Lista załączników do wniosku o dofinansowanie (do wyboru w zakresie w jakim dotyczą poszczególnego projektu):

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do Szczegółowych zasad stanowiących załącznik do Uchwały Nr 74/927/08 Zarządu Województwa Kujawsko-Pomorskiego z dnia24 września 2008 roku Lista załączników do wniosku o dofinansowanie (do wyboru w zakresie w jakim dotyczą poszczególnego projektu): 1. Studium wykonalności inwestycji 2. Kserokopia pre-umowy 3. Pełna dokumentacja z postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko / lub opinia właściwego organu o odstąpieniu od obowiązku przeprowadzenia postępowania OOŚ 4. Formularz do wniosku o dofinansowanie w zakresie OOŚ 5. Zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura Oświadczenie Beneficjenta dotyczące wpływu Projektu na obszary Natura Kopia decyzji o warunkach zabudowy 8. Kopia decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego 9. Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego 10. Kopia pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy 11. Wyciąg z dokumentacji technicznej 12. Mapy, szkice lokalizacyjne sytuujące projekt 13. Oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane / oświadczenie beneficjenta o prawie do dysponowania nieruchomością na cele projektu (dotyczy dostaw lub usług) 14. Oświadczenie Beneficjenta o zabezpieczeniu środków niezbędnych do zrealizowania Projektu (dokument potwierdzający zabezpieczenie środków koniecznych do zrealizowania inwestycji) 15. Oświadczenia o współfinansowaniu Projektu przez instytucje partycypujące finansowo w kosztach 16. Kopia zawartej umowy (porozumienia lub innego dokumentu) określająca role w realizacji Projektu, wzajemne zobowiązania stron, odpowiedzialność wobec dysponenta środków unijnych 17. Bilans za ostatni rok (potwierdzony przez głównego księgowego lub biegłego rewidenta) zgodnie z Ustawą o rachunkowości, w przypadku jednostek samorządu terytorialnego zaświadczenie z RIO 18. Rachunek zysków i strat przynajmniej za ostatni rok 19. Oświadczenie Beneficjenta lub instytucji odpowiedzialnej za funkcjonowanie projektu po jego zakończeniu o zachowaniu celów projektu zgodnych z wnioskiem o dofinansowanie Projektu w 5 lat od daty zakończenia Projektu 20. Wypis z Krajowego Rejestru Sądowego, Ewidencji Działalności Gospodarczej 21. Oświadczenie Beneficjenta o kwalifikowalności podatku VAT 22. Oświadczenie o niezaleganiu z należnościami wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych 23. Oświadczenie o zagwarantowaniu ciągłości świadczenia usług w ramach kontraktu z NFZ 24. Oświadczenie o ujęciu aglomeracji w KPOŚK 25. Poświadczona kopia dokumentu rejestrowego, świadcząca, że Beneficjent nie działa w celu osiągnięcia zysku 26. Inne niezbędne dokumenty wymagane prawem lub kategorią projektu

2 Data sporządzenia Nazwa Programu Operacyjnego 2. Numer i nazwa Priorytetu Programu Operacyjnego 3. Numer i nazwa działania w ramach Priorytetu Programu Operacyjnego REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO POMORSKIEGO NA LATA IV. Rozwój infrastruktury społeczeństwa informacyjnego 4.2. Rozwój usług i aplikacji dla ludności 4.Tytuł Projektu Infostrada Kujaw i Pomorza usługi w zakresie e Administracji i Informacji Przestrzennej 5.1 Nazwa Beneficjenta Samorząd Województwa Kujawsko Pomorskiego 5.2 Typ Beneficjenta 1 Jednostki samorządu terytorialnego, ich związki i stowarzyszenia 5.3. Dane teleadresowe Plac Teatralny 2, Toruń 5.4 Dane osoby upoważnionej do kontaktu Kierownik Biura Informatyki Ryszard Rumiński, tel Miejsce realizacji 2 Województwo Kujawsko Pomorskie 1

3 7. Zakres rzeczowy projektu 3 Według załącznika nr 1: moduł e-administracja oraz moduł System Informacji Przestrzennej. 8. Budżet projektu Całkowita wartość projektu (w zł) zł Kwota wydatków kwalifikowanych zł (w zł) Kwota dofinansowania (w zł) zł co stanowi 75 % kwoty wydatków kwalifikowanych Kwota środków własnych (w zł) zł Inne źródła współfinansowania 0 Nie dotyczy Planowana/faktyczna data rozpoczęcia Planowana/faktyczna data uzyskania Koszt realizacji netto Kwota Vat % zaawan sowania prac Źródła finansowania 5 Nazwa wykonawcy Uwagi 9. Przygotowanie dokumentacji Studium wykonalności Biznes plan Środki własne Wyłonieni w przetargach 1) Opracowanie koncepcji systemu e-administracji dla województwa kujawsko-pomorskiego, wraz ze studium wykonalności. 2) Opracowanie koncepcji Systemu Informacji Przestrzennej dla województwa kujawsko-pomorskiego, wraz ze studium wykonalności Dokumentacja techniczna/specyfikacja dla dostaw 2

4 Program funkcjonalnoużytkowy Załącznik nr 2 Pozwolenie na budowę Zgłoszenie budowy Decyzja o lokalizacji inwestycji celu publicznego Decyzja o warunkach zabudowy Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach realizacji przedsięwzięcia 3

5 Raport z Oceny Oddziaływania na Środowisko Zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura Mapy i szkice lokalizujące Projekt Inne wymagane dokumenty Inne wymagane dokumenty Inne wymagane dokumenty ,40 PLN/ dla kursu 3,8771 zł ,40 PLN/ dla kursu 3,8771 zł ,47 0 Środki własne ,47 0 Środki własne zł zł 0 Środki własne Zgodnie z procedurą zamówień publicznych Zgodnie z procedurą zamówień publicznych Zgodnie z procedurą zamówień publicznych wyłoniony w przetargu Ekspercka ocena merytoryczna realizacji poszczególnych etapów realizacji moduł e-administracja Ekspercka ocena merytoryczna realizacji poszczególnych etapów realizacji moduł System Informacji Przestrzennej Wyłonienie wykonawcy dla zadania: Organizacja kampanii promocyjno-informacyjnej oraz spotkań, warsztatów i konferencji dla przyszłych partnerów projektu użytkowników systemu (jednostek samorządu terytorialnego województwa: gminy, powiaty, jednostki organizacyjne; innych jednostek), w celu zawarcia porozumień niezbędnych do realizacji projektu. 4

6 Własność terenu 6 Załącznik nr Prawo do dysponowania nieruchomością Forma własności 7 Wniosek o dofinansowanie Wniosek o dofinansowanie Przewidywany termin realizacji inwestycji Procedura zamówień publicznych dot. Dokumentacji 12. Prawo zamówień publicznych (dwie) procedury zamówień publicznych poniżej kwoty euro Liczba przewidywanych postępowań przetargowych 3 (trzy) 0 1. Opracowanie koncepcji i studium wykonalności modułu e-administracja. 2. Opracowanie koncepcji i studium wykonalności modułu System Informacji Przestrzennej. 3. Organizacja kampanii promocyjno-informacyjnej oraz spotkań, warsztatów i konferencji dla przyszłych 5

7 Procedura zamówień publicznych dot. Inwestycji 0 partnerów projektu użytkowników systemu (jednostek samorządu terytorialnego województwa: gminy, powiaty, jednostki organizacyjne; innych jednostek), w celu zawarcia porozumień niezbędnych do realizacji projektu. Studium wykonalności określi potrzeby w tym zakresie Liczba przewidywanych postępowań przetargowych 0 Studium wykonalności określi potrzeby w tym zakresie Procedura zamówień publicznych dot. projektów typu,,zaprojektuj i wybuduj Liczba przewidywanych postępowań przetargowych 13. Analiza ryzyka Wskaż zagrożenia/ ograniczenia realizacji inwestycji Wg Załącznika nr Pomoc publiczna 6

8 Wskaż obszary w których może wystąpić pomoc publiczna Nie dotyczy 15. Partner Wskaż występującego partnera projektu Jednostki samorządu terytorialnego województwa oraz inne jednostki w zależności od zawartych porozumień. Podpis. 1 Zgodny z Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych RPO WK-P 2 Zgodnie z definicją zamieszczoną w Szczegółowym Opisie Osi Priorytetowych RPO WK-P 3 Opis musi jednoznacznie identyfikować przedmiot projektu i jasno określać jego zakres i sposób wdrażania 4 kwoty dofinansowania muszą być tożsame z zadeklarowanymi w Indykatywnym Wykazie Indywidualnych Projektów Kluczowych. Wszystkie kwoty podane w PLN przeliczane są w oparciu o kurs Euro z Europejskiego Banku Centralnego z przedostatniego dnia roboczego ostatniego miesiąca, tj. 1 Euro = 3,3498 PLN 5 budżet państwa, budżet jednostek samorządu terytorialnego, środki prywatne jeżeli inne proszę odpowiednio wpisać. 6 Stopień pozyskania terenów pod inwestycje (w%), przewidywana data zakończenia procedury wykupu gruntów dla całej inwestycji 7 własność, dzierżawa, wieczyste użytkowanie, teren udostępniony na czas budowy, jeżeli inne proszę odpowiednio wpisać 7

9 8 Należy wpisać planowaną datę (dzień, miesiąc, rok), ukończenia prac nad wnioskiem aplikacyjnym i załącznikami. Data ta jest jednoznaczna z datą złożenia wniosku o dofinansowanie z pełną dokumentacją w IZ RPO WK-P. 8