Kliniczne podstawy fizjoterapii w terminalnym okresie choroby nowotworowej

Kliniczne podstawy fizjoterapii w terminalnym okresie choroby nowotworowej

Choroba terminalna Nieznane są sposoby leczenia Nieuchronnie prowadzi do śmierci Prowadzi do tak zaawansowanego stadium choroby, że nie można jej leczyć przyczynowo, a jedynie objawowo

Choroby terminalne 90% chorych na nowotwory 10% chorzy na: AIDS, gościec, przewlekłe zapalenie trzustki, Niepoddająca się leczeniu niewydolność serca, oddechowa i nerek Inne postępujące choroby degeneracyjne: niedokrwienne, przebiegające ze znacznym nasileniem trudnych do opanowania objawów, szybkim postępem i zniedołężnieniem

Okresy zaawansowanego stadium choroby nowotworowej Preterminalny ( kilka miesięcy ) Terminalny ( 4-6 tygodni ) Umierania ( kilka dni lub godzin )

Okres przedterminalny Pacjent znajduje się w dość dobrym stanie zdrowia, mimo że ustała już możliwość leczenia przyczynowego Etap ten może trwać do kilku lat dzięki poddawaniu się radioterapii, chemioterapii lub zabiegom chirurgicznym, które to ograniczają przyczynę dolegliwości

Okres terminalny Następuje wyraźne, nieodwracalne pogorszenie stanu ogólnego, nasilają się dolegliwości fizyczne Chory staje się zależny od otoczenia, wiele czasu spędza w samotności Jest to niezwykle trudna sytuacja, w której człowiek uruchamia mechanizmy obronne i nadzieję. Mimo to może dojść do załamania psychicznego, prowadzącego do utraty chęci i woli życia Istnieje możliwość rozwoju zespołu psychoterminalnego, charakteryzującego się nadmierną koncentracją na własnym zdrowiu i zmniejszeniem zainteresowań Chory podświadomie dokonuje bilansu życia wspominając przeszłość, a także często myśli o śmierci i umieraniu Występuje zmienność nastroju, pojawia się poczucie winy

Okres umierania (agonii) Charakterystyczne jest osłabienie fizyczne Odmowa przyjmowania pokarmów Pogorszenie pamięci, uwagi, sprawności myślenia Zmniejsza się ruchliwość chorego Osoba coraz wyraźniej uświadamia sobie fakt śmierci Pacjent jest małomówny, obojętnieje uczuciowo, zmniejsza się jego zainteresowanie otoczeniem.

Okres umierania (agonii) Życie zredukowane (vita reducta), kiedy to narasta niewydolność ośrodkowego układu nerwowego, układu krążenia i układu oddechowego, po czym następuje dysregulacja czynności organizmu i spadek przejawów życia (vita minima) Animatio suspensa śmierć pozorną, która stanowi przedłużenie życia minimalnego z dalszym wygasaniem funkcji organizmu. Ten okres wyczerpania naturalnych sił organizmu, umożliwiających przywrócenie homeostazy, nosi nazwę agonii. Dochodzi do ustąpienia objawów życia, przedśmiertnej euforii, senności połączonej z zaburzeniami świadomości i majaczeniem Śmierć kliniczną (mors clinica), charakteryzująca się brakiem oznak życia: utratą przytomności, brakiem oddechu, brakiem krążenia Po okresie śmierci klinicznej dochodzi do nieodwracalnego zniszczenia mózgu jako całości, czyli śmierci osobniczej. Wraz z wygaśnięciem wszystkich życiowych czynności tkanek i komórek następuje śmierć biologiczna (molekularna, absolutna, rzeczywista)

Objawy zaawansowanego stadium choroby nowotworowej Objaw Przyczyna Ból Układ oddechowy Przewlekły Ostry Duszność Kaszel Progresja choroby nowotworowej Złamania patologiczne, bóle kolkowe Nacieczenie płuca przez nowotwór Resekcja płuca Popromienne zwłóknienie lub zapalenie płuc Powikłania chemioterapii Zatorowość płucna Osłabienie siły mięśniowej Ból Współistniejące choroby układu oddechowego i krążenia Zapalenie oskrzeli Rozstrzenie oskrzeli Przetoka przełykowo-tchawicza Naciekanie guza na oskrzela Nowotwory naciek na opłucną lub osierdzie, Niewydolność serca

Objawy zaawansowanego stadium choroby nowotworowej Układ naczyniowy Układ pokarmowy Obrzęk chłonny Odleżyny Nudności i wymioty Przerzuty do układu chłonnego Osłabienie pompy chłonnej Wyniszczenie Zaburzenia krążenia Ucisk na tkanki Chemioterapia i radioterapia, Leki przeciwbólowe, Nacieczenie nowotworowe, Guz mózgu, Zaparcia, Kaszel, Zaburzenia metaboliczne, Ból, lęk, depresja Zaparcia Nowotwór, Zespół wyniszczenia Leki przecibólowe

Objawy terminalnego okresu choroby nowotworowej BÓL I. Bezpośrednio związany z nowotworem Trzewny Naciekanie tkanek miękkich Kostny Nerwopochodny

Objawy terminalnego okresu choroby nowotworowej BÓL II. Pośrednio związany z nowotworem Jelitowy ból kolkowy Kurcze mięśniowe Zaparcia stolca Odleżyny

Objawy terminalnego okresu choroby nowotworowej BÓL III. Związany z leczeniem nowotworu Fantomowy Pooperacyjny Popromienny Po chemioterapii

Ból w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej Ból przewlekły Ból wszechogarniający totalny Ból psychiczny Ból społeczny Ból duchowy

Objawy terminalnego okresu choroby nowotworowej Kaszel Układ oddechowy Duszność Odleżyny Układ naczyniowy Obrzęki chłonne

Duszność w chorobie nowotworowej Spoczynkowa dotyczy 30 50% chorych z zaawansowanym stadium choroby nowotworowej Wysiłkowa występuje prawie u wszystkich chorych Kaszel dotyczy 50% pacjentów, a w przypadku raka oskrzela nawet 80%

Przyczyny duszności w zaawansowanej chorobie nowotworowej Obecność nowotworu Niedrożność dużego oskrzela Naciekanie płuca przez nowotwór, zmiany restrykcyjne Płyn w jamie opłucnej Wysięk osierdziowy Wodobrzusze Zespół paranowotworowy (kacheksja-anoreksja) Powikłania leczenia nowotworu Popromienne zapalenie płuc Resekcja płuca lub jego części Zwłóknienie popromienne Powikłania chemioterapii (zapalenie płuc, zwłóknienie, kardiomiopatia) Konsekwencje nowotworu i wyniszczenia nowotworowego Zatorowość płucna Lęk Niedokrwistość Osłabienie siły mięśniowej Zapalenie płuc Ból zaburzający mechanikę oddychania Choroby współistniejące POCHP Astma oskrzelowa Niewydolność serca Lęk, depresja

Objawy terminalnego okresu choroby nowotworowej Układ pokarmowy Utrata łaknienia Nudności i wymioty Zaparcia stolca Zespół wyniszczenia

Nudności występują u około 50% chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową, natomiast wymioty u 30%

Przyczyny zaparcia w chorobie nowotworowej Zaparcie pierwotne wynikające z zaburzeń regulacji nerwowej ośrodkowej układu nerwowego jelit: Ze zwolnionym stolcem Zaburzenia wydalania stolca Zespół jelita drażliwego z przewagą zaparcia

Przyczyny zaparcia w chorobie nowotworowej Zaparcie wtórne: Unieruchomienie pacjenta w łóżku Niedostateczne odżywianie się Brak intymności podczas defekacji Ograniczenie samodzielności

Czynniki ryzyka oraz przyczyny wtórnego zaparcia stolca Pielęgnacja Leki Mechaniczne Choroby OUN Czynniki psychiczne Niedostateczne przyjmowanie posiłków i płynów Unieruchomienie i mała aktywność fizyczna Brak intymności Niska sprawność ogólna Zobojętniające kwas solny Przeciwwymiotne, przeciwhistaminowe, rozkurczowe Psychotropowe Cytostatyki Niesteroidowe leki przeciwzapalne Przeciwbiegunkowe leki opioidowe Opioidowe leki przeciwbólowe Nowotwór przewodu pokarmowego Guz uciskający jelito Zrosty Wypadanie odbytnicy Wodobrzusze Choroba Parkinsona Guz rdzenia kręgowego Lęk, depresja, demencja, zaburzenia funkcji poznawaczych

Dysfagia zaburzenia połykania Odynofagia ból przy połykaniu Zaburzenia motoryczne przenoszenie jedzenia do ust Zaburzenia odżywiania o charakterze behawioralnym

Fazy połykania Faza przedustna przygotowawcza Faza ustna Faza gardłowa Faza przełykowa

Przyczyny dysfagii w chorobie nowotworowej W fazie ustnej: nowotwory, wady rozwojowe, zaburzenia funkcji gruczołów ślinowych, uszkodzenia zapalne lub mechaniczne błony śluzowej, schorzenia neurologiczne W fazie gardłowej: schorzenia nerwowo-mięśniowe, nowotwory i stany po operacjach gardła i krtani, zachyłki gardła dolnego, schorzenie układu nerwowego, W fazie przełykowej: nowotwory, zwężenia i uchyłki przełyku, guzy śródpiersia, zaburzenia motoryki przełyku, refluks żołądkowo-przełykowy, przetoki, zmiany zapalne, choroby neurologiczne

Przyczyny dysfagii w chorobie nowotworowej Po chemioterapii i po radioterapii W raku języka, migdałka podniebiennego, krtani i gardła, guzów szyi, przerzutów do podstawy czaszki, pzrezrzutów do mózgu Przeszkoda mechaniczna, zburzenie odruchu połykania, ból Naciek nowotworowy obejmuje staw żuchwowo-skroniowy (szczękościsk), podneibienie, język, gardło

Konsekwencje dysfagii Aspekt medyczny Zachłyśnięcie Niedożywienie Odwodnienie Zakażenie górnych dróg oddechowych Zaleganie pokarmu w jamie ustnej i w gardle Trudności zapoczątkowania połykania i przedłużone jedzenie Spadek masy ciała Kaszel Piekący ból zamostkowy Zgaga Odbijania Ślinotok, ulewanie treści pokarmowej, wymioty Nasilenie dolegliwości w pozycji leżącej i pochyleniu się Aspekt psychologiczny Jedzenie jest dla pacjenta trudne i wymaga wysiłku Ograniczenie życia rodzinnego i towarzyskiego Uczucie osamotnienia, izolacji i odrzucenia Konieczność leżenia i uniemożliwienie wspólnego spożywania posiłków Wydłużenie spożywania posiłków i konieczność wielokrotnego ich przygotowania Nieprzyjemne doznania podczas jedzenia

Schemat badania ruchomości narządów jamy ustnej Wargi Język Policzki Żuchwa Podniebienie Zaciskanie warg Zakrywanie jednej wargi drugą Ściąganie i rozciąganie warg Cmokanie Przesuwanie na boki zamkniętych warg Wysuwanie i chowanie języka Kierowanie języka do kącika ust Unoszenie języka do podniebienia Oblizywanie ust przy otwartych ustach Oblizywanie językiem zębów Nadymanie policzków Przesuwanie żuchwą w lewo i w prawo Wykonywanie ruchów okrężnych Podnoszenie podniebienia miękkiego przy wymawianiu głoski a

Objawy neurologiczne w zaawansowanej chorobie nowotworowej Zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego (bóle głowy, nudności, wymioty) Ogniskowe objawy ubytkowe (niedowłady, zaburzenia mowy, niezborność ruchowa, zaburzenia równowagi) Napady drgawkowe i padaczka Jakościowe i ilościowe zaburzenia świadomości

Objawy neurologiczne w zaawansowanej chorobie nowotworowej Bóle typu kostnego, korzonkowego Dysfunkcja zwieraczy (nietrzymanie moczu i stolca) Paraplegia spowodowana zawałem rdzenia wtórnym do umiejscowienia pzrzerzutu

Testy do określenia poziomu problemu pacjenta Poziom strukturalny Poziom aktywności Poziom uczestnictwa Zakres ruchomości stawów Skala równowagi Berga ADL Siłą mięśniowa wg Lovetta Spastyczność skala Ashworta Czucie powierzchowne Czucie głębokie test lustrzany Ból NMR, VAS Zaburzenia percepcji Aktywności codzienne Up and go Skala oceny pacjenta siedzącego Test funkcjonalny sięgnięcia Test stania wg Bohannona Skala Barthel Skala Rankin