ci Dane cz onków rodziny Je li ubiegasz si o emerytur zagraniczn z pa stw UE/ EFTA, podaj dane ma onki/ ma onka. Dane konkubiny/ konkubenta, podaj jedynie, je li ubiegasz si o emerytur z Irlandii. Natomiast dane partnerki/ partnera w zwi zku partnerskim podaj wy cznie, je li ubiegasz si o emerytur z Irlandii lub ze Szwajcarii. Dane dotycz : ma onki/ ma onka konkubiny/ konkubenta Imi i nazwisko partnerki/ partnera w zwi zku partnerskim Obywatelstwo Adres Podaj, je li osoba ta mieszka pod innym adresem ni Ty UWAGA! Podaj szczegó owe informacje dotycz ce: ma onki/ ma onka, je li ubiegasz si o emerytur ze Szwajcarii, Grecji, Hiszpanii, Irlandii, W och, Islandii, Litwy, Luksemburga, Malty, Holandii i Norwegii, konkubiny/ konkubenta, je li ubiegasz si o emerytur z Irlandii, zarejestrowanej partnerki/ partnera, je li ubiegasz si o emerytur z Irlandii lub ze Szwajcarii Cz onek rodziny 1. nie pracuje pracuje i osi ga przychód roczny w wysoko ci: 2. nie pobiera emerytury lub renty pobiera emerytur lub rent Rodzaj i numer wiadczenia Instytucja wyp acaj ca Miesi czna wysoko wiadczenia Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie www.zus.pl Strona 5 z 7

3. nie pobiera innych wiadcze pobiera inne wiadczenia Rodzaj wiadczenia np. zasi ek dla bezrobotnych, zasi ek macierzy ski Miesi czna wysoko wiadczenia 4. nie uzyskuje innych przychodów uzyskuje inne przychody Rodzaj Miesi czna wysoko Dane dotycz ce dzieci 1. Imi i nazwisko Stopie pokrewie stwa: w asne adoptowane przybrane 2. Imi i nazwisko Stopie pokrewie stwa: w asne adoptowane przybrane 3. Imi i nazwisko Stopie pokrewie stwa: w asne adoptowane przybrane 4. Imi i nazwisko Stopie pokrewie stwa: w asne adoptowane przybrane Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie www.zus.pl Strona 6 z 7

5. Imi i nazwisko Stopie pokrewie stwa: w asne adoptowane przybrane Za czniki Za czam dokumentów Sposób odbioru odpowiedzi w placówce ZUS (osobi cie lub przez osob upowa nion ) poczt na adres do korespondencji wskazany we wniosku na moim koncie na Platformie Us ug Elektronicznych (PUE ZUS) wiadomy odpowiedzialno ci karnej za sk adanie nieprawdziwych zezna, o wiadczam, e dane zawarte we wniosku poda em zgodnie z prawd, co potwierdzam z o onym podpisem. Data Czytelny podpis Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporz dzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w zwi zku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przep ywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), s dost pne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie internetowej ZUS pod adresem: http://bip.zus.pl/rodo/rodo-klauzule-informacyjne Sk ad: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 1018/19 Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie www.zus.pl Strona 7 z 7

INFORMACJA do wniosku o emerytur pomostow dla osób, które maj okresy ubezpieczenia/ zamieszkania za granic Co za atwisz tym wnioskiem Gdy z o ysz ten wniosek: q rozpatrzymy Twoje uprawnienia do emerytury pomostowej 1 i wydamy decyzj w tej sprawie. Uwaga! Ustalimy równie kapita pocz tkowy, je li nie z o y e wniosku w tej sprawie. Kapita pocz tkowy ma bowiem wp yw na wysoko emerytury pomostowej. q przeka emy równie do zagranicznej instytucji ubezpieczeniowej wniosek o rozpatrzenie Twoich uprawnie do zagranicznej emerytury, je li mia e okresy ubezpieczenia/ zamieszkania za granic w pa stwach cz onkowskich UE/ EFTA. Uwaga! Aby my mogli rozpocz post powanie o emerytur zagraniczn z pa stwa, z którym Polska zawar a dwustronn umow o zabezpieczeniu spo ecznym, wype nij dodatkowo formularz wniosku o emerytur odpowiedni dla pa stwa, w którym by e ubezpieczony (np. WZO-PL-1 dla USA, AU-PL 3 dla Australii, PL-CAN 1 dla Kanady). Która placówka ZUS rozpatruje Twój wniosek Wniosek o emerytur pomostow mo esz z o y w ka dej placówce ZUS, jednak decyzj w sprawie wyda placówka ZUS w Nowym S czu, Wydzia Realizacji Umów Mi dzynarodowych. Jak wycofa wniosek Mo esz wycofa ten wniosek pisemnie lub ustnie do protoko u. Nie musisz tego uzasadnia. Wniosek o emerytur pomostow z ZUS mo esz wycofa : q je li nie otrzyma e decyzji w tej sprawie, q w ci gu miesi ca od dnia, w którym otrzyma e decyzj. Gdy wycofasz wniosek, umorzymy post powanie w sprawie emerytury pomostowej. Je li wycofasz wniosek o zagraniczn emerytur, to poinformujemy o tym zagraniczn instytucj ubezpieczeniow. Czy mo esz odroczy przyznanie zagranicznej emerytury Je li nie chcesz, aby wniosek o emerytur z o ony w ZUS spowodowa równie ustalanie prawa do emerytury przez zagraniczn instytucj pa stwa cz onkowskiego UE/ EFTA lub pa stwa, z którym Polska zawar a dwustronn umow o zabezpieczeniu spo ecznym, mo esz na tym formularzu wniosku prosi o odroczenie przyznania zagranicznej emerytury. Je eli zaznaczysz na tym formularzu, e chcesz odroczenia przyznania zagranicznej emerytury z danego pa stwa, to w celu uzyskania emerytury z tego pa stwa w przysz o ci b dziesz musia ponownie z o y wniosek o emerytur zagraniczn. 1 Na podstawie ustawy z dnia 19 grudnia 2008 r. o emeryturach pomostowych (Dz.U. z 2018 r. poz. 1924) dalej jako ustawa o emeryturach pomostowych. Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie www.zus.pl Strona 1 z 4

Jakie dokumenty do czy do wniosku Dokumenty, na podstawie których ustalamy emerytur pomostow, to w szczególno ci: 1. Informacja o okresach sk adkowych i niesk adkowych (formularz ERP-6). 2. Informacje dotycz ce przebiegu ubezpieczenia osoby ubezpieczonej (formularz E 207 PL), je li pracowa e w pa stwach UE/ EFTA, w takim przypadku nie wype niaj formularza ERP-6. 3. Za wiadczenia pracodawców ( wiadectwa pracy) lub innego w a ciwego organu potwierdzaj ce okresy sk adkowe i niesk adkowe. 4. Dokumenty potwierdzaj ce okresy ubezpieczenia za granic w pa stwach, z którymi Polska zawar a umowy dwustronne o zabezpieczeniu spo ecznym lub w pa stwach cz onkowskich UE/ EFTA. 5. Za wiadczenia potwierdzaj ce okresy wykonywania pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze 2 (nowe wykazy prac) przebyte w Polsce, w pa stwach UE/ EFTA, oraz pa stwach, z którymi Polska zawar a umowy o zabezpieczeniu spo ecznym (nie dotyczy Kanady i Australii). 6. Za wiadczenia o wykonywaniu pracy w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze 3 (stare wykazy prac) przebyte w Polsce, pa stwach UE/ EFTA oraz w pa stwach, z którymi Polska zawar a umowy o zabezpieczeniu spo ecznym (nie dotyczy Kanady i Australii). 7. Dokument potwierdzaj cy rozwi zanie ostatniego stosunku pracy, w tym stosunku pracy zawartego z pracodawc z pa stw UE/ EFTA oraz z pa stw, z którymi Polska zawar a dwustronne umowy o zabezpieczeniu spo ecznym (nie dotyczy Australii). 8. Orzeczenie stwierdzaj ce niezdolno do wykonywania pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, je eli niezdolno ta jest jednym z warunków uprawniaj cych do emerytury pomostowej. WA NE! q Okresy pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze przebyte w Polsce po 31 grudnia 2008 r. uwzgl dnimy na podstawie zapisów na Twoim indywidualnym koncie w ZUS. q Je li wnioskowa e wcze niej o inne wiadczenie lub o ustalenie kapita u pocz tkowego i przed o y e dowody potwierdzaj ce przebyte przez Ciebie okresy sk adkowe i niesk adkowe wówczas w formularzu ERP-6 w polu Wymie do czone dowody przy takim okresie wpisz, e dowody ju przed o y e, ubiegaj c si o inne wiadczenie/ ustalenie kapita u pocz tkowego. q Nie musisz do cza do wniosku dokumentów potwierdzaj cych przebyte przez Ciebie po 1998 r. polskie okresy: sk adkowe, za które zosta a op acona sk adka na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, niesk adkowe takie jak: okresy pobierania wynagrodzenia za czas niezdolno ci do pracy, zasi ków chorobowych i opieku czych, wiadczenia rehabilitacyjnego, poniewa ww. okresy uwzgl dnimy na podstawie zapisów na Twoim indywidualnym koncie ubezpieczonego w ZUS. Pami taj jednak o do czeniu w tym równie za okresy pracy po 1998 r. dokumentów, które pozwol Ci udowodni okre lone warunki wymagane do przyznania emerytury pomostowej. Dokumentami takimi s m.in. ww. za wiadczenie o wykonywaniu pracy w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze/ w szczególnym charakterze. Co to jest kapita pocz tkowy Kapita pocz tkowy obliczamy, je li masz op acone sk adki na ubezpieczenia spo eczne przed 1999 r. Je li nie masz jeszcze ustalonego kapita u pocz tkowego, do tego wniosku do cz za wiadczenie o wysoko ci wynagrodzenia, które otrzymywa e w latach przypadaj cych do 31 grudnia 1998 r. Je eli pracowa e, a nie udokumentujesz uzyskanego wynagrodzenia za ten okres, do ustalenia podstawy wymiaru kapita u pocz tkowego, przyjmiemy kwoty minimalnego wynagrodzenia pracowników proporcjonalnie do okresu pracy i wymiaru czasu pracy. 2 O której mowa w art. 3 ust. 3 ustawy o emeryturach pomostowych. 3 O której mowa w art. 32 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpiecze Spo ecznych (Dz.U. z 2018 r. poz. 1270). Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie www.zus.pl Strona 2 z 4

Co mo e spowodowa ustanie, zawieszenie prawa do emerytury pomostowej lub obni enie jej wysoko ci Prawo do emerytury pomostowej ustaje: q z dniem poprzedzaj cym dzie nabycia przez Ciebie prawa do polskiej emerytury na podstawie odr bnych przepisów, q z dniem poprzedzaj cym dzie, w którym osi gniesz powszechny wiek emerytalny (od 1 pa dziernika 2017 r. wynosi on 60 lat dla kobiet oraz 65 lat dla m czyzn). Zawiesimy Ci prawo do emerytury pomostowej, bez wzgl du na wysoko Twojego przychodu, je li podejmiesz prac w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, o której mowa w art. 3 ust. 1 i 3 ustawy o emeryturach pomostowych. WA NE! Bierzemy równie pod uwag Twoj prac podj t w pa stwach cz onkowskich UE/EFTA lub w pa stwach, z którymi Polska zawar a dwustronn umow o zabezpieczeniu spo ecznym (oprócz Australii i Kanady). Je eli podejmiesz inn prac ni wymienion powy ej prac w szczególnych warunkach lub w szczególnym charakterze zawiesimy wyp at emerytury pomostowej, je li Twój przychód przekroczy 130% przeci tnego miesi cznego wynagrodzenia za kwarta kalendarzowy, ostatnio og oszonego przez Prezesa G ównego Urz du Statystycznego 4. Obni ymy wysoko emerytury, je eli Twój przychód przekroczy 70% tego wynagrodzenia. Otrzymasz ca emerytur, je li Twój przychód nie przekroczy 70% przeci tnego wynagrodzenia miesi cznego. Do przychodu wlicza si tak e pobrane przez Ciebie: zasi ki chorobowe, wynagrodzenie za czas niezdolno ci do pracy, wiadczenie rehabilitacyjne i wyrównawcze, a tak e zasi ek wyrównawczy i dodatek wyrównawczy. Dla wiadczeniobiorcy prowadz cego pozarolnicz dzia alno za przychód uznamy kwot, która stanowi podstaw wymiaru sk adek na ubezpieczenie spo eczne. WA NE! Bierzemy te pod uwag Twój przychód, je li pracujesz lub prowadzisz dzia alno za granic. Mo emy równie zawiesi wyp at emerytury pomostowej na Twój wniosek, którego nie musisz uzasadnia. Jak zg osi do ubezpieczenia zdrowotnego emeryta zamieszka ego w Polsce oraz cz onków jego rodziny Jako emeryta zg osimy Ci do ubezpieczenia zdrowotnego. Na Twój wniosek zg osimy tak e cz onków Twojej rodziny. Podaj ich dane na formularzu EUZ Wniosek o zg oszenie do ubezpieczenia zdrowotnego/wyrejestrowanie z ubezpieczenia zdrowotnego cz onków rodziny wiadczeniobiorców. Ubezpieczenie zdrowotne powstaje od dnia, od którego przys uguje Ci wyp ata wiadczenia. Ubezpieczenie to wygasa od dnia, kiedy przestaniemy wyp aca wiadczenie. W takiej sytuacji wyrejestrujemy z tego ubezpieczenia Ciebie i cz onków Twojej rodziny. Je eli w stosunku do Ciebie wygas obowi zek ubezpieczenia zdrowotnego, a ubiegasz si o przyznanie emerytury pomostowej, wówczas masz prawo do wiadcze z ubezpieczenia zdrowotnego. 4 Przeci tne miesi czne wynagrodzenie w danym kwartale og asza w komunikacie Prezes G ównego Urz du Statystycznego. Kwoty równe 70% i 130% przeci tnego wynagrodzenia znajdziesz na stronie www.zus.pl w zak adce Baza wiedzy/ Sk adki, wska niki, odsetki/ Wska niki/ Emerytury i renty. Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie www.zus.pl Strona 3 z 4

Jak zg osi do ubezpieczenia zdrowotnego emeryta zamieszka ego za granic, w pa stwie cz onkowskim UE/ EFTA Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) ustala, czy okre lony emeryt, który otrzymuje wiadczenie z ZU S i mieszka w innym ni Polska pa stwie cz onkowskim UE albo EFTA, podlega obowi zkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w Polsce. NFZ na Twój wniosek, ustali czy polskie ustawodawstwo w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego jest w a ciwe w odniesieniu do Ciebie. Dopiero po otrzymaniu z NFZ zawiadomienia o powstaniu obowi zku ubezpieczenia zdrowotnego, Oddzia ZUS, który wyp aca emerytur pomostow, zg osi Ci do ubezpieczenia zdrowotnego oraz pobierze od wyp acanej Ci emerytury pomostowej kwot sk adki na ubezpieczenie zdrowotne i odprowadzi do NFZ. Na Twój wniosek zg osimy tak e cz onków Twojej rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego. Co z ubezpieczeniem zdrowotnym emeryta zamieszka ego za granic, w pa stwie, z którym Polska zawar a dwustronn umow o zabezpieczeniu spo ecznym Je li mieszkasz za granic w pa stwie innym ni pa stwo cz onkowskie UE/ EFTA i pobierasz emerytur z ZUS, to z Twojej emerytury nie potr camy sk adki na ubezpieczenie zdrowotne, a to oznacza, e nie jeste obj ty ubezpieczeniem zdrowotnym w Polsce. Wi cej informacji w sprawie prawa do leczenia w Polsce uzyskasz w placówce NFZ lub na stronie www.nfz.gov.pl. Co to jest identyþ kator podatkowy Twoim identyþ katorem podatkowym 5 jest: q NIP je li prowadzisz dzia alno gospodarcz lub p acisz podatek od towarów i us ug, q numer PESEL w ka dym innym przypadku. Gdzie znajdziesz wi cej informacji o emeryturze pomostowej Informacje na temat: q warunków przyznawania emerytury pomostowej oraz obliczania jej wysoko ci, q zasad zawieszania jej wyp aty w zwi zku z osi gni ciem zarobków, uzyskasz w ka dej placówce ZUS lub na naszej stronie internetowej www.zus.pl. Na stronie www.zus.pl znajdziesz te list naszych placówek wraz z adresami i godzinami przyj, jak równie formularze wniosków o zagraniczne emerytury z pa stw, z którymi Polska zawar a dwustronne umowy o zabezpieczeniu spo ecznym. 5 Zgodnie z art. 3 ustawy z dnia 13 pa dziernika 1995 r. o zasadach ewidencji i identyþ kacji podatników i p atników (Dz.U. z 2017 r. poz. 869, z pó n. zm.). Sk ad: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 1019/19 Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie www.zus.pl Strona 4 z 4