Zgłoszenie do Listy Projektów Indywidualnych Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej Data wpływu / Numer kancelaryjny Zgłoszenie do Listy Projektów Indywidualnych Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej 2007-2013 A. Informacje ogólne A1. Tytuł projektu A2. Nazwa Zgłaszającego A3. Numer i nazwa działania A4. Miejsce realizacji projektu 1. Województwo 2. Powiat 3. Gmina 4. Miejscowość A5. Identyfikacja obszaru realizacji projektu Rodzaj obszaru 1. Obszar miejski 2. Obszar wiejski Zaznaczyć właściwy A6. Uzasadnienie, opis i cel projektu 1.1. Opis stanu istniejącego. (maksymalnie 1 strona A4) 1.2. Uzasadnienie projektu, w tym wykazanie jak realizacja projektu wpłynie na otoczenie. (minimalnie 2 strony A4)
1.3. Opis projektu przedmiot projektu, zakres działań przewidzianych do realizacji, uzasadnienie wyboru rozwiązania technicznego. (maksymalnie 3 strony A4) 1.4. Cel projektu oraz wykazanie zgodności z celem działania wskazanym w PO RPW, nawiązanie do strategii rozwoju województwa, planu przestrzennego zagospodarowania, informacja o zgodności projektu z politykami horyzontalnymi UE tj. polityką ochrony środowiska, polityką równych szans, polityką społeczeństwa informacyjnego, skala oddziaływania projektu (co najmniej ponadregionalna). (maksymalnie 1 strona A4) 1.5. Przedstawienie zasadności współfinansowania projektu w ramach PO RPW. 1.6. Planowany termin rozpoczęcia projektu i zakończenia inwestycji. 1.7. Planowane efekty projektu. A7. Powiązanie projektu z projektami realizowanymi z innych środków publicznych, w szczególności Unii Europejskiej Nie dotyczy A8. Trwałość projektu Jak będzie funkcjonował projekt po zakończeniu jego realizacji oraz kto i w jaki sposób będzie zarządzał i finansował projekt po zakończeniu jego realizacji? B. Dane o Zgłaszającym B1. Zgłaszający 1. Forma prawna 2. Adres Województwo Powiat Gmina 3. Numer telefonu 4. Numer faxu 5. Adres poczty elektronicznej 6. Nazwa dokumentu rejestrowego i numer 7. NIP 8. REGON
B2. Dane personalne osoby lub osób prawnie upoważnionych do reprezentowania Zgłaszającego. 1. Imię i nazwisko 2. Seria i numer dowodu osobistego 3. Stanowisko 4. Numer telefonu 5. Numer faxu 6. Adres poczty elektronicznej 7. Adres Województwo Powiat Gmina B3. Osoba upoważniona do kontaktów w sprawach projektu 1. Imię i nazwisko 2. Miejsce pracy 3. Stanowisko 4. Adres Województwo Powiat Gmina 5. Numer telefonu 6. Numer faxu 7. Adres poczty elektronicznej B4. Inne podmioty zaangażowane w realizację projektu Nie dotyczy 1. Nazwa podmiotu 2. Forma prawna 3. Adres 4. Numer telefonu 5. Numer faxu 6. Adres poczty elektronicznej 7. Rola w projekcie 8. Imię i nazwisko osoby do kontaktów 9. NIP 10. REGON
C. Koszty projektu C1. Planowane koszty w ramach projektu (w zł), w kwotach...* 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Rok Ogółem Planowane koszty * W kwotach netto jeśli podatek VAT podlega zwrotowi / w kwotach brutto jeśli podatek VAT nie podlega zwrotowi C2. Źródła finansowania projektu (w zł) Lp. Źródło finansowania Procentowy udział źródła w finansowaniu projektu Lista załączników do zgłoszenia 1. Mapy, szkice lokalizacyjne sytuujące projekt oraz informacja o zgodności z planem zagospodarowania przestrzennego. 2. Dokumentacja techniczna niezbędna dla realizacji projektu lub szczegółowa charakterystyka działań podjętych przez Zgłaszającego w celu jej uzyskania (stan przygotowania - lista dostępnych dokumentów oraz lista dokumentów do pozyskania wraz z planowanym terminem ich otrzymania/sporządzenia). 3. Studium wykonalności dla projektu wymagane jest dołączenie kompletnego, aktualnego studium wykonalności; substytut w postaci np. wstępnego studium wykonalności, nie będzie honorowany. Studium wykonalności musi zawierać pełną analizę kosztów i korzyści, włączając w to dogłębną analizę rynku. Przy opracowywaniu studium wykonalności należy kierować się Zaleceniami Instytucji Pośredniczącej Polskiej Agencji Rozwoju Przedsiębiorczości dotyczącymi przygotowania przez Beneficjentów Studium Wykonalności dla projektów współfinansowanych w ramach Programu Operacyjnego Rozwój Polski Wschodniej. 4. Harmonogram przygotowania i realizacji projektu złożenie wniosku o dofinansowanie projektu nie może być zadeklarowane w harmonogramie później niż 6 miesięcy od wpisania projektu na LPI PO RPW, zaś rozpoczęcie rzeczowej realizacji projektu nie później niż 3 miesiące od daty złożenia wniosku o dofinansowanie (przy czym IP PO RPW najdalej w 3 miesiące od daty złożenia wniosku dokonuje jego oceny); harmonogram powinien się charakteryzować tak dużym stopniem szczegółowości, jak tylko to możliwe, na moment sporządzania zgłoszenia wzór harmonogramu przygotowania i realizacji projektu stanowi załącznik nr 5 do procedury naboru. 5. Raport oceny oddziaływania na środowisko (jeżeli dotyczy), decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach lub potwierdzenie wystąpienia do właściwego organu ws. wydania decyzji
o środowiskowych uwarunkowaniach wraz z opisem stanu zaawansowania procedury związanej z oceną oddziaływania na środowisko (przewidziana data uzyskania wszystkich decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach, obejmujących także wpływ na obszary Natura 2000), ewentualnie szczegółowa charakterystyka działań podjętych/planowanych do podjęcia przez Zgłaszającego w celu uzyskania ww. dokumentacji. 6. Pozwolenia na budowę w ramach projektu lub potwierdzenia wystąpienia o pozwolenia na budowę wraz z informacją o ich liczbie i krótkim opisem przewidywanych, niezbędnych do uzyskania pozwoleń na budowę oraz z prognozowaną datą ich uzyskania, ewentualnie szczegółowa charakterystyka działań podjętych/planowanych do podjęcia przez Zgłaszającego w celu uzyskania ww. dokumentacji. 7. Opis stanu zaawansowania procedury przetargowej: liczba przewidywanych kontraktów, prognozowana data ogłoszenia pierwszego i kolejnych przetargów, prognozowana data zakończenia procedury przetargowej.. 8. Informacja o stopniu pozyskania terenów pod inwestycje (w %), przewidywana data zakończenia procedury wykupu/pozyskania gruntów dla całej inwestycji, ewentualne zagrożenia w procesie wykupu/pozyskania gruntów. 9. Oświadczenie Zgłaszającego o możliwości zwrotu podatku VAT. 10. Deklaracja o możliwości zapewnienia współfinansowania projektu oraz w przypadku jednostek samorządu terytorialnego - uchwała intencyjna organu stanowiącego lub w przypadku przedsiębiorstw - organu właściwego do zaciągania zobowiązań i podejmowania decyzji. 11. Dodatkowe informacje.
Oświadczenie Zgłaszającego Oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym zgłoszeniu oraz w dołączonych załącznikach są zgodne z prawdą. Jednocześnie oświadczam, iż w przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku zobowiązuję się do przygotowania i złożenia pełnej dokumentacji projektu zgodnie z załączonym harmonogramem. Imię i Nazwisko (proszę wpisać drukowanymi literami) Zajmowane stanowisko Podpis i pieczęć Data: