(glycopyrronium bromie)

Uzupełnienie Seebri Breezhaler (glycopyrronium bromie) I. Analiza kliniczna Pismo MZ: 2) Analiza kliniczna (AK) zawiera opis problemu zdrowotnego, jednak nie uwzględnia on przeglądu dostępnych w literaturze wskaźników dotyczących liczy osób zdiagnozowanych i leczonych z powodu POChP ( w szczególności populacji polskiej) ( 4 ust. 1 pkt 1 Rozporządzenia) Analiza problemu decyzyjnego (APD) będąca załącznikiem do AK zawiera w/w wskaźniki dotyczące osób zdiagnozowanych i leczonych z powodu POChP (w szczególności populacji polskiej). Poniżej dane z APD (Rozdział 3.1.1.1 str. 6-7): W Polsce żyje w przybliżeniu 2 miliony osób chorujących na przewlekłą obturacyjna chorobę płuc, co stanowi ok. 10% populacji po 40 roku życia (częściej u mężczyzn niż u kobiet) [1, 2]. W oparciu o informacje zawarte w publikacji Jahnz-Różyk 2009 zapadalność na POChP w Polsce wynosi 15,9/100 000 osób [3]. Dodatkowo, w związku z prośbą AOTM poniżej przedstawiono przegląd dostępnych w literaturze wskaźników dotyczących liczy osób zdiagnozowanych i leczonych z powodu POChP w populacji polskiej. Należy podkreślić, iż poniższe dane zawarte są w AWB oraz skorzystano z nich przy szacowaniu wielkości populacji chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. W poniższej tabeli przedstawiono odnalezione wartości chorobowości wraz z podaniem źródła danych (dane epidemiologiczne oceniające chorobowość na POChP w Polsce). Tabela 1 POChP dane epidemiologiczne Publikacja [źródła danych] Częstość występowania POChP Wiek pacjentów Górecka 2012 [4] 8,9% >40 roku życia Świerczyńska- Krępa 2011 [1] Siatkowska 2010 [9] Jahnz-Różyk 2009 [3] ~10% >40 roku życia 8,1% >40 roku życia 1% wszystkie grupy wiekowe Komentarz POChP potwierdzona badaniem spirometrycznym; badanie międzynarodowe POChP w stadium 2 wg GOLD, częściej u mężczyzn niż u kobiet 2045 zarejestrowanych w poradni podstawowej opieki zdrowotnej w Bytomiu według danych międzynarodowych ok. 10% >40 roku życia według danych międzynarodowych

Publikacja [źródła danych] Częstość występowania POChP Wiek pacjentów - - Komentarz ok. 2 mln chorych; zapadalność na POChP 15,9/100000 Niżankowska- Mogilicka [7] (badanie BOLD) Pływaczewski 2003 [8] 22,1% >40 roku życia POChP ogółem 10,9% >40 roku życia POChP w stadium 2 wg GOLD Badanie w grupie 603 dorosłych (w tym 300 kobiet) powyżej 40. roku życia; województwo małopolskie Badanie przeprowadzone na 676 10,7% 41-72 lat dorosłych (wiek 41-72) mieszkańcach Warszawy; ekstrapolując dane na ludność Polski ok. 2 mln chorych Mieszkańcy Zabrza, 239 mężczyzn i 320 kobiet; wiek 19-69; Kryteria rozpoznania GOLD. Niepsuj 2002 [6] 10,2% 19-69 lat Krzyżanowski 1986 [5] (z Niżankowska- Mogilicka [7]) 8,5% 19-70 lat dotyczy dorosłych mężczyzn 4,9% 19-70 lat dotyczy dorosłych kobiet Częstość występowania POChP w Polsce oceniano w niewielu badaniach [5, 6, 7, 8, 9], których wyniki różniły się istotnie począwszy od 8,5% u mężczyzn i 4,9% u kobiet [6], do 10,9% u obu płci w populacji osób dorosłych powyżej 40 r. ż. [5, 7, 8]. Na podstawie przedstawionych danych można zauważyć, że najczęściej podawaną częstością występowania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc jest wartość ok. 10% populacji po 40 roku życia. Do oszacowania liczby chorych na POChP w Polsce wykorzystano średnią z podanych wartości 8,1%, 8,9%, 10,9% oraz 10,7% w populacji >40 r. ż. (pierwsze objawy choroby zazwyczaj po 40 roku życia [4]). Piśmiennictwo: 1. Świerczyńska-Krępa M., Świerczyński Z., Szenborn L., i inni. Choroby dróg oddechowych. W: Choroby wewnętrzne. Stan wiedzy na rok 2011. Szczeklik A (red.) Medycyna Praktyczna, Kraków 2011; 593-634. 2. Zieliński J. POChP choroba zbyt rzadko rozpoznawana nie tylko we wczesnym okresie. Pneumonol. Alergol. Pol. 2007; 75: 2-4. 3. Jahnz-Różyk K., Targowski T., From S. Koszty leczenia zaostrzeń przewlekłej obturacyjnej choroby płuc w warunkach ambulatoryjnych i szpitalnych w 2007 roku wyniki wieloośrodkowego badania polskiego. Pol. Merk. Lek., 2009, XXVI, 153, 208. 4. Górecka D., Jassem E., Pierzchała W., Śliwiński P. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące rozpoznawania i leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Pneumonol. Alergorl. Pol. 2012; 80, 3: 220-254. 5. Krzyzanowski M., Jedrychowski W., Wysocki M. Factors associated with the change in ventilatory function and the development of chronic obstructive pulmonary disease in a 13-year follow-up of the Cracow Study. Risk of chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1986; 134: 1011-1019 (abstrakt): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3777663 (ostatni dostęp 29.01.2013 r.) 6. Niepsuj G., Kozielski J., Niepsuj K., et al. Chronic obstructive pulmonary disease in inhabitants of Zabrze. Wiad Lek. 2002; 55: 354-359 (abstrakt): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15002268 (ostatni dostęp 29.01.2013 r.)

7. Niżankowska-Mogilnicka E., Mejza F., Buist A. S., Vollmer W. M., Skucha W., Harat R., Pająk A., Gąsowski J., Frey J., Nastałek P., Twardowska M., Janicka J., Szczeklik A. Częstość występowania POChP i rozpowszechnienie palenia tytoniu w Małopolsce wyniki badania BOLD w Polsce. Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej 2007; 117 (9). 8. Plywaczewski R., Bednarek M., Jonczak L., Zielinski J. Prevalence of COPD in Warsaw population. Pneumonol Alergol Pol. 2003; 71: 329-335 (abstrakt): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15052966 (ostatni dostęp 29.01.2013 r.) 9. Siatkowska H., Kozielski J., Ziora D. Chorzy na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Pneumonol. Alergol. Pol. 2010; 78, 2: 112 120. Pismo MZ: 3) W AK dla badania SHINE przedstawiono charakterystykę pacjentów łącznie z uwzględnieniem wszystkich opcji terapeutycznych wykorzystanych w badaniu GLY, TIO, QVA149, IND i PLC. Nie jest zatem przedstawiona oddzielnie charakterystyka pacjentów włączonych do ramion GLY i TIO badania SHINE ( 4 ust. 3 pkt 5 lit. d Rozporządzenia). Należy zauważyć, iż dane te były dostępne wnioskodawcy na dzień złożenia wniosku ( 2 Rozporządzenia). Autorzy raportu w AK przedstawili dane łączne z uwagi na fakt, iż tylko takimi danymi dysponowali w momencie wykonania analizy. W związku z faktem, iż aktualnie dostępna jest już publikacja do w/w badania (Bateman 2013 [1]), w których znajdują się oddzielne wyniki dla wszystkich opcji terapeutycznych wykorzystanych w badaniu tj. GLY, TIO, QVA149, IND i PLC, zostanie przedstawiona oddzielna charakterystyka wyjściowa pacjentów włączonych do ramion GLY i TIO. Należy podkreślić, iż publikacja Bateman 2013 została opublikowana 30 maja 2013 r., a zatem po dacie wyszukiwania zastosowanej w raporcie (wyszukiwanie przeprowadzone do dn. 27 maja 2013 r.). Aktualnie, publikacja Bateman 2013 została włączona do raportu. Próba kliniczna SHINE oraz analiza wykonana na jej podstawie opiera się zatem na danych opublikowanych, a zatem w pełni wiarygodnych i możliwych do zweryfikowania. W poniższej tabeli przedstawiono charakterystykę wyjściową pacjentów włączonych do badania SHINE na podstawie publikacji do badania Bateman 2013 [1].

Tabela 2. Charakterystyka wyjściowa pacjentów SHINE [1] Parametr SHINE (II A) GLY 50 µg TIO 18 µg Liczebność populacji, N 473 480 Średni wiek w latach (SD) 64,3 (9,0) 63,5 (8,7) Płeć, n (%) Mężczyźni 365 (77,2) 360 (75,0) Kobiety 108* (22,8*) 120* (25*) Kaukaska 315 (66,6) 322 (67,1) Rasa pacjentów, n (%) Azjatycka 137 (29,0) 135 (28,1) Inna 21 (4,4) 23 (4,8) Średnia czas trwania POChP w latach, (SD) 6,5 (5,8) 6,1 (5,5) Historia palenia tytoniu, n (%) Stopień ciężkości POChP, n (%) Byli palacze 284 (60,0) 291 (60,6) Aktualni palacze 189 (40,0) 189 (39,4) Umiarkowany 298 (63,0) 296 (61,7) Ciężki 173 (36,6) 184 (38,3) Pacjenci stosujący sterydy wziewne w momencie włączenia do badania, (%) 274 (57,9) 282 (58,8) Zaostrzenia POChP w historii choroby^, n (%) 0 346 (73,2) 363 (75,6) 1 91 (19,2) 93 (19,4) 2 36 (7,6) 24 (5,0) Średnia wartość FEV 1 przed podaniem leków rozszerzających oskrzela w litrach, (SD) Średnia wartość FEV 1 po podaniu leków rozszerzających oskrzela w litrach, (SD) 1,3 (0,5) 1,3 (0,5) 1,5 (0,5) 1,5 (0,5) Średnia wartość należnej FEV 1 po bronchodilatatorze w %, (SD) 55,1 (13,4) 55,1 (13,5) Średnia procentowa wartość FEV 1 podczas próby rozkurczowej po bronchodilatatorze(sd) 20,0 (17,6) 20,6 (17,5) Średnia wartość FEV 1/FVC po bronchodilatatorze w %, (SD) 48,2 (10,9) 49,2 (10,8) *Obliczono na podstawie dostępnych danych; ^ Zaostrzenie POChP występujące w ciągu roku przed skriningiem pacjentów do badania FEV 1 - natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (forced expiratory volume in 1 second) FVC - natężona pojemność życiowa (forced vital capacity) Piśmiennictwo: 1. Bateman ED, Ferguson GT, Barnes N, Gallagher N, Green Y, Henley M, Banerji D.Dual bronchodilation with QVA149 versus single bronchodilator therapy: the SHINE study. Eur Respir J. 2013 May 30. [Epub ahead of print] Pismo MZ: 4) Interwencja i komparator określone w kryteriach włączenia/wyłączenia badań z przeglądu w AK wskazują na GLY i TIO, odpowiednio, co powinno mieć konsekwencje w dalszych częściach analizy,

m.in. w zakresie prezentowanych wyników. Jednakże, AK prezentuje także wyniki dla grup poszczególnych badań otrzymujących PLC (patrz rozdział 5.5 AK) ( 4 ust. 3 pkt 6 Rozporządzenia) W rozdziale 5 przedstawione zostały wyniki oraz przeprowadzono obliczenia statystyczne jedynie dla grup GLY i TIO. W związku z faktem, iż we włączonych próbach klinicznych występowała również grupa placebo, autorzy raportu tylko w sposób opisowy odnieśli się do wyników porównujących z placebo, traktując je jako dodatkowe informacje, które mogą się okazać przydatne dla odbiorcy analizy. Poniżej teksty, które występowały w w/w rozdziale. Leczenie glikopironiowym bromkiem (GLY) oraz tiotropium (TIO) w porównaniu do placebo znacząco poprawia FEV1 podczas 52-tygodniowego okresu leczenia (GLOW 2). Terapia GLY oraz TIO znacznie poprawia wskaźnik TDI względem placebo podczas 52- tygodniowego okresu obserwacji (GLOW 2) Terapia GLY oraz TIO znacznie poprawia jakość życia pacjentów wg kwestionariusza SGRQ względem placebo podczas 52-tygodniowego okresu obserwacji (GLOW 2) Dodatkowo, na str. 61 tabela 21 (rozdział 5.6.1.5) wkradło się przejęzyczenie. Zamiast wyrazu placebo powinno być tiotropium. Tekst poprawny to: Na podstawie powyższych danych można stwierdzić, iż odsetek pacjentów, u których wystąpiły działania niepożądane najprawdopodobniej związane z zastosowanym leczeniem były niższe w grupie tiotropium (3,4%) w porównaniu do grupy ocenianej interwencji (5,9%). Należy podkreślić, iż w związku z faktem pojawienia się publikacji do badania SHINE (Bateman 2013) cały rozdział 5 analizy głównej raportu zostanie zaktualizowany. Zdania dotyczące placebo zostaną usunięte z analizy głównej. Pismo MZ: 12) Przedłożone analizy, w szczególności AK, nie zawierają w tekście informacji, z jakich źródeł poszczególne dane pochodzą ( 8 pkt 1 Rozporządzenia). Ma to szczególne znaczenie w sytuacji, w której część informacji i wyników z badań oparto na danych opublikowanych, a część nieopublikowanych. Przedłożone analizy zawierają w tekście takowe informacje. W rozdziale 5. przedstawiono wyniki w oparciu o pełnotekstową publikację Kerwin 2012 (badanie GLOW 2) oraz dane nieopublikowane [data on file] dla badania SHINE. Referencje do w/w danych są zawarte na początku rozdziału 5 w tabeli 2. Zatem w analizie jasnym jest, że dane

dotyczące badania GLOW 2 pochodzą z danych opublikowanych (publikacja Kerwin 2012), a dane dla badania SHINE z danych nieopublikowanych [data on file]. Dodatkowo, w związku z faktem pojawienia się publikacji do badania SHINE (Bateman 2013) cały rozdział 5 analizy głównej raportu zostanie zaktualizowany. Przy każdej tabeli zostaną dodane informacje, z jakich źródeł pochodzą informacje. Należy również podkreślić, iż w momencie pojawienia się publikacji do badania SHINE, cała analiza główna opiera się przede wszystkim na danych opublikowanych (w pełni wiarygodnych oraz weryfikowalnych). Natomiast w rozdziale 6 przedstawiono dane dla badania SPARK w oparciu o pełnotekstową publikację Wedzicha 2013 oraz dane nieopublikowane [data on file]. Referencje do w/w danych są zawarte na początku rozdziału 6 w tabeli 29. W przypadku korzystania z danych nieopublikowanych [data on file] autorzy raportu wyraźnie to zaznaczali np. tabela 31 str. 72-73 etc. Podsumowując, w AK uwzględnione dane kliniczne należy traktować jako pochodzące z opublikowanych badań, chyba że w analizie zaznaczono inaczej. Pismo MZ: 13) W AK, wg deklaracji wnioskodawcy, dla części z badań przedstawiono wyniki pochodzące z protokołu badania, który z definicji nie jest dokumentem zawierającym wyniki prób klinicznych. Nie jest zatem pewne, skąd rzeczywiście pochodzą wyniki przedmiotowych badań ( 8 pkt 2 Rozporządzenia). Pod pojęciem protokół badania autorzy raportu mają na myśli dokument zawierający zarówno metodykę eksperymentu oraz jego wyniki (Clinical Study Report). Poniżej referencje dokumentów [data on file] nadesłanych przez Firmę Zlecającą wskazujące wyraźnie, że są to dokumenty zawierające zarówno metodykę badania jak i jego wyniki: p Pismo MZ:

Zauważyć również należy, że w chwili obecnej opublikowane zostały wyniki badań, które w AK przedstawiono na podstawie danych nieopublikowanych (opisanych j.w.). W związku z tym wnioskodawca jest proszony o weryfikacje, czy w AK oraz kolejnych analizach, tam gdzie to dotyczy, znajdują się dane mające potwierdzenie w tekstach opublikowanych. Przedstawienie w analizach danych nieopublikowanych w sytuacji nieprzekazania wykorzystywanych źródeł do Agencji skutkować będzie brakiem możliwości sprawdzenia wiarygodności w/w danych. Analiza główna: Cały rozdział 5 został zaktualizowany pod kątem pojawienia się publikacji Bateman 2013 do włączonego badania SHINE. Aktualizacji podlegały wszystkie dane (w zakresie charakterystyk włączonych pacjentów, metodyki badania, kryteriów włączenia oraz wyłączenia oraz przede wszystkim wyników). W przypadku pojawiania się nowych danych, nieuwzględnionych wcześniej w analizie, zostały przeprowadzone stosowane obliczenia statystyczne. Dodatkowa ocena bezpieczeństwa (rozdział 7.12): Należy podkreślić, iż badanie SHINE zostało również wykorzystane w dodatkowej ocenie bezpieczeństwa. Zaktualizowane dane w zakresie metodyki badania, kryteriów włączenia oraz wyłączenia opisane są w rozdziale 5. i należy je również odnieść do rozdziału dotyczącego dodatkowej oceny bezpieczeństwa. Dane liczbowe zawarte w dodatkowej ocenie bezpieczeństwa są zbieżne z danymi zawartymi w publikacji Bateman 2013 (analitycy dokonali stosowanej weryfikacji). W zakresie dodatkowych danych zidentyfikowanych w publikacji Bateman 2013 analitycy nie przeprowadzili już dodatkowych obliczeń statystycznych. W poniższej tabeli przedstawiono charakterystykę wyjściową pacjentów włączonych do badania SHINE na podstawie publikacji do badania Bateman 2013 [1], oddzielnie dla grupy GLY oraz placebo.

Tabela 3. Charakterystyka wyjściowa pacjentów SHINE [1] Parametr GLY 50 µg SHINE (II A) Placebo Liczebność populacji, N 473 232 Średni wiek w latach (SD) 64,3 (9,0) 64,4( 8,6) Płeć, n (%) Mężczyźni 365 (77,2) 169 (72,8) Kobiety 108* (22,8*) 63* (27,2*) Kaukaska 315 (66,6) 155 (66,8) Rasa pacjentów, n (%) Azjatycka 137 (29,0) 71 (30,6) Inna 21 (4,4) 6 (2,6) Średnia czas trwania POChP w latach, (SD) 6,5 (5,8) 6,4 (5,7) Historia palenia tytoniu, n (%) Stopień ciężkości POChP, n (%) Byli palacze 284 (60,0) 139 (59,9) Aktualni palacze 189 (40,0) 93 (40,1) Umiarkowany 298 (63,0) 157 (67,7) Ciężki 173 (36,6) 75 (32,3) Pacjenci stosujący sterydy wziewne w momencie włączenia do badania, (%) Zaostrzenia POChP w historii choroby^, n (%) Średnia wartość FEV 1 przed podaniem leków rozszerzających oskrzela w litrach, (SD) Średnia wartość FEV 1 po podaniu leków rozszerzających oskrzela w litrach, (SD) 274 (57,9) 134 (57,8) 0 346 (73,2) 184 (79,3) 1 91 (19,2) 37 (15,9) 2 36 (7,6) 11 (4,7) 1,3 (0,5) 1,3 (0,5) 1,5 (0,5) 1,5 (0,5) Średnia wartość należnej FEV 1 po bronchodilatatorze w %, (SD) 55,1 (13,4) 55,2 (12,7) Średnia procentowa wartość FEV 1 podczas próby rozkurczowej po bronchodilatatorze(sd) 20,0 (17,6) 19,3 (15,9) Średnia wartość FEV 1/FVC po bronchodilatatorze w %, (SD) 48,2 (10,9) 48,6 (10,4) *Obliczono na podstawie dostępnych danych; ^ Zaostrzenie POChP występujące w ciągu roku przed skriningiem pacjentów do badania FEV 1 - natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (forced expiratory volume in 1 second) FVC - natężona pojemność życiowa (forced vital capacity) Piśmiennictwo: 1. Bateman ED, Ferguson GT, Barnes N, Gallagher N, Green Y, Henley M, Banerji D.Dual bronchodilation with QVA149 versus single bronchodilator therapy: the SHINE study. Eur Respir J. 2013 May 30. [Epub ahead of print]

5. ZAKTUALIZOWANA ANALIZA EFEKTYWNOŚCI KLINICZNEJ GLIKOPIRONIOWEGO BROMKU W PODTRZYMUJĄCYM LECZENIU ROZSZERZAJĄCYM OSKRZELA U DOROSŁYCH PACJENTÓW Z POCHP W STOPNIU OD UMIARKOWANEGO DO CIĘŻKIEGO W procesie wyszukiwania (do dn. 27 maja 2013 r.) odnaleziono jedno opublikowane randomizowane badanie kliniczne, w którym porównano efektywność kliniczną glikopironiowego bromku (GLY) z tiotropium (TIO) oraz placebo (PL) w leczeniu pacjentów z POChP w stopniu zawansowania od umiarkowanego do ciężkiego (GLOW 2). W toku weryfikacji przez autorów AOTM (na podstawie pisma MZ: MZ-PLR-460-19287- 3/MKR/13) odnaleziono publikację Bateman 2013 do badania SHINE (badanie to zostało wstępnie zidentyfikowane przez autorów raportu na stronie www.clinicaltrials.gov) A zatem, aktualnie odnaleziono dwa opublikowane randomizowane badanie kliniczne (Kerwin 2012 [1], Bateman 2013 [2]), w którym porównano efektywność kliniczną glikopironiowego bromku (GLY) z tiotropium (TIO) w leczeniu pacjentów z POChP w stopniu zawansowania od umiarkowanego do ciężkiego (GLOW 2, SHINE). Uwzględnione dane kliniczne należy traktować jako pochodzące z opublikowanych badań, chyba że w analizie zaznaczono inaczej. Mając na uwadze przedmiot analizy, dostępne dane, specyfikę ocenianego problemu zdrowotnego oraz wytyczne postępowania klinicznego adekwatnym komparatorem dla ocenianej interwencji nie jest brak leczenia czyli placebo oraz QVA149. W związku z powyższym, analizę efektywności klinicznej glikopironiowego bromku (GLY) przeprowadzono w porównaniu z leczeniem aktywnym, czyli tiotropium (TIO). A zatem, autorzy przeglądu nie zdecydowali się na przedstawienie charakterystyki wyjściowej pacjentów oraz charakterystyki interwencji wśród osób losowo zakwalifikowanych do grupy QVA 149, QAB 149 oraz placebo (porównanie GLY z PL zostało przedstawione w Rozdziele 7: Dodatkowa ocena bezpieczeństwa ). Podsumowując, ze względu na przedmiot analizy, dostępne dane oraz wytyczne postępowania klinicznego ocenę efektywności klinicznej dla GLY przeprowadzono w porównaniu z TIO, gdyż placebo oraz QVA149 nie jest odpowiednim komparatorem dla ocenianej interwencji. Charakterystykę badań włączonych do analizy przedstawiono w poniższej tabeli.

Tabela 4. Charakterystyka badania włączonego do analizy (GLOW 2, SHINE) [1, 2] Badanie GLOW 2 (II A) SHINE (II A) Ocena w skali Jadad 4* (patrz Tabela 37) 5* (patrz Tabela 38) Liczba ośrodków Rodzaj badania Wieloośrodkowe Randomizowane badanie kliniczne z grupami równoległymi (podtyp II A). Przed randomizacją pacjentów do badania nastąpił 7-dniowy okres washout oraz 14-dniowy okres run-in. Wieloośrodkowe: Europa, Ameryka Północna, Ameryka Południowa, Azja (Filipiny, Japonia, Indie), Australia, Chiny, Tajwan i RPA. Wieloośrodkowe, podwójnie zaślepione, randomizowane badanie kliniczne z grupami równoległymi (podtyp II A). Przed randomizacją pacjentów do badania nastąpił 14-dniowy okres run-in. Pacjentów poddano randomizacji do następujących grup interwencyjnych: QVA149 (475 pts) vs QAB149 1 (477 pts) vs GLY (475 pts) vs TIO (483 pts) vs PL (234 pts) w stosunku 2:2:2:2:1. Metodyka Opis randomizacji Pacjentów poddano randomizacji do następujących grup interwencyjnych: GLY (529 pts) vs TIO (268 pts) vs PL (269 pts) w stosunku 2:1:1. Autorzy publikacji nie podali szczegółowych informacji dotyczących opisu sposobu randomizacji pacjentów. Informacje dotyczące utajnienia kodu randomizacji (allocation concealment) nie zostały przedstawione. Losowy przydział do grup terapeutycznych przeprowadzono przy użyciu systemu odpowiedzi głosowych IVRS (interactive voice response system), co może sugerować utajnienie kodu randomizacji. Zastosowano stratyfikcję ze względu na wyjściowy statut dotyczący palenia papierów oraz zastosowania glikokortykosteroidów podawanych w postaci wziewnej. Wyniki dotyczące interwencji QVA149 oraz QAB149 nie zostały przedstawione z uwagi na fakt, iż nie są przedmiotem niniejszej analizy. Wyniki dla GLY vs TIO przedstawiono w analizie głównej, natomiast GLY vs PL w dodatkowej ocenie bezpieczeństwa. Zaślepienie GLY vs PL^: double-blind - procedura dotycząca rodzaju interwencji wdrożonej u poszczególnych uczestników była utrzymywana w tajemnicy przed pacjentami uczestniczącymi w badaniu, personelem medycznym (lekarzami, pielęgniarkami), badaczami oraz analitykami zajmującymi się opracowywaniem danych**. GLY vs PL^: double-blind - procedura dotycząca rodzaju interwencji wdrożonej u poszczególnych uczestników była utrzymywana w tajemnicy przed pacjentami uczestniczącymi w badaniu, personelem medycznym, badaczami oraz analitykami zajmującymi się opracowywaniem danych. Oceniane leki były identyczne zarówno pod kątem opakowania, etykiety, schematu podawania, wyglądu, zapachu i smaku. Glikopironiowy bromek, jak również placebo były podawane za pomocą inhalatora Breezhaler ; W przypadku pacjentów zakwalifikowanych do grupy TIO nie zastosowano zaślepienia (open-label). Ramię, w którym podawano tiotropium (TIO) było open-label (brak zaślepienia) Glikopironiowy bromek, jak również placebo były podawane za pomocą inhalatora Breezhaler, natomiast TIO za pomocą inhalator HandiHaler. 1 QAB 149 - indakaterol

Badanie GLOW 2 (II A) SHINE (II A) Hipoteza badawcza Oceniane w badaniu punkty końcowe Informacje o utracie pacjentów z badania Badanie zaprojektowano w metodyce umożliwiającej porównanie efektywności klinicznej GLY oraz TIO względem placebo podczas 52-tyg okresu leczenia, jak również podczas okresu obserwacji (52-tyg. leczenia+30 dni obserwacji). Badanie nie miało na celu potwierdzenia hipotezy superiority dla porównania GLY vs TIO. Wartość FEV 1 mierzona przy niskim stężeniu leku ( trough ); Maksymalna wartość FEV 1 (peak); FEV 1 5 i 15 min po podaniu pierwszej dawki leku; Pole pod krzywą AUC (FEV 1); Ocena stopnia nasilenia duszności według wskaźnika TDI; Jakość życia wg SGRQ; Zaostrzenia POChP; Zastosowanie leczenia doraźnego (rescue medication); Zgony; Rezygnacja z badania; Poważne działania niepożądane; Działania niepożądane; Nieprawidłowości w wynikach EKG. Zostały przedstawione szczegółowo wraz z podaniem przyczyn rezygnacji. Badanie zaprojektowano w metodyce superiority umożliwiającej wykazanie wyższości QVA 149, QAB149 lub GLY nad placebo. Hipoteza nie gorszej skuteczności (noninferiority): QVA 149 vs tiotropium. Dla głównego punktu końcowego ocenianych 1710 pacjentów wykaże 87% moc badania dla QVA149 vs monokomponentów; >99% moc dla aktywnych leków w porównaniu z placebo oraz 80% moc wskazując, że lek QVA149 jest nie gorszy od tiotropium. Wartość FEV 1 mierzona przy niskim stężeniu leku ( trough ); Maksymalna wartość FEV 1 (peak); Wartość FEV 1 w różnych punktach czasowych (FEV 1 2h po podaniu leku); Pole pod krzywą AUC (FEV 1); Ocena stopnia nasilenia duszności według wskaźnika TDI; Jakość życia wg SGRQ; Zastosowanie leczenia doraźnego (rescue medication); Ocena aspektów choroby według pacjenta: odsetek dni bez leku ratunkowego; odsetek nocy bez przebudzeń; odsetek dni bez objawów dziennych choroby; odsetek dni z możliwością wykonywania codziennych czynności. Stopień dyscypliny terapeutycznej; Zgony; Rezygnacja z badania; Poważne działania niepożądane; Działania niepożądane. Zostały przedstawione szczegółowo wraz z podaniem przyczyn rezygnacji. Populacja ITT Niezachowana Niezachowana Utrata pacjentów z badania Źródła finansowania 118 pacjentów w grupie GLY (22,3%), 62 w grupie TIO (23,1%) oraz 76 pacjentów w grupie PL (28,3%)^ Novartis Pharma AG Utrata pacjentów z badania w ocenianych grupach wyniosła odpowiednio: QVA149 38 pacjentów (8%) QAB149 56 pacjentów (11,7%) GLY 53 pacjentów (11,2%) TIO 42 pacjentów (8,7%) PL 45 pacjentów (19,2%)^ Novartis Pharma AG Publikacje do badania Kerwin 2012 [1] Bateman 2013 [2], [data on file] [3] Identyfikator NCT 00929110 NCT 01202188

Badanie GLOW 2 (II A) SHINE (II A) badania *Badania uzyskały 4-5 punktów (na 5 punktów możliwych do zdobycia) w skali Jadad, co oznacza, iż próby cechuje wysoka wiarygodność; ** Dane zaczerpnięte z informacji umieszczonych w rejestrze badań klinicznych www.clinicaltrials.gov; ^Grupa niebędąca przedmiotem niniejszej analizy (przedstawiona w dodatkowej ocenie bezpieczeństwa) 5.1. Opis heterogeniczności metodologicznej W dwóch wieloośrodkowych badaniach klinicznych GLOW 2 i SHINE (podtyp I IA) bezpośrednio porównano efektywność kliniczną GLY vs TIO w leczeniu pacjentów 40 roku życia, u których rozpoznano POChP w stopniu od umiarkowanego do ciężkiego zgodnie z kryteriami GOLD 2008. Badania GLOW 2 oraz SHINE są opublikowanymi, randomizowanymi próbami klinicznymi z podwójnym zaślepieniem (double-blind). W obu ocenianych badaniach nie zastosowano zaślepienia próby w przypadku pacjentów losowo zakwalifikowanych do leczenia TIO (open label). W próbie klinicznej GLOW 2 nie przedstawiono opisu sposobu randomizacji. W badaniu SHINE losowy przydział do grup terapeutycznych przeprowadzono przy użyciu systemu odpowiedzi głosowych IVRS (interactive voice response system), co może sugerować utajnienie kodu randomizacji. W badaniu GLOW 2 nie uwzględniono informacji dotyczących utajnienia procesu randomizacji (allocation concealment). Należy mieć zatem na uwadze, iż wyniki uzyskane w badaniu mogą być nieznacznie przeszacowane. Zdaniem autorów przeglądu w analizowanych badaniach klinicznych (GLOW 2 i SHINE) w ocenie skuteczności klinicznej oraz bezpieczeństwa nie zachowano reguły ITT. Wśród pacjentów uczestniczących w badaniu GLOW 2 leczenie trwało 52-tygodnie, natomiast w badaniu SHINE 26-tygodni. Należy podkreślić, iż autorzy badań GLOW 2 oraz SHINE przeprowadzili ocenę skuteczności klinicznej porównywanych opcji terapeutycznych (GLY vs TIO) z uwzględnieniem następujących okresów obserwacji: po pierwszym dniu, 12, 26 tygodniu leczenia oraz w przypadku eksperymentu GLOW 2 dodatkowo po 52-gim tygodniu leczenia. Po uwzględnieniu okresów leczenia oraz przeanalizowaniu metodologii obu badań (GLOW 2 i SHINE) autorzy przeglądu zdecydowali się na przeprowadzenie metaanalizy wyników pochodzących z badania GLOW 2 z wynikami uzyskanymi w próbie klinicznej SHINE dla zbieżnych okresów obserwacji tj. po pierwszym dniu, po 12., i 26 tyg. W procesie oceny wiarygodności badań przyporządkowywano im odpowiednie współczynniki wiarygodności zgodnie z zasadami EBM przy użyciu skali Jadad. Badania włączone do analizy otrzymały odpowiednio: 4 punkty badanie GLOW 2 oraz 5 punktów badania SHINE w skali Jadad, co oznacza, iż badania cechuje wysoka wiarygodność (szczegóły przedstawiono w: Tabela 37, Tabela 38).

5.2. Charakterystyka wyjściowa pacjentów poniżej. Kryteria włączenia i wyłączenia pacjentów z badania GLOW 2 oraz SHINE przedstawiono Tabela 5. Kryteria włączenia i wykluczenia pacjentów z badania GLOW 2 [1] oraz SHINE [2] GLOW 2 (II A) Kryteria włączenia Kryteria wyłączenia Pacjenci 40 r.ż.; Mężczyźni oraz kobiety; Rozpoznanie POChP (zgodnie z kryteriami GOLD 2008) w stopniu od umiarkowanego do ciężkiego; Historia palenia tytoniu 10 paczko-lat; Wskaźnik FEV 1 na poziomie < 80% i 30% przewidywanej wartości należnej; Wskaźnik FEV 1/FVC < 70%. Infekcje dolnego układu oddechowego w ciągu 6 tygodni przed skriningiem; Współistniejące choroby płuc (np. gruźlica lub klinicznie istotne choroby oskrzeli); Astma, nowotwory stwierdzone w wywiadzie; Zespół wydłużonego QT lub wydłużenie QTc; > 450 ms (mężczyźni) i > 470 ms (kobiety) podczas skriningu pacjentów; Objawowy przerost prostaty, niedrożność szyi pęcherza moczowego; Niewydolność nerek w stopniu od umiarkowanego do ciężkiego; Zatrzymanie moczu; Niedobór alfa-1 antytrypsyny; Aktywne uczestnictwo w programie rehabilitacji pulmonologicznej; Przeciwwskazanie do stosowania tiotropium lub ipratropium lub stwierdzone w wywiadzie działania niepożądane w związku z inhalacją antycholinergikami. SHINE (II A) Kryteria włączenia Kryteria wyłączenia Pacjenci 40 r.ż., którzy wyrazili uprzednio zgodę na udział w badaniu; Rozpoznanie POChP (zgodnie z kryteriami GOLD 2008) w stopniu od umiarkowanego do ciężkiego (stopień II i III); Osoby palące obecnie lub byli palacze palący 10 paczko-lat*; Pacjenci, u których FEV1 po bronchodilatorze wynosi < 80% i 30% przewidywanej wartości należnej; Wskaźnik FEV1/FVC po zastosowaniu bronchodilatora na 2 wizycie (dzień 14) wynosi< 0,7 (tj. 70%); Pacjenci musieli odbyć inhalacje 80 µg ipratropium i 400 ug salbutamolu, celem określenia wyników FEV1 po bronchodilatatorzeł Podpisanie zgody na udział w badaniu. Kobiety w ciąży lub matki karmiące piersią; Kobiety o potencjale rozrodczym (w wieku rozrodczym); Pacjenci wymagający długoterminowej codziennej tlenoterapii (> 15 godzin w ciągu dnia) z powodu przewlekłej hipoksemii; Pacjenci wymagający: terapii antybiotykami, kortykosteroidami systemowymi (doustnymi lub dożylnymi), hospitalizacji z powodu zaostrzenia choroby w ciągu 6 tygodni przed pierwszą wizytą lub w czasie skriningu; Pacjenci, u których wystąpiło zaostrzenie POChP pomiędzy pierwszą, a trzecią wizytą (ponowny skrining pacjentów był dozwolony po minimum 6 tygodniach od ustąpienia ww. zaostrzenia POChP); Pacjenci, u których wystąpiła infekcja dróg oddechowych w ciągu 4 tygodni przed

GLOW 2 (II A) pierwszą wizytą (ponowny skrining pacjentów był dozwolony po 4 tygodniach od ustąpienia ww. infekcji); Pacjenci z współwystępującymi chorobami płuc; Pacjenci, którzy przebyli lobektomię płuc lub u których stwierdzono zmniejszenie objętości płuc lub przeprowadzono transplantację płuc; Astma w historii choroby; Przebyta choroba nowotworowa w ciągu ostatnich 5 lat (w tym nowotwór płuc lub przebyte nowotwory płuc) za wyjątkiem miejscowego raka podstawnokomórkowego skóry; Współwystępowanie niektórych chorób układu krążenia; Niekontrolowana niedo- lub nadczynność tarczycy, hipokaliemia lub stan hiperadrenergiczny; Jaskra z wąskim kątem przesączania; Objawowy przerost gruczołu krokowego lub niedrożność szyi pęcherza moczowego lub umiarkowana do ciężkiego niewydolność nerek lub zatrzymanie moczu; Wszelkie inne istotne klinicznie nieprawidłowości testów laboratoryjnych lub klinicznie istotny stan pacjenta zagrażający bezpieczeństwu pacjenta lub wpływający na stopień dyscypliny terapeutycznej; Pacjenci z alergicznym nieżytem nosa przyjmujący leki z grupy antagonistów-h1 lub donosowe kortykosteroidy (leczenie w stałych dawkach było dozwolone); Pacjenci z egzemą (atopową), ze znanym wysokim poziomem IgE lub pacjencie z dodatnimi testami skórnymi w ciągu ostatnich 5 lat; Historia zdiagnozowanego niedoboru alfa-1 antytrypsyny; Aktywne uczestnictwo w programie rehabilitacji pulmonologicznej; Cukrzyca typu 1 lub niekontrolowana typu 2; Stwierdzone w wywiadzie przeciwwskazania lub reakcje/nadwrażliwość w związku z inhalacją antycholinergikami, długo i krótko działających β2-agonistów lub stosowaniem amin sympatykomimetycznych. Zespół wydłużonego QT lub wydłużenie QTc; > 450 ms (mężczyźni) i > 470 ms (kobiety) podczas skriningu pacjentów; Pacjenci z klinicznie istotnymi nieprawidłowościami w EKG w okresie skriningu lub w okresie wyjściowym, które w opinii badacza mogą mieć potencjalny wpływ na wyniki badania; Pacjenci przyjmujący inne zabronione w badaniu leki; Pacjenci, którzy nie mogą skorzystać z elektronicznego dziennika pacjenta; Pacjenci, którzy w opinii badacza mogę nie stosować się do zaleceń lekarza (noncomplinace). *Dziesięć paczko-lat zdefiniowano jako wypalanie 20 papierosów na dzień w ciągu 10 lat lub 10 papierosów na dzień w ciągu 20 lat **Dane zaczerpnięte z rejestru badań klinicznych www.clinicaltrials.gov Charakterystykę wyjściową pacjentów włączonych do badania GLOW 2 oraz SHINE przedstawiono w poniższych tabelach.

Tabela 6. Charakterystyka wyjściowa pacjentów (GLOW 2) [1] Parametr GLOW 2 (II A) GLY 50 µg TIO 18 µg Liczebność populacji, N 525 267 Średni wiek w latach, (SD) 63,5 (9,1) 63,9 (8,2) Płeć, n (%) Mężczyźni 339 (64,6) 168 (62,9) Kobiety 186 (35,4) 99 (37,1) Biała 459 (87,4) 232 (86,9) Rasa pacjentów, n (%) Czarna 20 (3,8) 12 (4,5) Azjatycka 26 (5,0) 15 (5,6) Inne 20 (3,8) 8 (3,0) 0 377 (71,8) 195 (73,0) Zaostrzenia POChP w historii choroby*, n (%) 1 113 (21,5) 55 (20,6) 2 35 (6,7) 17 (6,4) Średnie BMI (kg/m 2 ), (SD) 27,9 (6,2) 27,7 (6,4) Średnia czas trwania POChP w latach, (SD) 7,2 (6,6) 7,5 (6,6) Średnia długość palenia, paczko-lat (SD) 49,0 (25,4) 50,2 (28,0) Historia palenia tytoniu, n (%) Stopień ciężkości POChP wg GOLD 2008, n (%) Byli palacze 287 (54,7) 149 (55,8) Aktualni palacze 238 (45,3) 118 (44,2) Umiarkowany 332 (63,2) 172 (64,4) Ciężki 187 (35,6) 94 (35,2) Bardzo ciężki 6 (1,1) 0 (0) Pacjenci stosujący glikokortykosteroidy, (%) 293 (55,8) 138 (51,7) LAMA 134 (25,5) 92 (34,5) LABA 58 (11,0) 25 (9,4) SABA 229 (43,9) 124 (46,4) Zastosowane uprzednio leczenie, n (%) SAMA 66 (12,6) 33 (12,4) ICS+LABA 194 (37,0) 97 (36,3) Pochodne ksantyny 32 (6,1) 17 (6,4) ICS 13 (2,5) 3 (1,1) Modyfikatory leukotrienów 4 (0,8) 3 (1,1) Średnia wartość FEV 1 po podaniu leków rozszerzających oskrzela w litrach, (SD) Średnia wartość FEV 1 przed podaniem leków rozszerzających oskrzela w litrach, (zakres) 1,5 (0,5) 1,5 (0,5) 1,3 (0,5) 1,3 (0,5)

Parametr GLOW 2 (II A) GLY 50 µg TIO 18 µg Średnia wartość należnej FEV 1 po bronchodilatatorze w %, (SD) 55,7 (13,0) 56,0 (13,0) Średnia wartość FEV 1/FVC po bronchodilatatorze w %, (SD) 50,6 (10,5) 50,3 (10,5) Średnia procentowa wartość FEV 1 podczas próby rozkurczowej (SD) 16,2 (15,2) 14,6 (14,5) * Zaostrzenie POChP w stopniu od umiarkowanego do ciężkiego występujące w ciągu roku przed skriningiem pacjentów do badania. Tabela 7. Charakterystyka wyjściowa pacjentów (SHINE) [2] Parametr SHINE (II A) GLY 50 µg TIO 18 µg Liczebność populacji, N 473 480 Średni wiek w latach (SD) 64,3 (9,0) 63,5 (8,7) Płeć, n (%) Mężczyźni 365 (77,2) 360 (75,0) Kobiety 108* (22,8*) 120* (25*) Kaukaska 315 (66,6) 322 (67,1) Rasa pacjentów, n (%) Azjatycka 137 (29,0) 135 (28,1) Inna 21 (4,4) 23 (4,8) Średnia czas trwania POChP w latach, (SD) 6,5 (5,8) 6,1 (5,5) Historia palenia tytoniu, n (%) Stopień ciężkości POChP, n (%) Byli palacze 284 (60,0) 291 (60,6) Aktualni palacze 189 (40,0) 189 (39,4) Umiarkowany 298 (63,0) 296 (61,7) Ciężki 173 (36,6) 184 (38,3) Pacjenci stosujący sterydy wziewne w momencie włączenia do badania, (%) Zaostrzenia POChP w historii choroby^, n (%) Średnia wartość FEV 1 przed podaniem leków rozszerzających oskrzela w litrach, (SD) Średnia wartość FEV 1 po podaniu leków rozszerzających oskrzela w litrach, (SD) 274 (57,9) 282 (58,8) 0 346 (73,2) 363 (75,6) 1 91 (19,2) 93 (19,4) 2 36 (7,6) 24 (5,0) 1,3 (0,5) 1,3 (0,5) 1,5 (0,5) 1,5 (0,5) Średnia wartość należnej FEV 1 po bronchodilatatorze w %, (SD) 55,1 (13,4) 55,1 (13,5) Średnia procentowa wartość FEV 1 podczas próby rozkurczowej po bronchodilatatorze(sd) 20,0 (17,6) 20,6 (17,5) Średnia wartość FEV 1/FVC po bronchodilatatorze w %, (SD) 48,2 (10,9) 49,2 (10,8) *Obliczono na podstawie dostępnych danych; ^ Zaostrzenie POChP występujące w ciągu roku przed skriningiem pacjentów do badania FEV 1 - natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (forced expiratory volume in 1 second) FVC - natężona pojemność życiowa (forced vital capacity)

5.3. Charakterystyka interwencji W poniższej tabeli przedstawiono charakterystyki interwencji zastosowanych w badaniach włączonych do analizy (na podstawie publikacji Kerwin 2012 i Bateman 2013). Tabela 8. Charakterystyka interwencji (GLOW 2, SHINE) [1, 2] Badanie Interwencja Dawkowanie Forma podania leku Okres leczenia GLOW 2 (II A) GLY TIO 50 µg/dobę 18 µg /dobę Doustnie za pomocą inhalatora Breezhaler (rano między 8:00-11:00) Doustnie za pomocą inhalatora Handihaler (rano między 8:00-11:00) 52 tyg.* SHINE (II A) GLY TIO 50 µg/dobę 18 µg /dobę Doustnie za pomocą inhalatora Breezhaler (rano) Doustnie za pomocą inhalatora Handihaler (rano) 26 tyg.* *oraz 30 dni okresu follow-up po ostatniej wizycie Należy podkreślić, iż każda kapsułka GLY zawiera 63 mikrogramy glikopironiowego bromku, co odpowiada 50 mikrogramom glikopironium. Każda dostarczona dawka (dawka emitowana przez ustnik inhalatora) zawiera 55 mikrogramów glikopironiowego bromku, co odpowiada 44 mikrogramom glikopironium. W badaniu SHINE niedozwolona była zmiana dawki leku lub schematu dawkowania, z wyjątkiem przypadków, u których czasowo wstrzymano stosowanie leku z powodu działań niepożądanych (w tym zaostrzeń POCHP). Do innych dozwolonych oraz najczęściej stosowanych podczas badania preparatów należą: wziewne sterydy, kwas acetylosalicylowy, paracetamol, amlodypina, omeprazol oraz simwastatyna. Podczas badania GLOW 2 dozwolone było zastosowanie kortykosteroidów oraz antagonistów receptora H1 u pacjentów ustabilizowanych, przyjmujących stałe dawki w/w leków przed włączeniem do badania. Dozwolone było zastosowanie leczenia doraźnego (rescue medication) w postaci salbutamolu/albuterolu. 5.4. Opis heterogeniczności klinicznej W wyniku przeszukiwania baz informacji medycznej odnaleziono 2 randomizowane badania kliniczne spełniające predefiniowane kryteria włączenia do niniejszego przeglądu (GLOW 2, SHINE). Do udziału w analizowanych próbach klinicznych zakwalifikowano pacjentów powyżej 40 roku życia z rozpoznaniem POChP w stopniu od umiarkowanego do ciężkiego.

Populacje pacjentów włączonych do poszczególnych badań klinicznych (GLOW 2, SHINE) są zbliżone pod względem większości ocenianych cech demograficznych oraz klinicznych. Obie analizowane próby kliniczne nie różniły się pomiędzy sobą sposobem oraz dawkowaniem leków. Okres leczenia wśród pacjentów uczestniczących w badaniu GLOW 2 wynosił 52 tygodnie natomiast w badaniu SHINE 26 tygodni. Należy podkreślić, iż w obu badaniach klinicznych wyniki dotyczące skuteczności klinicznej oceniano z uwzględnieniem następujących okresów obserwacji: Po pierwszym dniu leczenia (GLOW 2, SHINE); Po 12 tygodniach terapii (GLOW 2, SHINE); Po 26 tygodniach leczenia (GLOW 2, SHINE); Po 52 tygodniach terapii (GLOW 2). W obu ocenianych próbach klinicznych głównym punktem końcowym oceniającym efektywność kliniczną porównywanych interwencji była wartość FEV 1 mierzona przy najniższym stężeniu leku (trough). 5.5. Skuteczność kliniczna W ocenie skuteczności klinicznej wyniki (GLOW 2, SHINE) nie zostały przedstawione na populację ITT, czyli wszystkich pacjentów poddanych procesowi randomizacji (GLOW 2 - GLY: 529 pts vs TIO: 268 pts; SHINE - GLY: 475 pts vs TIO: 483 pts). Większość parametrów ocenianych w skuteczności klinicznej to parametry typu ciągłego (tj. średnie końcowe), wyrażone w obu włączonych publikacjach [1, 2] jako średnie obliczone metodą najmniejszych kwadratów (ang. least squares mean, LSM). W związku z faktem, iż w publikacji Bateman 2013 [2] do włączonego badania SHINE pojawiło się sporo dodatkowych danych (głównie w zakresie oceny skuteczności), autorzy raportu przeprowadzili dodatkowe obliczenia statystyczne. Natomiast w publikacji Bateman 2013 [2] sposób przedstawionych danych wyjściowych jest nieco odmienny. Mianowicie, w publikacji Bateman 2013 nie mamy danych dla poszukiwanego porównania GLY vs TIO, ale dla innych porównań np. GLY vs PL oraz TIO vs PL oraz m.in. osobno dla PL. Z tych danych można dojść do danych, które poszukujemy, czyli dla porównania GLY vs TIO, korzystając ze specjalnie stworzonego kalkulatora 2 przeliczającego dane przedstawione w badaniu na dane poszukiwane. Autorzy korzystając z w/w kalkulatora uwzględnili, zatem w analizie skuteczności dodatkowe dane pochodzące z publikacji Bateman 2013. 2 Obliczenia wykonano w arkuszu kalkulacyjnym programu Microsoft Office Excel (plik AK_obliczenia.xlsm).

Poniżej lista punktów końcowych, dla których wykonane zostaną dodatkowe obliczenia z zakresu oceny skuteczności klinicznej (w porównaniu do raportu, który opierał się na danych nieopublikowanych w zakresie badania SHINE), z zaznaczeniem czy jest możliwość przeprowadzenia metaanalizy z badaniem GLOW 2, czy obliczenia będą dotyczyć tylko jednego badania SHINE: 1. Wartość FEV 1 mierzona przy najniższym stężeniu leku ( trough ): a. Trough FEV 1 po 24 h (metaanaliza); b. Trough FEV 1 po 12 tyg. (metaanaliza); 2. Maksymalna wartość FEV 1 (peak FEV 1 ): c. Peak FEV 1 po 24 h (metaanaliza); d. Peak FEV 1 po 26 tyg. (metaanaliza) 3. Pole pod krzywą AUC (FEV 1 ): e. Pierwszy dzień leczenia: AUC (0-4 h) FEV 1 (metaanaliza); AUC (0-12 h) FEV 1 (metanaliza); f. 26 tydzień leczenia : AUC (0-4 h) FEV 1 (metaanaliza); AUC (0-12 h) FEV 1 (pojedyncze badanie); AUC (0-24 h) FEV 1 (pojedyncze badanie), AUC (12-24 h) (pojedyncze badanie); 4. FEV 1 2h post dose (26 tydzień) - pojedyncze badanie SHINE; 5. Ocena aspektów choroby według pacjenta (na podstawie pojedynczego badania SHINE): odsetek dni bez leku ratunkowego; odsetek nocy bez przebudzeń; odsetek dni bez objawów dziennych choroby; odsetek dni z możliwością wykonywania codziennych czynności; 6. Odsetek pacjentów, którzy uzyskali po 26 tyg. minimalną klinicznie istotną różnice w ocenie wskaźnika TDI: poprawa TDI łagodna (zmiana o 1 punkt); poprawa TDI umiarkowana (zmiana o 2 punkt); poprawa TDI duża (zmiana o 3 punkt). 7. Odsetek pacjentów uzyskali po 26 tyg. minimalną klinicznie istotną różnice w ocenie jakości życia według SGRQ: poprawa SGRQ ( 4 punkty); poprawa SGRQ ( 8 punktów). Szczegółowe informacje dotyczące ocenianych finalnie punktów końcowych w badaniu GLOW 2

oraz SHINE przedstawiono w poniższej tabeli. Tabela 9. Charakterystyka analizowanych punktów końcowych (GLOW 2, SHINE) Punkt końcowy Definicja Porównywane interwencje Sposób przedstawienia wyników Wartość FEV 1 mierzona przy najniższym stężeniu leku ( trough ) Wartość FEV 1 była mierzona przy niskim stężeniu leku w organizmie (w dwóch punktach czasowych: 23 godziny 15 minut oraz 23 godziny 45 minut) po przyjęciu dawki leku. Punkt końcowy oceniano po pierwszym dniu, 12, 26 i 52- tygodniu leczenia. WMD^ (95% CI), znamienność statystyczna (p) Maksymalna wartość FEV 1 (peak FEV 1) Maksymalną wartość FEV 1 (peak FEV 1), czyli maksymalny efekt leku oceniano po pierwszym dniu, 12, 26 i 52 tygodniu leczenia. WMD^ (95%CI), znamienność statystyczna (p) FEV 1 5 i 15 min po podaniu pierwszej dawki leku Pole pod krzywą AUC (FEV 1) Wartość FEV 1 w różnych punktach czasowych Wartość FEV 1 mierzono 5 i 15 min po podaniu pierwszej dawki leku. Pole pod krzywą AUC (FEV 1) mierzono w pierwszym dniu, 12, 26 i 52 tyg. leczenia w maksymalnie czterech, w zależności od okresu obserwacji przedziałach czasowych (0-4h, 0-12h, 0-24h, 12-24h). Pole powierzchni pod krzywą zależności FEV 1: czas, wyrażone w litrach, oblicza się jako iloraz pola powierzchni pod krzywą (iloczyn kolejnych wartości FEV 1 [w litrach] i czasu [w minutach]) i rzeczywistego czasu obserwacji chorego (w minutach) podczas badania spirometrycznego. Autorzy badania SHINE poddali ocenie wartość FEV 1 po 2h po podaniu leku dla 26-tygodniowego okresu obserwacji. W badaniach (GLOW 2 i SHINE) oceniono różnicę w średniej liczbie punktów wg wskaźnika TDI oceniającego stopień nasilenia duszności. Stopień nasilenia duszności oceniano po 12, 26 i 52 tygodniu leczenia. Istotną klinicznie redukcję nasilenia duszności zdefiniowano, jako wzrost wskaźnika TDI o przynajmniej 1 punkt (GLOW 2). GLY 50 µg vs TIO 18 µg MD^ (95%CI), znamienność statystyczna (p) WMD^ (95% CI), znamienność statystyczna (p) MD^ (95%CI) WMD^ (95%CI) MD^ (95%CI) znamienność statystyczna (p) Ocena stopnia nasilenia duszności wg wskaźnika TDI (Transition Dyspnoea Index) W badaniu SHINE oceniono liczby i odsetki pacjentów, którzy uzyskali po 26 tyg. minimalną klinicznie istotną różnice w ocenie wskaźnika TDI: Łagodna (mild) klinicznie istotna poprawa TDI, definiowana jako zmiana w wyniku TDI o 1 lub więcej punktów (TDI 1 pkt.); Umiarkowana (moderate) klinicznie istotna poprawa TDI, definiowana jako zmiana w wyniku TDI o 2 lub więcej punktów (TDI 2 pkt.); OR (95% CI) Duża (major) klinicznie istotna poprawa TDI, definiowana jako zmiana w wyniku TDI o 3 lub więcej punktów (TDI 3 pkt.).

Punkt końcowy Definicja Porównywane interwencje Sposób przedstawienia wyników Różnica w średniej liczbie punktów według kwestionariusza SGRQ. Stopień nasilenia duszności oceniano po 12, 26 i 52 tygodniu leczenia. Klinicznie istotna różnica w zakresie jakości życia pacjentów wg SGRQ pomiędzy ocenianymi grupami pacjentów wynosi 4 punkty (Jones 2005). WMD^ (95%CI) MD^ (95%CI), znamienność statystyczna (p) Jakość życia wg SGRQ (St George s Respiratory Questionnaire) W badaniu SHINE oceniono liczby i odsetki pacjentów, którzy uzyskali po 26 tyg. minimalną klinicznie istotną różnice w ocenie jakości życia według SGRQ: Poprawa SGRQ zdefiniowana jako co najmniej 4 punktowy spadek liczby punktów w skali SGRQ w stosunku do wartości wyjściowej (SGRQ 4 pkt.); OR (95% CI) Poprawa SGRQ zdefiniowana jako co najmniej 8 punktowy spadek liczby punktów w skali SGRQ w stosunku do wartości wyjściowej (SGRQ 8 pkt.); Zaostrzenia POChP Ocena ryzyka wystąpienia zaostrzeń w przebiegu POChP podczas 52-tyg. okresu leczenia opisowo* Zastosowane leczenia doraźnego Autorzy badania GLOW 2 analizowali zapotrzebowanie na leki doraźne (rescue medication) wśród pacjentów stosujących GLY jak również tiotropium podczas 52-tygodniowego okresu leczenia. W badaniu SHINE analizowano średnią końcową różnicę w liczbie dni, podczas których konieczne było zastosowanie leczenia doraźnego. opisowo Ocena aspektów choroby według pacjenta Stopień dyscypliny terapeutycznej (compliance W badaniu SHINE analizowano: Odsetek dni bez użycia leku doraźnego (%); Odsetek nocy bez przebudzeń (%); Odsetek dni bez objawów dziennych choroby (%) Odsetek dni z możliwością wykonywania codziennych czynności (%). Compliance zdefiniowano jako % przyjętych dawek leku podczas całego okresu leczenia. MD^ (95% CI), p MD (95% CI) *Jedynie w przypadku porównania GLY vs PL oraz TIO vs PL wyniki przedstawiano jako HR (95% CI) ^Różnica średnich końcowych dla porównania GLY vs TIO wyrażona za pomocą LSM (least squares mean), czyli średnich obliczonych metodą najmniejszych kwadratów 5.5.1. Wartość FEV 1 mierzona przy najniższym stężeniu leku ( trough ) Szczegółowe informacje dotyczące wartości trough FEV 1 mierzonej w różnych okresach czasowych (GLOW 2, SHINE) zamieszczono w poniższej tabeli. Należy podkreślić, iż wszystkie uwzględnione różnice średnich końcowych są wyrażone za pomocą średniej najmniejszych kwadratów (ang. least squares mean, LSM). W celu uzupełnienia brakujących danych (badanie SHINE) autorzy eksperymentu posłużyli się metodą ekstrapolacji ostatniej obserwacji LOCF (last observation carried forward).

Tabela 10. Różnica średnich końcowych wartości trough FEV 1 z uwzględnieniem okresów obserwacji (GLOW 2, SHINE) [1, 2] Parametr Badanie Interwencja N Różnica średnich końcowych** FEV 1 trough [L] (SE), p Trough FEV 1 po 24h GLOW 2 (II A) SHINE (II A) GLY 50 µg 500 TIO 18 µg 245 GLY 50 µg 473* TIO 18 µg 480* 0,008 (0,0110)^ p = ns^^ -0,01 (0,008)# p = ns^^ Trough FEV 1 po 12 tyg. GLOW 2 (II A) SHINE (II A) GLY 50 µg 513 TIO 18 µg 253 GLY 50 µg 473* TIO 18 µg 480* 0,014 (0,0165)^ p = ns^^ -0,01 (0,013)# p = ns^^ Trough FEV 1 po 26 tyg. GLOW 2 (II A) GLY 50 µg 451 TIO 18 µg 233 0,050 (0,0185)^ p < 0,01 SHINE (II A) GLY 50 µg 473* TIO 18 µg 480* -0,01 (0,014)# p = ns^^ Trough FEV 1 po 52 tyg. GLOW 2 (II A) GLY 50 µg 416 TIO 18 µg 210 0,019 (0,0190)^ p = ns^^ ** Wyrażona za pomocą LSM (least squares mean) = średnia obliczona metodą najmniejszych kwadratów ^Dane zaczerpnięte z publikacji do włączonego badania GLOW 2: Kerwin 2012 [1] ^^ Nieistotny statystycznie * Pacjenci uwzględnieni w populacji FAS (full analysis set) tj. pacjenci, którzy otrzymali co najmniej 1 dawkę leku; #Obliczono na podstawie danych wyjściowych zawartych w publikacji Bateman 2013 (obliczenia oraz dane wyjściowe załączone w arkuszu kalkulacyjnym programu Microsoft Office Excel: plik AK_obliczenia.xlsm) Pomiędzy analizowanymi grupami terapeutycznymi (GLY vs TIO) nie odnotowano istotnych statystycznie różnic wartości trough FEV 1 w pierwszym dniu, 12. i 52-gim tygodniu leczenia. W przypadku badania GLOW 2 uzyskana pomiędzy ocenianymi opcjami interwencyjnymi (GLY vs TIO) różnica w zakresie natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej przy najniższym stężeniu leku dla 26-tygodniowego okresu leczenia jest istotna statystycznie (p < 0,01). Ponadto, w 26-tygodniu leczenia wśród pacjentów stosujących GLY wartość trough FEV 1 była o 50 ml wyższa w porównaniu z pacjentami leczonymi tiotropium (134 ml vs 84 ml). Uzyskana pomiędzy grupami różnica jest istotna statystycznie (p < 0,007). Pomiędzy porównywanymi opcjami interwencyjnymi zastosowanymi w badaniu SHINE uzyskana różnica jest nieistotna statystycznie.

5.5.1.1. Trough FEV 1 po 24h Wynik metaanalizy 2 badań (GLOW 2 i SHINE) dla punktu końcowego wartość FEV 1 mierzona przy najniższym stężeniu leku ( trough ) po 24h przestawiono na poniższym wykresie. Wykres 1. Metaanaliza różnicy średnich końcowych dla punktu końcowego FEV 1 ( trough ) po 24h (GLOW 2, SHINE) WMD* (95% CI) GLOW 2 0,008 (-0,012, 0,028) SHINE -0,01 (-0,026, 0,006) Wynik metaanalizy [fixed] -0,003 (-0,015, 0,009) -0,0300-0,0175-0,0050 0,0075 0,0200 0,0325 * Wyrażona za pomocą LSM (least squares mean) = średnia najmniejszych kwadratów Obliczona w wyniku metaanalizy różnica średnich końcowych trough FEV 1 po 24h (po pierwszym dniu leczenia) wynosi -0,003 (95% CI: -0,015; 0,009) i jest nieistotna statystycznie (p = 0,6338). Nie stwierdzono heterogeniczności wyników: Cochran Q = 1,98 (df = 1), p = 0,1599. 5.5.1.1. Trough FEV 1 po 12 tyg. Wynik metaanalizy 2 badań (GLOW 2 i SHINE) dla punktu końcowego wartość FEV 1 mierzona przy najniższym stężeniu leku ( trough ) po 12 tyg. leczenia przestawiono na poniższym wykresie.

Wykres 2. Metaanaliza różnicy średnich końcowych dla punktu końcowego FEV 1 ( trough ) po 12 tyg. leczenia (GLOW 2, SHINE) WMD* (95% CI) GLOW 2 0,014 (-0,018, 0,046) SHINE -0,01 (-0,036, 0,016) Wynik metaanalizy [fixed] -0,0008 (-0,021, 0,019) -0,040-0,024-0,008 0,008 0,024 0,040 0,056 * Wyrażona za pomocą LSM (least squares mean) = średnia najmniejszych kwadratów Obliczona w wyniku metaanalizy różnica średnich końcowych trough FEV 1 po 12 tyg. leczenia wynosi -0,0008 (95% CI: -0,021; 0,019) i jest nieistotna statystycznie (p = 0,9369). Nie stwierdzono heterogeniczności wyników: Cochran Q = 1,31 (df = 1), p = 0,2532. 5.5.1.2. Trough FEV 1 po 26 tyg. Wynik metaanalizy 2 badań (GLOW 2 i SHINE) dla punktu końcowego wartość FEV 1 mierzona przy najniższym stężeniu leku ( trough ) przestawiono na poniższym wykresie.

Wykres 3. Metaanaliza różnicy średnich końcowych dla punktu końcowego FEV 1 ( trough ) po 26 tygodniach leczenia (GLOW 2, SHINE) WMD* (95% CI) GLOW 2 0,05 (0,01, 0,09) SHINE -0,01 (-0,04, 0,02) Wynik metaanalizy [random] 0,02 (-0,04, 0,08) -0,05 0,00 0,05 0,10 Na korzyść GLY * Wyrażona za pomocą LSM (least squares mean) = średnia najmniejszych kwadratów Obliczona w wyniku metaanalizy różnica średnich końcowych trough FEV 1 po 26 tygodniach leczenia wynosi 0,02 (95% CI: -0,04; 0,08) i jest nieistotna statystycznie (p = 0,5309). Wynik testu Cohran Q = 6,688342 (df = 1), p = 0,0097. Stwierdzono heterogeniczność wyników. Nie stwierdzono przyczyn heterogeniczności wyników. Należy podkreślić, iż uzyskana w opublikowanym badaniu GLOW 2 różnica pomiędzy grupami GLY vs TIO w zakresie ocenianego punktu końcowego jest istotna statycznie. 5.5.2. Maksymalna wartość FEV 1 (peak FEV 1 ) W badaniach SHINE oraz GLOW 2 analizowano maksymalną wartość parametru FEV 1.(peak) po 1 dniu, 12, 26, oraz 52-gim tygodniu leczenia. Należy podkreślić, iż wszystkie uwzględnione różnice średnich końcowych są wyrażone za pomocą średniej najmniejszych kwadratów (ang. least squares mean, LSM). W celu uzupełnienia brakujących danych (badanie SHINE) autorzy eksperymentu posłużyli się metodą ekstrapolacji ostatniej obserwacji LOCF (last observation carried forward). Szczegółowe dane dotyczące w/w punktu końcowego zestawiono w poniższej tabeli.

Tabela 11. Różnica średnich końcowych wartości peak FEV 1 z uwzględnieniem okresów obserwacji (GLOW 2, SHINE) [1, 2] Parametr Badanie Interwencja N Różnica średnich końcowych** FEV 1 peak [L] (SE), p Peak FEV 1 po 24h GLOW 2 (II A) SHINE (II A) GLY 50 µg 500 TIO 18 µg 245 GLY 50 µg 473* TIO 18 µg 480* 0,047 (0,0126)^ p < 0,001 0,05 (0,007)# p =IS Peak FEV 1 po 12 tyg. GLOW 2 (II A) GLY 50 µg 513 TIO 18 µg 253 0,033 (0,0173) ^ p = ns^^ Peak FEV 1 po 26 tyg GLOW 2 (II A) GLY 50 µg 451 TIO 18 µg 233 0,057 (0,0189) ^ p < 0,01 SHINE (II A) GLY 50 µg 473* TIO 18 µg 480* 0,00 (0,011)# p = ns^^ Peak FEV 1 po 52 tyg. GLOW 2 (II A) GLY 50 µg 416 TIO 18 µg 210 0,014 (0,02) ^ p = ns^^ ** Wyrażona za pomocą LSM (least squares mean) = średnia obliczona metodą najmniejszych kwadratów ^Dane zaczerpnięte z publikacji do włączonego badania GLOW 2: Kerwin 2012 [1] ^^ Nieistotny statystycznie * Pacjenci uwzględnieni w populacji FAS (full analysis set) tj. pacjenci, którzy otrzymali co najmniej 1 dawkę leku; #Obliczono na podstawie danych wyjściowych zawartych w publikacji Bateman 2013 (obliczenia oraz dane wyjściowe załączone w arkuszu kalkulacyjnym programu Microsoft Office Excel: plik AK_obliczenia.xlsm) IS przedział ufności nie zawiera 0, wskazując na istotność statystyczną otrzymanego wyniku (dane w kalkulatorze oraz na wykresie poniżej) Wyniki z badania GLOW 2 wskazują, że maksymalna wartość FEV 1 po zastosowaniu GLY była istotnie statystycznie wyższa w porównaniu z grupą pacjentów leczonych TIO w pierwszym dniu terapii (p < 0,001), jak również w 26-tygodniu leczenia (p < 0,01). Natomiast wyniki z badania SHINE wskazują, że maksymalna wartość FEV 1 po zastosowaniu GLY była istotnie statystycznie wyższa w porównaniu z grupą pacjentów leczonych TIO jedynie w pierwszym dniu terapii. Oceniane opcje terapeutyczne (GLY vs TIO) są porównywalne pod względem maksymalnej wartości FEV 1 podczas 12. i 52-tygodniowego okresu leczenia. 5.5.2.1. Peak FEV 1 po 24h Wynik metaanalizy 2 badań (GLOW 2 i SHINE) dla maksymalnej wartości FEV 1 ( peak ) po 24h przestawiono na poniższym wykresie.

Wykres 4. Metaanaliza różnicy średnich końcowych dla punktu końcowego FEV 1 ( peak ) po 24h (GLOW 2, SHINE) WMD* (95% CI) GLOW 2 0,05 (0,02, 0,07) SHINE 0,05 (0,04, 0,06) Wynik metaanalizy [fixed] 0,05 (0,04, 0,06) 0,00 0,02 0,04 0,06 0,08 Na korzyść GLY * Wyrażona za pomocą LSM (least squares mean) = średnich najmniejszych kwadratów Obliczona w wyniku metaanalizy różnica średnich końcowych dla peak FEV 1 po 24h wynosi 0,05 (95% CI: 0,04; 0,06) i jest istotna statystycznie (p < 0,0001). Otrzymany wynik jest istotny statystycznie na korzyść ocenianej interwencji. A zatem maksymalna wartość FEV 1 po zastosowaniu GLY była istotnie statystycznie wyższa w porównaniu z grupą pacjentów leczonych TIO w pierwszym dniu terapii. Nie stwierdzono heterogeniczności wyników: Cochran Q = 0,04 (df = 1) p = 0,8351. 5.5.2.1. Peak FEV 1 po 26 tyg. Wynik metaanalizy 2 badań (GLOW 2 i SHINE) dla maksymalnej wartości FEV 1 ( peak ) po 26 tygodniach leczenia przestawiono na poniższym wykresie.

Wykres 5. Metaanaliza różnicy średnich końcowych dla punktu końcowego FEV 1 ( peak ) po 26 tyg. leczenia (GLOW 2, SHINE) WMD (95% CI) GLOW 2 0,06 (0,02, 0,09) SHINE 0,00 (-0,02, 0,02) Wynik metaanalizy [random] 0,03 (-0,03, 0,08) -0,05 0,00 0,05 0,10 Na korzyść GLY * Wyrażona za pomocą LSM (least squares mean) = średnia najmniejszych kwadratów Obliczona w wyniku metaanalizy różnica średnich końcowych dla peak FEV 1 po 26 tyg. leczenia wynosi 0,03 (95% CI: -0,03; 0,08) i jest nieistotna statystycznie (p = 0,3525). Wynik testu Cochran Q = 6,79 (df = 1), p = 0,0091. Stwierdzono heterogeniczność wyników. Nie stwierdzono przyczyn heterogeniczności wyników. Należy podkreślić, iż uzyskana w opublikowanym badaniu GLOW 2 różnica pomiędzy grupami GLY vs TIO w zakresie ocenianego punktu końcowego jest istotna statycznie. 5.5.3. FEV 1 5 i 15 minut po podaniu pierwszej dawki leku Autorzy badania GLOW 2 analizowali różnice w wartości trough FEV 1 5 oraz 15 minut po zastosowaniu pierwszej dawki leku. Należy podkreślić, iż uwzględnione różnice średnich końcowych są wyrażone za pomocą średniej najmniejszych kwadratów (ang. least squares mean, LSM). Szczegółowe informacje dotyczące punktu końcowego przestawiono w poniższej tabeli.

Tabela 12. Różnica średnich końcowych wartości FEV 1 5 oraz 15 minut po podaniu pierwszej dawki leku (GLOW 2) [1] Badanie Parametr Interwencja N Różnica średnich końcowych FEV 1 * trough [L] (SE), p GLOW 2 (II A) Trough FEV 1 5 min po podaniu leku Trough FEV 1 15 min po podaniu dawki leku GLY 50 µg 500 TIO 18 µg 245 GLY 50 µg 513 TIO 18 µg 253 0,041 (0,0081)^ p < 0,001 0,065 (0,0089) ^ p < 0,001 * Wyrażona za pomocą LSM (least squares mean) = średnia obliczona metodą najmniejszych kwadratów ^Dane zaczerpnięte z publikacji do włączonego badania GLOW 2: Kerwin 2012 [1] Wśród pacjentów leczonych GLY odnotowano szybszy w porównaniu z grupą stosująca TIO efekt rozkurczający oskrzela po zastosowaniu pierwszej dawki leku wraz z wyższą wartością FEV 1 w ciągu od 5 minut do 4 godzin po zastosowaniu interwencji. Uzyskane przez autorów badania GLOW 2 różnice w zakresie analizowanych punktów końcowych (GLY vs TIO) są istotne statystycznie na korzyść pacjentów stosujących GLY (p < 0,001). 5.5.4. Pole pod krzywą AUC (FEV 1 ) W próbach klinicznych, SHINE oraz GLOW 2 oceniano punkt końcowy FEV 1 AUC (0-4 h), FEV 1 AUC (0-12 h), FEV 1 AUC (0-24 h), FEV 1 AUC (12-24 h) z uwzględnieniem 1-dniowego, 12., 26. oraz 52-tygodniowego okresu leczenia. Należy podkreślić, iż wszystkie uwzględnione różnice średnich końcowych są wyrażone za pomocą średniej najmniejszych kwadratów (ang. least squares mean, LSM). W celu uzupełnienia brakujących danych (badanie SHINE) autorzy eksperymentu posłużyli się metodą ekstrapolacji ostatniej obserwacji LOCF (last observation carried forward). Wyniki przedstawiono, jako różnicę pomiędzy grupą otrzymująca GLY a TIO. Szczegółowe dane przedstawiono w tabeli. Tabela 13. Różnica średnich końcowych wartości AUC (1-4 h) FEV 1, FEV 1 AUC (0-12 h), FEV 1 AUC (0-24 h), FEV 1 AUC (12-24 h) z uwzględnieniem okresów obserwacji (GLOW 2, SHINE) [1, 2] Parametr Badanie Interwencja Różnica średnich końcowych*& [L] (SE) Pierwszy dzień leczenia AUC (0-4 h) FEV 1 GLOW 2 (II A) GLY 50 µg TIO 18 µg 0,056 (0,0095) ^ p < 0,001 SHINE (II A) GLY 50 µg TIO 18 µg 0,05 (0,007)# p= IS AUC (0-12 h) FEV 1 GLOW 2 (II A) GLY 50 µg TIO 18 µg 0,032 (0,0189) ^ p = ns^^ SHINE GLY 50 µg 0,05 (0,016)#

Parametr Badanie Interwencja Różnica średnich końcowych*& [L] (SE) (II A) TIO 18 µg p= IS 12 tydzień leczenia AUC (0-4 h) FEV 1 GLY 50 µg TIO 18 µg 0,03 (0,0165) ^ p = ns^^ AUC (0-12 h) FEV 1 AUC (0-24 h) FEV 1 GLOW 2 (II A) GLY 50 µg TIO 18 µg GLY 50 µg TIO 18 µg 0,034 (0,0295) ^ p = ns^^ 0,027 (0,0278) ^ p = ns^^ AUC (12-24 h) FEV 1 GLY 50 µg TIO 18 µg 0,023 (0,0283) ^ p = ns^^ 26 tydzień leczenia AUC (0-4 h) FEV 1 GLOW 2 (II A) GLY 50 µg TIO 18 µg 0,05 (0,0179) ^ p < 0,01 SHINE (II A) GLY 50 µg TIO 18 µg 0,00 (0,014)# p = ns^^ AUC (0-12 h) FEV 1 GLY 50 µg TIO 18 µg 0,00 (0,031)# p = ns^^ AUC (0-24 h) FEV 1 SHINE (II A) GLY 50 µg TIO 18 µg -0,010 (0,027)# p = ns^^ AUC (12-24 h) FEV 1 GLY 50 µg TIO 18 µg -0,010 (0,021)# p = ns^^ 52 tydzień leczenia AUC (0-4 h) FEV 1 GLY 50 µg TIO 18 µg 0,015 (0,0194) ^ p = ns^^ AUC (0-12 h) FEV 1 AUC (0-24 h) FEV 1 GLOW 2 (II A) GLY 50 µg TIO 18 µg GLY 50 µg TIO 18 µg 0,068 (0,0328) ^ p < 0,05 0,066 (0,0322) ^ p < 0,05 AUC (12-24 h) FEV 1 GLY 50 µg TIO 18 µg 0,062 (0,0341) ^ p = ns^^ *Różnica w wielkości powierzchni pod krzywą zależności FEV 1 (GLY vs TIO) & Wyrażona za pomocą LSM (least squares mean) = średnia obliczona metodą najmniejszych kwadratów ^Dane zaczerpnięte z publikacji do włączonego badania GLOW 2: Kerwin 2012 [1] ^^Nieistotny statystycznie #Obliczono na podstawie danych wyjściowych zawartych w publikacji Bateman 2013 (obliczenia oraz dane wyjściowe załączone w arkuszu kalkulacyjnym programu Microsoft Office Excel: plik AK_obliczenia.xlsm) IS przedział ufności nie zawiera 0, wskazując na istotność statystyczną otrzymanego wyniku (dane w kalkulatorze oraz na wykresie poniżej) Wśród pacjentów leczonych GLY odnotowano istotnie większe niż w grupie TIO pole pod krzywą AUC (0-4 h) FEV 1 po jednym dniu leczenia (GLOW 2, SHINE). Wielkość pola pod krzywą

AUC (0-12 h) w pierwszym dniu leczenia w przypadku obu ocenianych grup pacjentów jest porównywalna w przypadku wyników z badania GLOW 2 oraz istotnie większa w przypadku wyników z badania SHINE. Na podstawie wyników pojedynczego badania GLOW 2, po 12 tygodniach leczenia pomiędzy porównywanymi grupami pacjentów GLY vs TIO nie odnotowano istotnych statystycznie różnic w wielkości pola powierzchni pod krzywą zależności FEV 1 w zależności od czasu (FEV 1 AUC (0-4 h), FEV 1 AUC (0-12 h), FEV 1 AUC (0-24 h),fev 1 AUC (12-24 h)). Uzyskana przez autorów badania GLOW 2 różnica jest nieistotna statystycznie. Dane z pojedynczego badania SHINE wskazują, że wielkość pola pod krzywą FEV 1 AUC (0-12 h), FEV 1 AUC (0-24 h) oraz FEV 1 AUC (12-24 h) po 52-tygodniach leczenia w przypadku obu ocenianych grup pacjentów jest porównywalna (nie wykazano znamienności statystycznej). Natomiast, wyniki dla 52-tyg. leczenia pochodzące z 1 badania GLOW 2 wskazują, że leczenie GLY związane jest z istotnie wyższym w porównaniu z TIO polem pod krzywą: FEV 1 AUC (0-12 h) oraz FEV 1 AUC (0-24 h). Uzyskane pomiędzy porównywanymi grupami pacjentów różnice są znamienne statystycznie (p < 0,05). Wielkość pola pod krzywą FEV 1 AUC (0-4 h), FEV 1 AUC (12-24 h) po 52- tygodniach leczenia wprzypadku obu ocenianych grup pacjentów jest porównywalna. Statystyczną agregację danych dla punktów końcowych występujących w obu włączonych badaniach przedstawiono na poniższych wykresach. 5.5.4.1. FEV 1 AUC (0-4 h) po pierwszym dniu leczenia Wynik metaanalizy 2 badań (GLOW 2 i SHINE) dla punktu końcowego FEV 1 AUC (0-4 h) po jednym dniu leczenia przestawiono na poniższym wykresie. Wykres 6. Metaanaliza różnicy średnich końcowych dla punktu końcowego FEV 1 AUC (0-4 h) po pierwszym dniu leczenia (GLOW 2, SHINE) WMD* (95% CI) GLOW 2 0,06 (0,04, 0,07) SHINE 0,05 (0,04, 0,06) Wynik metaanalizy [fixed] 0,05 (0,04, 0,06) 0,03 0,05 0,07 0,09 Na korzyść GLY

* Wyrażona za pomocą LSM (least squares mean) = średnia najmniejszych kwadratów Obliczona w wyniku metaanalizy różnica średnich końcowych dla punktu końcowego FEV 1 AUC (0-4 h) określona po jednym dniu leczenia wynosi 0,05 (95% CI: 0,04; 0,06). A zatem, wśród pacjentów leczonych GLY odnotowano istotnie statystycznie większe niż w grupie TIO pole pod krzywą AUC (0-4 h) FEV 1 po jednym dniu leczenia (p < 0,0001). Nie stwierdzono heterogeniczności wyników: Cochran Q = 0,26 (df = 1) p = 0,6111. 5.5.4.1. FEV 1 AUC (0-12 h) po pierwszym dniu leczenia Wynik metaanalizy 2 badań (GLOW 2 i SHINE) dla punktu końcowego FEV 1 AUC (0-12 h) po jednym dniu leczenia przestawiono na poniższym wykresie. Wykres 7. Metaanaliza różnicy średnich końcowych dla punktu końcowego FEV 1 AUC (0-12 h) po pierwszym dniu leczenia (GLOW 2, SHINE) WMD* (95% CI) GLOW 2 0,032 (-0,005, 0,07) SHINE 0,05 (0,02, 0,08) Wynik metaanalizy [fixed] 0,04 (0,02, 0,07) -0,010 0,015 0,040 0,065 0,090 Na korzyść GLY * Wyrażona za pomocą LSM (least squares mean) = średnia najmniejszych kwadratów Obliczona w wyniku metaanalizy różnica średnich końcowych wartości AUC (0-12h) dla FEV 1 po pierwszym dniu leczenia wynosi 0,04 (95% CI: 0,02; 0,07). A zatem, wśród pacjentów leczonych GLY odnotowano istotnie statystycznie większe niż w grupie TIO pole pod krzywą AUC (0-12 h) FEV 1 po jednym dniu leczenia (p = 0,0005). Nie stwierdzono heterogeniczności wyników: Cochran Q = 0,53 (df = 1) p = 0,4673. 5.5.4.1. FEV 1 AUC (0-4 h) po 26 tyg. Wynik metaanalizy 2 badań (GLOW 2 i SHINE) dla punktu końcowego FEV 1 AUC (0-4 h) po jednym dniu leczenia przestawiono na poniższym wykresie. Wykres 8.

Metaanaliza różnicy średnich końcowych dla punktu końcowego FEV 1 AUC (0-4 h) po 26 tyg. leczenia (GLOW 2, SHINE) WMD* (95% CI) GLOW 2 0,05 (0,01, 0,09) SHINE 0,00 (-0,03, 0,03) Wynik metaanalizy [random] 0,02 (-0,03, 0,07) -0,040-0,015 0,010 0,035 0,060 0,085 Na korzyść GLY * Wyrażona za pomocą LSM (least squares mean) = średnia najmniejszych kwadratów Obliczona w wyniku metaanalizy różnica średnich końcowych wartości AUC (0-4 h) dla FEV 1 po 26 tyg. leczenia wynosi 0,02 (95% CI: -0,03; 0,07) i nie wykazuje znamienności statystycznej (p = 0,3414). Wynik testu: Cochran Q = 4,84 (df = 1) p = 0,0278. Stwierdzono heterogeniczność wyników. Nie stwierdzono przyczyn heterogeniczności wyników. Należy podkreślić, iż uzyskana w opublikowanym badaniu GLOW 2 różnica pomiędzy grupami GLY vs TIO w zakresie ocenianego punktu końcowego jest istotna statycznie. 5.5.5. Wartość FEV 1 w różnych punktach czasowych Autorzy badania SHINE poddali ocenie wartość FEV 1 po 2h po podaniu leku dla 26-tygodniowego okresu obserwacji. Należy podkreślić, iż wszystkie uwzględnione różnice średnich końcowych są wyrażone za pomocą średniej najmniejszych kwadratów (ang. least squares mean, LSM). W celu uzupełnienia brakujących danych (autorzy eksperymentu posłużyli się metodą ekstrapolacji ostatniej obserwacji LOCF (last observation carried forward). Szczegółowe dane zawarto w poniższej tabeli. Tabela 14. Różnica średnich końcowych wartości parametru FEV 1 po 2h po podaniu leku - okres obserwacji równy 26 tygodni (SHINE) [2] Badanie Parametr Interwencja Okres obserwacji Różnica średnich końcowych# [L] (SE), 95% CI, p SHINE (IIA) FEV 1 po 2h GLY 50 µg TIO 18 µg 26 tyg. 0,01 (0,034)* 95% CI = -0,06; 0,08 p = ns^^

Duża (major) klinicznie istotna poprawa TDI, definiowana jako zmiana w wyniku TDI o 3 lub więcej punktów (TDI 3 pkt.); Poniżej w tabeli przedstawiono szczegółowe informacje na temat analizowanego punktu końcowego. Tabela 16. Liczby, odsetki oraz ilorazy szans wystąpienia klinicznie istotnej poprawy stopnia duszności według wskaźnika TDI (łagodnej, umiarkowanej oraz dużej) po 26 tyg. leczenia, GLY vs TIO (SHINE) [2] Badanie Poprawa wg TDI Interwencja Długość obserwacji N^^ n (%) OR* (95% CI) TDI 1 pkt. GLY 50 µg 473 301*(63,7) TIO 18 µg 480 284* (59,2) 1,21 (0,92; 1,58) SHINE (II A) TDI 2 pkt. GLY 50 µg 473 281* (59,4) 26 tyg. TIO 18 µg 480 260* (54,2) 1,24 (0,95; 1,61) TDI 3 pkt. GLY 50 µg 473 254* (53,8) TIO 18 µg 480 234* (48,8) 1,22 (0,94; 1,59) *Obliczono na podstawie dostępnych danych ^^ Pacjenci, którzy otrzymali co najmniej 1 dawkę leku Na podstawie powyższych danych możemy stwierdzić, iż odsetek pacjentów, u których odnotowano klinicznie istotną poprawę stopnia nasilenia duszności według wskaźnika TDI (łagodną, umiarkowaną oraz dużą) jest zbliżony w obu porównywanych grupach terapeutycznych. Obliczone ilorazy szans są nieistotne statystycznie i wynoszą: 1,21 (95% CI: 0,92; 1,58) dla poprawy TDI o 1 pkt.; 1,24 (95% CI: 0,95; 1,61) dla poprawy TDI o 2 pkt. oraz 1,22 (95% CI: 0,94; 1,59) dla poprawy TDI o 3 pkt. 5.5.7. Jakość życia wg SGRQ W próbie klinicznej (GLOW 2) analizowano stan zdrowia pacjentów za pomocą kwestionariusza SGRQ (St George s Respiratory Questionnaire). Kwestionariusz był wypełniany przez pacjentów po 12, 26 oraz 52 tygodniach leczenia. Klinicznie istotna różnica w zakresie jakości życia pacjentów wg SGRQ pomiędzy ocenianymi grupami osób wynosi 4 punkty (Jones 2005). Niniejszy punkt końcowy oceniono również wśród pacjentów uczestniczących w próbie klinicznej SHINE. Należy podkreślić, iż wszystkie uwzględnione różnice średnich końcowych są wyrażone za pomocą średniej najmniejszych kwadratów (ang. least squares mean, LSM). W tabeli poniżej przedstawiono szczegółowe dane na temat w/w punktu końcowego.

Tabela 18. Liczby, odsetki oraz ilorazy szans wystąpienia klinicznie istotnej poprawy jakości życia według skali SGRQ (SGRQ 4 pkt., SGRQ 8 pkt.) po 26 tyg. leczenia, GLY vs TIO (SHINE) [2] Badanie Poprawa wg TDI I Długość obserwacji N^^ n (%) OR* (95% CI) SHINE (II A) SGRQ 4 pkt. SGRQ 8 pkt. GLY 50 µg TIO 18 µg 473 480 286*(60,5) 270* (56,4) 26 tyg. GLY 50 µg 473 198* (41,9) TIO 18 µg 480 193* (40,2) 1,19 (0,91; 1,55) 1,07 (0,82; 1,40) *Obliczono na podstawie dostępnych danych; I - interwencja ^^ Pacjenci, którzy otrzymali co najmniej 1 dawkę leku Na podstawie powyższych danych możemy stwierdzić, iż odsetek pacjentów, u których odnotowano klinicznie istotną poprawę jakości życia według SGRQ jest zbliżony w obu porównywanych grupach terapeutycznych. Obliczone ilorazy szans są nieistotne statystycznie i wynoszą: 1,19 (95% CI: 0,91; 1,55) dla poprawy SGRQ o 4 pkt. oraz 1,07 (95% CI: 0,82; 1,40) dla poprawy SGRQ o 8 pkt. 5.5.8. Zaostrzenia POChP Autorzy badania GLOW 2 analizowali prawdopodobieństwo wystąpienia zaostrzeń POChP wśród pacjentów w grupie eksperymentalnej, jak również kontrolnej podczas 52-tygodniowego okresu leczenia. Dane dotyczące punktu końcowego przedstawiono poniżej. Tabela 19. Zaostrzenia POChP (GLOW 2) [1] GLOW 2 (II A) Zaostrzenia POChP Leczenie glikopironiowym bromkiem, jak również tiotropium skutecznie redukuje ryzyko wystąpienia zaostrzeń w przebiegu POChP w stopniu od umiarkowanego do ciężkiego podczas 52-tygodniowego okresu leczenia. Porównywane opcje terapeutyczne (GLY vs TIO) wykazują porównywalną skuteczność kliniczną w zakresie ocenianego punktu końcowego. Parametr HR dla porównania GLY vs PL wynosi 0,66 (95% CI: 0,520; 0,850), p = 0,001, natomiast dla porównania TIO vs PL wynosi 0,61 (95% CI: 0,456; 0,821), p = 0,001. Obliczone przez autorów badania GLOW 2 parametry HR dla następujących porównań GLY vs PL i TIO vs PL są istotne statystycznie na korzyść leczenia aktywnego (GLY i TIO). Wśród pacjentów leczonych GLY odnotowano 35% redukcję ryzyka wystąpienia zaostrzeń POChP w stopniu od umiarkowanego do ostrego w porównaniu do grupy PL (0,54 vs 0,80/rok, Rate ratio=0,66 (95%CI: 0,496; 0,869, p=0,003). Iloraz częstości wystąpienia zaostrzeń choroby w grupie TIO vs PL wynosi 0,80 (95% CI: 0,586; 1,105; p=0,179).

5.6. Bezpieczeństwo Autorzy badania GLOW 2 oraz SHINE analizowali bezpieczeństwo interwencji GLY vs TIO z uwzględnieniem następujących punktów końcowych: zgony, rezygnacje z badania, poważne działania niepożądane, działania niepożądane, nieprawidłowości w EKG (w badaniu GLOW 2 dane pozwalające przeprowadzić obliczenia statystyczne, SHINE - opisowo). W publikacji Bateman 2013 do badania SHINE w zakresie występujących nieprawidłowości w EKG nie odnotowano klinicznie istotnych różnic pomiędzy analizowanymi grupami dla ocenianego odstępu QTc (oznaczonego metodą Fridericia s). Analiza ITT została zachowana dla takich punktów końcowych jak: zgony po 52 tyg. oraz rezygnacje z leczenia po 52 tygodniach (wyniki z badania GLOW 2). W przypadku badania SHINE zasadę ITT zachowano w ocenie rezygnacji z badania ogółem oraz rezygnacji z badania z powodu niesatysfakcjonującego efektu terapeutycznego po 26 tyg. W przypadku pozostałych punktów końcowych ocena bezpieczeństwa została przedstawiona dla populacji safety set, czyli wszystkich pacjentów poddanych procesowi randomizacji, którzy przyjęli co najmniej jedną dawkę leku (GLOW 2, SHINE). Pacjentów z badania GLOW 2 analizowano, zgodnie z przyjętym leczeniem, niezależnie od grupy, do której zostali przypisani na drodze procesu randomizacji. Wyniki zostały przedstawione dla dwóch okresów obserwacji: 26 tygodni dla wyników z próby klinicznej SHINE oraz 52 tygodnie dla badania GLOW 2. Z uwagi na znaczne rozbieżności w ww. okresach obserwacji, autorzy raportu nie przeprowadzili statystycznej agregacji danych. Wyniki z powyższych prób klinicznych zostaną przedstawione oddzielnie.

5.6.1. Ocena bezpieczeństwa po 26 tygodniach (SHINE) 5.6.1.1. Zgony W badaniu SHINE analizowano częstość wystąpienia zgonów podczas 26-tyg. okresu leczenia oraz okresu obserwacji follow-up. Szczegółowe dane przedstawiono w poniższej tabeli. Tabela 23. Liczby, odsetki oraz iloraz szans wystąpienia zgonu podczas okresu leczenia i follow-up (SHINE) [2] Badanie Interwencja Długość obserwacji N^^ n (%) OR* (95% CI) SHINE (II A) GLY 50 µg 473 1 (0,2) 26 tyg. leczenia TIO 18 µg 480 3 (0,6) GLY 50 µg 473 2 (0,4) 26 tyg. leczenia + follow up TIO 18 µg 480 3 (0,6) 0,34 (0,01; 4,22)** 0,68 (0,12; 3,93)# *Obliczono na podstawie dostępnych danych ^^ Pacjenci, którzy otrzymali co najmniej 1 dawkę leku #Obliczono metodą Peto; **Obliczono metodą M-H W obu porównywanych grupach pacjentów, zarówno podczas aktywnego leczenia (26 tyg.), jak również w łącznym czasie leczenia (26 tyg.) oraz obserwacji (follow-up) częstość występowania zgonów była niska i wyniosła 0,6%. W grupie ocenianej interwencji oba zgony najprawdopodobniej nie były związane z zastosowanym leczeniem. Jeden pacjent zmarł z powodu zatrzymania akcji serca (nagły zgon) w okresie aktywnego leczenia, natomiast drugi pacjent zmarł z powodu raka jelita grubego (49 dni po przyjęciu ostatniej dawki leku). Obliczone ilorazy szans wystąpienia zgonu podczas aktywnego leczenia (26 tyg.) oraz okresu obserwacji (26 tyg. + follow-up) wyniosły kolejno: 0,34 (95% CI: 0,01; 4,22) oraz 0,68 (95% CI: 0,12; 3,93). Uzyskane wyniki są nieistotne statystycznie. 5.6.1.2. Rezygnacje z badania W próbie klinicznej SHINE analizowano częstość występowania rezygnacji pacjentów z badania ogółem, jak również częstość rezygnacji z powodu niesatysfakcjonującego efektu leczenia. Dla omawianego punktu końcowego została zachowana analiza ITT. Niniejszy punkt końcowy analizowano z uwzględnieniem 26-tygodniowego okresu leczenia oraz 56-tygodniowej obserwacji. Liczby, odsetki oraz obliczone ilorazy szans dla powyższego punktu końcowego zestawiono w poniższej tabeli.

Tabela 24. Liczby, odsetki oraz ilorazy szans wystąpienia rezygnacji pacjentów z badania (SHINE) [2] Badanie Rezygnacje z badania Interwencja Długość obserwacji N^ n (%) OR* (95% CI) SHINE (II A) Ogółem Niesatysfakcjonujący efekt leczenia GLY 50 µg TIO 18 µg 475 483 53 (11,2) 42 (8,7) 26 tyg. GLY 50 µg 475 2 (0,4) TIO 18 µg 483 5 (1,0) 1,32 (0,84; 2,07) 0,4 (0,04; 2,49) *Obliczono na podstawie dostępnych danych ^ Populacja ITT Wśród pacjentów leczonych GLY odnotowano nieznacznie wyższą w porównaniu z grupą kontrolną leczoną TIO częstość wystąpienia rezygnacji pacjentów z badania ogółem podczas 26-tyg. okresu leczenia (11,2% vs 8,7%). Pomiędzy porównywanymi grupami terapeutycznymi (GLY vs TIO) nie odnotowano istotnej statystycznie różnicy w szansie wystąpienia rezygnacji pacjentów z badania: Ogółem [OR = 1,32 (95% CI: 0,84; 2,07)]; Z powodu niesatysfakcjonującego efekty leczenia [OR = 0,4 (95% CI: 0,04; 2,49)]. 5.6.1.3. Rezygnacje z leczenia z powodu działań niepożądanych W próbie klinicznej SHINE analizowano częstość występowania rezygnacji pacjentów z leczenia z powodu wystąpienia działań niepożądanych (poważnych oraz innych niż poważne). Niniejszy punkt końcowy analizowano z uwzględnieniem 26-tygodniowego okresu leczenia dla populacji safety set. Liczby, odsetki oraz obliczone ilorazy szans dla powyższego punktu końcowego zestawiono w poniższej tabeli.

Tabela 25. Liczby, odsetki oraz ilorazy szans wystąpienia rezygnacji pacjentów z leczenia z powodu działań niepożądanych (SHINE) [2] Badanie Rezygnacje z leczenia z powodu AEs Interwencja Długość obserwacji N^^ n (%) OR* (95% CI) Ogółem GLY 50 µg 473 14 (3,0) TIO 18 µg 480 10 (2,1) 1,43 (0,59; 3,65) SHINE (II A) Poważnych AEs GLY 50 µg 473 6 (1,3) 26 tyg. TIO 18 µg 480 5 (1,0) 1,22 (0,31; 5,09) Innych niż poważne AEs GLY 50 µg 473 8 (1,7) TIO 18 µg 480 5 (1,0) 1,63 (0,47; 6,39) *Obliczono na podstawie dostępnych danych ^^ Pacjenci, którzy otrzymali co najmniej 1 dawkę leku Wśród pacjentów leczonych GLY odnotowano nieznacznie większą w porównaniu z grupą kontrolną leczoną TIO częstość wystąpienia rezygnacji pacjentów z leczenia z powodu działań niepożądanych ogółem, poważnych oraz innych niż poważne podczas 26-tyg. okresu leczenia. Pomiędzy porównywanymi grupami terapeutycznymi (GLY vs TIO) nie odnotowano istotnej statystycznie różnicy w szansie wystąpienia rezygnacji pacjentów z leczenia z powodu działań niepożądanych: Ogółem [OR = 1,43 (95% CI: 0,59; 3,65)]; Poważnych [OR = 1,22 (95% CI: 0,31; 5,09)]; Innych niż poważne [OR = 1,63 (95% CI: 0,47; 6,39)]. 5.6.1.4. Poważne działania niepożądane Autorzy eksperymentu SHINE analizowali dla 26 tygodniowego okresu leczenia odsetki pacjentów, u których wystąpiły poważne działanie niepożądane. Wyniki zostały przedstawione dla populacji safety set, czyli wszystkich pacjentów poddanych procesowi randomizacji, którzy przyjęli co najmniej jedną dawkę leku. Szczegółowe dane przedstawiono w poniższej tabeli.

5.6.1.1. Poważne działania niepożądane CCV Autorzy eksperymentu SHINE analizowali dla 26 tygodniowego okresu leczenia odsetki pacjentów, u których wystąpiły poważne incydenty CCV (cardio and cerebrovascular adverse events). Wyniki zostały przedstawione dla populacji safety set, czyli wszystkich pacjentów poddanych procesowi randomizacji, którzy przyjęli co najmniej jedną dawkę leku. Szczegółowe dane przedstawiono w poniższej tabeli. Tabela 30. Liczby i odsetki pacjentów, u których wystąpiły działania niepożądane CCV ogółem (SHINE) [2] Badanie Interwencja Długość obserwacji N^^ n (%) OR* (95% CI) SHINE (II A) GLY 50 µg 473 7 (1,5) 26 tyg. leczenia TIO 18 µg 480 4 (0,8) 1,76 (0,54; 5,78)# *Obliczono na podstawie dostępnych danych; ^^ Pacjenci, którzy otrzymali co najmniej 1 dawkę leku #Obliczono metodą Peto Na podstawie powyższej tabeli można stwierdzić, iż częstość wystąpienia incydentów poważnych CCV była nieznacznie wyższa w grupie GLY (1,5%) w porównaniu do grupy TIO (0,8%). Obliczony iloraz szans wystąpienia poważnych incydentów CCV wynosi 1,76 (95% CI: 0,54; 5,78) i nie wykazuje istotności statystycznej. 5.6.1.2. Działania niepożądane występujące u 2% pacjentów Autorzy eksperymentu SHINE analizowali odsetki pacjentów, u których wystąpiły działania niepożądane. Wyniki zostały przedstawione dla populacji safety set, czyli wszystkich pacjentów poddanych procesowi randomizacji, którzy przyjęli co najmniej jedną dawkę leku. Dane w zakresie omawianego punktu końcowego pochodzą z publikacji Bateman 2013 [2], chyba że w tabeli zaznaczono inaczej (dotyczy 3 AEs: ból głowy, zapalenie oskrzeli, duszność). Liczby, odsetki oraz obliczone ilorazy szans wystąpienia działań niepożądanych u 2% pacjentów w grupie eksperymentalnej (GLY) lub kontrolnej (TIO) przestawiono w poniższej tabeli.

Tabela 31. Liczby, odsetki oraz ilorazy szans wystąpienia działań niepożądanych (SHINE) [2] Działania niepożądane GLY 50 µg [N = 473] TIO 18 µg [N = 480] n (%) n (%) OR* (95% CI) Ogółem 290 (61,3) 275 (57,3) 1,18 (0,90; 1,54) Nasilenie objawów POChP 150 (31,7) 138 (28,8) 1,15 (0,86; 1,53) Zapalenie nosogardzieli 46 (9,7) 40 (8,3) 1,19 (0,74; 1,90) Kaszel 18 (3,8) 21 (4,4) 0,86 (0,43; 1,73) Infekcje górnych dróg układu oddechowego 20 (4,2) 24 (5,0) 0,84 (0,43; 1,61) Ból gardła 10 (2,1) 10 (2,1) 1,02 (0,38; 2,75) Wirusowe infekcje górnych dróg oddechowych 13 (2,7) 12 (2,5) 1,10 (0,46; 2,67) Ból głowy# 10 (2,1) 11 (2,3) 0,92 (0,35; 2,41) Zapalenie oskrzeli# 11 (2,3) 8 (1,7) 1,40 (0,51; 4,06) Bakteryjne infekcje górnych dróg oddechowego 15 (3,2) 22 (4,6) 0,68 (0,32; 1,40) Infekcje dolnych dróg oddechowych 7 (1,5) 12 (2,5) 0,59 (0,19; 1,63) Ból pleców 17 (3,6) 8 (1,7) 2,20 (0,89; 5,94) Duszność# 13 (2,7) 10 (2,1) 1,33 (0,53; 3,42) * Obliczono na podstawie dostępnych danych #Dane zaczerpnięte z raportu CSR (Clinical Study Reort) udostępnionego przez firmę zlecającą wykonanie analizy [data on file] Pomiędzy porównywanymi grupami pacjentów (GLY vs TIO) odnotowano zbliżoną częstość występowania działań niepożądanych ogółem (61,3% vs 57,3%). Obliczony iloraz szans wystąpienia działań niepożądanych ogółem po 26 tyg. leczenia wynosi 1,18 (95% CI: 0,90; 1,54). Uzyskany wynik jest nieistotny statystycznie. Po 26-tygodniowym leczeniu GLY lub TIO najczęściej obserwowano wystąpienie takich działań niepożądanych jak: nasilenie objawów POChP (31,7% vs 28,8%), zapalenie nosogardzieli (9,7% vs 8,3%), infekcje górnych dróg oddechowych (4,2% vs 5,5%) oraz bakteryjne infekcje górnych dróg oddechowych (3,2% vs 4,6%). W przypadku wszystkich ww. działań niepożądanych obliczony przez autorów przeglądu iloraz szans nie wykazuje istotności statystycznej.

5.6.2. Ocena bezpieczeństwa po 52 tygodniach (GLOW 2) [1] 5.6.2.1. Zgony W badaniu GLOW 2 analizowano częstość wystąpienia zgonów podczas 52-tyg. okresu leczenia oraz 56-tyg. obserwacji przedstawiono w poniższej tabeli. Tabela 32. Liczby, odsetki oraz iloraz szans wystąpienia zgonu podczas 52 tyg. okresu leczenia (GLOW 2) Badanie Interwencja Długość obserwacji N n (%) OR* (95% CI) GLOW 2 (II A) GLY 50 µg TIO 18 µg 52 tyg. leczenia 529^ 268^ 2 (0,3) 2 (0,7) GLY 50 µg 52 tyg. leczenia 525^^ 3 (0,6)** + 30 dni TIO 18 µg obserwacji 267^^ 2 (0,7) 0,48 (0,06; 3,83)# 0,75 (0,12; 4,82)# *Obliczono na podstawie dostępnych danych #Obliczono metodą Peto ^ Populacja ITT ^^ Pacjenci, którzy otrzymali co najmniej 1 dawkę leku **Włączając 1 zgon podczas 30-dniowego okresu obserwacji (po zakończeniu leczenia) W obu porównywanych grupach pacjentów zarówno podczas leczenia, jak również w czasie 56-tyg. obserwacji częstość występowania zgonów była niska i wyniosła 0,7%. Wystąpienie niniejszego punktu końcowego nie było związane z zastosowanym leczeniem. Na podkreślenie zasługuje fakt, iż do grupy GLY losowo przydzielono ponad 2-krotnie więcej pacjentów niż do grupy TIO. Mając powyższe na uwadze częstość występowania zgonów wśród pacjentów stosujących TIO jest 2-krotnie wyższa w porównaniu z grupą stosująca GLY. Obliczone ilorazy szans wystąpienia zgonu podczas leczenia oraz obserwacji wyniosły kolejno: 0,48 (95% CI: 0,06; 3,83) oraz 0,75 (95% CI: 0,12; 4,82). Uzyskane wyniki są nieistotne statystycznie. 5.6.2.2. Rezygnacje z badania W próbie klinicznej GLOW 2 analizowano częstość występowania rezygnacji pacjentów z badania ogółem, jak również częstość rezygnacji z powodu działań niepożądanych oraz niesatysfakcjonującego efektu leczenia. Niniejszy punkt końcowy analizowano z uwzględnieniem 52-tygodniowego okresu leczenia oraz 56-tygodniowej obserwacji. Liczby, odsetki oraz obliczone ilorazy szans dla powyższego punktu końcowego zestawiono w poniższej tabeli.

Tabela 33. Liczby, odsetki oraz ilorazy szans wystąpienia rezygnacji pacjentów z badania (GLOW 2) Badanie Rezygnacje z badania Interwencja Długość obserwacji N n (%) OR* (95% CI) Ogółem GLY 50 µg TIO 18 µg 529^ 268^ 118 (22,3) 62 (23,1) 0,95 (0,66; 1,38) GLOW 2 (II A) Z powodu działań niepożądanych Niesatysfakcjonują cy efekt leczenia GLY 50 µg TIO 18 µg GLY 50 µg TIO 18 µg 52 tyg. 529^ 268^ 529^ 268^ 40 (7,6) 18 (6,7) 20 (3,7) 6 (2,2) 1,14 (0,62; 2,15) 1,72 (0,65; 5,28) Z powodu działań niepożądanych GLY 50 µg TIO 18 µg 52 tyg. leczenia + 30 dni obserwacji 525^^ 42 (8,0) 20 (7,5) 1,07 (0,60; 1,98) *Obliczono na podstawie dostępnych danych ^ Populacja ITT ^^ Pacjenci, którzy otrzymali co najmniej 1 dawkę leku Wśród pacjentów leczonych GLY odnotowano nieznacznie niższą w porównaniu z grupą kontrolną leczoną TIO częstość wystąpienia rezygnacji pacjentów z badania ogółem podczas 52-tyg. okresu leczenia (22,3% vs 23,1%). Pomiędzy porównywanymi grupami terapeutycznymi (GLY vs TIO) nie odnotowano istotnej statystycznie różnicy w szansie wystąpienia rezygnacji pacjentów z badania: Ogółem [OR = 0,95 (95% CI: 0,66; 1,38)]; Z powodu działań niepożądanych podczas 52-tyg. leczenia [OR = 1,14 (95% CI: 0,62; 2,15)] oraz 56-tyg okresu obserwacji [OR = 1,07 (95% CI: 0,60; 1,98)]; Z powodu niesatysfakcjonującego efekty leczenia [OR = 1,72 (95% CI: 0,65; 5,28)]. 5.6.2.3. Poważne działania niepożądane Autorzy eksperymentu GLOW 2 analizowali dla 52 tygodniowego okresu leczenia odsetki pacjentów, u których wystąpiły poważne działanie niepożądane. Wyniki zostały przedstawione dla populacji safety set, czyli wszystkich pacjentów poddanych procesowi randomizacji, którzy przyjęli co najmniej jedną dawkę leku. Szczegółowe dane dotyczące punktu końcowego przedstawiono w poniższej tabeli.

Tabela 34. Liczby, odsetki oraz ilorazy szans wystąpienia poważnych działań niepożądanych (GLOW 2) Działania niepożądane GLY 50 µg [N = 525] TIO18 µg [N = 267] n (%) n (%) OR* (95% CI) Ogółem 66 (12,6)** 41 (15,4)** 0,79 (0,51; 1,24) Nasilenie objawów POChP^ (COPD worsening) 19 (3,6) 13 (4,9) 0,73 (0,34;1,64) Zapalenie płuc 7 (1,3) 4 (1,5) 0,89 (0,22; 4,18) Migotanie przedsionków 4 (0,8) 0 (0) 4,62 (0,34; ) && Odwodnienie 4 (0,8) 0 (0) 4,62 (0,34; ) && Omdlenie 3 (0,6) 0 (0) 4,54 (0,41; 49,86) & Przemijający atak niedokrwienny 3 (0,6) 0 (0) 4,54 (0,41; 49,86) & Zapalenie oskrzeli 3 (0,6) 0 (0) 4,54 (0,41; 49,86) & * Obliczono na podstawie dostępnych danych ^Włączono zaostrzenia POChP ** U jednego pacjenta wystąpiło poważne działanie niepożądane podczas 30-dniowego okresu obserwacji (po zakończeniu leczenia) & Obliczono metodą Peto && Obliczono metoda Mantela-Haenszela z korektą (M-H*) Wśród pacjentów leczonych GLY odnotowano niższą niż w grupie kontrolnej częstość występowania poważnych działań niepożądanych ogółem (12,6% vs 15,4%), nasilenia objawów POChP (3,6% vs 4,9%) oraz zapalenia płuc (1,3% vs 1,5%). Obliczone ilorazy szans są nieistotne statystycznie. U pacjentów leczonych GLY odnotowano niską częstość występowania migotania przedsionków, odwodnienia, omdlenia, przemijającego ataku niedokrwiennego oraz zapalenia oskrzeli wynoszącą 0,8%. Powyższe działania niepożądane nie wystąpiły wśród pacjentów leczonych TIO. Obliczone ilorazy szans są nieistotne statystycznie. Migotanie przedsionków wystąpiło częściej w grupie pacjentów leczonych GLY w porównaniu z TIO (4 pacjentów w grupie GLY (0,8%) vs 0 w grupie TIO); u dwóch z czterech pacjentów wystąpiło migotanie przedsionków stwierdzone w wywiadzie, u trzeciego pacjenta stwierdzono współistniejącą chorobę serca; wszystkie te zdarzenia oceniono jako niezwiązane z zastosowanym leczeniem (GLY). 5.6.2.4. Działania niepożądane Autorzy eksperymentu GLOW 2 analizowali odsetki pacjentów, u których wystąpiły działania niepożądane dla 52-tygodniowego okresu obserwacji. Wyniki zostały przedstawione dla populacji safety set, czyli wszystkich pacjentów poddanych procesowi randomizacji, którzy przyjęli co

najmniej jedną dawkę leku. Liczby, odsetki oraz obliczone ilorazy szans wystąpienia działań niepożądanych u 3% pacjentów w grupie eksperymentalnej lub kontrolnej przestawiono w poniższej tabeli. Tabela 35. Liczby, odsetki oraz ilorazy szans wystąpienia działań niepożądanych (GLOW 2) Działania niepożądane GLY 50 µg [N = 525] TIO 18 µg [N = 267] n (%) n (%) OR* (95% CI) Ogółem 402 (76,6) 198 (74,2) 1,14 (0,80; 1,62) Nasilenie objawów POChP^ (COPD worsening) 191 (36,4) 90 (33,7) 1,12 (0,82; 1,55) Infekcje górnych dróg układu oddechowego 57 (10,9) 30 (11,2) 0,96 (0,59; 1,60) Zapalenie nosogardzieli 47 (9,0) 21 (7,9) 1,15 (0,66; 2,08) Zapalenie zatok 28 (5,3) 10 (3,7) 1,45 (0,67; 3,39) Bakteryjne infekcje górnych dróg oddechowego 28 (5,3) 21 (7,9) 0,66 (0,35; 1,25) Ból pleców 25 (4,8) 12 (4,5) 1,06 (0,50; 2,36) Ból głowy 25 (4,8) 12 (4,5) 1,06 (0,50; 2,36) Infekcje dolnych dróg oddechowych 22 (4,4) 10 (3,7) 1,12 (0,50; 2,70) Zapalenie oskrzeli 22 (4,2) 12 (4,5) 0,93 (0,43; 2,10) Kaszel 21 (4,0) 12 (4,5) 0,89 (0,41; 2,01) Nadciśnienie 21 (4,0) 14 (5,2) 0,75 (0,36; 1,63) Suchość w jamie ustnej 16 (3,0) 4 (1,5) 2,07 (0,66; 8,57) Duszność 14 (2,7) 6 (2,2) 1,19 (0,42; 3,83) Zapalenie płuc 14 (2,7) 7 (2,6) 1,02 (0,38; 3,02) Infekcje układu moczowego 14 (2,7) 16 (6,0) 0,43 (0,19; 0,96) Obrzęki obwodowe 9 (1,7) 8 (3,0) 0,56 (0,19; 1,70) Wirusowe infekcje górnych dróg oddechowych 9 (1,7) 11 (4,1) 0,41 (0,15; 1,09) * Obliczono na podstawie dostępnych danych ^Włączono zaostrzenia POChP Pomiędzy porównywanymi grupami pacjentów (GLY vs TIO) odnotowano zbliżoną częstość występowania działań niepożądanych ogółem (76,6% vs 74,2%).

Obliczony iloraz szans wystąpienia działań niepożądanych ogółem wynosi 1,14 (95% CI: 0,80; 1,62). Uzyskany wynik jest nieistotny statystycznie. Do najczęściej występujących działań niepożądanych związanych z zastosowaniem GLY oraz TIO należą nasilające się objawy POChP (36,4% vs 33,7%), infekcje górnych dróg oddechowych (10,9% vs 11,2%), zapalenie nosogardzieli (9,0% vs 7,9%), bakteryjne infekcje górnych dróg oddechowych (5,3% vs 7,9%) oraz zapalenie zatok (5,3% vs 3,7%). Zdarzenia niepożądane charakterystyczne dla klasy leków antymuskarynowych, takie jak suchość w ustach, zaparcia, zatrzymanie moczu i infekcje dróg moczowych, występowały z niską częstością we wszystkich badanych grupach pacjentów. W przypadku żadnego z ocenianych powyżej działań niepożądanych obliczony przez autorów przeglądu iloraz szans jest nieistotny statystycznie. 5.6.2.5. Nieprawidłowości w EKG Jedynie w próbie klinicznej GLOW 2 oceniano, jako punkt końcowy częstość występowania nieprawidłowości w EKG po 52-tygodniowym okresie leczenia. Wyniki zostały przedstawione dla populacji safety set, czyli wszystkich pacjentów poddanych procesowi randomizacji, którzy przyjęli co najmniej jedną dawkę leku. Szczegółowe dane dotyczące punktu końcowego przedstawiono w poniższej tabeli. Tabela 36. Liczby, odsetki oraz ilorazy szans wystąpienia nieprawidłowości w EKG; GLY vs TIO (GLOW 2) Nieprawidłowości w EKG GLY 50 µg [N = 525] TIO 18 µg [N = 267] OR* (95% CI) n (%) n (%) Istotne wydłużenie odcinka QTc^# 23 (4,4) 14 (5,3) 0,83 (0,40; 1,77) Długość odstępu QTc > 500ms 2 (0,4) 0 (0) 4,53 (0,24; 85,12)& Zwiększenie długości odstępu QTc o 30-60ms w stosunku do wartości wyjściowej 83 (15,8) 43 (16,2) 0,98 (0,64; 1,50) Zwiększenie długości odstępu QTc o > 60ms w stosunku do wartości wyjściowej 1 (0,2) 0 (0) 4,52 (0,07; 285,62)& * Obliczono na podstawie dostępnych danych ^QTc oznaczone metodą Fridericia #Zdefiniowane w badaniu, jako wystąpienie nieprawidłowości EKG po raz pierwszy lub klinicznie istotne pogorszenie już występującej nieprawidłowości & Obliczono metodą Peto Odsetek pacjentów z nowo rozpoznanym, lub pogorszeniem klinicznie znamiennego odstępu QTcF był niski w badanych grupach pacjentów (GLY 4,4% vs TIO 5,3%). Pomiędzy porównywanymi grupami terapeutycznymi (GLY vs TIO) nie odnotowano istotnych statystycznie różnic w szansie wystąpienia nieprawidłowości w EKG.

5.7. Ocena wiarygodności badań wg Jadad Tabela 37. Ocena wiarygodności badania GLOW 2 Pytanie Czy badanie opisano jako randomizowane (czy zawiera słowa, takie jak randomly, random, randomisatation )? Liczba punktów 1 Czy podano opis randomizacji i czy metoda była prawidłowa (np. komputerowa itp.)? 0 Czy metoda randomizacji została opisana i była nieprawidłowa? 0 Czy badanie opisano jako podwójnie zaślepione? 1 Czy podano opis sposobu zaślepienia próby i czy przeprowadzono je prawidłowo? 1 Czy metoda zaślepienia została opisana i była nieprawidłowa? 0 Czy podano informację o utracie pacjentów z okresu leczenia i obserwacji? 1 MAX 4 Tabela 38. Ocena wiarygodności badania SHINE Pytanie Czy badanie opisano jako randomizowane (czy zawiera słowa, takie jak randomly, random, randomisatation )? Liczba punktów 1 Czy podano opis randomizacji i czy metoda była prawidłowa (np. komputerowa itp.)? 1 Czy metoda randomizacji została opisana i była nieprawidłowa? 0 Czy badanie opisano jako podwójnie zaślepione? 1 Czy podano opis sposobu zaślepienia próby i czy przeprowadzono je prawidłowo? 1 Czy metoda zaślepienia została opisana i była nieprawidłowa? 0 Czy podano informację o utracie pacjentów z okresu leczenia i obserwacji? 1 MAX 5

Piśmiennictwo: 1. Kerwin E, Hèber J, Gallanger N, Overend T, Alagappan Z.Lu, Banerji D. Efficacy and safety of NVA237 versus placebo and tiotropium in patients with moderate-to-severe COPD over 52 weeks The GLOW 2 study. Eur Respir J. 2012 Nov;40(5):1106-14. doi: 10.1183/09031936.00040712. Epub 2012 Jul 26. 2. Bateman ED, Ferguson GT, Barnes N, Gallagher N, Green Y, Henley M, Banerji D.Dual bronchodilation with QVA149 versus single bronchodilator therapy: the SHINE study. Eur Respir J. 2013 May 30. [Epub ahead of print].

II. Analiza ekonomiczna i Analiza wpływu na budżet podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych (AWB) Pismo MZ: Pismo MZ:

Pismo MZ:

Pismo MZ: Pismo MZ: