...... pieczęć firmowa wnioskodawcy (miejscowość i data) Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Ostrowie Wielkopolskim WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACODAWCY I PRACOWNIKÓW I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Pełna nazwa pracodawcy:....... 2. Adres siedziby pracodawcy:....... Adres do kontaktu 3. Miejsce prowadzenia działalności:.... 4. Telefon:. Fax:.. e-mail: www:. 5. Numer identyfikacyjny REGON*... 6. Numer Identyfikacji Podatkowej NIP:... 7. Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (przeważającej PKD) / Numer KRS (w przypadku spółek handlowych i kapitałowych) **... 8. Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej (zgodnie z wpisem w odpowiednim rejestrze):. 9. Forma prawna działalności wnioskodawcy i wielkość przedsiębiorstwa: mikro, małe, średnie, duże 10. Liczba zatrudnianych osób na dzień złożenia wniosku:.w tym zatrudnionych na umowę o pracę 11. Nazwa banku i numer rachunku bankowego... czy w/w konto jest oprocentowane TAK / NIE wysokość oprocentowania konta..... 12. Osoba / osoby uprawniona / uprawnione do reprezentowania i podpisania umowy (zgodnie z dokumentami rejestrowymi lub załączonym pełnomocnictwem) a) imię i nazwisko. stanowisko służbowe b) imię i nazwisko. stanowisko służbowe 13. Osoba wyznaczona do kontaktów z PUP Imię nazwisko.. stanowisko służbowe. Telefon/fax e-mail II. Informacja dotycząca wydatków na kształcenie ustawiczne przewidzianych do sfinansowania z udziałem Krajowego Funduszu Szkoleniowego (określenie potrzeb pracodawcy) według tabeli IV: 1. Ogólna liczba osób planowana do objęcia wsparciem:.., w tym liczba osób pełniących funkcję pracodawcy: *Wypełnić w przypadku posiadania **zaznaczyć właściwe w tabeli zał. nr 3 1
2. Nazwa i koszt szkoleń oraz nazwa, adres instytucji szkoleniowych....................... 3. Okres obejmujący realizację wnioskowanych form kształcenia Całkowita wysokość wydatków na działania, o których mowa w tabeli pkt.iv:...w tym: kwota wnioskowana z KFS:. (słownie:.....zł) kwota wkładu własnego: (słownie:.zł). III. Uzasadnienie potrzeby odbycia kształcenia ustawicznego oraz niezbędnych środków koniecznych do sfinansowanie tych działań, przy uwzględnieniu obecnych lub przyszłych potrzeb wnioskodawcy: 2
IV. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących dofinansowania kształcenia ustawicznego: Lp. Forma kształcenia ustawicznego i jego zakres (nazwa) Nazwisko i Imię uczestnika Liczba osób przewidzianych do objęcia wsparciem Razem Kobiety Termin realizacji działania Źródła finansowania i kwota Krajowy Fundusz Szkoleniowy Wkład własny 1 Kurs realizowany z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą, w tym: przewidziany bezpośrednio dla pracodawcy 2 Studia podyplomowe realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą, w tym: przewidziane bezpośrednio dla pracodawcy 3 Egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych, w tym: przewidziane bezpośrednio dla pracodawcy 4 Badania lekarskie i/lub psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu, w tym: przewidziane bezpośrednio dla pracodawcy 5 Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem, w tym: przewidziane bezpośrednio dla pracodawcy 15-24 lata 6 25-34 lata 35-44 lata 45 lat i więcej 7 OGÓŁEM (suma wierszy 1-5) xxx Uwaga! Przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawcy: uwzględnia się wyłącznie koszty samego kształcenia ustawicznego nie uwzględnia się innych kosztów, które pracodawca ponosi w związku z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach, kosztów delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej niż miejsce pracy 3
V. Wykaz osób, które mają zostać objęte działaniami finansowymi z udziałem środków z KFS Lp. Imię i Nazwisko zajmowane stanowisko / dział / wydział Poziom wykształcenia osoby kierowanej (1) wyższe, (2) policealne i średnie zawodowe, (3) średnie ogólnokształcące, (4) zasadnicze zawodowe, (5) gimnazjalne i poniżej. Wg grup wielkich zawodów i specjalności: (1) Przedstawiciele władz publicznych, wyżsi urzędnicy i kierownicy (2) Specjaliści (3) Technicy i średni personel (4) Pracownicy biurowi (5) Pracownicy usług i sprzedawcy (6) Rolnicy, ogrodnicy, leśnicy i rybacy (7) Robotnicy przemysłowi i rzemieślnicy (8) Operatorzy monterzy maszyn i urządzeń (9) Pracownicy przy pracach prostych (10) Siły zbrojne (11) Bez zawodu Planowany rodzaj kształcenia ustawicznego Osoba wykonuje pracę w szczególnych warunkach TAK/NIE o szczególnym charakterze TAK/NIE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Pracodawca Pracownicy...... /miejscowość, data/ /podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy/ 4
Do wniosku należy dołączyć dokumenty stanowiące jego integralną część: 1/ Dokumenty potwierdzające prowadzenie firmy a w przypadku spółek kserokopię zawartej umowy (oryginały do wglądu). 2/ Załącznik nr 1 oświadczenie pracodawcy. 3/ Załącznik nr 2 oświadczenie dot. pomocy de minimis. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis- wzór formularza sporządzony na podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów z 29 marca 2010r. w sprawie informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz.U. Nr 53 poz. 311) oraz Rozporządzenia Rady Ministrów z 22 lutego 2013r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz.U. poz. 276) dostępny na stronie internetowej www.pup.ostrowwlkp.pl. a w przypadku prowadzenia działalności w sektorze rolnym lub rybołówstwa Formularz informacji przedstawianych według wzoru sporządzonego na podstawie Rozporządzenia rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc w rolnictwie i rybołówstwie (Dz.U. nr 121 poz. 810) dostępny na stronie internetowej www.pup.ostrowwlkp.pl. Oświadczenie o korzystaniu lub nieskorzystaniu z pomocy de minimis (dostępne na stronie internetowej www.pup.ostrowwlkp.pl.).w przypadku otrzymania pomocy de minimis w okresie ostatnich 3 lat przed złożeniem wniosku, należy załączyć kserokopię zaświadczeń o udzielonej pomocy (def. jednego przedsiębiorstwa ) 1 4/ Pełnomocnictwo do reprezentowania Wnioskodawcy pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania podmiotu w odnośnym dokumencie rejestracyjnym. 5/ Potwierdzenie uprawnień instytucji edukacyjnej do prowadzenia kształcenia ustawicznego lub uprawnionej do przeprowadzania egzaminów. 1 Do celów Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013) i Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz.Urz. UE L 352 z 24.12.2013) jedno przedsiębiorstwo obejmuje wszystkie jednostki gospodarcze, które są ze sobą powiązane co najmniej jednym z następujących stosunków: a) jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków; b) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innej jednostki gospodarczej; c) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać dominujący wpływ na inną jednostką gospodarczą zgodnie z umową zawartą z tą jednostką lub postanowieniami w jej akcie założycielskim lub umowie spółki; d) jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem lub wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem, samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tej jednostki, większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tej jednostki. Jednostki gospodarcze pozostające w jakimkolwiek ze stosunków, o których mowa w akapicie pierwszym lit. a -d, za pośrednictwem jednej innej jednostki gospodarczej lub kilku innych jednostek gospodarczych również są uznawane za jedno przedsiębiorstwo. 5
OŚWIADCZENIE PRACODAWCY Załącznik nr 1 Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o którym mowa w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. kodeksu karnego, oświadczam że: 1. zatrudniam/ nie zatrudniam* co najmniej jednego pracownika (zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o prace nakładczą). 2. zalegam/ nie zalegam* z opłacaniem; a) danin publicznych (np. podatki, opłaty lokalne), b) składek na ubezpieczenie społeczne, c) składek na ubezpieczenie zdrowotne, d) składek na Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. 3. otrzymałem/ nie otrzymałem* w okresie ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku pomoc de minimis, 4. wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych mojej osoby przez Powiatowy Urząd Pracy w Ostrowie Wielkopolskim, dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w art. 60b ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2015r. poz.149 ze zm.) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 ze zm.). 5. znana jest mi treść i spełniam warunki określone w: a) Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013), lub b) Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz.Urz. UE L 352 z 24.12.2013), lub c) Rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządzenie (WE) Nr 1860/2004 (Dz.Urz. UE L 193 25.07.2007). 6. zobowiązuję się do niezwłocznego złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Ostrowie Wielkopolskim otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis. 7. zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Urzędu Pracy jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Ostrowie Wielkopolskim zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. 8. Jestem pracodawcą w rozumieniu art.3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 Kodeks Pracy i mam świadomość konieczności zachowania tego statusu przez cały okres realizacji kształcenia ustawicznego finansowanego z Krajowego Funduszu Szkoleniowego. 9. Mam świadomość iż moi pracownicy, których kształcenie ustawiczne finansowane będzie ze środków Krajowego Funduszu Szkoleniowego, powinni zachować status pracownika u mnie przez cały okres realizacji kształcenia ustawicznego. 10. Przyznanie środków z KFS we wnioskowanej wysokości nie spowoduje przekroczenia limitu pomocy w wysokości 300% przeciętnego wynagrodzenia na jedną osobę w danym roku, o którym mowa w art. 69b ust.1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. 11. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych dotyczących mojej osoby / podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Ostrowie Wielkopolskim dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy i działaniach o których mowa w art.69a i 69b ustawy z dnia 29 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy oraz rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 14 maja 2014r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego. 12. Ubiegając się o środki Krajowego Funduszu Szkoleniowego spełniam warunki: Priorytet I**: Wsparcie zawodowego kształcenia ustawicznego pozostającego w bezpośrednim związku z branżą lub zawodem, mające na celu uzyskanie lub uaktualnienie kompetencji i wiedzy do celów zawodowych. Priorytet II**: Wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników, którzy mogą udokumentować wykonywanie przez co najmniej 15 lat prac w szczególnych warunkach lub o szczególnym charakterze, a którym nie przysługuje prawo do emerytury pomostowej (dotyczy osób, które rozpoczęły pracę w tych warunkach po 1 stycznia 1999r. Priorytet III**: Wsparcie młodych, nowozatrudnionych pracowników na podstawie art. 150f ust. 1 ustawy o promocji zatrudnienia ( ). Nie wpisuję się w żaden z powyższych priorytetów**. * niepotrzebne skreślić ** odpowiednie zaznaczyć Dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. 6... /data i podpis wnioskodawcy/ VI. Wiarygodność podanych we wniosku i załącznikach (1 do 3) danych potwierdzam własnoręcznym podpisem... /data i podpis osoby działającej w imieniu wnioskodawcy/
Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE POMOCY DE MINIMIS OTRZYMANEJ W ROKU, W KTÓRYM UBIEGA SIĘ O POMOC ORAZ W CIĄGU DWÓCH POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT BUDŻETOWYCH Oświadczam, że do dnia...* otrzymałem/ nie otrzymałem następującą pomoc de minimis : Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy nominalna EURO Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy 1. 2. 3. 4. Suma: *dzień poprzedzający datę złożenia wniosku Zgodnie z art. 44 ust.1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity z 2007r. Dz. U. Nr 59 poz. 404 z późn. zm) za niewykonanie lub nienależyte wykonanie obowiązków, o których mowa w art. 21 ust. 2 i art.39 oraz za utrudnianie przeprowadzenia kontroli u Beneficjenta pomocy, Prezes Urzędu Konkurencji i Konsumentów może w drodze decyzji nałożyć na Beneficjenta karę pieniężna do wysokości równowartości 10 000 EURO. Pouczenie: Art. 233 1 Kodeksu Karnego: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech. Data... Podpis... UWAGA: W przypadku wniosku składanego przez spółkę cywilną należy dodatkowo wypełnić i dołączyć oświadczenia imienne każdego wspólnika. 7
Załącznik nr 3 Rodzaj prowadzonej działalności wg sekcji PKD Właściwe zaznaczyć Z tego wg sekcji PKD Rolnictwo, leśnictwo, łowiectwo i rybactwo Górnictwo i wydobywanie Przetwórstwo przemysłowe Wytwarzanie i zaopatrywanie w energię elektryczną, gaz, parę wodną, gorącą wodę i powietrze do układów klimatyzacyjnych Dostawa wody; gospodarowanie ściekami i odpadami oraz działalność związana z rekultywacją Budownictwo Handel hurtowy i detaliczny; naprawa pojazdów samochodowych, włączając motocykle Działalność związana z zakwaterowaniem i usługami gastronomicznymi Transport i gospodarka magazynowa Informacja i komunikacyjna Działalność finansowa i ubezpieczeniowa Działalność związana z obsługą rynku nieruchomości Działalność profesjonalna, naukowa i techniczna Działalność w zakresie usług administrowania i działalność wspierająca Administracja publiczna i obrona narodowa, obowiązkowe zabezpieczenia społeczne Edukacja Opieka zdrowotna i pomoc społeczna Działalność związana z kulturą, rozrywką i rekreacją Pozostała działalność usługowa Gospodarstwa domowe zatrudniające pracowników; gospodarstwa domowe produkujące wyroby i świadczące usługi na własne potrzeby Organizacje i zespoły eksterytorialne Działalność niezidentyfikowana 8